Chapitre 14 - Liste des objectifs de l'en- seignement de la gériatrie aux étudiants du deuxième cycle des études médicales
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1 161
Sommaire
Chapitre 14 - Liste des objectifs de l’en-
seignement de la gériatrie aux étudiants
du deuxième cycle des études médicales
Nouvelle version évolutive du 13 août 1999
Aménagement du 6 janvier 1999
Comité de Rédaction : Rédacteurs associés :
Pr ou Dr J. Belmin, G. Berrut, M. Berthel, Pr ou Dr J.L. Albarede, G. Albrand,
P. Chassagne, T. Constans, P. Dewailly, D. Balas, D. Beaugeard, E. Bercoff,
J.P. Emeriau, B. Forette , A. Franco, F. Blanchard, P. Brocker, J.P. Charmes,
R. Gonthier, C. Jeandel, F. Kuntzmann, P. Courpron, P. Couturier, V. Dardaine,
R. Moulias, P. Pfitzenmeyer, F. Piette, B. de Wazières, J. Doucet, J.L. Dupond,
M. Rainfray, O. Rodat, O. Saint-Jean. M. Ferry, M.H. Fix, B. Fontan,
F. Forette, B. Frigard, M. Heim, D. Heitz,
P. Jouanny, C. Lafont, C. Lambert,
L. Merle, M. Micas, F. Penin, F. Puisieux,
A.S. Rigaud, O. Saint-Jean, A. Tilly-Gen-
tric, B. Vellas, G. Ziegler.
1. Le vieillissement humain le processus de vieillissement sont com-
plexes et multiples. Les progrès de la
Définitions et concepts. Aspects mor - recherche ont permis de reconnaître le
phologiques et fonctionnels. Théories rôle important des facteurs génétiques,
du vieillissement. des altérations du fonctionnement cellu-
laire, des systèmes de protection contre
Le vieillissement est défini comme l’en- l’oxydation ou encore du rôle des modifi-
semble des processus physiologiques qui cations du métabolisme telle que la glyca-
modifient la structure et la fonction de tion non enzymatique des protéines.
l’organisme à partir de l’âge mûr. Il fait
suite aux phases de conception et de déve- La meilleure connaissance des méca-
loppement de l’organisme avec lesquelles nismes physiologiques du vieillissement
il se trouve en continuum étroit. permet aujourd’hui d’envisager des stra-
tégies susceptibles de le ralentir.
La recherche sur le vieillissement est diffi-
cile, car ce phénomène est lent et progres- 1.1 Définir le vieillissement.
sif et doit être distingué des effets de fac- 1.2 Définir les termes : vieillesse, sénes-
teurs pathologiques, parfois pauci ou cence, gériatrie, gérontologie.
asymptomatiques, de ceux des maladies
pouvant exister chez un individu âgé. 1.3 Définir et expliquer les notions d’es-
pérance de vie, d’espérance de vie
Il est essentiel pour les médecins qui soi- sans incapacité (cf. 2.1 et 2.5) et de
gnent des personnes âgées de savoir dis- longévité maximale.
tinguer les effets du vieillissement de ceux
des maladies qui peuvent les toucher. 1.4 Citer et expliciter les méthodes
Attribuer à tort certains symptômes aux d’études du vieillissement : modèles
effets du vieillissement conduit à mécon- expérimentaux, vieillissement accé-
naître des problèmes de santé et à négli- léré humain, études transversales et
ger leur prise en charge et leur traitement. longitudinales.
Les facteurs biologiques intervenant dans 1.5 Citer les facteurs génétiques impli-
qués dans le vieillissement.
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000162 Liste des objectifs de l’enseignement de la gériatrie aux étudiants du 2e cycle des études médicales
1.6 Citer les facteurs d’environnement La littérature médicale concernant les
impliqués dans le vieillissement. sujets âgés paraît souvent contradictoire si
l’on n’a pas les prérequis épidémiolo-
1.7 Décrire les principaux effets du
giques pour l’analyser (sélection des
vieillissement morphologique chez
sujets, biais des études non contrôlées...).
l’homme.
L’exercice gériatrique ne peut se passer
1.8 Décrire les principaux effets du
d’une réflexion sur la santé publique, la
vieillissement fonctionnel chez
norme ou la normalité, la pertinence et la
l’homme.
hiérarchisation des actions et l’analyse
1.9 Expliciter en les illustrant les notions économique du système sanitaire et social.
de vieillissement différentiel entre
L’étudiant doit acquérir ces données pour
organes, entre individus, entre
pouvoir les confronter à sa réflexion
espèces.
éthique de la Médecine, indispensable
1.10 Expliquer les notions de sénescence ensuite tout au long de sa pratique médi-
et de baisse d’adaptabilité au cours cale.
du vieillissement.
Démographie
1.11 En donnant des exemples, définir le
sujet âgé "en forme" (cf. 2.11). 2.1 Citer les chiffres clefs décrivant la
1.12 Exposer les principes de prévoyance situation démographique de la
et de prévention au cours du vieillis- France de l’an 2000 : pourcentage de
sement. personnes âgées de plus de 65 ans, de
plus de 80 ans, population globale,
nombre annuel de naissances,
nombre annuel de décès, taux de
2. Démographie, épidémiologie, fécondité par femme, espérance de
sociologie, économie vie à la naissance (cf. 1.3 et 2.5).
