Les métastases intra-thyroïdiennes : quel cancer ?
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ARTICLE Thyroïde
Les métastases intra-thyroïdiennes : quel cancer ?
Marc Klein1, Léa Demarquet1, Jean-Matthieu Casse2, Georges Weryha1
1
Service d’Endocrinologie, CHRU de Nancy
2
Laboratoire d’Anatomie Pathologique, CHRU de Nancy
Mots clés : thyroïde, cancer secondaire, métastases
D ans la classification des maladies thy-
roïdiennes (OMS 2004), les tumeurs
sont classées en tumeurs primitives, elles-
d’une maladie cancéreuse multi-métasta-
tique bien documentée par ailleurs, soit
la métastase est révélatrice d’un cancer
de 25 ans [6, 7, 22]. Quatre-vingt pour cent
des métastases thyroïdiennes sont mises
en évidence dans les 3 ans qui suivent la
mêmes subdivisées en tumeurs d’origine primitif, jusque-là inconnu. Dans les deux prise en charge de la lésion primitive [22].
épithéliale et tumeurs d’origine non cas, ce sont essentiellement des études
épithéliale, et en tumeurs secondaires. Ces autopsiques qui permettent de nous ren- Physiopathologie et nature du cancer pri-
dernières sont simplement mentionnées, seigner sur la prévalence des métastases mitif
sans plus de détail, sur la seule ligne qui thyroïdiennes. Celle-ci varie de 1 à 24 %
leur est attribuée [1]. La première obser- dans le cadre des néoplasies multi-métas- La colonisation métastatique de la thy-
vation de métastase thyroïdienne remonte tatiques [4-12], tandis que la métastase roïde peut emprunter différentes voies.
à 1857, mais n’a été publiée que près d’un thyroïdienne, sans cancer primitif connu Les deux voies les plus communément
demi-siècle plus tard dans une revue ger- au moment du diagnostic (mais pas for- admises sont la voie lymphatique et
manophone [2], et trois quart de siècle plus cément révélatrice, d’autres symptômes l’extension locorégionale de contiguïté
tard dans une revue anglo-saxonne [3]. En pouvant orienter vers le cancer associé), [11,18, 22-24]. La greffe tumorale par
pratique clinique, les cancers secondaires est retrouvée dans 0,5 à 2,8 % des cas [13]. voie hématogène est plus controversée.
de la thyroïde (métastases) sont rarement Dans les séries cliniques, la mise en évi- La thyroïde est en effet une glande très
mis en évidence, alors que leur prévalence dence d’une métastase thyroïdienne lors richement vascularisée (560 ml de flux cir-
est loin d’être exceptionnelle. Leur pro- de l’exploration d’un goitre ou d’un nodule culatoire par 100 g de tissu par minute).
nostic, beaucoup plus péjoratif que celui thyroïdien est une éventualité beaucoup Pour certains, les richesses vasculaire et
des cancers thyroïdiens primitifs, diffé- plus rare (0,07 % dans une série ancienne lymphatique thyroïdiennes favoriseraient
renciés ou médullaires, nécessite toutefois de la Mayo Clinic [14]), mais probable- l’ensemencement métastatique [9, 14, 25,
de bien les connaître. Du fait de l’utilisa- ment sous-estimée (1,4 % des cancers de 26], tandis que, pour d’autres, cela consti-
tion croissante des nouvelles techniques la thyroïde sont des métastases dans une tuerait plutôt un obstacle à l’essaimage
d’imagerie et de l’amélioration extraordi- étude plus récente [15]). Une estimation, métastatique. De surcroît, la richesse de
naire des capacités discriminantes de ces sans doute plus précise et plus pertinente, la thyroïde en iode et en oxygène et les
techniques, l’endocrinologue est en effet a été obtenue grâce à la cytoponction propriétés immunologiques des thyréo-
de plus en plus fréquemment confronté préopératoire des nodules thyroïdiens cytes constitueraient autant de freins au
à la mise en évidence de ces néoplasies. qui estime l’incidence des métastases développement local des métastases [3,
Dans cette brève mise au point, nous avons thyroïdiennes de 4 à 7,5 % des nodules 11, 22, 27]. Celles-ci ne se développeraient
souhaité résumer les principales caracté- thyroïdiens dans un contexte néoplasique que suite à l’apparition d’un événement
ristiques des métastases thyroïdiennes [16, 17]. Il faut donc penser à l’éventua- propitiatoire (poussée d’un adénome ou
et envisager la conduite à tenir lorsque lité d’une métastase thyroïdienne devant d’une thyroïdite…) affectant l’intégrité
le clinicien est confronté à la découverte tout nodule thyroïdien découvert chez un du parenchyme thyroïdien et générant un
d’une telle lésion. patient aux antécédents néoplasiques [18- micro-environnement favorable (exemple
19], même si l’éventualité bénigne reste de dans le tableau 1).
