Place de l'échographie jugulaire dans clinicien en situation de soins courants: l'évaluation de la volémie par un médecin protocole JUVIA - cncrh

Place de l’échographie jugulaire dans
l’évaluation de la volémie par un médecin
  clinicien en situation de soins courants:
              protocole JUVIA
                     Basile HENRIOT
           Assistant de médecine interne CHU
                         Rennes
                      20 mars 2019

Physiologie de la volémie
               65-70ml/kg (adulte 80kg = 5500cc)
               Après 1 minute debout : 7ml/kg vont dans les membres
               inférieurs**

               Un système résistif artériel : 30% de la volémie*

               Un système capacitif veineux : 70% de la volémie*

            Seules les variations importantes sont détectables
                               cliniquement
   *Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A. The role of venous return in critical illness and shock-part I: physiology. Crit Care Med;41:255-62.
   ** Wong DH, O’Connor D, Tremper KK, et al. Change in cardiac output after acute bkood loss and posittion change in man. Crit Care Med. 1989, 17.979-983

Volémie: sémiologie problématique

    Hypovolémie* **:
    - Tachycardie                                                                             Sensibilité 43%, Spécificité 75%
    - Sècheresse muqueuse                                                                      Sensibilité 50%, Spécificité 82%
    - Hypotension                                                                             Sensibilité 29%, Spécificité 81%
    - Augmentation du temps de
      recoloration                                                                             Sensibilité 34%, Spécificité 95%
    - …

   *Johnson DR, Douglas D, Hauswald M, Tandberg D. Dehydration and orthostatic vital signs in women with hyperemesis gravidarum. Acad Emerg Med. 1995;2:692-697
   **McGee S, Abernethy WB, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? JAMA. 17 mars 1999;281(11):1022-9

Une situation ne s’arrangeant pas

Une situation ne s’arrangeant pas

                                4,5%

Volémie: sémiologie problématique

    Hypervolémie* **: dépend également de la situation cardiaque sous-
     jacente

   *Collège de cardiologie
   **Remarks on early signs of cardiac failure of the congestive type; Br Med J 1930 May 10;1(3618):849-52; Lewis T.

Eléments paracliniques de la volémie

   *Collège de cardiologie

Eléments paracliniques de la volémie

                                                        NT-proBNP :
                                                           • Latence de 14 à 40h* **
                                                           • Sensibilité de 90%
                                                           • Spécificité de 76%

   *Talwar S., Squire I.B., Downie P.F., Mccullough A.M., Campton M.C., Davies J.E. Profile of plasma N-terminal proBNP following acute myocardial infarction; correlation with
    left ventricular systolic dysfunction. Eur Heart J. 2000;21(18):1514–1521
   ** Morita E., Yasue H., Yoshimura M., Ogawa H., Jougasaki M., Matsumura T. Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial
    infarction. Circulation. 1993;88(1):82–91.
   *** Maisel AS et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure, N Engl J Med. 2002 Jul 18;347(3):161-7

Variation jugulaire échographique

  Objectif primaire: étudier l’effet des 2 méthodes d’élévation
  passive des jambes lors de shunt cardiaques
  Variation du diamètre jugulaire de 12,3 à 18,2%
   Variation de la hauteur jugulaire de 15,3 à 18,9%

     Mais absence de variation clinique évidente

Echographie jugulaire: utilisation clinique

    8 patients présentant une dyspnée sans turgescence jugulaire.

         Identification correcte des patients en
               décompensation cardiaque

Echographie jugulaire: utilisation clinique

119 patients d’âge moyen 65 ans admis aux urgences pour dyspnée.
Comparaison entre l’échographie jugulaire et l’échographie cardiaque

         Sensibilité de 99%, Spécificité de 59% dans
           le diagnostic d’insuffisance cardiaque

Michael D. Zwank, Catherine G. Carlson, Christopher P. Anderson
A new technique for evaluating jugular venous distension in congestive heart failure using ultrasound ☆ ☆☆
The American Journal of Emergency Medicine, Volume 30, Issue 8, 2012, 1650–1652
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2012.05.017

Donc l’échographie jugulaire aujourd’hui
 • Facile d’accès, facile d’apprentissage
 • Permet d’exclure une origine cardiaque d’une dyspnée
 • Marqueur de cinétique rapide
                            MAIS
 • Peu de performance diagnostique
 • Peu d’application pratique au quotidien à ce jour

                          ALORS QUE
 • Cela semble être le candidat idéal pour monitorer la volémie

Pourquoi la transfusion?

