SYLLABUS Le bon usage des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Visiteurs médicaux indépendants 2017
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
SYLLABUS
Le bon usage des inhibiteurs de la pompe à
protons (IPP)
Visiteurs médicaux indépendants
2017
2
Table des matières
1. Introduction – position du problème .................................................................................................................. 6
1.1. Problématique .............................................................................................................................................. 6
1.2. Messages-clés .............................................................................................................................................. 7
1.3. Troubles gastriques: causes ........................................................................................................................ 7
2. MECANISMES D'ACTION DES IPP ........................................................................................................................ 8
3. Définitions ........................................................................................................................................................... 8
4. Indications pour un usage correct..................................................................................................................... 10
4.1. Reflux : reflux gastro-œsophagien et œsophagite de reflux ...................................................................... 10
4.1.1. Définition............................................................................................................................................. 10
4.1.2. Symptômes.......................................................................................................................................... 11
4.1.3. Diagnostic ............................................................................................................................................ 11
4.1.4. Trois réactions possibles face au reflux............................................................................................... 12
4.1.5. Reflux gastro-œsophagien= GORD: traitement non médicamenteux ................................................ 12
4.1.6. Reflux gastro-œsophagien= GORD : traitement médicamenteux....................................................... 13
4.1.7. Œsophagite de reflux (détectée par l'endoscopie) : traitement médicamenteux .............................. 14
4.1.8. Œsophage de Barrett .......................................................................................................................... 15
4.2. Ulcère gastroduodénal : traitement........................................................................................................... 16
4.2.1. Causes ................................................................................................................................................. 16
4.2.2. Traitement de l'ulcère en cas d'infection par H. pylori ....................................................................... 16
4.2.3. Traitement de l'ulcère gastroduodénal par AINS ................................................................................ 17
4.3. Ulcère gastroduodénal : prévention lors de l'emploi d'AINS chez des patients à risque ........................... 17
4.3.1. En général : PUD (Peptic Ulcer Disease) .............................................................................................. 17
4.3.2. Réduction du risque à l'aide des IPP ................................................................................................... 18
4.3.3. Classification des AINS selon leur toxicité gastro-intestinale [UTD] ................................................... 19
4.3.4. Quand initier un traitement préventif ? Qui est un patient à risque ? ............................................... 20
4.3.5. Prévention médicamenteuse de la toxicité GI .................................................................................... 21
4.4. Ulcère gastroduodénal : prévention chez des patients à risque recevant de l'acide acétylsalicylique à
faible dose ......................................................................................................................................................... 21
4.5. Syndrome de Zollinger-Ellison. ................................................................................................................... 22
27
4.5.1. Définition – Tableau clinique ............................................................................................................ 22
7, 8
4.5.2. Traitement ....................................................................................................................................... 22
5. Usage inapproprié des IPP : dyspepsie fonctionnelle ....................................................................................... 23
5.1. Diagnostic et symptomes ........................................................................................................................... 23
5.2. Traitement de la dyspepsie fonctionelle .................................................................................................... 23
5.2.1. Non médicamenteux ........................................................................................................................... 23
5.2.2. Médicamenteux .................................................................................................................................. 23
6. Dépenses de l'INAMI ......................................................................................................................................... 25
3
29
6.1. Rapport MORSE de l'INAMI 2015 (dépenses jusque décembre 2014 inclus, officines publiques).......... 25
7. Effets indésirables des IPP................................................................................................................................. 28
7.1. En général................................................................................................................................................... 28
7.2. Infections .................................................................................................................................................... 30
7.2.1. Gastro-entérite .................................................................................................................................... 30
7.2.2. Pneumonie .......................................................................................................................................... 31
7.3. Malabsorption ............................................................................................................................................ 32
7.3.1. Malabsorption du calcium, ostéoporose et fractures ......................................................................... 32
7.3.2. Carence en vitamine B12 ...................................................................................................................... 33
