CAPITAL SENIOR COMPLEMENTAIRE SANTE SENIOR - Notice d'information - ECA Assurances
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Notice d’information
COMPLEMENTAIRE SANTE SENIOR
CAPITAL SENIOR
Votre contrat
RÉF. NI - REMA 5575 ET 5580 - 062021prend effet le 01 août 2018, et se renouvelle par tacite
CONDITIONS GENERALES reconduction le 1er janvier de chaque année, sauf
VALANT NOTICE D’INFORMATION dénonciation par l’une des parties moyennant préavis de
du contrat collectif complémentaire santé senior à 3 mois.
adhésion facultative En cas de résiliation du contrat entre l’AGIS et l’assureur :
- Aucune adhésion nouvelle ne pourra être enregistrée
CAPITAL SENIOR - Chaque assuré garanti par ce contrat au moment de la
Contrats 5575 et 5580 résiliation, pourra le demeurer jusqu’à la fin des garanties.
Réf. : NI - REMA 5575 et 5580 - 06/2021 L’Association et l’assureur peuvent d’un commun accord
réviser un ou plusieurs des contrats souscrits. Toute
Le contrat d’assurance complémentaire CAPITAL SENIOR modification des droits et obligations des adhérents sera
a pour objet de vous garantir le remboursement de frais portée par écrit à la connaissance de l’ensemble des
médicaux, chirurgicaux et / ou d’hospitalisation, constatés adhérents, selon les dispositions de l’article L. 141-4 du
médicalement et ayant fait l’objet d’un remboursement Code des assurances.
préalable au titre de votre Régime obligatoire, occasionnés Le paiement de la nouvelle cotisation vaut acceptation
par l’un des événements suivants : des nouvelles conditions ; le non-paiement entraîne la
- maladie résiliation de l’adhésion conformément à l’article 2.10.5 Le
- accident non-paiement des cotisations
Certaines prestations non couvertes par votre Régime L’Association et l’Assureur conviennent que le présent
obligatoire peuvent faire l’objet d’une participation de notre contrat est commercialisé à titre exclusif, via son propre
part si elles sont prévues par les garanties souscrites. réseau commercial par : ECA ASSURANCES
Les remboursements sont fonction des garanties choisies 92/98 Boulevard Victor Hugo – 92115 CLICHY CEDEX
et indiquées au certificat d’adhésion. Ils ne peuvent en SA de courtage d’assurances au capital de 1009 000
RÉF. : NI - REMA 5575 ET 5580 - 06/2021
aucun cas être supérieurs aux dépenses réelles. euros.
Le contrat n° 5580 0000 est éligible aux dispositions L’assureur a confié, aux termes d’une délégation, la
fiscales de la loi n° 94 – 126 du 11 février 1994 (dite loi gestion des adhésions émises dans le cadre du Contrat
Madelin). Le contrat n° 5575 0000 n’entre pas dans ce CAPITAL SENIOR à : ECA ASSURANCES
cadre fiscal et fait l’objet d’un contrat spécifique. 92/98 Boulevard Victor Hugo – 92115 CLICHY CEDEX
Les dispositions de la notice d’information qui suivent SA de courtage d’assurances au capital de 1 009 000
s’appliquent aux contrats n° 5575 0000 et 5580 0000. Le euros.
Contrat CAPITAL SENIOR est un produit d’assurance Le délégataire, dans le cadre de la Délégation de
souscrit auprès de : gestion qui lui est consentie par l’Assureur, apprécie tous
Réunion des mutuelles d’assurances régionales les risques, délivre tous certificats, reçoit tous avis et
(REMA Assurances) communications, perçoit toutes les cotisations, en donne
Siège social : 137, rue Victor-Hugo - 92300 LEVALLOIS- quittance et adresse tous avis et lettres recommandées.
PERRET - RCS PARIS 775 626 377. Il est désigné, le délégataire de gestion, dans le texte ci-
Société d’assurances mutuelle à cotisations variables - après.
Entreprise régie par le Code des Assurances. Votre adhésion au contrat est :
Par : Association Générale Interprofessionnelle de - régie par le droit français. Sa validité et son exécution
Solidarité (AGIS) Association loi 1901 sont soumis au droit français. Elle est soumise à la
7 rue Belgrand - 92300 Levallois-Perret réglementation fiscale française en accord avec l’AGIS,
L’AGIS est une association souscriptrice qui a pour objet et vous-même, les parties s’engagent à utiliser la langue
de conclure en faveur de ses membres des contrats française pendant toute la durée de votre adhésion ;
d’assurance de groupe auprès d’organismes assureurs. - constituée des éléments suivants :
En sa qualité de souscriptrice, elle veille à la bonne • La présente Notice d’information qui définit les
exécution des conventions et les adapte en fonction des conditions d’application de votre adhésion au contrat,
intérêts de ses membres. Chaque membre de l’association expose l’ensemble des garanties proposées et pouvant
dispose d’un droit de vote à l’assemblée générale. être souscrites. Elle vous informe sur les risques non
Le contrat CAPITAL SENIOR a été négocié auprès de couverts et vous indique également la marche à suivre
l’Assureur, par ECA Assurances qui le commercialise pour obtenir les prestations.
à titre exclusif via son propre réseau commercial et • Le certificat d’adhésion qui précise notamment les
un réseau d’intermédiaires d’assurances partenaires. différentes dispositions personnelles de votre adhésion,
Les garanties et services d’assistance sont assurés et les personnes assurées, la formule assurée, l’étendue et
gérés par FILASSISTANCE INTERNATIONAL, Société les modalités des garanties effectivement souscrites.
