Nodules Thyroïdiens : Quand ponctionner ? - Camila NASCIMENTO Institut Curie - Hôpital René Huguenin 12/10/2017 - JNMG

Nodules Thyroïdiens :
Quand ponctionner ?
                  Camila NASCIMENTO
                            © Tous droits réservés

     Institut Curie – Hôpital René Huguenin
                                 12/10/2017

• ABSENCE DE CONFLIT D'INTÉRÊTS.

Pourquoi on ponctionne ?
• Afin de repérer les carcinomes thyroïdiens
  avec potentiel d’être cliniquement significatifs
  et qui nécessitent donc une prise en charge
  spécifique.

Epidémiologie
•   5% de la population générale présente un nodule palpable.
•   67% présente un nodule à l’échographie.
•   Augmente avec l’âge : 30% à 30 ans, 60% à 60 ans…
•   Plus fréquent chez les femmes
•   Facteurs favorisants : grossesse, carence relative en iode, irradiation cervicale.
•   Parmi les nodules thyroïdiens, 7-15% sont cancéreux.
•   Le pronostic reste excellent.

                                                             Russ G, Ultrasonography 2016;35:25-38
                                                   https://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html

Epidémiologie
• Le nombre des cytoponctions a doublé entre 2006 et 2011
  aux EUA et le nombre des chirurgies a augmenté de 31%.

• En France en 2012 :
- 8211 nouveaux cas de cancer thyroïdien pour une population
  de 66 millions. => 5ème cancer plus fréquent chez la femme.
- 1.2 millions d’échographies thyroïdiennes et 93000
  cytoponctions sont réalisées en France chaque année.

Epidémiologie
• En France en 2009-2011, avant thyroïdectomie:
- 82% échographie
- 34% cytoponction
- 21% scintigraphie
• En 2010 => 35 367 thyroidectomies :
- 17% cancers
- 58% nodules bénins et GMN
- Complications :
1.5% lésions du nerf recurrent et 3.4% hypocalcémie (> groupe cancer)
100 hématomes compressifs
63 décès dans le mois post-opératoire (50% cancer)
- 44% des thyroïdectomies partielles pour nodules bénins sous LT4

                                                  Mathonnet M, BMJ Open 2017

- Examen clinique -

       • Interrogatoire :
          – ATCD familiaux (nodule,
            goitre, dysthyroïdie, cancer)
          – ATCD personnels : irradiation
            cervicale

- Examen clinique -
• Examen clinique :
   – Goitre
   – Nodule : localisation, mobilisation,
     consistance.
   – Signes compressifs (déglutition,
     respiration, voix)
   – Signes d’hypo ou hyperthyroïdie.

1- Doser la TSH
Hypothyroïdie                   Hyperthyroïdie
TSH↑ T3L et T4L normales ou ↓   TSH↓ T3L et T4L normales ou ↑

Asthénie                        Excitabilité, Nervosité
Ralentissement psychomoteur     Thermophobie
Frilosité                       Tachycardie, palpitations
Bradycardie                     Tremblements
Crampes, myalgies               Diarrhées
Constipation                    Perte de poids avec hyperphagie
Prise de poids
Dépilation
                                     Scintigraphie thyroïdienne
Myxœdème cutanéo-muqueux

TSH basse  Scintigraphie

Nodule chaud                    Nodule froid

  Traitement spécifique
(Chirurgie, iode radioactif)   Cytoponction du nodule
                                (selon l’échographie)

2- Echographie thyroïdienne
                   Indications
 Anomalie à la palpation.

 Evaluation initiale des nodules, des goitres simples ou multi nodulaires.

 Histoire familiale de cancer thyroïdien (5-10 %) : 3 cas dans la famille.

 Recherche d’un cancer primitif devant une métastase à distance.

 Diagnostic étiologique des hyperthyroïdies (en particulier en absence d’une
  maladie de Basedow typique).

 Hypothyroïdie : recherche de signes échographiques en faveur d’une
  thyroïdite auto-immune (hypoéchogénicité).