Éléments démographiques, épidémiolo - 2.2 Comparer chacun des chiffres précé-
giques et sociologiques du vieillisse - dents par rapport à la moyenne euro-
ment, enjeux économiques. péenne et/ ou d’autres régions du
monde.
Pourquoi vouloir enseigner des notions de
démographie, d’épidémiologie, de sociolo- 2.3 Définir le vieillissement de la popula-
gie et d’économie dans le cadre d’un tion et décrire l’évolution historique
module de Gériatrie à des étudiants en et les perspectives (1900, 1950, 2000,
deuxième cycle des études médicales qui 2020).
doivent avant tout apprendre à soigner les 2.4 Commenter une pyramide des âges
malades qu’ils ont en charge ? (écart entre sexe, accidents histo-
Il ne faut pas que les étudiants en méde- riques, degré de vieillissement).
cine contribuent à véhiculer les nom- 2.5 Définir l’espérance de vie à la nais-
breuses idées fausses sur la vieillesse : " Le sance, l’espérance de vie à un âge
vieillissement explique l’essentiel de l’aug- donné et l’espérance de vie sans inca-
mentation des dépenses de santé ", " les pacité (cf. 1.3 et 2.1).
vieux vivent pour la plupart en maison de
retraite ", " je décide de l’utilité d’une 2.6 Décrire l’inhomogénéité de la popula-
intervention chirurgicale chez un patient tion âgée et en citer les principaux
de 70 ans en fonction de son espérance de facteurs. Expliquer l’augmentation de
vie à la naissance... " (et non pas de l’espé- la variabilité interindividuelle avec
rance de vie à 70 ans !), " les vieux sont l’âge.
tous les mêmes " alors que l’hétérogénéité
de la population âgée est une notion fon-
damentale...
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Liste des objectifs de l’enseignement de la gériatrie aux étudiants du 2e cycle des études médicales 163
Épidémiologie 2.17 Indiquer les principaux régimes de
retraite et les différentes sources de
2.7 Expliquer les frontières entre vieillis- revenus des personnes âgées.
sement et maladies liées au grand
2.18 Définir la notion d’entourage, de soli-
âge.
darité familiale et de voisinage. En
2.8 Citer les 3 principales causes de mor- décrire les principales modifications
talité en France avec les pourcen- des dernières décennies et les pers-
tages dans la population générale, pectives.
après 65 ans et après 80 ans.
2.9 Identifier les biais de cohorte et de
sélection des études transversales 3. La personne âgée malade
dans la description du vieillissement.
Le vieillard malade, ses particularités
2.10 Décrire les difficultés et les biais de
psychologiques, nosologiques et sémio -
sélection des études longitudinales
logiques.
dans la description du vieillissement :
analyser des données contradictoires La prise en charge du malade âgé et sur-
issues d’études transversales et longi- tout très âgé relève d’une évaluation glo-
tudinales. bale médico-psycho-sociale de l’individu.
Au-delà de la recherche de pathologie
2.11 Définir les concepts de vieillissement d’organe, la démarche diagnostique
optimal ou réussi et vieillissement repose sur l’appréciation des décompen-
pathologique (cf. 1.11). sations fonctionnelles faisant intervenir
2.12 Citer les particularités des essais thé- trois niveaux. Le vieillissement et les
rapeutiques chez les sujets âgés. pathologies chroniques sont conjointe-
ment responsables d’une réduction des
2.13 Donner des exemples de variabilité
réserves fonctionnelles conduisant à l’état
intra-individuelle apparaissant avec
de fragilité, tandis que le troisième élé-
l’âge.
ment est représenté par les facteurs aigus
2.14 Décrire la courbe habituelle du de décompensation qui projettent l’indi-
vieillissement des grandes fonctions : vidu dans la situation d’insuffisance fonc-
niveau atteint, âge de début de la tionnelle parfois irréversible (" failure to
décroissance, pente de décroissance, thrive " des anglo-américains).
pathologies intercurrentes. Donner L’étape thérapeutique passe par une prise
des exemples comme la taille, la fonc- en charge globale. Elle comporte l’évalua-
tion osseuse, la fonction cardiaque, la tion diagnostique graduée, le traitement
fonction rénale. des conséquences douloureuses et invali-
2.15 Citer au moins deux grandes dantes des maladies et l’appréciation sys-
enquêtes épidémiologiques consa- tématique de la perte d’autonomie et de la
crées au vieillissement ou un sujet dépendance. En cas de dépendance instal-
proche et rappeler leurs principales lée, l’établissement après évaluation d’un
caractéristiques. projet gérontologique coordonné compor-
tant le plus souvent des aides sanitaires et
Sociologie et économie sociales s’impose.