Anonyme au capital de 4 100 000€, régie par le Code des • Le tableau des garanties qui précise les dépenses
assurances, inscrite au RCS de Nanterre sous le n° 433 de santé assurées et le montant de la participation
012 689, dont le siège social se situe au 108 Bureaux de correspondante et la fiche IPID (document d’information
la Colline, 92213 SAINT-CLOUD Cedex. standard sur le produit d’assurance).
Le contrat CAPITAL SENIOR est régi par le Code des
assurances français.
Le contrat CAPITAL SENIOR entre l’AGIS et l’assureur
L’assureur des garanties d’assurance est REMA ASSURANCES, société d’assurance mutuelle, siège au 137, rue Victor Hugo, 92300 LEVALLOIS-PERRET, enregistrée au RCS sous le n°
775626377. Contrat géré par ECA-Assurances, 92-98 Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 Clichy Cedex. SA au capital de 1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276, immatriculée
à l’Orias sous le N° ORIAS 07 002 344. Entreprise régie par le Code des assurances et soumise au contrôle de l’ACPR, 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. RC
professionnelle et garantie financière conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des assurances.
2NOTICE D’INFORMATION
COMPLEMENTAIRE SANTE SENIOR
CAPITAL SENIOR
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RÉF. : NI - REMA 5575 ET 5580 - 06/2021
SOMMAIRE
CHAPITRE I. LES DEFINITIONS p.4
CHAPITRE II - FONCTIONNEMENT DE VOTRE ADHESION p.8
2.1 - Les personnes assurées p.8
2.2 - Les conditions et formalités d’adhésion p.8
2.3 - Vos déclarations p.9
2.4 - Le choix de la formule de garanties p.9
RÉF. : NI - REMA 5575 ET 5580 - 06/2021
2.5 - La conclusion et la durée de l’adhésion au contrat p.9
2.6 - La prise d’effet des garanties - Les délais d’attente - La cessation des garanties p.10
2.7 - La suspension des garanties p.10
2.8 - La résiliation de l’adhésion au contrat p.10
2.9 - Le droit de renonciation en cas de démarchage à domicile ou de vente à distance p.11
2.10 - Les cotisations p.11
2.11 - La prescription p.12
2.12 - La subrogation p.13
2.13 - Les réclamations - La médiation p.13
2.14 - L’autorité de contrôle p.14
2.15 - La protection des données à caractère personnel p.14
CHAPITRE III - EXPOSÉ DES GARANTIES p.15
3.1 - Le cadre juridique p.15
3.2 - Ce que garantit le contrat p.16
3.3 - La modification des garanties p.17
3.4 - L’étendue territoriale des garanties p.17
3.5 - Filassistance p.17
CHAPITRE IV - EXCLUSIONS ET LIMITATIONS DE GARANTIES p.18
4.1 - Les cas où la garantie ne s’exerce pas p.18
4.2 - Les limitations de la garantie santé p.18
CHAPITRE V - LES REGLEMENTS DES PRESTATIONS p.18
5.1 - Le règlement des prestations p.18
5.2 - Les renseignements complémentaires p.19
5.3 - Le contrôle et expertise p.19
5.4 - Les délais à respecter p.19
5.5 - Les sanctions p.19
L’assureur des garanties d’assurance est REMA ASSURANCES, société d’assurance mutuelle, siège au 137, rue Victor Hugo, 92300 LEVALLOIS-PERRET, enregistrée au RCS sous le n°
775626377. Contrat géré par ECA-Assurances, 92-98 Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 Clichy Cedex. SA au capital de 1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276, immatriculée
à l’Orias sous le N° ORIAS 07 002 344. Entreprise régie par le Code des assurances et soumise au contrôle de l’ACPR, 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. RC
professionnelle et garantie financière conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des assurances.
3CHAPITRE I. LES DEFINITIONS Attentat
Accident L’assureur se fonde sur l’article 412-1 du Code pénal.
Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de Toute évolution sera applicable au présent contrat.
l’assuré provenant exclusivement de l’action soudaine et Constitue un attentat le fait de commettre un ou plusieurs
imprévisible d’une cause extérieure. actes de violence de nature à mettre en péril les Institutions
de la République ou à porter atteinte à l’intégrité du
Acte de terrorisme territoire national.
L’assureur se fonde sur l’article 421-1 du Code pénal.
Toute évolution sera applicable au présent contrat. Avenant
Constituent des actes de terrosrisme, lorsqu’elles sont Modification de l’adhésion au contrat et document
intentionnellement en relation avec une entreprise matérialisant cette modification.
individuelle ou collective ayant pour but de troubler Ayants droit
gravement l’ordre public par l’intimidation ou la terreur, les Désigne sous réserve qu’ils soient inscrits au contrat :
infractions suivantes : - Le conjoint de l’adhérent bénéficiant d’un régime de
1° Les atteintes volontaires à la vie, les atteintes Sécurité sociale
volontaires à l’intégrité de la personne, l’enlèvement - Les enfants à la charge de l’adhérent ou de son conjoint.
et la séquestration ainsi que le détournement Base de remboursement (BR)
d’aéronef, de navire ou de tout autre moyen de Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire
transport, définis par le livre II du présent code ; pour déterminer le montant de son remboursement.