7.3.3. Hypomagnésémie................................................................................................................................ 33
7.3.4. Malabsorption du fer .......................................................................................................................... 34
7.4. Dysfonctions rénales .................................................................................................................................. 34
7.4.1. Néphrite interstitielle aiguë ................................................................................................................ 34
7.4.2. Insuffisance rénale chronique ............................................................................................................. 35
7.5. Effets gastro-intestinaux ............................................................................................................................ 35
7.5.1. Effet rebond ........................................................................................................................................ 35
7.5.2. Modifications (pré)cancéreuses .......................................................................................................... 36
7.6. Autres ......................................................................................................................................................... 37
7.6.1. Démence ............................................................................................................................................. 37
7.6.2. Mortalité accrue chez la personne âgée ............................................................................................. 37
7.6.3. Autres .................................................................................................................................................. 37
8. Interactions ....................................................................................................................................................... 38
8.1. Généralités ................................................................................................................................................. 38
8.2. Interaction IPP-clopidogrel......................................................................................................................... 38
9. Quel IPP ? Les IPP comparés entre eux ............................................................................................................. 40
9.1. Quelle est l'efficacité des différents IPP chez des patients avec un RGO ? ................................................ 40
9.1.1. Esoméprazole versus les autres IPP (oméprazole, pantoprazole et rabéprazole) chez des patients
avec un RGO .................................................................................................................................................. 40
9.1.2. Lansoprazole versus les autres IPP (oméprazole, pantoprazole et rabéprazole) chez des patients avec
un RGO .......................................................................................................................................................... 40
9.2. Quelle est l'efficacité des différents IPP chez des patients avec un ulcère gastroduodénal ? ................... 41
9.2.1. Esoméprazole versus d'autres IPP (oméprazole, pantoprazole et rabéprazole) chez des patients avec
un ulcère gastroduodénal ............................................................................................................................. 41
9.2.2. Lansoprazole versus d'autres IPP chez des patients avec un ulcère gastroduodénal ......................... 41
9.3. Quelle est la sécurité des différents IPP chez des patients avec un RGO ou un ulcère ? ........................... 41
9.4. Limitations de cette synthèse .................................................................................................................... 42
9.5. Conclusions ................................................................................................................................................ 42
10. Arrêt ou réduction progressive des IPP........................................................................................................... 43
11. IPP en continu ou à la demande ? ................................................................................................................... 46
4
11.1. Reflux en général...................................................................................................................................... 46
11.2. GORD ........................................................................................................................................................ 46
11.3. Dyspepsie fonctionelle ............................................................................................................................. 46
Appendice 1 : mécanisme d'action des IPP ........................................................................................................... 47
Appendice 2 : classification de l'œsophagite ........................................................................................................ 48
Appendice 3 : Ulcère ≠ ulcération ......................................................................................................................... 49
Appendice 4 : Spécialités disponibles ................................................................................................................... 50
Références ............................................................................................................................................................ 52
5
1. INTRODUCTION – POSITION DU PROBLÈME
1.1. Problématique
• Des plaintes gastriques sont fréquentes dans la population générale adulte. Les chiffres les plus
récents de la banque de données Intego de la KULeuven1 mentionnent en 2010 pour
‘dyspepsie/indigestion’, ‘douleurs épigastriques abdominales’ et ‘pyrosis’ respectivement 2,65,
3,79 et 1,86 nouveaux cas par 1000 patients par an.2
• Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont souvent prescrits. Une augmentation de leur
emploi est observée à l'échelle mondiale.
• Or, les inhibiteurs de la pompe à protons sont souvent utilisés à tort comme antiacides et non
pour le traitement des indications correctes, notamment l'ulcère peptique, la maladie de reflux,
ou l'œsophagite de reflux ou comme protection gastrique. En pratique, il existe un usage excessif
gigantesque des IPP. Dans des études de deuxième ligne, entre 33 et 67% des utilisateurs d'IPP
ne correspondent pas aux indications. De même, en première ligne, on estime que la moitié des
utilisateurs chroniques n'a pas d'indication3, 4. Une certaine prudence s'impose cependant lors de
l'interprétation de ces données. En effet, des corrélations sont souvent systématiquement
surestimées dans des études observationnelles. Certes, il s'agit d'un nombre énorme de patients
et les résultats ont été corrigés pour des facteurs de risque connus, mais le biais reste possible3.
