COMPTE RENDU D'ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER SAINT-JEAN-DE-DIEU 69008 LYON - 290, route de Vienne Mars 2004

 
COMPTE RENDU D’ACCRÉDITATION
   DU CENTRE HOSPITALIER
      SAINT-JEAN-DE-DIEU

              290, route de Vienne
                  69008 LYON

                     Mars 2004

 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
SOMMAIRE

COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION »..........................................................................................................................P.3

PARTIE 1
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ..........................................................................................................................................P.8

PARTIE 2
DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION ..............................................................................................................................P.10

PARTIE 3
CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION

I      APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION

       SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL .................................................................................................................................................................P.11

II.    DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION

II.1   Recommandations formulées par le Collège de l’accréditation............................................................................................................. p.15

II.2   Modalités de suivi......................................................................................................................................................................................... p.15

                             Compte-rendu d’accréditation du Centre Hospitalier Saint -Jean-de-Dieu / Code FINESS 690780143 / Mars 2004]
                                                                                   -2-
COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION »

Le « compte-rendu d’accréditation » dont vous disposez résulte d’une procédure d’évaluation externe d’un établissement de santé (hôpital ou
clinique), conduite par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions
relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement.

Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l’établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont
proposées ci-dessous.

                                                                  L’ANAES
     L’ANAES est un établissement public administratif de l’État créé en 1996.
     Ses missions sont de :
     - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ;
     - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la « procédure d’accréditation » des
        établissements de santé.

I.    QU’EST-CE QUE L’ACCRÉDITATION   DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ?

      L’accréditation est un moyen pour inciter l’ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels
      administratifs, agents d’entretien…) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients.
      La procédure d’accréditation est obligatoire et intervient périodiquement.
                                                              CE QUE N ’EST PAS L’ACCRÉDITATION
                                              - Elle n’établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
                                              - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les
                                                services.
                                              - Elle ne décide pas de l’attribution de moyens
                                                supplémentaires.

                     Compte-rendu d’accréditation du Centre Hospitalier Saint -Jean-de-Dieu / Code FINESS 690780143 / Mars 2004]
                                                                           -3-
II.   QU’APPORTE LA       PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION ?

La procédure d’accréditation favorise une meilleure organisation de l’établissement au service de la personne soignée.
Grâce à l’auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l’établissement de santé de :
• réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ;
• reconnaître les points forts et les points à améliorer ;
• définir des actions prioritaires ;
• faire évoluer leur façon de travailler.
dans le but de :
• permettre à tous d’accéder à des soins de qualité ;
• contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ;
• améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information…).

                                                        APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS
                     -   L’information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état
                         de santé.
                     -   L’amélioration de la sécurité des soins.
                     -   Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée.
                     -   La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées.

III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION ?

      La procédure d’accréditation d’un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les
      professionnels de cet établissement (appelée « auto-évaluation ») à l’aide d’un manuel* d’accréditation proposé par l’ANAES. Ce manuel
      comporte 300 questions permettant l’appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels.

      Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l’ensemble des activités d’un établissement et aboutir à une vision transversale de
      son fonctionnement.
      *   Le manuel d’accréditation est disponible sur le site Internet de l’ANAES www.anaes.fr.

                          Compte-rendu d’accréditation du Centre Hospitalier Saint -Jean-de-Dieu / Code FINESS 690780143 / Mars 2004]
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LES RÉFÉRENTIELS D ’ACCRÉDITATION
                                          1. Droits et information du patient
                                          2. Dossier du patient
                                          3. Organisation de la prise en charge du patient
                                          4. Management de l’établissement et des secteurs
                                             d’activité
                                          5. Gestion des ressources humaines
                                          6. Gestion des fonctions logistiques
                                          7. Gestion du système d’information
                                          8. Qualité et prévention des risques
                                          9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
                                          10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux

Après l’auto-évaluation, l’ANAES organise la visite de l’établissement (la « visite d’accréditation ») pour observer son organisation et discuter avec les
personnels des résultats de l’auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d’« experts-visiteurs » (médecins, directeurs, soignants) formés
par l’ANAES.