2° Les vols, les extorsions, les destructions, dégradations On parle de :
et détériorations, ainsi que les infractions en matière - Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués
informatique définis par le livre III du présent code ; par un professionnel conventionné. Il s’agit d’un tarif
3° Les infractions en matière de groupes de combat et résultant d’une convention signée entre l’assurance
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de mouvements dissous définies par les articles 431-13 maladie obligatoire et les représentants des professions
à 431-17 et les infractions définies par les articles 434-6 concernées par cette convention ;
et 441-2 à 441-5 ; - Tarif d’autorité (TA) pour les actes pratiqués par des
4° Les infractions en matière d’armes, de produits professionnels de santé non conventionnés. Il s’agit
explosifs ou de matières nucléaires définies par les d’un tarif forfaitaire servant de base de remboursement
articles 222-52 à 222-54,322-6-1 et 322-11-1 du présent pour des actes pratiqués par des professionnels non
code, le I de l’article L. 1333-9, les articles L. 1333-11 et conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire. Ce
L. 1333-13-2, le II des articles L. 1333-13-3 et L. 1333- tarif est très inférieur au tarif de convention ;
13-4, les articles L. 1333-13-6, L. 2339-2, L. 2339-14, L. - Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments,
2339-16, L. 2341-1, L. 2341-4, L. 2341-5, L. 2342-57 à L. appareillages et autres biens médicaux.
2342-62, L. 2353-4, le 1° de l’article L. 2353-5 et l’article
L. 2353-13 du code de la défense, ainsi que les articles L. Catégories de médecin
317-7 et L. 317-8 à l’exception des armes de la catégorie Il existe plusieurs catégories de médecins selon qu’ils
D définies par décret en Conseil d’Etat, du code de la aient adhéré ou non aux conventions nationales entre
sécurité intérieure ; leur profession et les Régimes obligatoires d’assurance
5° Le recel du produit de l’une des infractions prévues aux maladie.
1° à 4° ci-dessus ; Chambre particulière :
6° Les infractions de blanchiment prévues au chapitre IV Prestation, proposée par les établissements de santé
du titre II du livre III du présent code ; qui permet à un patient hospitalisé d’être hébergé dans
7° Les délits d’initié prévus à l’article L. 465-1 du Code une chambre individuelle (pour une personne). Elle est
monétaire et financier. facturable au patient lorsqu’il demande expressément à
Adhérent être hébergé en chambre individuelle. Elle n’est toutefois
La personne signant le bulletin d’adhésion et désignée au pas facturable lorsque la prescription médicale impose
certificat d’adhésion. l’isolement, comme par exemple dans un établissement
psychiatrique ou de soins de suite. Elle peut être prise en
Adhésion à distance charge dans le cadre des garanties du contrat, pour autant
L’adhésion à distance au contrat CAPITAL SENIOR est qu’elle soit prévue dans le tableau des garanties, à hauteur
réalisée au moyen d’une méthode de vente à distance du montant journalier qui y figure et que l’hospitalisation
(mailing, téléphone, Internet). soit supérieure à 24 heures (à minima une nuitée).
Age Médecin conventionné en secteur 1
L’âge de l’assuré est calculé par différence de millésimes, Il s’est engagé à pratiquer les honoraires fixés par la
entre l’année de l’adhésion en cours considérée et l’année convention médicale dont il dépend et qui correspondent
de naissance. Exemple : Un assuré souscrivant son à la base de remboursement du Régime obligatoire.
adhésion à compter du 1er février 2015, né le 2 aout 1975,
sera considéré avec un âge de 40 ans (2015 – 1975 = 40), Médecin conventionné en secteur 1 avec dépassement
et lors du renouvellement de son adhésion au 1er janvier permanent (DP)
2016, avec un âge de 41 ans en 2016. En raison de ses titres, il a reçu l’autorisation de pratiquer
des dépassements dans certaines conditions. Ces
An (par)
dépassements ne sont pas remboursés par le Régime
Désigne l’année civile
obligatoire.
L’assureur des garanties d’assurance est REMA ASSURANCES, société d’assurance mutuelle, siège au 137, rue Victor Hugo, 92300 LEVALLOIS-PERRET, enregistrée au RCS sous le n°
775626377. Contrat géré par ECA-Assurances, 92-98 Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 Clichy Cedex. SA au capital de 1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276, immatriculée
à l’Orias sous le N° ORIAS 07 002 344. Entreprise régie par le Code des assurances et soumise au contrôle de l’ACPR, 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. RC
professionnelle et garantie financière conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des assurances.
5Médecin conventionné en secteur 2 de gestion qui lui est consentie par l’Assureur, a en charge
Il est autorisé à pratiquer des honoraires libres à la réalisation des tâches suivantes :
condition qu’ils soient fixés avec « tact et mesure ». Ces - Gestion des adhésions
dépassements ne sont pas remboursés par le Régime - Gestion des cotisations
obligatoire. Cette possibilité de facturer des dépassements - Gestion des sinistres
est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs Dépassement d’honoraires
des prothèses dentaires et de l’orthodontie. La partie des honoraires dépassant la base de
Médecin conventionné ayant souscrit à l’option remboursement du Régime obligatoire d’assurance
pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO) maladie et qui n’est jamais remboursée par ce dernier.
En souscrivant à l’option pratique tarifaire maîtrisée Domicile
(anciennement contrat d’accès aux soins) définie par Lieu de résidence principale ou adresse de l’adhérent ou
la convention médicale, le médecin peut pratiquer des de l’assuré précisé au certificat d’adhésion.
dépassements d’honoraires mais il s’engage à modérer et
Dossier d’adhésion
stabiliser ses tarifs.
Documents contractuels matérialisant l’adhésion, remis
Médecin non conventionné par ECA ASSURANCES à l’adhérent :
Il a choisi de se dégager personnellement de la convention. - Certificat d’adhésion
Il fixe lui-même son tarif. Les actes sont remboursés sur la - Notice d’information
base du tarif d’autorité. - Tableau des garanties
Certificat d’Adhésion - Echéancier annuel des cotisations
Document émis par le Service Gestion de ECA Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM)
ASSURANCES qui matérialise l’acceptation de la Sur la base du volontariat, les médecins signataires
demande d’adhésion et précise les garanties acceptées par s’engagent à limiter le taux de dépassement d’honoraires
RÉF. : NI - REMA 5575 ET 5580 - 06/2021
l’assureur. Il mentionne notamment le nom de l’adhérent et à réduire le reste à charge des assurés. Si ces
et des personnes assurées, la date d’effet de la garantie, engagements sont respectés, les professionnels de santé
la formule de garantie souscrite, la date d’échéance, le peuvent prétendre à une « rémunération spécifique ».
montant de la cotisation à la date d’effet de la garantie.