2.16 Décrire quelques conséquences éco- 3.1 Définir en les différenciant les
nomiques du vieillissement : évolu- concepts de vieillissement physiolo-
tion des retraites, part due au vieillis- gique, décompensation fonctionnelle
sement dans l’évolution des et maladie en gériatrie.
différentes composantes des 3.2 Décrire les modifications patholo-
dépenses de santé. giques de la capacité d’adaptation en
donnant un exemple (cf. 2.7 et 2.11).
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000164 Liste des objectifs de l’enseignement de la gériatrie aux étudiants du 2e cycle des études médicales
3.3 Décrire le phénomène de décompen- 4. Marche, équilibre, chutes
sation de la fonction qui fait interve-
nir des facteurs aigus liés au stress ou Les problèmes liés à la marche et à
des facteurs chroniques. Donner des l’équilibre : les chutes.
exemples.
Les chutes des sujets âgés posent par leur
3.4 Définir les notions de phénomène dit fréquence et leurs conséquences un pro-
des " cascades " et de cercles vicieux blème majeur de santé publique. On
ou vertueux. Donner des exemples. estime qu’un tiers des sujets de plus de 65
3.5 Décrire les particularités sémiolo- ans et la moitié de ceux de plus de 85 ans
giques cliniques du vieillard. font une ou plusieurs chutes par an. En
France les chutes seraient responsables à
3.6 Décrire certaines particularités psy- court terme de 12 000 décès par an. Elles
chiques dominantes du vieillard représentent également un facteur d’en-
malade (ex. références à la mort, trée dans la dépendance lourde. Ainsi
pertes narcissiques, fragilité de 40 % des sujets âgés hospitalisés pour
l’identité, conduites de fuite...). chute seraient orientés ensuite vers une
3.7 Définir en les explicitant les différents institution.
états morbides de la personne âgée : Il existe encore trop souvent une diffé-
monopathologie, polypathologie, rence de comportement médical face à la
pathologie spécifiée. chute selon qu’elle est ou non précédée de
3.8 A l’aide d’exemples, définir en les malaise ou perte de connaissance. La pre-
explicitant les différents terrains mière teintée de gravité fait l’objet d’une
pathologiques du vieillard malade : exploration active. La seconde " méca-
état fragile (" frailty "), maladie nique " est souvent négligée. Les chutes
(" sickness "), FTT (" failure to thrive ") sont rarement fortuites chez le sujet âgé
ou état dépassé. Qu’elle soit la conséquence d’une perte
progressive des mécanismes d’adaptation
3.9 Expliquer la démarche diagnostique à l’équilibre, d’une affection aiguë, d’un
qui s’appuie sur la notion de réduc- effet indésirable d’un médicament ou la
tion des réserves fonctionnelles manifestation d’un symptôme d’appel à
secondaire au vieillissement et aux l’aide, chaque chute est susceptible de pro-
pathologies chroniques. Donner un voquer la hantise d’une nouvelle chute, la
exemple. crainte et la limitation spontanée de la
3.10 Définir en les différentiant ce que marche et la spirale de la dépendance.
sont un diagnostic utile et un dia- Toute chute chez un sujet âgé, quelles
gnostic inutile en gériatrie (ex. hypo- qu’en soient les circonstances, doit ainsi
acousie, hypercholestérolémie). être prise en charge non comme un simple
3.11 Définir ce que sont un traitement et accident, mais comme une affection poten-
une prise en soins adaptés en géria- tiellement grave.
trie. 4.1 Identifier la signification d’une chute :
3.12 Définir la notion d’autonomie en tant chute symptôme, chute syndrome,
qu’objectif de démarche gériatrique chute symbole, chute fortuite.
(cf. 8.1). 4.2 Énoncer les différents déterminants
de la fonction d’équilibre (prérequis).
4.3 Décrire les effets du vieillissement sur
la posture, l’équilibre, la coordination
et la marche.
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Liste des objectifs de l’enseignement de la gériatrie aux étudiants du 2e cycle des études médicales 165
4.4 Décrire les différents temps de l’exa- nutritionnels du sujet âgé sont identiques
men clinique d’une personne ayant ou supérieurs à ceux d’un adulte plus
des troubles de la statique et de la jeune ayant le même niveau d’activité.
marche. L’évaluation de l’état nutritionnel peut être
réalisée à l’aide de paramètres simples et
4.5 Décrire les différents troubles de la
peu coûteux : poids, courbe de poids,
marche, notamment d’origine méca-
mesures anthropométriques, albuminé-
nique et neurologique.
mie. Les maladies sont à la fois causes et
4.6 Définir et décrire le syndrome post- conséquences de la malnutrition. L’ano-
chute (cf. 4.12 et 9.4). rexie comporte des causes curables (en
particulier iatrogènes). La malnutrition est
4.7 Citer les étiologies iatrogènes res-
une situation pathologique fréquente dans
ponsables de troubles de la marche et
la population âgée, y compris à domicile.
de chutes.
Le dépistage de la malnutrition doit faire
4.8 Évaluer la fonction d’équilibration et partie de tout acte médical ; chez le sujet
ses troubles (dont les tests permettant âgé, c’est l’association des causes de mal-
d’évaluer la fonction d’équilibration). nutrition qui fait la gravité de la situation.