• Divers facteurs interviennent dans l'emploi chronique inutile des IPP.2
o Un de ces facteurs importants est le phénomène de rebond de l'hyperacidité. Il s'agit de
la réapparition de reflux acide après l'arrêt soudain d'un traitement par IPP, suite à une
production réactive accrue d'acidité gastrique. Le phénomène se produit chez environ la
moitié des utilisateurs. Cet effet rebond est passager, mais entraîne malgré tout
fréquemment l'emploi continu d'un IPP. Les symptômes de reflux suite à cet effet rebond
s'améliorent d'habitude spontanément, le CBIP parle à ce sujet d'un délai de quelques
jours, mais le NHG et d'autres études avancent une période plus longue, allant de 2 à 8
semaines.
o Un autre élément important est que l'emploi chronique échappe souvent à la
surveillance du généraliste. Le NHG estime que ce serait évitable par la rédaction et
l'introduction concrète d'un protocole de prescription répétée et par une réévaluation
régulière de l'indication de l'emploi de l'IPP.
• Inconvénients de l'emploi chronique inutile d'IPP
o Effets indésirables
o Interactions
o Coût (patient+ société)
o Surmédicalisation, polymédication
6
1.2. Messages-clés
• En pratique, il existe un usage excessif des IPP (‘inappropriate’).
• Réévaluation régulière (annuelle?) de la persistance d’une indication validée (INAMI: importance
du dossier médical, dans lequel les decisions diagnostiques et therapeutiques doivent être
mentionnees.
• Prudence chez les personnes âgées et/ou fragilisées, surtout en l’absence d’indication.
• Attention en cas de polymédication.
• Effet rebond transitoire
• Sevrage possible et faisable chez bon nombre de patients - recommander de façon active.
1.3. Troubles gastriques: causes
5
Source : Zagari 2008 (primary care and gastroenterology clinics)
72. MECANISMES D'ACTION DES IPP
Les inhibiteurs de la pompe à protons inhibent fortement la sécrétion acide des cellules pariétales de
la muqueuse gastrique. Leur action essentielle est l'inhibition de l'enzyme H+/K+-ATP-ase de la cellule
pariétale (pompe à protons gastrique). Chez les sujets en bonne santé comme chez les patients avec
un ulcère peptique, les inhibiteurs de la pompe à protons inhibent considérablement la sécrétion
d'acide gastrique (tant basale que postprandiale).6
Voir également l'Appendice 1.
3. DÉFINITIONS
Source : NHG7
• Utilisation chronique
Plus de 180 jours à la dose standard (= 20 mg d'oméprazole une fois par jour) au cours de
l'année passée.
• Plaintes persistantes
Plaintes gastriques qui durent plus de deux à trois mois.
• Plaintes récidivantes
Plaintes gastriques qui réapparaissent dans la première année après le début du premier
épisode.
• Dyspepsie fonctionnelle
Diagnostic après gastroscopie chez un patient avec des plaintes gastriques, chez qui aucune
lésion n'est découverte lors de la gastroscopie et chez qui des plaintes typiques de reflux
(pyrosis ou régurgitation acide) font défaut.
• Maladie de reflux gastro-œsophagien (GERD, RGO, NERD = non erosive reflux disease)
Diagnostic après gastroscopie chez un patient avec des plaintes de reflux (pyrosis ou
régurgitation acide) et chez qui on n'observe pas d'œsophagite.
• Œsophagite de reflux
Diagnostic après gastroscopie chez un patient qui présente des plaintes de reflux et chez qui
on observe une œsophagite (lésion de la muqueuse de l'œsophage par action de l'acide
gastrique).