Ces dispositifs sont constitués de l’Option de Pratique
Conjoint Tarifaire Maîtrisée ou OPTAM, destinée à l’ensemble
On entend par conjoint : des médecins, et de l’OPTAM-CO, destinée aux
- l’époux (se) de l’adhérent non divorcé(e) et non séparé(e) médecins qui exercent en chirurgie et en obstétrique.
judiciairement ;
Échéance
- le partenaire lié par un Pacs (pacte civil de solidarité) tel
Date de paiement de la cotisation ou d’une fraction de
que défini à l’article 515-1 du Code civil ;
celle-ci si vous avez opté pour un paiement semestriel,
- le concubin de l’adhérent.
trimestriel ou mensuel.
En cas de concubinage, l’assureur se réserve la possibilité
de demander toute preuve de vie commune. Echéance principale
Date de renouvellement de l’adhésion et date à partir de
Couple
laquelle la cotisation est due pour l’année d’assurance à
Est considéré comme couple, l’Adhérent et son Conjoint.
venir.
Date anniversaire de l’adhésion : La date d’échéance principale est fixée au 1er janvier de
Date qui correspond à la date de prise d’effet de l’adhésion chaque année, simplement le premier renouvellement se
(jour, mois). Elle peut être différente de la date d’échéance fait à la date anniversaire, comme précisé à l’article 2.5.2
principale. modifié.
Date d’effet Enfants
Date à laquelle débute l’adhésion, les garanties prenant Sont considérés comme tels les enfants à charge de
effet à l’expiration du délai d’attente. Elle est indiquée au l’adhérent ou de son conjoint, à condition toutefois :
certificat d’adhésion. Elle peut être différente de la date - Qu’ils soient à leur charge au sens de la Sécurité sociale
d’échéance principale. ou
Déchéance - Qu’ils aient moins de 28 ans, et poursuivent des études
C’est la perte du droit à la prestation due en cas de sinistre scolaires ou universitaires, et soient couverts par le
suite au non-respect de la part de l’adhérent de certaines régime de leurs parents ou par le régime de la Sécurité
dispositions du contrat. sociale des étudiants, et sous réserve qu’ils n’exercent
Délai d’attente pas une profession à temps complet ou
Le délai d’attente est une période décomptée à partir de - Qu’ils aient moins de 26 ans, et qu’ils soient en
la date de prise d’effet, au terme de laquelle intervient le apprentissage ou entrés dans le cadre des contrats de
début de la garantie. Aucune prestation n’est due pour des formation, jusqu’au terme de leur cursus, et perçoivent
frais engagés et événement survenant au cours de cette dans tous les cas une rémunération maximum de 55% du
période, pendant toute la durée de l’adhésion. Le point Smic (salaire minimum interprofessionnel de croissance) ;
de départ de cette période est la date d’effet indiquée au - Ou quel que soit leur âge, s’ils perçoivent une des
certificat d’adhésion allocations pour adultes handicapés (loi du 30 juin 1975),
sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée
Délégataire
avant leur 21ème anniversaire.
ECA ASSURANCES qui, dans le cadre de la Délégation
L’assureur des garanties d’assurance est REMA ASSURANCES, société d’assurance mutuelle, siège au 137, rue Victor Hugo, 92300 LEVALLOIS-PERRET, enregistrée au RCS sous le n°
775626377. Contrat géré par ECA-Assurances, 92-98 Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 Clichy Cedex. SA au capital de 1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276, immatriculée
à l’Orias sous le N° ORIAS 07 002 344. Entreprise régie par le Code des assurances et soumise au contrôle de l’ACPR, 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. RC
professionnelle et garantie financière conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des assurances.
6L’assureur se réserve le droit de demander des l’assurance maladie obligatoire et à le consulter en priorité
justificatifs. ou à consulter un médecin correspondant sur orientation du
Forfait annuel médecin traitant. Certains médecins spécialistes peuvent
Lorsque les montants de remboursements sont exprimés être consultés sans pour autant passer par le médecin
sous la forme de forfaits, ces forfaits sont valables traitant, il s’agit des gynécologues, ophtalmologues,
par année d’assurance et par assuré. Ils ne sont pas stomatologues et pour les bénéficiaires âgés de 16 à 25
cumulables d’une année sur l’autre. ans des psychiatres et neuro psychiatres.
Franchise médicale Plafond annuel de remboursement
En vigueur depuis le 1er janvier 2008, c’est une somme Seuil limite annuel de la prise en charge par l’Assureur
d’argent qui est déduite par la Sécurité sociale de chacun d’une dépense pour un type d’acte. Le plafond s’entend
des remboursements de l’assuré social (à l’exception par année d’assurance, et ne peut être ni reporté ni cumulé
des jeunes de moins de 18 ans, des bénéficiaires de la d’une année sur l’autre.
CMU complémentaire et de l’aide médicale de l’État, des Participation forfaitaire
femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse). En vigueur depuis le 1er janvier 2005, la participation
Elle s’élève à : forfaitaire est une somme de 1 euro laissée à la charge du
- 0,50 euro par boîte de médicaments délivrés en ville ; patient pour tous les actes et consultations réalisés par un
- 0,50 euro par acte par un auxiliaire médical en ville, médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de
sans pouvoir excéder 2 euros par jour ; radiologie. Cette participation est due par tous les assurés
- 2 euros par transport effectué en véhicule sanitaire hors sociaux à l’exception :
urgence, sans pouvoir excéder 4 euros par jour. - des enfants de moins de 18 ans ;
Ces franchises sont décomptées dans la limite d’un - des femmes enceintes à partir du 6ème mois de
plafond annuel qui ne pourra pas excéder 50 euros par grossesse ;
RÉF. : NI - REMA 5575 ET 5580 - 06/2021
personne. - et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle
Les franchises médicales ne sont pas prises en charge complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide médicale de l’État
par le contrat. (AME).