Epidémiologie loin la plus fréquente [16]. Le cancer rénal est le cancer le plus fré-
quemment à l’origine de métastases thy-
En pratique clinique, la mise en évidence L’âge moyen au moment du diagnostic de roïdiennes (voir tableau 2). Il représente à
d’une métastase thyroïdienne peut s’ef- métastase thyroïdienne est d’une soixan- lui seul plus du tiers de ces néoplasies. Il
fectuer dans deux circonstances de si- taine d’années [20-21]. Le temps de latence devance largement les cancers du poumon,
gnifications totalement différentes. Soit entre la prise en charge initiale du cancer du tube digestif et du sein (environ 15 %
la localisation secondaire thyroïdienne primitif et la découverte d’une métastase des tumeurs primitives) puis le mélanome
n’est qu’un épiphénomène dans le contexte thyroïdienne peut varier de un mois à plus (5 %). Dans une étude multicentrique fran-
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Thyroïde ARTICLE
Figure 1 : nodule oncocytaire + parenchyme sain Figure 2 : cellules du nodule oncocytaire
L’analyse histologique confirme la présence d’un adénome oncocytaire Cet adénome est composé de cellules dont les noyaux sont discrètement
de 3 cm de grand axe du lobe droit en accord avec les résultats de la dystrophiques et les cytoplasmes éosinophiles abondants.
cytoponction initiale.
Figure 3 : nodule oncocytaire + infiltration métastatique Figure 4 : infiltration métastatique fort grossissement
Par ailleurs des massifs carcinomateux d’architecture glandulaire sont Les cellules carcinomateuses présentent des rapports nucléo-cytoplas-
observés au sein de cet adénome. miques augmentés. L’indice mitotique est élevé.
Tableau 1 : Examen anatomo-pathologique : métastase d’un cancer du poumon au sein d’un adénome oncocytaire de la thyroïde. Le
lobe thyroïdien controlatéral est le siège d’un carcinome papillaire de la thyroïde.
çaise, le cancer rénal était responsable des spécifique. Certains symptômes peuvent thyroïdite…) ou locorégionale (adénopa-
métastases thyroïdiennes dans plus de la rapidement attirer l’attention sur la thy- thie) survenant dans un contexte d’anté-
moitié des cas (n = 16/29) [28]. roïde (dysphagie, stridor, enrouement ou cédents cancéreux doit faire évoquer la
autre manifestation de paralysie récurren- possibilité d’une localisation thyroïdienne
Clinique tielle, croissance rapide d’un nodule thy- de la néoplasie initiale [7, 25, 31-34].
roïdien, toux, hémoptysie) [9, 14, 28-30], Toutefois, la plupart des métastases thy-
La pathologie thyroïdienne maligne se- aussi toute manifestation thyroïdienne roïdiennes sont asymptomatiques [31, 32]
condaire n’a pas de présentation clinique (goitre, nodule, souvent volumineux [15], et s’inscrivent en euthyroïdie. Elles sont
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ARTICLE Thyroïde
Figure 5 : expression de la thyroglobuline Figure 6 : expression de TTF1
Ces massifs carcinomateux ne franchissent pas la capsule périphérique Il n’y a pas d’expression des antigènes thyroglobuline
de l’adénome. Il n’y a pas d’infiltration du parenchyme thyroïdien adjacent. (Fig6) ni de Pax8 par les cellules carcinomateuses
L’étude immunohistochimique confirme une expression nucléaire intense
de l’antigène TTF1 (Fig5) et de la cytokératine 7.
