COMPTE-RENDU D'ACCRÉDITATION DE LA CLINIQUE DU JURA - 9, rue Louis-Rousseau 39000 LONS-LE-SAUNIER Avril 2004
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COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION DE
LA CLINIQUE DU JURA
9, rue Louis-Rousseau
39000 LONS-LE-SAUNIER
Avril 2004
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santéSOMMAIRE
COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION »..........................................................................................................................P.3
PARTIE 1
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ..........................................................................................................................................P.8
PARTIE 2
DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION ................................................................................................................................P.9
PARTIE 3
CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL .................................................................................................................................................................P.10
II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
II.1 Recommandations formulées par le Collège de l’accréditation............................................................................................................. p.13
II.2 Modalités de suivi......................................................................................................................................................................................... p.13
Compte-rendu d’accréditation de la Clinique du Jura/Code FINESS 390780559/ Avril 2004
-2-COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION »
Le « compte-rendu d’accréditation » dont vous disposez résulte d’une procédure d’évaluation externe d’un établissement de santé (hôpital ou
clinique), conduite par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions
relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement.
Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l’établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont
proposées ci-dessous.
L’ANAES
L’ANAES est un établissement public administratif de l’État créé en 1996.
Ses missions sont de :
- faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ;
- contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la « procédure d’accréditation » des
établissements de santé.
I. QU’EST-CE QUE L’ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ?
L’accréditation est un moyen pour inciter l’ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels
administratifs, agents d’entretien…) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients.
La procédure d’accréditation est obligatoire et intervient périodiquement.
CE QUE N ’EST PAS L’ACCRÉDITATION
- Elle n’établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
- Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les
services.
- Elle ne décide pas de l’attribution de moyens
supplémentaires.
Compte-rendu d’accréditation de la Clinique du Jura/Code FINESS 390780559/ Avril 2004
-3-II. QU’APPORTE LA PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION ?
La procédure d’accréditation favorise une meilleure organisation de l’établissement au service de la personne soignée.
Grâce à l’auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l’établissement de santé de :
• réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ;
• reconnaître les points forts et les points à améliorer ;
• définir des actions prioritaires ;
• faire évoluer leur façon de travailler.
dans le but de :
• permettre à tous d’accéder à des soins de qualité ;
• contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ;
• améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information…).
APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS
- L’information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état
de santé.
- L’amélioration de la sécurité des soins.
- Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée.
- La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées.
III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION ?
La procédure d’accréditation d’un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les
professionnels de cet établissement (appelée « auto-évaluation ») à l’aide d’un manuel* d’accréditation proposé par l’ANAES. Ce manuel
comporte 300 questions permettant l’appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels.
Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l’ensemble des activités d’un établissement et aboutir à une vision transversale de
son fonctionnement.
* Le manuel d’accréditation est disponible sur le site Internet de l’ANAES www.anaes.fr.
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-4-LES RÉFÉRENTIELS D ’ACCRÉDITATION
1. Droits et information du patient
2. Dossier du patient
3. Organisation de la prise en charge du patient
4. Management de l’établissement et des secteurs
d’activité
5. Gestion des ressources humaines
6. Gestion des fonctions logistiques
7. Gestion du système d’information
8. Qualité et prévention des risques
9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux
Après l’auto-évaluation, l’ANAES organise la visite de l’établissement (la « visite d’accréditation ») pour observer son organisation et discuter avec les
personnels des résultats de l’auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d’« experts-visiteurs » (médecins, directeurs, soignants) formés
par l’ANAES.
Pour garantir l’indépendance de la procédure d’accréditation, les experts -visiteurs sont issus d’établissements de santé publics et privés d’une région
différente de celle de l’établissement visité.
Les résultats de cette visite et les observations de l’établissement sur celle-ci sont analysés par le « Collège de l’accréditation ».
LE COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
Le Collège de l’accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d’établissements de
santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé.
Le Collège de l’accréditation établit un « rapport d’accréditation » qui est transmis à l’établissement de santé et à l’autorité dont il dépend dans sa
région (Agence Régionale de l’Hospitalisation ou ARH ).
Le directeur de l’ANAES élabore le compte-rendu d’accréditation à partir du rapport d’accréditation du Collège de l’accréditation.
