Chirurgie du sein, l'anesthésie générale est-elle vraiment indispensable? - Marie-Pierre Gagné, R3 Anesthésiologie, Université de Montréal Journée ...
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Chirurgie du sein, l’anesthésie générale est-elle vraiment indispensable? Marie-Pierre Gagné, R3 Anesthésiologie, Université de Montréal Journée scientifique des résidents en anesthésiologie 21 Avril 2018
Conflits d’intérêts Nil
• Présentation de cas
• Chirurgie mammaire
• Bloc paravertébral
• Bloc PECS 2
• Études sur la chirurgie
du sein sans AG
• Conclusions
Patiente 1 Femme, 80 ans Mastectomie de propreté: traitement palliatif d’un cancer du sein avec une plaie suintante ATCD MED: MPOC: VEMS 0,6 L, O2 dépendante, 2L à domicile 24h/24 HTAP: PAP 85 mmHg AG ou loco régionale? Ventilation invasive/extubation = un défi chez cette patiente Chirurgie palliative, une visite au SI est difficilement justifiable avec ce contexte clinique
Patiente 2 Femme, quarantaine Mastectomie partielle pour un néo mammaire ATCD: Intubation difficile: grade 4 Cormack Fibre éveillée versus loco régionale
Patiente 3 Femme soixantaine Mastectomie avec ganglion sentinel ATCD: Hernies cervicales symptomatiques au moindre mouvement (chirurgie pour hernies refusée) Nos options: AG intubation avec immobilisation du rachi cervical Fibre éveillée Loco régionale
Question Si l’une des trois patientes venait pour une chirurgie du membre inférieur… AG ou régionale?
Chirurgie du sein
Quelques faits Procédures chirurgicales mammaires : 1/8 femme développera un cancer du sein au cours de sa vie et une grande proportion subira une mastectomie +/- reconstruction Chirurgies cosmétiques électives fréquentes Malgré les avancées médicales, s’accompagne fréquemment: Nausées / vomissements Douleur aiguë post-opératoire importante Douleur chronique (20-60%)
Quelques faits Mastectomie = impact psychologique non négligeable Aspect de perte de féminité Loco-régionale intéressante Chirurgie éveillée/sans sédation peut être difficile psychologiquement
Bloc paravertébral
Anatomie Espace triangulaire délimité par: Plèvre pariétale Ligament costo-transverse Corps vertébral postéro-latéral / disques intervertébraux
Techniques Assis / Couché Perte de résistance / Écho guidée / vision directe En plan Plans: Transverse, longitudinal
Parasagital
Contre-indications Refus du patient Coagulopathie sévère, prise d’anticoagulants Infection locale Allergie aux anesthésiques locaux Hypovolémie sèvère (blocs bilatéraux) Sepsis non traité
Complications Échec du bloc Hypotension Ponction vasculaire Ponction pleurale
Avantages Épargne de narcotiques per et postopératoire Diminution de la douleur aigüe Diminution des nausées et vomissements Diminution de la douleur chronique
Thoracic paravertebral bloc for breast cancer surgery: A randomized double- blind study Anesthesia Analgesia, 2007 Auteurs: Moller JF, Nikolajsen L, Ronning H, Carlsson PS Étude randomisée contrôlée, 79 patientes, AG propofol + masque laryngé pour chirurgie de néoplasie mammaire + ACP fentanyl en post-op Bloc paravertébral multiples niveaux pré-chirurgie: 30 mL ropivacaïne 0,5% Bloc paravertébral multiples niveaux pré-chirurgie avec salin
** P = 0,01
Douleur ≥ 3
Paravertebral Block for Anesthesia: A systematic Review Anesthesia Analgesia 2010 Auteurs: Thavaneswaran P, Rudkin G, Cooter R, Moyes D, Perera C, Maddern G Revue de la littérature: 6 études comparant bloc paravertébral et AG pour chirurgie mammaire, 336 patientes randomisées 4 études injection unique 2 études injections étagées
Paravertebral Block for Anesthesia: A systematic Review
Thoracic paravertebral block and its effects on chronic pain and health-related quality of life after modified radical mastectomy Regional anesthesia and pain medicine, 2014 Auteurs: Karmakar MK, Samy W, Li JW, Chan WC, Chen PP, Ho Am Primary outcome: déterminer si le bloc paravertébral réduit l’incidence de douleur chronique après une mastectomie radicale 180 patientes: Groupe 1: AG standard Groupe 2: AG avec injection simple en paravertébral + infusion continue placebo Groupe 3: AG avec injection simple en paravertébral + infusion continue AL
Bloc PECS 2
Quelques études sur la loco-régionale en chirurgie du sein