4.9 Citer les principaux facteurs de chute Dans une approche prospective, la malnu-
liés à l’environnement. trition apparaît comme le principal facteur
de mauvais pronostic au regard des
4.10 Énoncer les principales mesures pré- variables mortalité, morbidité et perte
ventives des chutes chez la personne d’autonomie. L’hygiène de vie du sujet âgé
âgée. associe comme premiers facteurs l’alimen-
4.11 Citer les facteurs de risque prédictifs tation et l’activité physique. La décision
des récidives de chutes de la per- d’utiliser une technique de support nutri-
sonne âgée. tionnel en situation d’agression aiguë doit
tenir compte de considérations éthiques.
4.12 Décrire les conséquences médico- L’alimentation et l’hydratation en fin de vie
psycho-sociales de la chute : morbi- impliquent la recherche prioritaire du
dité / mortalité, conséquences trau- confort du malade.
matologiques, syndrome post-chute,
syndrome de régression psychomo- 5.1 Définir les notions de réserves nutri-
trice (cf. 4.6 et 9.4), institutionnalisa- tionnelles et de sarcopénie.
tion. 5.2 Décrire les besoins nutritionnels du
4.13 Décrire le bilan étiologique à mettre sujet âgé :
en œuvre chez un patient âgé qui - besoins quantitatifs en énergie,
vient de faire une chute. protéines, glucides, eau et calcium,
4.14 Décrire les principales étapes de la - besoins qualitatifs en lipides,
réadaptation d’un sujet âgé victime - besoins en vitamines, minéraux et
d’une chute. oligo-éléments liés à des situations
particulières (habitudes alimen-
taires, maladie, institutionnalisa-
tion).
5. Nutrition
5.3 Traduire les besoins nutritionnels en
Les problèmes nutritionnels. conseils utilisables en gériatrie pra-
tique.
La sarcopénie correspond à la fonte mus-
culaire résultant du vieillissement intrin- 5.4 Indiquer des paramètres utilisables
sèque du muscle squelettique, du décondi- en pratique quotidienne pour évaluer
tionnement physique et de la succession l’état nutritionnel des malades âgés.
de situations d’agression métabolique à
l’origine d’une protéolyse. Les besoins
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000166 Liste des objectifs de l’enseignement de la gériatrie aux étudiants du 2e cycle des études médicales
5.5 Indiquer la prévalence de la malnutri- du cerveau, liée à une cause organique ou
tion dans la population âgée vivant à psychologique, régressant suite à la prise
domicile, en institution ou hospitali- en charge appropriée du facteur déclen-
sée et en tirer les conséquences en chant.
terme de prévention.
Le syndrome démentiel est un état d’alté-
5.6 Utiliser et interpréter une grille de ration progressive et irréversible des fonc-
dépistage de la malnutrition (MNA) tions cognitives. Il existe des démences
dans une population de sujets âgés dégénératives corticales (maladie d’Alz-
(grilles utilisables par le médecin heimer, démences frontotemporales), des
généraliste). démences dégénératives sous-corticales
(telle que par exemple la maladie à corps
5.7 Décrire les causes de la malnutrition :
de Lewy) et des démences vasculaires. La
malnutrition par carence d’apports
prise en charge est médico-psycho-sociale
dite " exogène ", malnutrition par
: reconnaître le rôle de la famille, orienter
hypercatabolisme dite " endogène ".
vers les aides et institutions appropriées,
5.8 Citer les causes et conséquences de protéger le malade au point de vue juri-
l’anorexie du sujet âgé. dique. La démence est le premier facteur
d’admission en institution.
5.9 Citer les conséquences de la malnu-
trition chez le malade âgé. Modifications neuro-
5.10 Dispenser des conseils d’hygiène ali- psychologiques du grand âgé
mentaire à des sujets âgés vivant à
6.1 Décrire les modifications anato-
domicile (achat et conservation des
miques et neurobiologiques caracté-
aliments, préparation du repas,
risant le vieillissement cérébral.
besoins alimentaires succincts,
variété alimentaire, hydratation, 6.2 Citer les facteurs de risque de la
exercice, convivialité,...). désafférentation sensorielle et sociale
5.11 Prescrire un support nutritionnel dans le fonctionnement cérébral.
chez un malade âgé en situation Confusion mentale du sujet âgé
d’agression.
5.12 Donner des exemples de controverse 6.3 Définir en les différenciant états
d’ordre éthique dans les indications confusionnels et syndrome démen-
de nutrition d’un malade âgé en tiel.
situation de refus alimentaire. 6.4 Décrire les principes de la prise en
5.13 Décrire les principes de base de l’ali- charge en urgence d’un syndrome
mentation et de l’hydratation en fin confusionnel.
de vie. 6.5 Citer les principales étiologies d’un
état confusionnel du sujet âgé.