Hospitalisation Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4
Tout séjour pris en charge par le Régime Obligatoire de euros par jour pour le même professionnel de santé et le
Sécurité sociale dans un établissement hospitalier (clinique même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année
ou hôpital, privé ou public) en France ou dans le monde civile et par personne.
entier. L’hospitalisation doit être prescrite par un médecin, Période de garantie
pour y recevoir les soins nécessités par une maladie, une Elle correspond à la période pendant laquelle les garanties
maternité ou un accident garanti. A l’étranger, on entend du contrat vous sont acquises. Elle débute à la prise d’effet
par établissement hospitalier, un établissement sous la de votre affiliation et cesse à la date de résiliation de votre
surveillance permanente d’un personnel médical qualifié adhésion.
dirigé de jour et de nuit par un médecin. L’établissement Régime obligatoire - RO
doit posséder un fichier médical où chaque patient est Le Régime obligatoire d’assurance maladie de Sécurité
enregistré et auquel le Médecin-conseil de l’Assureur (ou sociale français auprès duquel sont affiliés les assurés de
de ses mandataires) peut avoir accès. l’adhésion au contrat.
Long séjour Résiliation
Unité pour les personnes n’ayant pas leur autonomie C’est la cessation des effets de l’adhésion.
de vie et dont l’état nécessite une surveillance médicale
Service Hospitalier Spécialisé
constante et des traitements.
Etablissement hospitalier qui prend en charge les maladies
Maladie ou déficiences non somatiques (troubles psychiatriques,
Toute altération de la santé constatée par une autorité déficiences mentales, addictions…)
médicale compétente.
Sinistre
Nomenclatures des actes de la Sécurité sociale L’événement, la maladie ou l’accident, mettant en jeu la
Elles listent les actes et biens médicaux remboursables garantie, alors que l’adhésion au contrat est en vigueur.
et servent de base pour les calculs des remboursements
Tarif d’autorité – TA
des Régimes obligatoires et complémentaires. Les
Tarif forfaitaire servant de base de remboursement
nomenclatures utilisées sont la Nomenclature générale des
au Régime obligatoire pour les actes pratiqués par
actes professionnels (NGAP), la Classification commune
des professionnels de santé non conventionnés avec
des actes médicaux (CCAM), la Liste des produits et
l’assurance maladie obligatoire.
prestations (LPP) et la Table nationale de biologie (TNB).
Tarif de convention – TC
Nous
Tarif de base utilisé par le Régime obligatoire pour le
Désigne l’assureur mentionné au certificat d’adhésion.
calcul des remboursements d’actes réalisés par un
Nullité professionnel de santé conventionné. Il est déterminé
C’est l’annulation pure et simple du contrat ou de l’adhésion conventionnellement entre les organismes de la Sécurité
qui est censé(e) alors n’avoir jamais existé. sociale, les fédérations des différents praticiens de santé
Parcours de soins et les établissements de soins.
Il consiste à déclarer un médecin traitant auprès de
L’assureur des garanties d’assurance est REMA ASSURANCES, société d’assurance mutuelle, siège au 137, rue Victor Hugo, 92300 LEVALLOIS-PERRET, enregistrée au RCS sous le n°
775626377. Contrat géré par ECA-Assurances, 92-98 Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 Clichy Cedex. SA au capital de 1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276, immatriculée
à l’Orias sous le N° ORIAS 07 002 344. Entreprise régie par le Code des assurances et soumise au contrôle de l’ACPR, 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. RC
professionnelle et garantie financière conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des assurances.
7Tarif de responsabilité – TR conséquence le non examen du dossier.
Tarif de base utilisé par le Régime obligatoire pour le calcul L’acceptation de l’adhésion est conditionnée aux réponses
du remboursement des médicaments, appareillages et aux différents questionnaires.
autres biens médicaux. Vous vous engagez à déclarer à l’Assureur toute
Ticket modérateur - TM modification relative à votre situation entre la date
Différence entre les tarifs de base (TC, TA, BR, TR) pris de signature de la demande d’adhésion et la date à
en compte par le Régime obligatoire et le remboursement laquelle vous recevez votre certificat d’adhésion.
effectué par ce dernier. En cas de réticence ou de fausse déclaration
Transport intentionnelle, l’adhérent et l’assuré, s’il est différent,
Le transport sanitaire du malade ou de l’accidenté de s’exposent à la nullité de l’adhésion, conformément à
son domicile ou du lieu de l’accident à l’hôpital (ou à la l’article L. 113-8 du Code des assurances.
clinique) le (ou la) plus proche. L’assuré garde le libre 2.2.2- Les modalités d’adhésion
choix de l’établissement hospitalier.
L’adhésion au contrat CAPITAL SENIOR s’effectue selon
Vous l’une des modalités proposées et mises à disposition par
Désigne l’adhérent. ECA ASSURANCES :
CHAPITRE II : LE FONCTIONNEMENT DE Adhésion par écrit sur support papier
La demande d’adhésion ainsi complétée et signée doit
VOTRE ADHESION être adressée à ECA ASSURANCES, accompagnée
2.1 Les personnes assurées des pièces demandées et nécessaires à l’acceptation de
Pour bénéficier des garanties vous devez : l’adhérent. Par la signature, vous manifestez votre accord
• être membre de l’AGIS sur les conditions de votre adhésion au contrat dont vous
• résider en France, ou dans les Outre-Mer,
RÉF. : NI - REMA 5575 ET 5580 - 06/2021
avez au préalable pris connaissance.