• AINS : AINS COX-2 sélectif et AINS non COX-2 sélectif
o AINS COX-2 sélectif (AINS sélectif) comme le célécoxib et l'étoricoxib ;
8o AINS non COX-2 sélectif (AINS non sélectif) comme l'ibuprofène, le diclofénac et le
naproxène, y compris l'acide acétylsalicylique et l'acétylsalicylate de calcium (et
autres dérivés de l'acide acétylsalicylique) prescrits comme inhibiteurs de
l'agrégation des thrombocytes.
• Pyrosis
Sensation de brûlure ascendante, partant de l'estomac et remontant vers la région du
sternum et la gorge ("le brûlant", “heartburn”)
• Complications gastriques
Complications gastroduodénales telles qu'un ulcère, un saignement, une perforation ou une
sténose.
• Protection gastrique
Mesures pour prévenir des complications gastriques suite à l'emploi d'un AINS non sélectif.
• Symptômes d'alarme
Hématémèse (vomissements de sang); melaena (selles noires, causées par un saignement
dans l'œsophage, l'estomac ou le duodénum); vomissements persistants; troubles ou
douleurs lors du passage du bol alimentaire; perte de poids involontaire; anémie; douleur
épigastrique sévère ou augmentant rapidement; vomissements en présence d'un anneau
gastrique; douleur sévère, fièvre et signes d'irritation péritonéale (e.a. ventre de bois :
défense musculaire= muscle guarding: suspicion de perforation).
• Métaplasie
Modification pathologique (non-maligne) d'un tissu en un autre tissu, de structure et de
fonction différentes ; souvent causée par une inflammation chronique
• Dysplasie
Mutation cellulaire d’un tissu qui cause une croissance plus rapide que normalement; pre-
maligne : menant éventuellement à un carcinome.
94. INDICATIONS POUR UN USAGE CORRECT
En 2010, l'INAMI a formulé des recommandations pour un bon usage des IPP8. Ces indications
correspondent dans les grandes lignes aux recommandations des guides de pratique internationaux.
Quelles sont les indications recommandées pour le bon usage des IPP ?
1. Le reflux gastro-œsophagien et l'œsophagite de reflux
2. Les ulcères et ulcérations* gastroduodénales par des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) :
• La prévention de lésions gastroduodénales chez un patient à risque prenant un AINS
• Le traitement aigu des ulcères et ulcérations gastroduodénales lors de la prise d'un AINS
3. Les ulcères gastroduodénaux et l'éradication de Helicobacter pylori (HP)
4. Le syndrome de Zollinger-Ellison
ulcère ≠ ulcération : voir plus loin
8
Source : INAMI 2010
La prévention et le traitement des ulcères liés aux AINS sont classés différemment ci-après pour des
motifs cliniques et pratiques. Les indications pour un usage correct sont en outre complétées par une
recommandation du NHG au sujet de la prévention des ulcères chez des patients traités à long terme
à l'aide d'acide acétylsalicylique à faible dose, un problème fréquent en pratique clinique.
4.1. Reflux : reflux gastro-œsophagien et œsophagite de reflux
4.1.1. Définition
• Le terme anglo-saxon désignant la maladie de reflux gastro-œsophagien est Gastro
(O)esophageal Reflux Disease (GORD ou GERD). La définition de la maladie de reflux gastro-
œsophagien, basée sur le consensus de Montréal de 2005, dit : GORD is a condition which
develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or
complications. The typical reflux syndrome is defined by the presence of troublesome heartburn
and/or regurgitation. 7, 9
• Mécanisme = reflux du contenu gastrique vers l'œsophage
• Le reflux d'acide gastrique dans l'œsophage peut générer des érosions et des ulcères
œsophagiens, parfois avec des sténoses, des saignements ou une métaplasie (œsophage de
Barrett).
• Les facteurs associés au reflux sont : un tonus faible du sphincter œsophagien, une modification
du péristaltisme œsophagien, une hernie hiatale, une vidange gastrique ralentie, une nourriture
trop abondante, l'obésité abdominale, le tabagisme. Un autre facteur possible est une
augmentation de la pression intra-abdominale.