Syndrome démentiel
6. Confusion et démences
Les troubles 6.6 Définir le syndrome démentiel
psycho-comportementaux
6.7 Citer les critères diagnostiques d’une
Un bon fonctionnement cérébral est un démence sénile type Alzheimer
élément fondamental contribuant à la qua- (DSTA) dans sa forme légère à modé-
lité de la vie dans la vieillesse. Le maintien rée.
de stimulations par les afférences senso- 6.8 Expliquer l’intérêt et les limites d’un
rielles et sociales y contribue. test du type du Mini Mental Status
(MMS) de Folstein dans le dépistage
L’état confusionnel correspond à une
d’un syndrome démentiel.
faillite temporaire, une défaillance aiguë
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Liste des objectifs de l’enseignement de la gériatrie aux étudiants du 2e cycle des études médicales 167
6.9 Décrire les caractéristiques permet- 7.1 Citer les critères diagnostiques de
tant de différencier les démences cor- l’état dépressif majeur.
ticales des démences sous-corticales.
7.2 Citer les particularités séméiolo-
6.10 Citer en les explicitant les examens giques de la dépression du sujet âgé.
complémentaires utiles face à un syn-
drome démentiel. 7.3 Exposer les conséquences de la
dépression du sujet âgé en termes de
6.11 Décrire les principes de prise en morbidité et de mortalité.
charge et de traitement de la DSTA et
des autres syndromes démentiels. 7.4 Énoncer les critères de la prescrip-
tion et du suivi d’un traitement anti-
6.12 Décrire les principes de prise en dépresseur.
charge des différents troubles du
comportement associés aux états 7.5 Décrire les modalités et citer les indi-
démentiels. cations de la psychothérapie de sou-
tien.
6.13 Évaluer les conditions de vie et les
possibilités de l’entourage dans un
but de conseil pour l’organisation de
la vie du patient. 8. Autonomie, dépendance
6.14 Décrire les aides à mettre en place et
Autonomie - dépendance : définition,
leur finalité.
étiologie, évaluation, prévention, consé -
6.15 Décrire les éléments sur lesquels doit quence sur la prise en charge médico-
porter le suivi d’un malade dément. sociale.
6.16 Définir les mesures de protection Autonomie et dépendance ne s’opposent
juridiques et les principes de sécurité. pas mais se complètent pour appréhender
6.17 Citer les structures susceptibles de la personne âgée dans sa globalité. Les
prendre en charge les personnes causes de dépendance sont variées avec
démentes. l’intrication de facteurs médicaux, psy-
chiques et sociaux. Les conséquences de la
dépendance intéressent la personne âgée,
son entourage ou les acteurs médico-
7. Dépression du sujet âgé
sociaux. L’évaluation de la dépendance
exige une méthode et des outils fiables.
État dépressif, pseudo-démence.
Cette évaluation a pour but de déterminer
La dépression est sous-estimée chez les les soins requis pour une personne mais
personnes âgées. Sa gravité en est liée au aussi au sein d’un groupe de personnes
risque de suicide ou d’attitudes suicidaires âgées dépendantes. Elle conduit à la mise
ainsi qu’à l’installation progressive d’un en œuvre d’un projet gérontologique ou
isolement et d’une perte d’autonomie Elle d’un plan d’aides sanitaires et/ou sociales
se manifeste volontiers par des tableaux pour un individu donné ou une collectivité.
atypiques somatiques ou psychiques L’établissement de ce plan nécessite une
comme une altération de l’état général, un étroite collaboration entre tous les acteurs
amaigrissement, une anorexie, des algies, paramédicaux et sociaux, et le médecin
des chutes, une confusion ou une pseudo- traitant. Celui-ci a un rôle essentiel d’éva-
démence. Le choix thérapeutique est basé luation et de conseil auprès de la personne
sur le soutien psychothérapique et sur les âgée et de sa famille.
médicaments. Le maniement des antidé-
8.1 Définir les concepts d’autonomie et
presseurs n’est pas facile et leur efficacité
de dépendance.
parfois retardée, alors que les effets iatro-
gènes de thérapeutiques aux indications 8.2 Décrire l’analyse fonctionnelle des
inappropriées, anxiolytiques notamment maladies selon la séquence de Wood.
sont parfois lourds de conséquences.
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000168 Liste des objectifs de l’enseignement de la gériatrie aux étudiants du 2e cycle des études médicales
8.3 Décrire à partir d’exemples les les grands vieillards. C’est pourquoi il faut
modèles d’intrication médico-psy- limiter au maximum les indications de
cho-sociales de survenue de la l’immobilisation des personnes âgées en
dépendance chez un sujet âgé : cas de maladie aiguë et a fortiori de mala-
démontrer l’association entre fac- dies chroniques entraînant des handicaps
teurs prédisposants chroniques et moteurs. La prévention des complications
facteurs d’aggravation aiguë. de decubitus et de la dépendance physique
et psychique induites par l’immobilisation
8.4 Décrire les répercussions de la
est un objectif prioritaire en gériatrie, au
dépendance d’un sujet âgé sur l’en-
même titre que le diagnostic et le traite-
tourage (en particulier familial).
ment des maladies aiguës, ce qui nécessite
8.5 Décrire les intrications entre l’évalua- l’élaboration et la diffusion de protocoles
tion de la dépendance et celle de l’état de soins spécifiques.