• être majeur civilement responsable, Après acceptation de l’assureur, vous recevrez par voie
• être affilié auprès d’un Régime obligatoire en tant postale ou par voie électronique votre dossier d’adhésion.
qu’assuré social ou ayant droit,
• être âgé à l’adhésion d’au moins 55 ans et au maximum Adhésion par voie téléphonique
- 80 ans pour les formules : Equilibre, Confort, Bien-être, L’adhésion est réalisée sur la base des renseignements
Premium que vous fournissez, lors de l’entretien téléphonique, en
- 100 ans pour les formules : Budget/Basique/Essentielle/ réponse à la demande d’adhésion qui vise à recueillir les
Budget+/Renfort/Energie/Sécurité/Quiétude/Confiance. éléments permettant votre identification et l’évaluation
En cas de non-respect de ces dispositions, vous vous du risque à assurer. Après accord de votre part sur les
exposez à ce que la nullité de votre adhésion au contrat conditions et caractéristiques de votre adhésion au contrat
CAPITAL SENIOR soit prononcée. CAPITAL SENIOR, et acceptation de l’assureur, vous
Votre conjoint et/ou enfants à charge peut également recevez par voie postale ou électronique votre dossier
être assurés au titre de votre adhésion, sous réserve qu’il d’adhésion. Vous avez également la possibilité d’imprimer
réponde à la définition du lexique. Il est alors inscrit au l’intégralité des documents sur le site, via votre espace
Certificat d’adhésion et désigné dans la présente notice personnel.
d’information par le terme « Conjoint »/ « Enfants ». L’adhérent, l’Assureur et l’Association conviennent :
Dispositions spécifiques au contrat n° 5580 0000 (Loi - que les enregistrements des conversations,
Madelin : Contrat réservé aux seuls adhérents sous préalablement autorisés par l’adhérent, sont conservés
statut TNS souhaitant bénéficier de la possibilité de par ECA ASSURANCES et qu’ils constituent la preuve de
déductibilité fiscale des cotisations de leur régime l’identité de l’adhérent, de son consentement à l’adhésion
complémentaire santé) : au contrat CAPITAL SENIOR, de la teneur du contrat, des
moyens de paiement de la cotisation et des opérations
Pour adhérer à ce contrat vous devez relever du Régime effectuées en cours d’adhésion.
Obligatoire d’assurance maladie des travailleurs non- - qu’un document électronique peut constituer un mode
salariés et vous engager à être à jour, pendant toute la de preuve au même titre qu’un support papier et ce, quand
durée de votre adhésion au contrat, de vos cotisations bien même, la preuve apportée par l’adhérent consisterait
auprès des régimes obligatoires de base. en un document établi sur support papier.
2.2 Les conditions et formalités d’adhésion Adhésion par internet
2.2.1- La demande d’adhésion Vous adhérez au contrat CAPITAL SENIOR par internet
Quel que soit le mode d’adhésion au contrat, vous devez sur le site www.self-assurance.fr mis en ligne par ECA
remplir, dater et signer une demande d’adhésion ASSURANCES. En nous communiquant votre adresse
comportant : électronique, vous acceptez que les informations relatives
- Les garanties choisies, à l’exécution de votre adhésion vous soient transmises
- Des indications relatives à la situation personnelle et à cette adresse. En cas de changement d’adresse
professionnelle des personnes à assurer. électronique, vous devez nous en informer dans les plus
Un complément d’information peut être demandé lors de brefs délais.
l’étude du dossier. Tout au long de la procédure d’adhésion, vous êtes informé
L’ensemble des réponses aux questions de la demande de manière claire et compréhensive des différentes étapes
d’adhésion est obligatoire. Le défaut de réponse aura pour à suivre pour la conclusion de l’adhésion, ainsi que des
L’assureur des garanties d’assurance est REMA ASSURANCES, société d’assurance mutuelle, siège au 137, rue Victor Hugo, 92300 LEVALLOIS-PERRET, enregistrée au RCS sous le n°
775626377. Contrat géré par ECA-Assurances, 92-98 Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 Clichy Cedex. SA au capital de 1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276, immatriculée
à l’Orias sous le N° ORIAS 07 002 344. Entreprise régie par le Code des assurances et soumise au contrôle de l’ACPR, 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. RC
professionnelle et garantie financière conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des assurances.
8caractéristiques essentielles et des cotisations du contrat. vous refusez nos nouvelles conditions de garantie, vous
CAPITAL SENIOR. devrez nous en informer par lettre recommandée dès la
L’adhésion est réalisée sur la base des renseignements réception de notre notification. Nous procéderons alors à
que vous complétez en réponse à la demande d’adhésion la résiliation de votre adhésion moyennant un préavis de
qui vise à recueillir les éléments permettant votre 10 jours.
identification et l’évaluation du risque à assurer. • une diminution de risque, nous pourrons diminuer la
En signant électroniquement la demande d’adhésion, prime en conséquence. A défaut, vous pourrez demander
vous manifestez votre accord sur les conditions de votre la résiliation de votre adhésion moyennant un préavis de
adhésion au contrat CAPITAL SENIOR dont vous avez 30 jours
au préalable pris connaissance de la Notice d’information, Les déclarations en cours de contrat doivent être faites par
et vous vous engagez également sur l’exactitude de lettre recommandée ou envoi recommandé électronique
l’ensemble de vos déclarations. Le processus de signature adressé à ECA ASSURANCES, dans un délai de 15 jours
électronique, assuré par le prestataire DocuSign, est à partir du moment où vous en avez eu connaissance, sous
entièrement sécurisé et garantit l’authenticité et l’intégrité peine des sanctions prévues par le Code des assurances.