Figure 7 : carcinome papillaire Figure 8 : carcinome papillaire
Dans le lobe controlatéral, il est mis en évidence un foyer de carcinome Les critères cytologiques sont présents et se caractérisent par des noyaux
micropapillaire d’architecture vésiculaire de 8 mm de grand axe. irréguliers se chevauchant, augmentés de volume, une chromatine inci-
surée avec des images en « grains de café », des inclusions nucléaires.
exceptionnellement révélatrices du cancer Cette dernière relève d’une souffrance stigmates. La phase de thyrotoxicose peut
primitif [18, 28, 35]. Leur découverte peut thyréocytaire à l’origine d’un relargage être suivie d’une hypothyroïdie, à l’instar
être fortuite, lors d’un examen clinique d’hormones thyroïdiennes et non d’une sé- de ce qui est observé au cours des thyroï-
systématique, ou liée à la mise en œuvre de crétion d’hormones thyroïdiennes à partir dites [37]. Notons enfin des observations
techniques d’imageries générales de plus des cellules tumorales ou thyroïdiennes. de métastases envahissant et dilacérant
en plus performantes. La thyroglobuline élevée et la fixation ré- complètement le parenchyme thyroïdien,
Les observations associées à un tableau duite, voire nulle, du traceur à la scintigra- sans pour autant être à l’origine d’une hy-
de dysthyroïdie sont rares [28, 36, 37]. phie thyroïdienne, en sont les principaux pothyroïdie [9].
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Diagnostic différencier un carcinome thyroïdien pas majeures, une chirurgie thyroïdienne
primitif (thyroglobuline, TTF-1, PAX- permettrait vraisemblablement d’allonger
A l’échographie, les métastases thyroï- 8) d’une métastase (CAIX et CD10 par la survie d’environ un an [19]. Un quart des
diennes apparaissent comme des masses exemple pour un carcinome rénal) [21, 41]. patients ont des survies supérieures à 5 ans
focales ou infiltrant plus globalement le et des observations de survies prolongées
parenchyme thyroïdien, hypo-écho- Traitement au-delà de 10 ans ne sont pas exception-
gènes, hétérogènes. Au scanner ces nelles.
lésions sont hypodenses, hétérogènes, La prise en charge dépend bien entendu des
modérément rehaussées après injection circonstances de découverte de la métas-
de produit de contraste [38]. La détermi- tase thyroïdienne. Si le cancer primitif n’est Le cancer secondaire thyroïdien est rare
nation de la valeur standardisée de fixa- pas connu, le diagnostic de lésion secon- dans la pratique clinique, mais il faut
tion maximale ou « SUV » (Standardized daire porté en préopératoire imposera la y penser devant tout nodule thyroïdien
Uptake Value) max lors de l’analyse de réalisation première d’un bilan d’extension apparaissant chez un patient aux anté-
l’activité métabolique à la tomographie à la recherche de la néoplasie primitive et cédents néoplasiques. Dans 1/3 des cas il
par émission de positrons marquée au pour évaluer sa diffusion métastatique. En s’agit d’une métastase d’un carcinome ré-
18F-FDG pourrait orienter vers la ma- présence d’une maladie néoplasique limi- nal. La cytoponction de la structure ana-
lignité d’une lésion suspecte aux autres tée (par exemple métastases thyroïdiennes tomique suspecte permet un diagnostic
examens d’imagerie, sans pour autant exclusives, comme cela est observé dans étiologique avec une grande sensibilité
permettre d’affirmer sa nature secondaire plus de 40 % des cas dans un travail récent et une excellente spécificité. Si la métas-
[39]. Jusqu’au début des années 2000, la [42]), une thyroïdectomie totale est légitime tase thyroïdienne est généralement sy-
distinction entre lésion primitive et tu- compte tenu du caractère fréquemment nonyme d’une diffusion générale de la
meur secondaire de la thyroïde n’était multifocal des localisations secondaires in- maladie cancéreuse, elle peut être isolée
pas toujours aisée en préopératoire [18]. tra-thyroïdiennes. Une lobo-isthmectomie dans 40 % des cas. Une thyroïdectomie
Lorsque les métastases thyroïdiennes est également pertinente en cas de nodule partielle ou plus volontiers totale permet
surviennent sur un terrain de néoplasie isolé, notamment si la métastase est d’ori- alors d’améliorer le pronostic vital, no-
connue, leur diagnostic est généralement gine rénale. En cas de cancer généralisé, la tamment pour les cancers du rein et ORL.