de santé globale de l’individu (par
9.1 Citer les situations qui nécessitent
exemple, intégrer des rappels sur
impérativement une immobilisation
l’évaluation du statut nutritionnel, de
du sujet âgé.
la marche et de l’équilibre, de l’hu-
meur et des fonctions supérieures...). 9.2 Citer des causes abusives d’immobili-
sation aiguë ou chronique du sujet
8.6 Énoncer les principes de validation
âgé.
d’un instrument d’évaluation de la
dépendance. 9.3 Décrire les conséquences de l’immo-
bilisation sur l’organisme du sujet
8.7 Exposer les différents objectifs de
âgé et les pathologies liées à l’immo-
l’évaluation : individu, établissement,
bilisation.
charge de soin, gestion, épidémiolo-
gie. 9.4 Décrire la conséquence de l’immobili-
sation sur l’équilibre et la marche
8.8 Décrire un instrument d’évaluation
qu’est la régression psychomotrice
prenant en compte la nature et le
(cf. 4.6 et 4.12) et énoncer les modali-
degré de dépendance d’un sujet âgé :
tés de sa prise en charge.
les conditions de réalisation, le
champ exploré par l’instrument et ses 9.5 Décrire les mesures préventives à
objectifs, les avantages et limites. mettre en œuvre au cours de l’immo-
bilisation du sujet âgé.
8.9 Caractériser les aides de la dépen-
dance : prestation spécifique dépen- 9.6 Décrire les mesures de tous ordres
dance, description de la grille AGGIR visant au confort des personnes gra-
et maîtrise de son utilisation (cf. 13.5). bataires.
9. Immobilisation 10. Incontinence
Syndromes d’immobilisation et de L’incontinence urinaire et fécale.
régression psychomotrice du sujet âgé.
L’incontinence est définie par une perte
L’immobilisation, quels qu’en soient les involontaire d’urines et/ou de matières
motifs, est toujours péjorative pour le sujet fécales. Elle entraîne par sa fréquence et
âgé du fait de multiples risques orga- son importance une altération de la qualité
niques et de troubles psychologiques pou- de vie et un sentiment de honte ou de gêne
vant aboutir à la non reprise de la marche à l’origine de conséquences sociales. Dans
et à la grabatisation. Des soins inadaptés la population âgée de plus de 65 ans vivant
et/ou insuffisants aussi bien au domicile à domicile, la prévalence de l’incontinence
qu’à l’hôpital sont responsables d’une urinaire permanente (quotidienne) est de
immobilisation indue, en particulier chez 30% et celle de l’incontinence fécale
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Liste des objectifs de l’enseignement de la gériatrie aux étudiants du 2e cycle des études médicales 169
proche de 1%. En institution la prévalence le diagnostic et la prise en charge
de ces deux déficiences, qui sont souvent d'un malade âgé ayant une inconti-
associées, atteint respectivement les nence urinaire.
chiffres de 50% et 30%. L’incontinence
10.11 Prescrire une rééducation devant
augmente avec le vieillissement et est sou-
une incontinence urinaire liée à une
vent associée à la dépendance et à la perte
incompétence sphinctérienne.
d’autonomie. Un diagnostic précis conduit
à des mesures thérapeutiques médicamen- 10.12 Citer les modalités de prévention de
teuses, comportementales, rééducatives l'incontinence urinaire du sujet âgé.
voire chirurgicales souvent efficaces. 10.13 Utiliser un catalogue mictionnel ou
10.1 Définir l’incontinence urinaire orga- grille de miction chez un malade âgé
nique, fonctionnelle et mixte du sujet ayant une incontinence urinaire.
âgé. 10.14 Citer les principales indications du
10.2 Définir l’incontinence fécale du sujet traitement chirurgical d'une inconti-
âgé. nence urinaire du sujet âgé.
10.3 Énoncer les données de l'anamnèse 10.15 Prescrire et surveiller les modalités
permettant d'évoquer le mécanisme du traitement palliatif de l'inconti-
d'une instabilité vésicale ou d'une nence urinaire du sujet âgé.
incompétence sphinctérienne à l'ori- 10.16 Citer les causes et les facteurs
gine d'une incontinence urinaire. aggravants de l'incontinence fécale
10.4 Citer les éléments sémiologiques en du sujet âgé.
faveur du diagnostic d'une inconti- 10.17 Analyser les données de l'examen
nence urinaire secondaire à des mic- périnéal statique et dynamique ainsi
tions par regorgement. que les données du toucher rectal
10.5 Décrire au moyen d'un schéma les chez un sujet âgé ayant une inconti-
mécanismes neurologiques du nence fécale récente.
contrôle de l'appareil vésico-sphinc- 10.18 Citer les deux causes curables d'in-
térien. continence fécale du sujet âgé.
10.6 Citer les causes, les facteurs de risque 10.19 Prescrire et surveiller les modalités
et les facteurs aggravants d'une incon- du traitement palliatif d'une inconti-
tinence urinaire chez les sujets âgés. nence fécale du sujet âgé.