104.1.2. Symptômes
La présentation du reflux peut être typique (œsophagienne) ou atypique (extra-œsophagienne).2, 7
• Les plaintes de reflux typiques sont le pyrosis (le 'brûlant'), les régurgitations acides et une
sensation de brûlure épigastrique.
• Des plaintes atypiques de reflux sont la toux, l'asthme et la voix rauque.
• Le reflux peut également être asymptomatique.
4.1.3. Diagnostic
• Le premier pas essentiel dans le diagnostic est un interrogatoire approfondi pour rechercher et
préciser les symptômes.
• Le guide pratique belge de l'INAMI8 se focalise surtout sur le diagnostic par endoscopie.
L'endoscopie peut être indiquée.
Exemples :
o Un patient de plus de 50 ans avec des plaintes de reflux pour la première fois
o Absence d'amélioration des plaintes de reflux après 4 semaines de traitement
o Symptômes d'alarme : perte de poids, dysphagie, odynophagie, anémie ferriprive,
vomissements, masse épigastrique, saignement gastro-intestinal
o Suivi endoscopique d'une muqueuse de Barrett selon la fréquence recommandée par un
médecin spécialiste en gastro-entérologie/médecine interne/gériatrie.
• Par contre le NHG7 voit essentiellement une nécessité éventuelle de référer au spécialiste chez
des sujets de plus de 50 ans avec des plaintes persistantes ou récidivantes.
Gastroscopie
• Les indications absolues sont :
o Présence de symptômes d'alarme (problèmes de passage du bol alimentaire ou
suspicion de malignité ;
o Contrôle après un ulcère gastrique documenté, huit semaines après le début d'un
traitement d'éradication réussi, en vue de l'exclusion d'un cancer ;
o Parent au premier degré > 40 ans d'un patient avec un cancer gastrique familial (ou 5
ans avant l'âge où le diagnostic a été posé chez un parent au premier degré de moins
de 40 ans).
• Les indications relatives sont :
o Plaintes gastriques persistantes ou récidivantes sans symptômes d'alarme chez des
patients de plus de 50 ans, négatifs pour H. pylori. Des caractéristiques liées à une
fréquence plus élevée de cancer peuvent peser dans la décision de demander une
gastroscopie : sexe masculin, âge avancé et les facteurs de risque associés à des cancers
gastriques et œsophagiens (entre autres tabagisme et consommation excessive d'alcool);
o Un souhait de certitude diagnostique ou d'être rassuré.
• Chez la plupart des patients présentant un reflux (70%), l'endoscopie ne révèle aucune
anomalie.10
114.1.4. Trois réactions possibles face au reflux
• Reflux gastro-œsophagien (parfois appelé ENRD ou Endoscopy Negative Reflux Disease) :
diagnostic après gastroscopie chez un patient avec des plaintes de reflux (pyrosis ou
régurgitations) et chez qui aucune œsophagite n'est observée.
• Œsophagite de reflux : diagnostic après gastroscopie chez un patient avec des plaintes de reflux
et chez qui on observe une œsophagite (lésions de la muqueuse œsophagienne par action de
l'acide gastrique). Classification : voir Appendice 2.
• Œsophage de Barrett (metaplasie)
4.1.5. Reflux gastro-œsophagien= GORD: traitement non médicamenteux
Des mesures non médicamenteuses s'imposent avant tout, bien que il existe peu de preuves de leur
efficacité. On peut souvent attendre une résolution spontanée des plaintes. D'autres mesures non
médicamenteuses possibles sont le sevrage tabagique, la limitation de la consommation d'alcool, la
perte de poids, l'abstinence de repas copieux tard dans la soirée et dormir avec la tête du lit
surélevée.