Pour garantir l’indépendance de la procédure d’accréditation, les experts -visiteurs sont issus d’établissements de santé publics et privés d’une région
différente de celle de l’établissement visité.

Les résultats de cette visite et les observations de l’établissement sur celle-ci sont analysés par le « Collège de l’accréditation ».

                                                       LE COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
                  Le Collège de l’accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d’établissements de
                  santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé.

Le Collège de l’accréditation établit un « rapport d’accréditation » qui est transmis à l’établissement de santé et à l’autorité dont il dépend dans sa
région (Agence Régionale de l’Hospitalisation ou ARH ).
Le directeur de l’ANAES élabore le compte-rendu d’accréditation à partir du rapport d’accréditation du Collège de l’accréditation.

                      Compte-rendu d’accréditation du Centre Hospitalier Saint -Jean-de-Dieu / Code FINESS 690780143 / Mars 2004]
                                                                            -5-
DÉROULEMENT D ’UNE PROCÉDURE D ’ACCRÉDITATION

                         Entrée de l’établissement de santé dans la procédure

                     Réalisation d’une auto-évaluation par l’établissement de santé

                           Visite de l’établissement et rédaction d’un rapport
                                         par des experts-visiteurs

                Formulation d’observations par l’établissement de santé sur le rapport
                                        des experts-visiteurs

                     Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de
                                           l’établissement.
                Élaboration du rapport d’accréditation par le Collège de l’accréditation.

                            Élaboration du COMPTE- RENDU D’ACCRÉDITATION par
                                         le Directeur de l’ANAES

Compte-rendu d’accréditation du Centre Hospitalier Saint -Jean-de-Dieu / Code FINESS 690780143 / Mars 2004]
                                                      -6-
IV.      QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION ?

         Le compte-rendu d’accréditation contient les informations suivantes :
         - la présentation de l’établissement de santé,
         - le déroulement de la procédure d’accréditation,
         - les conclusions du Collège de l’accréditation sur la situation de l’établissement.

         Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels.

         Dans ses décisions, le Collège de l’accréditation peut émettre :
         - des recommandations : demandes formulées à l’établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine
           procédure ;
         - des réserves : constat(s) d’insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ;
         - des réserves majeures : constat(s) d’insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu’il y ait eu de preuves
           d’actions correctrices.

         Les décisions du Collège de l’accréditation peuvent se résumer de la façon suivante :

       APPRÉCIATIONS                                                                   MODALITÉS DE SUIVI
Sans recommandation                 Le Collège de l’accréditation encourage l’établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée.
                                    L’établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées
Avec recommandations
                                    par le Collège de l’accréditation en vue de la prochaine procédure.
                                    L’établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l’objet d’une « visite ciblée » sur les sujets concernés
Avec réserves
                                    dans un délai fixé par le Collège de l’accréditation.
                                    L’établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d’une « visite ciblée » à une date
Avec réserves majeures
                                    fixée par le Collège de l’accréditation.

                                                                            **
                                                                              *
      Les comptes rendus d’accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d’accréditation sont disponibles auprès de la direction de
                                        chaque établissement concerné et sur le site Internet de l’ANAES www.anaes.fr

                         Compte-rendu d’accréditation du Centre Hospitalier Saint -Jean-de-Dieu / Code FINESS 690780143 / Mars 2004]
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PARTIE 1

PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ

La présente procédure d’accréditation concerne :

-     Le Centre Hospitalier Saint-Jean-de-Dieu, sis 290 route de Vienne – 69008 LYON.