10.7 Énoncer la nature, les modes d’ac-
tion, les effets secondaires et les
interactions iatrogènes des médica- 11. Polypathologie
ments prescrits pour l’incontinence
et médicaments
urinaire secondaire à une vessie
instable ou à une hypertonie sphinc-
Polypathologie et médicaments, iatro -
térienne.
pathologie.
10.8 Citer les indications et interpréter les
La fréquence de la polypathologie du
résultats d'un sondage post-miction-
patient âgé est une cause de prescription
nel et d'un test de remplissage vési-
pluri-médicamenteuse. Elle rend compte
cal.
de l’incidence élevée des effets indési-
10.9 Citer les indications et interpréter les rables des médicaments (pathologie iatro-
résultats d’un bilan urodynamique génique) qui représentent entre 5 et 10 %
chez un malade âgé ayant une incon- des motifs d’hospitalisation après 65 ans et
tinence urinaire. plus de 20 % après 80 ans. Elle majore les
risques de défaut d’observance à l’origine
10.10 Situer sur un algorithme décisionnel
possible d’une sélection aléatoire des
les éléments stratégiques utiles pour
médicaments et donc d’échecs thérapeu-
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000170 Liste des objectifs de l’enseignement de la gériatrie aux étudiants du 2e cycle des études médicales
tiques. Elle est en économie de santé à 11.7 Décrire les principes généraux de
l’origine d’un coût élevé direct, résultant prescription permettant de mieux
des dépenses pharmaceutiques qu’elle gérer le maniement des médicaments
engendre et indirect, généré par ses chez le sujet âgé (références médi-
conséquences (défaut d’observance et cales de l’ANDEM, Guide du Minis-
pathologies iatrogéniques). tère du Travail et des Affaires
Sociales).
La plupart de ces conséquences sont évi-
tables si l’on identifie au préalable les
patients, les situations et les médicaments
à risque. Parmi les moyens permettant 12. Douleur et fin de vie
d’optimiser les prescriptions il faut mettre
l’accent sur l’évaluation du rapport béné- Prise en charge de la douleur et des fins
fice - risque, la réévaluation et la réactuali- de vie.
sation régulière des prescriptions au long
La prévalence des douleurs chroniques
cours, la hiérarchisation des pathologies
augmente avec l'âge, notamment chez les
selon leur évolutivité et des thérapeutiques
patients porteurs d'une polypathologie
selon leur impact symptomatique, étiolo-
avec perte d'autonomie d'origine physique
gique ou préventif. L’indication des théra-
et / ou psychique ou chez les sujets en fin
peutiques non médicamenteuses (soutien
de vie. Le vieillissement modifie peu les
psychologique, rééducation, réadaptation,
seuils douloureux provoqués par des sti-
renutrition) doit toujours être envisagée.
muli nociceptifs, mais la perception est
Une meilleure coordination thérapeutique
influencée par les expériences doulou-
entre médecins généralistes et spécialistes
reuses antérieures, l'anxiété, la dépression
prenant en charge un même malade appa-
et le vieillissement pathologique des zones
raît indispensable.
corticales impliquées dans la douleur.
11.1 Citer et expliquer les conséquences
La symptomatologie douloureuse est sou-
de la polymédication.
vent atypique et le retentissement d'une
11.2 Citer les situations cliniques devant douleur chronique a souvent un masque
faire évoquer une pathologie iatrogé- trompeur à type de confusion, de perte
nique et les principales classes médi- d'autonomie ou de repli sur soi. L'évalua-
camenteuses qui en sont respon- tion est difficile, car 30 à 40 % des hospita-
sables. lisés âgés ont des troubles sensoriels, pha-
siques ou cognitifs pouvant altérer leur
11.3 Lister en les explicitant les facteurs
capacité à exprimer leurs symptômes.
qui concourent à augmenter le risque
iatrogénique chez le sujet âgé. L'approche de la mort provoque des réac-
tions psychologiques qui doivent être ana-
11.4 Décrire les modifications des diffé-
lysées par les soignants et l'entourage pour
rentes phases de la pharmacociné-
assurer une prise en charge adaptée ; il
tique et de la pharmacodynamique
importe de connaître les particularités
des médicaments accompagnant
d'utilisation des antalgiques au grand âge
l’avancée en âge et les conséquences
et les traitements des symptômes sources
potentielles pouvant en résulter.
d'inconfort en fin de vie.
11.5 Énumérer les principales interactions
12.1 Définir les soins palliatifs et les soins
médicamenteuses à redouter chez le
terminaux en Gériatrie.
sujet âgé.
12.2 Décrire les réactions psychologiques
11.6 Répertorier les critères pouvant opti-
des patients âgés face à la mort et le
miser le rapport bénéfice/ risque des
comportement médical face au travail
prescriptions médicamenteuses chez
de deuil.
le sujet âgé.
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Liste des objectifs de l’enseignement de la gériatrie aux étudiants du 2e cycle des études médicales 171
12.3 Décrire l'impact du vieillissement sur 13. Organisation
la perception et l'expression de la gérontologique
douleur.
12.4 Définir la notion de douleur globale. Organisation des aides et des soins :
réseaux et filières.