   Nombre de sujet nécessaire déterminé entre 10 et 15
   patients pour une puissance de 90% au risque alpha 0,05

Questions préalables

   L’échographie jugulaire est-elle accessible à des
    praticiens sans culture échographique?
   L’échographie jugulaire est-elle performante dans le
    monitorage de la volémie?
   Quels sont les marqueurs pertinents?
   Les praticiens sont-ils interchangeables?

Protocole JUVIA

JUVIA: Jugular Ultrasound for Appreciation of VolemIA

    Choix d’une situation clinique bien standardisée
    Evaluation par médecin naïf de l’échographie
    En situation de médecine polyvalente

Déroulement de l’étude
 Tout patient présentant une indication
                                                        Recueil du consentement
            transfusionnelle

                                            Clinique: poids, dyspnée, signes de coeur droit et
 Réalisation de 2 échographies jugulaires
                                            gauche
  et 2 examens cliniques par 2 cliniciens
                                            Paraclinique: hémoglobine, hématocrite,
       différents, en aveugle chacun
                                            protides, créatinémie, urée

                                               Gestion de la transfusion à la discrétion du
      Réalisation de la transfusion
                                                         praticien prescripteur

 Réalisation de 2 échographies jugulaires   Clinique: poids, dyspnée, signes de coeur droit et
  et 2 examens cliniques par 2 cliniciens   gauche
       différents, en aveugle chacun        Et appréciation tolérance transfusionnelle

     Recueil des antécédents et des
        traitements des patients
                                            Entretien téléphonique à J3 pour appréciation de la
                                            tolérance transfusionnelle

Paramètres étudiés
  Critère de jugement principal :
       Variation de la hauteur de fermeture de la
       veine jugulaire droite par rapport à l’angle
       de Louis en pré et post-transfusionnel.

             V
                                               V

             A

Paramètres étudiés

       Critères de jugement secondaires :

   Tolérance transfusionnelle
   Variabilité inter-observateur
   Utilisation d’un critère semi-quantitatif
        - plate
        - distendue s’affaissant complètement à l’inspiration
        - distandue s’affaissant partiellement à l’inspiration
        - dilatée

Population
•   Moyenne d’âge de 76,6 ± 12,9 ans
•   Consommation moyenne de 5,55 ± 2,9 médicaments
•   Hémoglobine pré-transfusionnelle était de 8,13 ± 0,7 g/dL
•   Durée moyenne de transfusion était de 381 ± 138 minutes
      Tolérance transfusionnelle                       Clinique peu pertinente
            1 fièvre transfusionnelle
                                                   + 2 mmHg de diastole en moyenne ± 7,75
     3 épisodes d’oedème aiguë pulmonaire
                                                  + 4,5 mmHg de systole en moyenne ± 21,5
    1 majoration d’un syndrome oedémateux
                                                - 3 de fréquence cardiaque en moyenne ± 9,7

           Echecs de mesure                                   Indications
    1 séquelle de syndrome cave supérieur        14 patients avec indication hématologique
1 présentant masse graisseuse trop importante              3 anémies carentielles
                                                               2 saignements
                                                      1 insuffisance rénale chronique

Critère de jugement principal
     Hauteur jugulaire pré-transfusionnelle de 140,1 mm
     Hauteur jugulaire post-transfusionnelle de 150,9 mm
                  P = 0.0002372 (IC 95: 5.68579; 15.51421 )

                      Selon présence d’un traitement diurétique

     8 patients sous diurétiques                  14 patients sans diurétiques
    Variation hauteur de + 6,7 mm               Variation hauteur de + 13,3 mm

                      P = 0.003084 (IC 95: 4.994786; 20.755214)

               Patients ayant présenté un Oedème Aiguë Pulmonaire
                         Variation moyenne de + 21,33 mm
                      (mesures allant de + 10 mm à + 33 mm)

JUVIA, et maintenant?