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-5-DÉROULEMENT D ’UNE PROCÉDURE D ’ACCRÉDITATION
Entrée de l’établissement de santé dans la procédure
Réalisation d’une auto-évaluation par l’établissement de santé
Visite de l’établissement et rédaction d’un rapport
par des experts-visiteurs
Formulation d’observations par l’établissement de santé sur le rapport
des experts-visiteurs
Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de
l’établissement.
Élaboration du rapport d’accréditation par le Collège de l’accréditation.
Élaboration du COMPTE- RENDU D’ACCRÉDITATION par
le Directeur de l’ANAES
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-6-IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION ?
Le compte-rendu d’accréditation contient les informations suivantes :
- la présentation de l’établissement de santé,
- le déroulement de la procédure d’accréditation,
- les conclusions du Collège de l’accréditation sur la situation de l’établissement.
Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels.
Dans ses décisions, le Collège de l’accréditation peut émettre :
- des recommandations : demandes formulées à l’établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine
procédure ;
- des réserves : constat(s) d’insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ;
- des réserves majeures : constat(s) d’insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu’il y ait eu de preuves
d’actions correctrices.
Les décisions du Collège de l’accréditation peuvent se résumer de la façon suivante :
APPRÉCIATIONS MODALITÉS DE SUIVI
Sans recommandation Le Collège de l’accréditation encourage l’établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée.
L’établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées
Avec recommandations
par le Collège de l’accréditation en vue de la prochaine procédure.
L’établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l’objet d’une « visite ciblée » sur les sujets concernés
Avec réserves
dans un délai fixé par le Collège de l’accréditation.
L’établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d’une « visite ciblée » à une date
Avec réserves majeures
fixée par le Collège de l’accréditation.
**
*
Les comptes rendus d’accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d’accréditation sont disponibles auprès de la direction de
chaque établissement concerné et sur le site Internet de l’ANAES www.anaes.fr
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-7-PARTIE 1
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
La présente procédure d’accréditation concerne :
- La Clinique du Jura, sise 9, rue Louis Rousseau – 39000 LONS LE SAUNIER.
La clinique du Jura, de statut privé, a été fondée en 1935, propriété familiale jusqu’en 1985. En 1986, une nouvelle équipe chirurgicale reprend la
clinique, devenue société anonyme indépendante, dont les médecins sont actionnaires. L’établissement, composé d’une seule structure, est situé à
Lons-le-Saunier, préfecture jurassienne, proche de deux départements limitrophes (Ain et Saône-et-Loire). Il est situé à proximité du centre-ville, site
de sa création. Elle couvre le secteur de la région sanitaire du Jura-Sud et une partie de la Saône-et-Loire, soit une population de 40 000 habitants.
Les patients proviennent principalement du département du Jura. Il est classé en catégorie A.
La clinique du Jura est une unité chirurgicale, dont la capacité d’accueil est de 37 lits répartis en :
- 33 lits pour le service d’hospitalisation complète ;
- 4 postes pour le service de chirurgie ambulatoire.
Elle assure principalement deux activités chirurgicales, réparties sur deux services d’hospitalisation :
- l’orthopédie, surtout axée sur la chirurgie prothétique articulaire (genou, épaule) ;
- la chirurgie générale (chirurgie digestive et cœlioscopique, chirurgie otorhinolaryngologique et ophtalmologique).
Le service d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire recouvre les spécialités suivantes : la gastroentérologie, l’ORL, l’ophtalmologie.
Le service de soins externes reçoit des patients pour des soins ou interventions légères de dermatologie, d’orthopédie et de traumatologie.
De 1988 à 1990, des travaux d’agrandissement de 2 000 m2 ont permis la création d’un nouveau bloc opératoire, et une rénovation complète
des services d’hospitalisation. Une nouvelle extension ouverte en 2002 (1 000 m 2) a permis la mise aux normes de la stérilisation, et la création
d’une nouvelle salle de réveil d’un service de consultation externe et de chambres particulières.
Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, l’établissement s’inscrit dans le réseau RFCLIN (réseau franc-comtois de lutte
contre les infections nosocomiales), ainsi que le réseau REQUAD franc-comtois de qualité. Il a développé des coopérations avec le centre
hospitalier pour la banque du sang, et la stérilisation centrale.