Le centre hospitalier Saint-Jean-de-Dieu est un hôpital privé à but non lucratif géré par l’association du Rhône pour l’hygiène mentale (ARHM).
Il assure dans le département du Rhône les missions de la psychiatrie publique de secteur : à ce titre, il gère sept secteurs de psychiatrie
générale et deux secteurs de psychiatrie infantojuvénile correspondant à une population de 520 000 habitants pour les adultes et 72 000
enfants de 0 à 16 ans. L’aire géographique desservie par ces secteurs couvre le 7e arrondissement de Lyon et les parties sud et ouest du
département du Rhône.
L’établissement comprend :
    -      319 lits d’hospitalisation complète pour adultes ;
    -      8 lits d’hospitalisation complète pour enfants et adolescents ;
    -      101 places (jour, nuit) d’hospitalisation à temps partiel adultes ;
    -      et 67 places alternatives à l’hospitalisation complète pour enfants et adolescent.
soit un total de 495 lits et places.
Par ailleurs, et conformément à l’organisation de la psychiatrie publique, le centre hospitalier Saint-Jean-de-Dieu gère de nombreux centres
médicopsychologiques (CMP) et centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) adultes et enfants disséminés sur les secteurs dont il
a la charge.
Au titre de sa mission de service public, le centre hospitalier de Saint-Jean-de-Dieu reçoit les hospitalisations sous contrainte relevant de la loi
du 27 juin 1990.
L’établissement dispose d’une pharmacie à usage intérieur et d’un département de médecine polyvalente pour la prise en charge somatique
des patients. Ce département dispose d’un équipement de radiologie de premier niveau et assure des consultations de spécialités (cardiologie,
gynécologie, ORL, rhumatologie).
Le centre hospitalier de Saint-Jean-de-Dieu est inscrit dans un réseau conventionnel important dont une communauté d’établissement et un
syndicat interhospitalier avec les deux autres centres hospitaliers spécialisés du département, une convention avec le centre hospitalier de
Tarare, une convention avec le centre hospitalier Montgelas de Givors, avec le centre hospitalier Saint-Joseph/Saint-Luc de Lyon, avec
plusieurs cliniques, foyers et IME.

                     Compte-rendu d’accréditation du Centre Hospitalier Saint -Jean-de-Dieu / Code FINESS 690780143 / Mars 2004]
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L’évolution récente de l’établissement se caractérise par une forte réduction du nombre de lits d’hospitalisation à temps complet, l’ouverture de
services nouveaux tels que le SAU, un département des psychoses déficitaires graves, deux départements de gérontopsychiatrie ou encore un
service d’accueil familial thérapeutique, le développement des prises en charge ambulatoires par le biais des CMP et CATTP, et un important
programme d’humanisation et d’informatisation.

                    Compte-rendu d’accréditation du Centre Hospitalier Saint -Jean-de-Dieu / Code FINESS 690780143 / Mars 2004]
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PARTIE 2

DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION

Ce rapport fait suite à l’engagement de l’établissement dans la procédure d’accréditation en date du 24 février 2003.

Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l’établissement, suivie d’une visite effectuée du 20 au 24 octobre 2003 par une
équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l’agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

A l’issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l’établissement qui a formulé ses observations auprès de l’ANAES.

Le rapport des experts ainsi que les observations de l’établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de
l’accréditation en mars 2004.

Après avoir pris connaissance :

-    du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l’auto-évaluation et de la visite, de la mise à
     disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle,
-    des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l’établissement,

le Collège de l’accréditation décide que l’établissement faisant l’objet du présent rapport a satisfait à la procédure d’accréditation.

                    Compte-rendu d’accréditation du Centre Hospitalier Saint -Jean-de-Dieu / Code FINESS 690780143 / Mars 2004]
                                                                         -10-
PARTIE 3

    CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION

I   APPRECIAT ION DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION

    Synthèse par référentiel

    I.1   Droits et information du patient

    Les projets de l’établissement affirment le respect des droits des personnes hospitalisées comme référence éthique forte. Ce respect se
    retrouve mis en œuvre dans les pratiques professionnelles d’accueil, d’information du patient et de gestion des plaintes. La mise en œuvre des
    protocoles récents sur la désignation de la personne de confiance et la généralisation du recueil du consentement du patient sont deux axes
    d’amélioration importants à envisager.
    L’évaluation régulière de la satisfaction des patients soutiendra la dynamique qualité, en ce domaine.