Paravertébral multiples niveaux
Anesthesia & Analgesia, publié en 2000 Étude prospective randomisée à simple aveugle comparant le bloc paravertébral et l’anesthésie générale 60 patientes subissant une chirurgie d’augmentation ou de reconstruction mammaire
Anesthésie générale standard
Pré-med: 0,5 à 2,0 mg midazolam IV
Induction: propofol 1,5 à 2 mg/Kg, fentanyl 1 à 3
mcg/Kg, succinylcholine 2 mg/Kg IV
Maintient: isoflurane + protoxyde d’azote + fentanyl
1 à 2 mcg/Kg IV PRN à la discrétion de
l’anesthésisteBloc paravertébral
Sédation: 1 à 5 mg midazolam IV, fentanyl 100 à
250 mcg IV
Blocs paravertébraux T1-T7 (perte de résistance),
4 cc de bupi 0,5% avec adrénaline par espace
Sédation chirurgicale: propofol 30-70 mcg/Kg/min
IV titré, doses intermittentes fentanyl 25mcg IVPour les deux groupes: Ondansetron 4 mg en fin de chirurgie Morphine 0,2 à 0,5 mcg/Kg IV Q 5 min ad soulagement douleur Recueil de données par un assistant de recherche
Échelle verbale de douleur
Échelle visuelle analogue
Scores de nausées rapportés par les patientes
Conclusions:
Le bloc paravertébral procure une analgésie
supérieure ad 24h post chirurgie en comparaison avec
l’AG
Utilisation du triple de narcotiques dans les 24h post-
op chez le groupe AG
Diminution des nausées à 24 heures
Seulement 1/30 bloc ayant nécessité conversion en
AGLimitations:
Temps de préparation: 24 min paravertébral versus
4 min AG
Complications possiblesParavertébral 1 seule injection + PECS 2
Anesthesia Analgesia, 2018 London, UK Étude prospective observationelle, 16 patientes chirurgie mammaire (néoplasie) Bloc paravertébral thoracique Bloc PECS2 Sédation propofol Outcome primaire: Démontrer la faisabilité de la technique, l’acceptation du patient et la satisfaction du chirurgien
Technique:
Sédation midazolam (1-2,5 mg) et fentanyl (25-75 mcg)
Blocs échoguidés:
1) Paravertébral (10mL bupivacaïne 0,5% et 10mL lidocaïne 2%), 1 seule
injection T2-T3 ou T3-T4
2) PECS-2 (15mL bupivacaïne 0,5% et 15mL lidocaïne 2%), 10mL entre
pectoral majeur et mineur, 20mL entre pectoral mineur et serratus
Sédation propofol
Fentanyl 25-50 mcg PRN pour inconfort16 patientes recrutées
13/16 par choix
2/16 multiples comorbidités
1/16 chirurgie remise pour intubation impossible15/16 chirurgies complétées avec cette technique: Aucune douleur (13) ou douleur minime (2) 1 patiente ayant nécessité ré-infiltration AL par chirurgien (dissection axillaire importante) Choisiraient toutes la loco-régionale à nouveau Chirurgiens: conditions opératoires idem à l’AG 1 conversion en AG (mastectomie totale, dissection lymphatique)
Nombre d’injections?
Thoracic paravertebral block: influence of the number of injections Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2006 Auteurs: Naja et al Outcome primaire: évaluer la distribution de 1 à 4 injections paravertébrales en utilisant le même volume d’AL 69 patientes randomisées, mastectomies radicales modifiées sous AG Groupe 1: 4 injections paravertébrales versus 1 en controlatéral Groupe 2: 4 injections paravertébrales versus 2 en controlatéral Groupe 4: 4 injections paravertébrales versus 3 en controlatéral
Thoracic paravertebral block:
influence of the number of
injections
Résultats:
97% des patientes avaient une analgésie adéquate avec le
côté 4 injections versus 11% du côté 1 injection
Distribution du contraste significativement supérieure du
côté 4 injections (6.5 dermatomes +/- 2,01) versus le côté
3-2 et 1 injection (3.0 dermatomes +/- 1.19)
Les injections paravertébrales multiples ont une meilleure
distribution clinique et radiologique que les injections
uniquesConclusions
Anesthésie loco-régionale et chirurgie mammaire Une option réaliste à considérer: multiples comorbidités, airway difficile ou simplement pour améliorer l’expérience patient (douleur aiguë, chronique, nausées…) Bloc paravertébral 2-3 niveaux à privilégier Bloc PECS 2 recommandé pour améliorer la couverture de la zone chirurgicale
Retour sur les cas Cas #1: Épidurale thoracique T4, 10 mL de lido 2% avec adrénaline. Injection très lente. Infiltration supplémentaire d’AL par le chirurgien. Cas #2 et #3: Bloc paravertébraux 5 niveaux T1-T5 avec 4cc de bupi 0,25% + bloc PECS 2
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