2- Echographie thyroïdienne
                   Elle décrit :
-   Le parenchyme thyroïdien (homogène ou
    hétérogène)
•   La taille de la glande
•   Nodules = taille en 3 dimensions, localisation
    et caractéristiques :
   composition (solide, kystique, mixte,
    spongiforme)
   échogénicité (hyper, hypo ou isoéchogène)
                                                     E et L = 1,5 ±0,5 cm et H =5 ±1 cm
   forme (si plus haut que large)                                 15-20 g
   contours (irréguliers ou lobulés ≠ flous)
   présence et type de calcifications
   vascularisation
-   Présence de ganglions cervicaux suspects.

       Nodule suspect de malignité ?

69%   ≈100%   6%

0,25%   ≈0%

TIRADS

EU TIRADS

Cas clinique 1
• Femme, 37 ans, absence d’antécédent significatif.
• Découverte sur bilan systématique d’une TSH à 0,32 mUI/L (N 0,34-
   5,6 mUI/L), asymptomatique.
• Palpation cervicale : nodule médio-lobaire droit de 2 cm, ferme et
   mobile.
• Scintigraphie thyroïdienne.
• Echographie :
Discrète hypertrophie asymétrique de la glande thyroïde au profit du
lobe droit. Présence d'un nodule solide médio lobaire droit de 16 x 23
mm, de contours réguliers, discrètement hétérogène, hypervascularisé
en mode doppler couleur.
A gauche deux micronodules sont individualisés, l'un inférieur de 4
mm, l'autre supérieur de 3 mm.
Pas d'adénomégalie péri-jugulaire visible.

Cas clinique 1

Cas clinique 1

            • Scintigraphie :
            Nodule chaud
            non extinctif

Cas clinique 1
• CAT :
- Absence d’indication à la cytoponction.
- Hyperthyroïdie fruste chez une patiente jeune et
  asymptomatique : surveillance.
- En cas d’apparition des symptômes et/ou TSH basse
  (< 0,1 mUI/L), indication de traitement.

Nodule chaud extinctif

                                           - TSH

Cas clinique 2
• Homme, 68 ans. ATCD : HTA, AC/FA.
• Gène à la déglutition.
• Examen clinique : nodule thyroïdien toto-lobaire
  gauche de 4 cm, ferme et mobile, nodule lobaire
  inférieur droit palpable à la déglutition.

• TSH à 0,1 mUI/L, T4L et T3L normales.

Cas clinique 2
•   Echographie thyroïdienne :
•   N1 lobaire supérieur droit de 9 mm, TIRADS 4A.
•   N2 lobaire inférieur droit de 25 mm, TIRADS 4A.
•   N3 des 2/3 supérieurs du lobe gauche de 42 mm, TIRADS 3.

Cas clinique 2

• Scintigraphie thyroïdienne   • CAT ?
                               - Cytoponction ?
                               N3

                               - Quel traitement de
                                  l’hyperthyroïdie ?
                               Chirurgie : thyroïdectomie
                               totale.

Nodules thyroïdiens et euthyroïdie
N1 = 15x13x17 mm   N2 = 20x19x22 mm   N3 = 11x10x14 mm

N4 = 35x28x30 mm   N5 = 17x19x30 mm      N6 = 9x8x9 mm

Quels nodules ponctionner ?

Nodules thyroïdiens et euthyroïdie
N1 = 15x13x17 mm   N2 = 20x19x22 mm   N3 = 11x10x14 mm

N4 = 35x28x30 mm   N5 = 17x19x30 mm      N6 = 9x8x9 mm

Microcarcinome papillaire de la thyroïde (MCPT)

Cas clinique 3
         - Femme, 34 ans, sans ATCD personnel
         significatif. Familiaux : grand-mère
         opérée pour un cancer de la thyroïde.
         - Nodule thyroïdien gauche visible.
         - Absence symptôme compressif.
         - Palpation cervicale : nodule lobaire
         inférieur G d'environ 20 mm, mou.
         - TSH 0,7 mUI/L.

         Echographie thyroïdienne :
         Nodule lobaire inférieur G de 28 mm,
         TI-RADS 3.
         Kystes et micronodules TI-RADS 2 à
         droite.

         Cytologie : « atypies de signification
         indéterminée » selon la classification
         Bethesda 2010.