    I.2   Dossier du patient

    Bien que faisant l’objet d’une réflexion ancienne, le dossier du patient n’est pas à ce jour au centre hospitalier Saint-Jean-de-Dieu, l’outil
    nécessaire et indispensable pour assurer une prise en charge continue et coordonnée des patients.
    Des améliorations sensibles ont été réalisées avec notamment la direction de service de soins infirmiers (DSSI) et le dossier de kinésithérapie.
    Le dossier minimum commun n’est pas encore réalisé. L’établissement a fait le choix de l’informatisation du dossier, cependant ce choix lui
    semble difficile à mettre en œuvre. L’accessibilité 24 heures/24 aux dossiers n’est pas assurée.
    La mise en œuvre d’un archivage centralisé est un objectif de l’établissement.
    La pratique de l’évaluation du dossier du patient est partiellement mise en œuvre : elle doit être définie et organisée parallèlement à la mise en
    œuvre du dossier minimum commun et de son informatisation.

                         Compte-rendu d’accréditation du Centre Hospitalier Saint -Jean-de-Dieu / Code FINESS 690780143 / Mars 2004]
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I.3   Organisation de la prise en charge des patients

Le projet médical et le projet de soins représentent le cœur du dispositif visant à assurer l’organisation de la prise en charge du patient. Ils sont
en cours de validation auprès de l’agence régionale d’hospitalisation (ARH). La politique hôtelière cible l’amélioration des prestations et
l’organisation des ressources. Elle représente une force pour l’établissement. L’accueil des patients est au centre des préoccupations du
personnel. Des mécanismes variés de coordination entre les professionnels sont en place qui s’appuient essentiellement sur la communication
orale. L’établissement doit engager une réflexion sur l’organisation et le contenu des transmissions, et formaliser l’information du médecin
traitant. Harmoniser l’utilisation des protocoles et développer la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles sont deux axes
d’amélioration nécessaires à la pérennisation de la démarche dynamique engagée par l’établissement depuis 1998.

I.4   Management de l’établissement et des secteurs d’activité

Le centre hospitalier Saint-Jean-de-Dieu en est à son deuxième projet d’établissement. Il retravaille actuellement le projet pour les années
2002-2005 qui n’a pas été approuvé par l’ARH. Les instances consultatives et décisionnelles sont actives : elles participent à la définition des
orientations stratégiques de l’établissement. La concertation est intégrée au management des secteurs d’activité. Bien que disposant d’outils de
communication, l’établissement n’a pas véritablement défini de politique de communication. Dans le cadre de son projet, l’établissement
envisage le développement de la contractualisation interne. L’identification de la place et du rôle des responsables des secteurs d’activité doit
être développée. Le management, tant au niveau des secteurs d’activité que de la direction doit intégrer et développer la culture de l’évaluation.

I.5   Gestion des ressources humaines

L’établissement a défini les grandes orientations de sa politique des ressources humaines dans le cadre de son projet social, auquel l’ensemble
des acteurs institutionnel a été associé.
Le dialogue social fait partie des pratiques de l’établissement.
L’amélioration des conditions de travail, la formation continue, l’accueil des nouveaux agents, font partie des axes de progrès de
l’établissement.
Un processus d’évaluation dynamique des personnels reste à développer.

I.6   Gestion des fonctions logistiques

Les fonctions logistiques sont structurées de façon à répondre aux besoins des utilisateurs.
Les fonctions linge, restauration, hygiène des locaux et de sécurité incendie sont assurées dans le respect des pratiques qualité acquises par
les personnels formés.

                     Compte-rendu d’accréditation du Centre Hospitalier Saint -Jean-de-Dieu / Code FINESS 690780143 / Mars 2004]
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La fonction transport a évolué récemment vers une formalisation de ses pratiques d’hygiène et de sécurité.
Les organisations des maintenances dans leurs aspects qualité et prévention ainsi que la dynamique institutionnelle autour de la sécurité sont
des points forts de l’établissement.
L’amélioration de ce secteur passera par le renforcement des bonnes pratiques dans le tri des déchets et la généralisation de l’évaluation à
l’ensemble des prestations.