des informations que vous avez communiquées. La 2.3.3- La validité de vos déclarations
signature électronique est un élément indispensable à la Vos déclarations et communications servent de base à
validité de votre adhésion. l’application de votre adhésion et de la garantie, et n’ont
Dès votre adhésion finalisée, le certificat d’adhésion qui d’effet que si elles sont parvenues à ECA ASSURANCES
matérialise l’acceptation de l’assureur et comporte le par écrit, ou à défaut, confirmées par lui-même dans un
numéro de votre adhésion est émis. Vous recevez un document écrit lorsque vous l’aurez informé par un autre
e-mail de confirmation à l’adresse électronique que vous moyen.
nous avez communiquée, attestant de l’enregistrement
L’emploi de documents ou la production de
RÉF. : NI - REMA 5575 ET 5580 - 06/2021
de votre adhésion en ligne par ECA ASSURANCES.
renseignements inexacts ayant pour but ou pour effet
Cet e-mail contient un lien vous permettant d’accéder à
d’induire ECA ASSURANCES ou l’Assureur en erreur
nouveau à l’ensemble de votre dossier d’adhésion. Votre
sur les causes, circonstances, conséquences ou
adhésion est réputée conclue à la d’envoi dudit mail.
montant d’un sinistre entraîne la perte de tous droits
Chaque document contractuel mis à votre disposition,
à l’assurance.
via le mail de confirmation qui vous est adressé, peut
faire l’objet d’une impression sur support papier et d’un 2.3.4- Les conséquences de la fausse déclaration
enregistrement au format PDF sur le disque dur de votre Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, toute
ordinateur. Ces documents sont également archivés sur omission ou déclaration inexacte entraîne l’application
un support fiable et durable, et sont accessibles à tout des sanctions prévues par le Code des assurances :
moment dans votre espace personnel pendant un délai - article L. 113-8 – Nullité du contrat ;
conforme aux exigences légales. - article L. 113-9 – Réduction des indemnités.
2.3 Vos déclarations 2.4 Le choix de la formule de garanties
Le contrat est composé de plusieurs formules de garanties
2.3.1- À l’adhésion
à votre choix.
L’adhésion est établie d’après vos déclarations et la
Au moment de l’adhésion, vous avez la possibilité de
cotisation fixée en conséquence.
choisir la formule de garanties la mieux adaptée à votre
Vous devez répondre à l’adhésion avec précision aux
situation. Votre choix devra être reporté sur votre bulletin
questions et demandes de renseignement figurant dans la
d’adhésion et vaudra tant pour vous-même que pour
proposition d’assurance.
votre conjoint/enfants à charge s’il est ayant droit de votre
Vous devez déclarer les garanties de même nature
adhésion.
souscrites par vous auprès d’autres assureurs.
2.3.2- En cours d’adhésion
2.5 La conclusion et la durée de l’adhésion au
En cours d’adhésion, et conformément à l’article L 113-2 contrat
du code des assurances, l’Assuré doit informer l’Assureur 2.5.1- La conclusion de l’adhésion
de tout changement de situation, et notamment: L’adhésion au contrat est conclue par l’accord entre
• tout changement de la composition de la famille l’Adhérent et l’Assureur.
(mariage, décès) ; L’acceptation de l’Assureur est matérialisée par l’émission
• toute cessation ou changement d’affiliation d’un des de votre certificat d’adhésion qui indique la date d’effet de
assurés au Régime obligatoire; l’adhésion, la nature, l’étendue, le montant des garanties
• toute modification des éléments renseignés dans la ainsi que le détail de la cotisation.
proposition d’assurance ; La date de conclusion de l’adhésion est celle de
• tout changement de domicile ou fixation hors de France, l’acceptation par l’Assureur qui sera indiquée sur votre
• tout changement d’adresse électronique, certificat d’adhésion.
• toute souscription de garanties de même nature auprès L’adhésion prend effet à la date indiquée au certificat
d’autres assureurs ; d’adhésion et sous réserve du paiement de la première
Si les éléments modifiés constituent : cotisation. La date d’effet des garanties ne peut être
• une aggravation de risque (hors problème de santé), antérieure à la date de conclusion de l’adhésion. Les
nous pourrons, soit dénoncer l’adhésion sous préavis mêmes dispositions s’appliquent à tout avenant à
de 10 jours, soit proposer une nouvelle cotisation. Si l’adhésion.
L’assureur des garanties d’assurance est REMA ASSURANCES, société d’assurance mutuelle, siège au 137, rue Victor Hugo, 92300 LEVALLOIS-PERRET, enregistrée au RCS sous le n°
775626377. Contrat géré par ECA-Assurances, 92-98 Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 Clichy Cedex. SA au capital de 1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276, immatriculée
à l’Orias sous le N° ORIAS 07 002 344. Entreprise régie par le Code des assurances et soumise au contrôle de l’ACPR, 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. RC
professionnelle et garantie financière conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des assurances.
92.5.2- La durée de l’adhésion 2.8 La résiliation de l’adhésion au contrat
L’adhésion au contrat est conclue par l’accord entre 2.8.1- Par l’Adhérent
l’Adhérent et l’Assureur pour une durée annuelle.