plus facile. Lorsque la métastase est révé- prise en charge est évaluée au cas par cas Des survies sur plusieurs décennies sont
latrice, le diagnostic peut rester difficile lors de réunions de concertation pluridis- décrites.
[40]. Un piège particulièrement délicat ciplinaires en tenant compte du pronostic
est représenté par la greffe métastatique de la tumeur primitive et des possibilités Marc Klein, Léa Demarquet, Jean-Matthieu
sur un carcinome thyroïdien primitif. Il thérapeutiques résiduelles (chimiothérapie, Casse, Georges Weryha
s’agit toutefois d’une éventualité rare (à thérapie ciblée, immunothérapie, soins pal- m.klein@chu-nancy.fr
peine une douzaine de cas décrits) [19]. liatifs …).
La pierre angulaire du diagnostic de mé- Références
tastase thyroïdienne est la cytoponction Pronostic 1. Katoh H, Yamashita K, Enomoto T, Watanabe M.
à l’aiguille fine [21]. Cette technique a Classification and general considerations of thyroid
considérablement amélioré le diagnostic Les études permettant de préciser l’im- cancer. Ann Clin Pathol 2015 ; 3 :1045.
2. Offergeld H, H Ztshr f Geburtsh u Gynäk 1908 ;
positif métastatique préopératoire dans pact pronostique de la découverte d’une 63:1.
une série récente de la Mayo Clinic al- métastase thyroïdienne sont rares. Pour 3. Willis RA. Metastatic Tumours in the Thyreoid
liant une sensibilité de 94 % et une spéci- certains, l’évolution naturelle de la mala- Gland. Am J Pathol 1931; 7:187-208.3.
ficité de 100 % [20, 21]. De 0,16 à 0,18 % die néoplasique dépend de l’extension gé- 4. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Cancer.
Metastases in carcinoma; analysis of 1000 autopsied
des lésions identifiées par cytoponction nérale de la maladie, l’atteinte thyroïdienne cases. Cancer 1950; 3:74-85.
de nodules thyroïdiens tout venant sont ne modifiant pas cette donnée [43]. Dans 5. Lam KY, Lo CY. Metastatic tumors of the thyroid
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larges séries récentes [21, 41]. Les diffi- patients souffrant de métastases thyroï- 6. Ménégaux F, Chigot JP. [Thyroid metastases]. Ann
cultés diagnostiques sont inhérentes à la diennes survenait en moyenne 6 ans après Chir 2001 ; 126 :981-84.
nature du cancer primitif. Ainsi, le cancer la découverte du cancer primitif et 3 ans 7. Nakhjavani MK, Gharib H, Goellner JR, van
Heerden JA. Metastasis to the thyroid gland. A report
bronchique épidermoïde est généralement après celle des métastases thyroïdiennes of 43 cases. Cancer 1997; 79:574-8.
identifié sans difficulté, tandis que le tiers [20]. Les cancers associés à des survies de 8. Perloff WH, Schneeberg NG. The problem of thy-
des cancers rénaux peuvent faire évoquer plus de 3 ans étaient principalement les can- roid carcinoma. Surgery 1951; 29:572-80.
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à tort un cancer thyroïdien primitif [21]. cers du rein (37 %) et ORL (26 %). Pour les neoplasms in the thyroid gland. Pathological and
Les marqueurs immuno-histochimiques maladies cancéreuses dont l’agressivité de clinical findings. Cancer 1962; 15:557-65.
constituent alors une aide précieuse pour la tumeur primitive et sa diffusion ne sont 10. Silverberg SG, Vidone RA. Carcinoma of the thy-
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