Le service de radiologie est interne, mais indépendant. Le laboratoire d’analyses médicales est extérieur et indépendant de l’établissement. La
pharmacie et la stérilisation sont internes à la clinique.
Sur le plan logistique, la restauration centrale et le service d’entretien et d’hygiène des locaux sont internes à l’établissement. La prestation de
lingerie est externalisée à 90 %. L’ensemble des vérifications périodiques obligatoires est sous-traité.
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-8-PARTIE 2
DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION
Ce rapport fait suite à l’engagement de l’établissement dans la procédure d’accréditation en date du 22 janvier 2003.
Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l’établissement, suivie d’une visite effectuée du 18 au 22 novembre 2003 par
une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par l’agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.
A l’issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l’établissement qui a formulé ses observations auprès de l’ANAES.
Le rapport des experts ainsi que les observations de l’établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de
l’accréditation en avril 2004.
Après avoir pris connaissance :
- du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l’auto-évaluation et de la visite, de la mise à
disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle,
- des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l’établissement,
le Collège de l’accréditation décide que l’établissement faisant l’objet du présent rapport a satisfait à la procédure d’accréditation.
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-9-PARTIE 3
CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
I APPRECIATION DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
Synthèse par référentiel
I.1 Droits et information du patient
Les droits et informations du patient sont pris en compte par l’établissement : la charte du patient hospitalisé est présente dans le livret d’accueil
et affichée dans l’établissement. Les personnels ont inclus dans leurs pratiques l’information et le consentement des patients, le respect de la
confidentialité des informations personnelles et le respect de l’intimité du patient. La recherche plus systématique de l’expression du patient
renforcerait le dispositif d’amélioration de la qualité de sa prise en charge.
I.2 Dossier du patient
Un dossier unique du patient est en place au sein de l’établissement. Structuré, il est le résultat de la réflexion entre les cadres, les médecins et
le département d’information médicale. Une fiche de liaison chirurgicale constitue le support central de la coordination des soins. Cependant, le
dossier de soins infirmiers n’est pas encore formalisé pour permettre une structuration de la prise en charge globale des patients.
La systématisation et la conformité du dossier du patient ont été précisées par les différentes évaluations pratiquées depuis l’année 2000.
Une réflexion sur ses éléments constitutifs, avec l’association des médecins consultants externes, devrait permettre de renforcer la dynamique
déjà engagée et de s'assurer du respect des règles concernant la tenue des dossiers médicaux..
I.3 Organisation de la prise en charge des patients
Les modalités de prise en charge des patients sont élaborées. Une politique de soins infirmiers n’est pas formalisée. Une importante
restructuration immobilière a permis d’améliorer l’accueil, l’accès et le séjour des patients. Le circuit du patient est maîtrisé et facilité. La fiche
de liaison chirurgicale, ainsi que les différentes fiches de liaison, facilitent la coordination des soins.
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-10-La prise en charge de la douleur est effective. La pharmacie, l’imagerie médicale et les laboratoires ont élaboré des règles de fonctionnement
avec les différents services (hospitalisation, consultations). Un système d’alerte à partir d’événements sentinelles n’est pas en place.
La charte de bloc opératoire n’est pas rédigée, mais le fonctionnement des professionnels, intervenant au bloc opératoire, s’est organisé à
partir de différentes résolutions de problèmes. Cette culture d’audit initialisée mériterait d’être généralisée sur l’établissement.
I.4 Management de l’établissement et des secteurs d’activité
Le projet d’établissement n’est pas formalisé ainsi que les plans de financement pluriannuels. Un mensuel est régulièrement édité pour le
personnel de la clinique. Une forme de collégialité existe entre les cadres et les médecins de l’établissement.
Il existe des consignes de poste pour le personnel et les cadres ont des fiches de fonction.
Le suivi des audits de recherche des causes de dysfonctionnements au bloc opératoire relève du management participatif par la qualité.
I.5 Gestion des ressources humaines
Le projet social n’est pas formalisé, ainsi que la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences et l’organisation de l’accueil des
nouveaux arrivants.
Le dialogue social est organisé. Une enquête de satisfaction a été conduite auprès du personnel. L’évaluation du personnel est programmée, et
un effort important de formation qualifiante est fait au sein de cet établissement. Il faut mettre en place un plan d'amélioration des conditions de
travail en y associant la médecine du travail.