I.7   Gestion du système d’information

Le centre hospitalier Saint-Jean-de-Dieu est engagé depuis plus de dix dans une démarche projet en matière de système d’information. Les
schémas directeurs successifs ont été développés de façon participative et transversale. Le département d’information médiale (DIM) est actif
et reconnu. Les problèmes des utilisateurs sont pris en compte par le service informatique, mais la démarche d’analyse des besoins et
d’évaluation de la satisfaction reste à organiser et à développer.

I.8    Gestion de la qualité et prévention des risques

Dès 1998, le centre hospitalier Saint-Jean-de-Dieu s’est engagé institutionnellement dans la démarche qualité : il s’est donné les moyens
organisationnels et s’est fixé des objectifs définissant en cela une politique qualité.
La direction et les cadres se sont fortement impliqués ; la commission médicale d’établissement (CME) a suivi. L’appropriation par l’ensemble
des acteurs n’est pas encore atteinte. Les secteurs d’activité logistiques (restauration, blanchisserie, nettoyage, déchets, transports) sont très
engagés dans la démarche :Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques – HACCP) et assistant
qualité en cuisine, conseillère hôtelière.
La gestion des risques, bien que prise en compte, reste à développer.
Une dynamique est en marche, elle doit être renforcée et accentuée par le développement de la culture de l’évaluation.

I.9   Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle

L’établissement a fait le choix de regrouper, au sein du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), les activités de vigilance
sanitaire et sécurité transfusionnelle. Les référents en pharmaco-, matério- et hémovigilance sont identifiés. Les règles de sécurité
transfusionnelle sont mises en œuvre jusqu’à la réalisation de l’acte transfusionnel et à sa traçabilité dans le dossier transfusionnel.
L’information et le suivi du patient transfusé devront être systématiquement tracés. Le processus transfusionnel est à évaluer.
Le CLIN doit renforcer son rôle dans la mise en place et l’évaluation des vigilances sanitaires.

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I.10   Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux

Le CLIN initie et met en œuvre la politique de prévention et de maîtrise du risque infectieux. Il s’appuie sur l’équipe opérationnelle d’hygiène et,
est relayé sur le terrain par les correspondants hygiène et la conseillère hôtelière. L’établissement met en place des actions qui visent à
renforcer la mission du CLIN en général et celle des correspondants hygiène en particulier (formation, participation aux réunions du CLIN,
rédaction de protocoles). La CME et le CLIN ont repéré un axe d’amélioration portant sur le bon usage des antibiotiques. Le rapport annuel
d’activité du CLIN apporte des éléments ponctuels d’évaluation du risque infectieux. Mais, il n’existe pas de politique d’évaluation de l’ensemble
des actions du programme de prévention et maîtrise du risque infectieux.

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II.    DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION

II.1   Recommandations formulées par le Collège de l’accréditation

          -   Généraliser la traçabilité du recueil du consentement du patient, de la réflexion bénéfice-risque et de l’information et du suivi du patient
              transfusé,

          -   Renforcer, mettre en oeuvre et évaluer la politique d’établissement du dossier patient, portant sur son organisation, sa tenue par
              l’ensemble des professionnels concernés, son circuit et son archivage,

          -   Définir et mettre en œuvre l’évaluation périodique des personnels et la gestion prévisionnelle des ressources humaines.

II.2   Modalités de suivi

       Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d’accréditation issu des résultats de l’auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à
       la visite sur site et des observations de l’établissement à ce rapport, le Collège de l’accréditation décide que l’établissement a satisfait à la
       procédure d’accréditation.

       Considérant la dynamique qualité de l’établissement, le Collège de l’accréditation décide qu’il fait l’objet des recommandations mentionnées ci-
       dessus.

       L’établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d’accréditation.

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