 Mise en pratique dans le service:
 - Aide à la surveillance transfusionnelle
 - Plusieurs difficultés diagnostiques de dyspnée
 - Aide au remplissage vasculaire dans des situations de cardiopathie
   (2 épisodes choc septique et 1 épisode d’hypercalcémie sévère)
 - Evaluation efficacité déplétion volémique dans des situations de
   décompensation cardio-rénale

       Bon retour d’expérience
       Facilité d’apprentissage et d’utilisation notées

JUVIA, et après?

Points forts :
- Marqueur de cinétique rapide
- Précoce par rapport à l’examen physique
- Facile d’accès et d’apprentissage

                                MAIS
- Nécessité d’un même opérateur
- Implications thérapeutiques précises non connues
- Absence de valorisation de l’acte

Une question toujours pas tranchée

JUVIA 2: monitoring horaire
- Détermination hauteur
  jugulaire de façon horaire
- Début H -1 transfusion, et
  prolongée H+6
- Praticien en aveugle du
  traitement diurétique

     Recherche d’un point
     de bascule entre
     normo et hypervolémie
     Déterminer un facteur
     prédictif d’OAP
     transfusionnel et/ou
     d’indication aux diurétiques

Pourquoi la transfusion?

    1ère cause de décès liée à la transfusion
    Incidence entre 1 et 8% des transfusions
    Sous-déclaration: grande différence entre prévalence
     en recherche active et analyse des registres

JUVIA 2: nombre de sujets nécessaire?

                                  ?

JUVIA 2: nombre de sujets nécessaire?

JUVIA 2: nombre de sujets nécessaire?

        Sur 132 millions de transfusion, taux
  d’évènement indésirable de 77,5/100 000 produits

JUVIA 2: nombre de sujets nécessaire?

2162 patients en 2011  taux d’œdème aiguë pulmonaire transfusionnel 5,5%
1964 patients en 2004  taux d’œdème aiguë pulmonaire transfusionnel 3,0%

JUVIA 2: nombre de sujets nécessaire?

JUVIA 2: nombre de sujets nécessaire?

- Etude prospective sur 2 ans: incidence d’OAP transfusionnel de 6% (51/901)
- Âge moyen de 73 ans
Mais données très variables:
 Popovsky 2008: 708 patients avec incidence de 0,014% (rétrospectif)
 Rana 2006: 1351 patients (soins intensifs) avec indidence de 0,2% (rétrospectif)

JUVIA 2: étude de faisabilité

   Quelle est la prévalence de l’OAP transfusionnel en dehors
   des soins intensifs chez la personne âgée?

  Recrutement mono ou multi-centrique sur 1 an
  - Toute transfusion chez un patient de plus de 65 ans
  - Receuil des comorbidités, du traitement diurétique et des
    complications
  - Analyse en sous-groupe: nombre de CGR, comorbidité cardiaque,
    contexte chirurgical ou médical, âge, traitements associés…

JUVIA 2: simplification du protocole

   Etude de concept de mesures répétées sur une dizaine
   patients

  Quel profil de cinétique? Comment les diurétiques influent sur cette
  courbe?
  Acceptabilité par les patients?
  Faisabilité par une infirmière?

    Et surtout: déterminer les mesures pertinentes pour
   alléger un protocole ultérieur

JUVIA, et après?
   La miniaturisation des échographes et la diminution des prix font
       sérieusement envisager une alternative crédible et plus
               performante du stéthoscope d’ici 20 ans

Remerciements

 Centre de recherche et service        Service de médecine interne
   technique                              – Pr Jego
 - Mme Céline Parc                        – Mme Marion Enguerrand
 - Mr Arnaud Desilles                  Service d’hémovigilance
                                          – Dr Gouezec

Statistiques                           Les opérateurs
- Marie-Astrid Metten                      – Florent, Marine, Samuel,
- Alexandre Scanff                           Patricia, Kevin, Charlotte

                               Les patients
                              et les équipes

Merci de votre attention

                                   Voltaire
L’art de la médecine consiste à guérir le patient pendant que la nature le guéri

                         basile.henriot@chu-rennes.fr