I.6 Gestion des fonctions logistiques
La politique de l’établissement affiche clairement ses objectifs en matière d’amélioration de la qualité des différentes prestations logistiques. La
mise en place d’actions dans le domaine du circuit et de l’élimination des déchets, et de la qualité de l’entretien des locaux en atteste.
La clinique du Jura a mis en place des mécanismes lui permettant d’assurer ses approvisionnements et ses équipements.
Les opérations de maintenance préventive et curative des bâtiments, des installations et des équipements sont externalisées et suivies.
Les fonctions linge, nettoyage des locaux et des équipements, et l’élimination des déchets font l’objet d’une évaluation régulière.
La démarche HACCP de la fonction de restauration centrale a besoin d’être consolidée. Il en est de même pour certains aspects de la politique
de prévention du risque incendie (protocoles d'alerte, désenfumage) qui mériterait d'être redynamisée et réactualisée.
La dynamique qualité constatée doit se poursuivre sur l’ensemble des fonctions logistiques.
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-11-I.7 Gestion du système d’information
Un système d’information a fait l’objet d’une volonté affichée de la direction de gérer au mieux l’ensemble des différents flux le composant, dans
le cadre d’un schéma directeur. Différents professionnels ont été impliqués dans la structuration de ces flux d’informations, avec le respect de la
confidentialité. Le médecin en charge du département d’information médicale a contribué à l’amélioration continue de la gestion du dossier du
patient, par le biais d’évaluations déjà réalisées. Une adaptation et une correction des dysfonctionnements perçus sont à poursuivre.
I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques
La gestion de la qualité et prévention des risques se traduit par une politique qualité définie. La mise en œuvre d’un plan d’actions, concomitant
à la préparation à l’accréditation, est sous la responsabilité du responsable qualité, connus de tous. Ce plan d’actions n’a pas encore été
hiérarchisé. La gestion documentaire a démontré sa performance par son efficacité, mais un travail d’appropriation des documents par les
professionnels doit se poursuivre. Certains professionnels peuvent être des personnes-ressources pour impulser un management par la qualité.
Le dispositif de gestion des risques a besoin d’être consolidé.
La démarche d’amélioration de la qualité doit être soutenue, intégrant par la suite son évaluation pour garantir sa pérennité.
I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
La direction de la clinique a nommé les correspondants vigilants, qui sont clairement identifiés. Cependant, la sensibilisation du personnel à
l’obligation de signalement, et la conduite à tenir en cas d’incident, dans le cadre des vigilances, est à renforcer, pour permettre une réflexion
sur l’amélioration des pratiques professionnelles.
Une coordination des vigilances, dans le but de favoriser la communication interne, est à mettre en place. Cette coordination permettra
l’évaluation de l’efficacité des activités de vigilances sanitaires avec le développement d’audits internes.
I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux
Les actions de maîtrise du risque infectieux ne sont pas intégrées à un programme. Cependant, le pharmacien, membre du CLIN et le médecin
hygiéniste ont su impliquer et sensibiliser les différentes catégories professionnelles. Leur dynamisme a permis d’assurer un suivi du
programme de prévention du risque infectieux, renforcé par l’adhésion au réseau régional RFCLIN, dont les résultats sont régulièrement
communiqués aux professionnels. L’évaluation du programme de maîtrise du risque infectieux reste à être systématisée sur le respect des
protocoles.
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-12-II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
II.1 Recommandations formulées par le Collège de l’accréditation
− Terminer l'élaboration du projet d'établissement ;
− Généraliser la traçabilité du consentement du patient ;
− Généraliser le respect des règles de tenue du dossier patient et veiller à la formalisation des transmissions ;
− Poursuivre la mise en place de la démarche assurance qualité en restauration ;
− Formaliser, mettre en œuvre et évaluer la politique de maîtrise du risque infectieux en y impliquant le CLIN.
II.2 Modalités de suivi
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d’accréditation issu des résultats de l’auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à
la visite sur site et des observations de l’établissement à ce rapport, le Collège de l’accréditation décide que l’établissement a satisfait à la
procédure d’accréditation.
Considérant la dynamique qualité de l’établissement, le Collège de l’accréditation décide qu’il fait l’objet des recommandations mentionnées ci-
dessus.
L’établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d’accréditation.
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