PLACE DE LA CHIRURGIE VISCÉRALE, DIGESTIVE ET OVARIENNE - Dr Turco Service de chirurgie viscérale, digestive et cancérologique - Unité de ...

PLACE DE LA CHIRURGIE VISCÉRALE,
                        DIGESTIVE
                    ET OVARIENNE

Dr Turco
Service de chirurgie viscérale, digestive et cancérologique –
Unité de Transplantation Hépatique

CHU Minjoz Besançon

INTRODUCTION

   20 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers/an

   25% de la mortalité

   Prédominance masculine

   Tendance à l’augmentation

   Problème de santé publique

INTRODUCTION
    Les plus fréquents :
    - cancer colorectal
    - cancer de l’estomac
    - cancer primitif du foie (homme)
    - cancer pancréas (femme)

    Les plus mortels :
    - cancer du pancréas
    - cancer primitif du foie
    - cancer de l’œsophage

INTRODUCTION

   Prise en charge pluri-disciplinaire : oncologues,
    radiothérapeutes, gastro-entérologues, radiologues,
    anatomopathologistes… et chirurgiens !

   Plan de soins coordonné autour du patient

   Nécessite une coopération étroite pour permettre une prise
    en charge rapide et appropriée

QUAND INTERVIENT LA CHIRURGIE ?

                                 Opérabilité ?

        NON                                      OUI

                                                 Résécabilité ?

             NON                                             OUI

                   Traitement
Traitement
  médical
                     palliatif                             Chirurgie curative
                   chirurgical

QUAND INTERVIENT LA CHIRURGIE ?
  Opérabilité
  - âge : facteur limitant ?
  - statut OMS
  - comorbidités
  - grandes fonctions physiologiques (cardiaque, rénale,
respiratoire)

             risques chirurgical et anesthésique

CHIRURGIE CURATIVE
   Accessibilité de la tumeur : œsophage, foie ≠ colon

CHIRURGIE CURATIVE
   Taille : pas forcément un facteur limitant

CHIRURGIE CURATIVE
   Diffusion métastatique

CHIRURGIE PALLIATIVE

    Chirurgie de confort
    - stomie
    - dérivation interne

   Pas ou peu de chirurgie de réduction tumorale

POURQUOI LA CHIRURGIE EN
                            CANCEROLOGIE ?

   Guérir le patient

   Améliorer la survie

   Obtenir une preuve anatomopathologique

   Rétablir une fonction

   Agir sur des symptômes ou des douleurs

TIMING

                                      Ttt néo-adjuvant (CT, RT)
   Traitement unique

 Associée à la chimiothérapie
et/ou radiothérapie
                                            Chirurgie

   Rattrapage

                                            Ttt adjuvant
         schémas thérapeutiques
              multiples

PRINCIPES : VOIES D’ABORD

   Laparotomie

 Cœlioscopie
 - reste discutée car peu d’études cliniques
 - quelques résultats : pas de différence au niveau carcinologique,
amélioration du post-opératoire

PRINCIPES : VOIES D’ABORD

   Principes généraux
  - éviter toute manipulation tumorale avec les instruments
  - incision d’extraction suffisamment large pour éviter tout contact de la
tumeur avec les berges de l’incision, protéger de la paroi avec une jupe ou
extraire la pièce opératoire dans un sac
  - laver la cavité péritonéale au sérum physiologique ou avec un agent
tumoricide et aspirer les épanchements avant l’ablation des trocarts
   - exsuffler le pneumopéritoine trocarts en place
   - laver les orifices de trocarts et le site d’extraction au sérum physiologique
ou à la povidone iodée

PRINCIPES : TECHNIQUES
    Exérèse carcinologique
    - monobloc +/- élargir organes voisins
    - marges longitudinales et latérales
    - résection R0

   Curage ganglionnaire +++

   Préservation fonctionnelle

                       examen anatomopathologie
                           et tumorothèque

PRINCIPES : TECHNIQUES
    Rétablissement de continuité si possible
    - anastomose manuelle

PRINCIPES : TECHNIQUES
    Rétablissement de continuité
    - anastomose mécanique

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
    Médicales
    - cardiaques, respiratoires
    - infections urinaires
    - embolie pulmonaire et TVP +++

 Chirurgicales
 - paroi abdominale : hématomes, suppurations, désunion,
éviscération
 - cavité péritonéale : hémorragie, fistule, péritonite
 - tube digestif : hématémèse, méléna, occlusion

CANCER COLO-RECTAL
   Le plus fréquent : 42000 nouveaux cas par an

   Survie globale à 5 ans : 56%

   Principaux facteurs de risque :
- âge supérieur à 50 ans
- maladies inflammatoires intestinales
- antécédent personnel ou familial d’adénome/de CCR
- prédisposition génétique
- consommation excessive de viande rouge ou de boissons alcoolisées
- tabagisme, obésité

   Sporadiques dans 80 % des cas, surviennent dans un contexte familial
    dans 15 % des cas et liés à une prédisposition génétique dans 5 % des cas

CANCER COLO-RECTAL

   Colectomie droite         Colectomie gauche

CANCER COLO-RECTAL
    Spécificité du rectum
    - techniques particulières selon localisation :
               TME                              AAP

CANCER COLO-RECTAL
    Spécificité du rectum
    - problème des récidives locales
    - séquelles fonctionnelles :
      * problème de la conservation sphinctérienne
      * séquelles génito-urinaires

CANCER DU PANCRÉAS
   7 800 nouveaux cas par an

   90 % = cancer du pancréas exocrine ou adénocarcinome
    canalaire pancréatique

   10 % = types histologiques plus rares (ampullomes,
    cystadénomes, tumeurs endocrines…)

   Facteurs étiologiques peu connus

CANCER DU PANCRÉAS
   Diagnostic tardif

 5% de survie à 5 ans
tous stades confondus

CANCER DU PANCRÉAS
   20% sont opérables

CARCINOSE PERITONEALE
  2/3 des CP sont d’origine
digestive :
  - 50% d’origine colo-rectale
  - 20% d’origine gastrique
  - 20% d’origine pancréatique

  1/3 des CP est d’origine non
digestive (50% d’origine ovarienne)

  Pronostic des CP d’origine
colo-rectale ou
ovarienne > CP d’origine gastrique
ou pancréatique

CARCINOSE PERITONEALE
   Score de Sugarbaker (PCI)

CARCINOSE PERITONEALE
    Plusieurs temps opératoires :
    - chirurgie d’exérèse carcinologique complète comprenant :
      * la tumeur primitive
      * un curage ganglionnaire extensif
      * un nettoyage de la carcinose péritonéale
      * métastasectomie éventuelle

               absence de résidus macro et microscopiques
                     = facteur pronostique +++

CARCINOSE PERITONEALE
    Plusieurs temps opératoires :
    - chimiothérapie intrapéritonéale en hyperthermie (CHIP)

CONCLUSION

   Prise en charge des cancers digestifs doit être multi-
    disciplinaire

   Chirurgie : toute sa place

   Sur-spécialisation

   Objectif = guérison des malades