12.5 Distinguer les douleurs par excès de
nociception des douleurs de désaffé- Il est faux d’assimiler grand âge et mala-
rentation. die. Beaucoup de personnes âgées souf-
frent de plusieurs maladies chroniques
12.6 Décrire les douleurs atypiques aiguës mais s’estiment en bonne santé. En
(infarctus, artériopathie...) et chro- revanche, le grand âge est celui où s’ac-
niques (algies post-zostériennes, syn- croît la proportion d’individus atteints
drome thalamique). d’incapacités fonctionnelles créant un
désavantage, justifiant des aides de l’en-
12.7 Utiliser une grille comportementale
tourage et de la collectivité. Les enquêtes
d'hétéro-évaluation de la douleur.
françaises identifient parmi la population
12.8 Énoncer les particularités d'utilisa- âgée de plus de 65 ans 2,4 % soit 205 000
tion des antalgiques périphériques et personnes confinées au lit et totalement
centraux chez les sujets âgés (classes dépendantes pour tous les gestes de la vie
thérapeutiques, indications, contre- quotidienne, 3,1 % soit 265 000 qui ont
indications, effets secondaires, poso- besoin d’aide pour la toilette et l’habille-
logie, voies d'administration). ment et 12,4 % soit 1 060 000 qui ont
recours à un tiers pour sortir de leur domi-
12.9 Indiquer les bases de la prise en cile. La prise en compte de l’organisation
charge des symptômes cliniques (dimension de Santé Publique) des aides et
générateurs d'inconfort en soins pal- des soins à domicile est de la responsabi-
liatifs gériatriques (dyspnée, ano- lité du médecin généraliste. Il doit pouvoir
rexie, nausées, vomissements, confu- se situer comme référent dans un proces-
sion, constipation...). sus où la famille et les aidants naturels
tiennent une place prépondérante, et
12.10 Énumérer les éléments de l'environ- savoir mettre en œuvre les aides profes-
nement matériel propres à contri- sionnelles.
buer au confort des patients en fin
de vie (installation, positionnement, Soutien et maintien à domicile
literie, environnement lumineux et
sonore...). 13.1 Énoncer et identifier les données
sociales et médicales utiles pour
12.11 Énoncer les principes de base de organiser un soutien ou un maintien
l'alimentation et de l'hydratation en à domicile.
fin de vie.
13.2 Citer et repérer les contraintes
12.12 Lister les voies d'administration uti- sociales et médicales susceptibles de
lisables chez les personnes âgées en limiter ou d’empêcher le maintien à
fin de vie (hydratation, alimentation, domicile.
médicaments).
13.3 Décrire les aides sociales et domes-
12.13 Justifier l'importance de la place des tiques susceptibles d’intervenir à
familles et des proches, ainsi que domicile et indiquer les modes de
celle du psychologue et des per- prescription, de financement, la mise
sonnes ressource pour les besoins en œuvre et la finalité.
spirituels dans l'accompagnement
de la personne en fin de vie. 13.4 Faire l’inventaire des aides humaines
susceptibles d’intervenir à domicile :
- place de la famille, de tiers, d’inter-
venants professionnels (médicaux,
sanitaires et auxiliaires),
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000172 Liste des objectifs de l’enseignement de la gériatrie aux étudiants du 2e cycle des études médicales
- prescription, Hébergement
- financement,
13.9 Définir les missions et objectifs des
- objectifs et rôles essentiels. établissements sanitaires et/ou
13.5 Exposer le rôle des intervenants sociaux pouvant accueillir des per-
médico-sociaux et caractériser les sonnes âgées : modalités et condi-
prestations proposées : Assurance tions d’accès, contrôle des orga-
Maladie, Aide Sociale, Prestation nismes de tutelle.
Spécifique Dépendance et leur réfé- 13.10 Définir la mission et le rôle du
rence d’évaluation l’échelle AGGIR médecin référent (ou coordinateur)
(cf. 8.9), Caisses de retraite. dans une maison de retraite et les
13.6 Indiquer les aides techniques et les spécificités de son exercice.
modalités de leur prise en charge. 13.11 Énoncer les bonnes pratiques
Réseaux et filières éthiques et légales pour les per-
sonnes âgées : charte du malade,
13.7 Décrire les principales composantes charte des droits et libertés, moyens
possibles d’une filière gérontologique de protection et de sauvegarde.
hospitalière : consultation gérontolo- 13.12 Indiquer les modalités de la tarifica-
gique pluridisciplinaire, hôpital de tion des prix de journée dans les dif-
jour gériatrique, service de médecine férents types d’établissements.
gériatrique, unités de soins de suite et
réadaptation, unités de soins de 13.13 Indiquer les imputations de paie-
longue durée, unité mobile de géron- ment (sécurité sociale, résidant, aide
tologie. sociale du département, obligés ali-
mentaires).
13.8 Décrire les critères de bon fonction-
nement d’un réseau gérontologique 13.14 Indiquer les responsabilités respec-
entre structures et services intra et tives de l’État et des Départements
extra hospitaliers intervenant auprès dans la politique de la vieillesse.
des personnes âgées.
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