Classification Bethesda 2010

Cas clinique 3
2ème cytologie : « atypies de             Bethesda III
signification indéterminée » selon        (AUS/FLUS)
la classification Bethesda 2010.
                                     Répéter cyto/echo avec
                                        lecture extempo

                                          AUS/FLUS

               TIRADS 4B/5 ou                       TIRADS II, III ou IVA
                 Taille > 4 cm                         et taille < 4 cm

                   Chirurgie                   Chirurgie            Surveillance

                                                                Si augmentation de
                                                                  taille : chirurgie

Cas clinique 3
2ème cytologie : « bénin » selon           Bethesda II
la classification Bethesda 2010.            (Bénin)

       TIRADS 4B/5             TIRADS III ou IVA          TIRADS II
                                                                          >4 cm
         et < 4 cm                et < 4 cm               et < 4 cm

     Répéter cyto sous          Surveillance :           Surveillance :
      écho à 12 mois           écho 12-24 mois           écho 24 mois

 •    + 50% du volume
                                                                           Chir à
 •    + 20% de la taille   Si augmentation de taille                      discuter
      sur 2 dimensions,
      minimum 2 mm.

       Surveillance et, si poursuite de      Et modification TIRADS :
        l’augmentation de taille : cyto                cyto

Cas clinique 4
•   Femme, 77 ans.
•   ATCD : DT2, HTA.
•   Doppler TSA : nodules thyroïdiens droits.
•   Absence de symptôme compressif.
•   Palpation : nodule lobaire inférieur droit ferme et mobile.

• TSH : 8,4 mUI/L.
• 2ème bilan : TSH 7,6 mUI/L, T3L et T4L normales, Anti-TPO et
  Anti-Tg positifs.

• CAT : Mise sous lévothyroxine et échographie cervicale.

Cas clinique 4
Echographie thyroïdienne :
Thyroïde globalement hypoéchogène hétérogène.        Cytologie : des N1 et N2, bénignes.
N1 lobaire inférieur droit de 12 mm, TI-RADS 4a.     CAT : Surveillance
N2 lobaire inférieur droit de 26 mm, plongeant, mixte à prédominance solide
modérément hypoéchogène, aux contours réguliers, avec macrocalcifications, TI-RADS 4a.
N3 lobaire supérieur gauche de 10 mm, TI-RADS 3.
N4 lobaire supérieur gauche de 9 mm, TI-RADS 4a.                                         N3
Absence de ganglion suspect.

                           N1 et N2                                        N4

Cas clinique 5
• Femme, 52 ans.
• ATCD : carcinome in situ du sein droit traité par tumorectomie et
  radiothérapie externe mammaire.
• CA15.3 normal, ACE à 11 µg/L sur plusieurs mesures.
• TEP-FDG : faible foyer hypermétabolique du lobe G (SUVmax 3.6).

•   TSH à 0.8 mU/L, T3L et T4L normales.

Cas clinique 5
Echographie thyroïdienne :
• N1 lobaire supérieur gauche de 11 x 10 x 14 mm, hypoéchogène, à forme
   et contours irréguliers, avec une hypervascularisation mixte, TI-RADS 4b.
• Par ailleurs, multiples micronodules bilatéraux non suspects.
• Absence de ganglion cervical suspect.

                                            Cytologie :
                                            Matériel épithélial thyroïdien
                                            abondant, d'aspect inhabituel, à
                                            prédominance      de    cellules
                                            fusiformes, de morphologie très
                                            atypique assez suspecte d'un
                                            carcinome médullaire.
                                            - Catégorie suspect de malignité
                                            Bethesda 2010.

Hypermétabolisme à la TEP                Dosage de calcitonine
• Environ 1/3 des nodules                •   Non recommandé de routine :
  hypermétaboliques sont malins          -   Si diarrhée.
  (~35%).                                -   Si nodule douloureux.
• SUVmax moyen plus élevé chez les       -   Si cytologie suspecte (Bethesda
  nodules malins par rapport aux             V) évocatrice de CMT.
  nodules bénins (6,9 contre 4,8,
                                         -   Si lobectomie à visée
  p 10 mm, indication de
  cytoponction indépendamment du
  score TIRADS.
• Si taille < 10 mm, cytoponction en
  cas d’ATCD personnel d’irradiation
  cervicale, d’ATCD familial de cancer
  thyroïdien et en cas ATCD de cancer
  si la découverte d’une métastase
  change la PEC de la maladie.

Merci