L’adhésion peut être résiliée :
L’adhésion se renouvelle une première fois à la date
• A l’expiration d’un délai d’un an, moyennant le respect
anniversaire, puis lors de chaque échéance principale,
d’un préavis de 2 mois ; puis, ce délai d’un an passé, à
par tacite reconduction sans intervention de la part de
la date d’échéance principale, moyennant le respect d’un
l’Adhérent, sauf dénonciation de l’adhérent, de l’assureur,
préavis de 2 mois.
ou de l’association, dans les conditions mentionnées à
• A tout moment, après un an d’adhésion. La résiliation
l’article 2.8. Résiliation de l’adhésion aux contrats.
prendra effet 1 mois après réception par l’Assureur de la
L’adhésion prend fin à l’extinction de la totalité de vos
demande de résiliation. Les cotisations sont dues jusqu’à
garanties d’assurance.
la date effective de la résiliation de l’adhésion.
2.6 La prise d’effet des garanties – Les délais • En cas de modification du tarif décidée en fonction de
d’attente – La cessation des garanties l’évolution des résultats techniques constatée sur une ou
2.6.1- La prise d’effet plusieurs formules ou sur une catégorie de risques ou
La date d’effet des garanties est indiquée au certificat de garanties, et ce dans les 30 jours suivant la date de
d’adhésion. L’adhésion produira ses effets le lendemain notification de cette modification.
du jour du paiement de la première cotisation ou fraction • En cas de modification du contrat par l’Assureur, dans
de cotisation et au plus tôt à la date fixée au certificat le cadre la mise en conformité des contrats responsables
d’adhésion. La date d’effet des garanties ne peut être et dans les conditions prévues à l’article L 112-3 du code
antérieure à la date de conclusion de l’adhésion. des assurances.
Lorsque l’adhérent demande, postérieurement à son L’ajustement, à l’échéance principale, de la cotisation
adhésion, l’extension de sa garantie pour un membre de sa en fonction de l’âge ne constitue pas un motif de
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famille, jusqu’alors non assuré dans le cadre de l’adhésion, résiliation pour l’Adhérent.
la date d’effet de la garantie de ce nouvel assuré débutera, L’Adhérent peut résilier son adhésion par lettre
au plus tôt après expiration du délai d’attente éventuel, le recommandée ou par envoi recommandé électronique
premier jour du mois qui suit la réception de la demande (Art. R. 53-2 du Code des postes et communications
par ECA-Assurances. électroniques), ou par tout autre moyen visé à l’article L
2.6.2- Les délais d’attente 113-14 du code des assurances. La demande de résiliation
Les garanties du contrat ne comportent pas de délai doit être adressée à ECA Assurances : 92/98 boulevard
d’attente sauf : Victor Hugo. BP 83 92115 Clichy Cedex, via le formulaire
• Frais chambre particulière en cas d’hospitalisation en de contact sur le site www.http://eca-assurances.com.
secteur spécialisé ou en Centre Hospitalier Spécialisé L’adhérent reçoit un avis de la part d’ECA-Assurances,
(hors hospitalisation pour cause accident) - 60 jours indiquant la date de prise d’effet de la résiliation.
• Frais de lit accompagnement en cas de parent malade de La fraction de cotisation postérieure à la date d’effet de la
plus de 80 ans (hors hospitalisation pour cause accident) résiliation et qui a été payée d’avance, sera remboursée à
- 60 jours l’adhérent après restitution de sa carte de tiers payant et
2.6.3- La cessation des garanties dans un délai de trente jours à compter de la date d’effet
- La garantie est viagère. Elle cesse toutefois: de la résiliation. À défaut de remboursement dans ce délai,
- dès que l’assuré ne répond plus à la définition des les sommes dues produisent de plein droit des intérêts de
personnes assurées retard au taux légal.
- à l’égard de chaque assuré, à la date d’effet de la En tout état de cause, la fraction de cotisation
résiliation de l’adhésion correspondant à la garantie qui s’est exercée nous reste
entièrement acquise.
2.7 La suspension des garanties 2.8.2- Par l’Assureur
Votre adhésion et les garanties qui y sont attachées L’adhésion peut être résiliée en cas de :
sont suspendues en cas de : • non-paiement des cotisations ;
- non-paiement des cotisations selon les dispositions • réticence ou fausse déclaration intentionnelle du risque
prévues par le Code des assurances. à l’adhésion ou en cours de contrat ;
En cas de suspension l’adhésion et les garanties • aggravation du risque en cours d’adhésion (non lié à
reprennent effet le lendemain du jour où : l’état de santé), si l’Assuré n’accepte pas le tarif proposé;
- les cotisations arriérées, celles venant à échéance, les • fraude ou tentative de fraude pour obtenir des
éventuels frais de poursuite et de recouvrement ont été prestations indues, étant précisé que l’assuré sera
payés en cas de non-paiement déchu de tout droit à prestations en cas de déclaration
- L’assuré revient vivre en France après un séjour : de sinistre frauduleuse
• de plus de 2 mois en une ou plusieurs périodes en • en cas de procédure de sauvegarde (article L. 622-
dehors du territoire français ; 13 du Code de commerce), de redressement judiciaire
La suspension des garanties entraîne pour chaque (art. L. 631-14 du Code de commerce), ou de liquidation
assuré, la perte de tout droit à prestations se judiciaire (article L 641-11-1 du Code de commerce) de
rapportant à des accidents, maladie survenus pendant l’adhérent, et dans le respect des dispositions du code
cette période. de commerce.
La résiliation de l’adhésion à l’initiative de l’Assureur doit
L’assureur des garanties d’assurance est REMA ASSURANCES, société d’assurance mutuelle, siège au 137, rue Victor Hugo, 92300 LEVALLOIS-PERRET, enregistrée au RCS sous le n°
775626377. Contrat géré par ECA-Assurances, 92-98 Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 Clichy Cedex. SA au capital de 1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276, immatriculée
à l’Orias sous le N° ORIAS 07 002 344. Entreprise régie par le Code des assurances et soumise au contrôle de l’ACPR, 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. RC
professionnelle et garantie financière conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des assurances.
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