Ensuite, il est possible d'identifier des facteurs déclenchants. Certains aliments ou médicaments
pourraient avoir une influence sur les plaintes de reflux, comme par exemple le café, les agrumes,
poivrons, oignons… On peut vérifier si le fait d'éviter ces aliments exerce un effet favorable sur les
plaintes. Parmi les médicaments avec un rapport possible, mentionnons surtout les AINS, les
biphosphonates, le calcium, les corticostéroïdes, les salicylates et la mésalazine. Le cas échéant, il
semble indiqué de vérifier s'il est possible d'arrêter l'administration du médicament ou de réduire sa
dose.2
Factor (factor vs healthy Evidence Improved symptoms
subject, or cessation trials)
Tobacco 3 small case-control studies No
Alcohol 1 case-control study Not reported
Weight loss 5 observational studies Yes
Coffee, spicy food, citrus, No studies
carbonated beverages, fatty
foods
Elevation of the head of the 1 observational study, 2 RCT Yes
bed
Bron : Kaltenbach11, NHG7
124.1.6. Reflux gastro-œsophagien= GORD : traitement médicamenteux
IPP Dose journalière (mg) Reflux gastro-œsophagien sans
œsophagite
ésoméprazole 20
lansoprazole 15-30 4 semaines, puis arrêt
oméprazole 10-20
pantoprazole 20 Eventuellement répéter plus
tard pour une courte période
rabéprazole 10
en cas de plaintes récidivantes.
8
INAMI 2010
Médicaments versus placebo
Anti-H2 N=2; 35% asymptômatique (pyrosis) vs 22%
n=514
IPP N=7; 42% asymptômatique (pyrosis) vs 14%
n=2345
Anti-acides Seulement quelques études dans l’œsophagite
Gastroprocinétiques Pas d’études
Source: présentation visiteurs Farmaka 2009
Médicaments comparés entre eux
IPP vs anti-H2 N=4; 53% asymptômatique (pyrosis) vs 43%
n=960
IPP vs IPP N=3; Pas de différence entre oméprazole 20mg, ésoméprazole 20mg et
n=2645
ésoméprazole 40mg
Source: présentation visiteurs Farmaka 2009
Eradication d’Helicabacter pylori
Eradication HP vs placebo N=2 ; Pas de différences concernant les symptômes
n=1748
IPP vs éradication HP N=1; Eradication HP: pas d’effet si ENRD ou œsophagite A HP+
n=190
134.1.7. Œsophagite de reflux (détectée par l'endoscopie) : traitement
médicamenteux
• Traitement de l'œsophagite de reflux, constatée à l'endoscopie, premier épisode8
IPP Dose journalière (mg) Œsophagite de reflux
ésoméprazole 40
lansoprazole 30
oméprazole 20-40 4 à 8 semaines
pantoprazole 20-40-80
rabéprazole 20
8
INAMI 2010
• Traitement symptomatique du reflux gastro-œsophagien caractérisé par des plaintes de reflux
typiques et fréquentes, après une œsophagite guérie (épisodes répétés). Le traitement continu
avec un IPP est à éviter dans la mesure du possible.
IPP Dose journalière (mg) Reflux gastro-œsophagien après
guérison de l'œsophagite
ésoméprazole 20
lansoprazole 15-30 Traitement de courte durée en
oméprazole 10-20 cas de plaintes
(but = contrôle des symptômes)
pantoprazole 20-40
rabéprazole 10-20
8
INAMI 2010
7
• NHG
La sévérité des plaintes ne correspond pas toujours à la gravité de l'œsophagite.
• En cas d'œsophagite de grade endoscopique A ou B, commencer un IPP à la dose standard.
o En cas d'effet insuffisant après deux semaines, donner la dose standard d'IPP deux
fois par jour.
o Traiter pendant huit semaines et essayer ensuite d'arrêter l'IPP.
o Si les plaintes persistent : traiter sur base des plaintes et tenter d'obtenir un résultat
avec l’inhibiteur de la sécrétion acide gastrique le moins puissant (effet inhibiteur de
la sécrétion gastrique IPP>H2AH>antacides).
• En cas de formes plus sévères d'œsophagite (grade endoscopique C ou D) donner à vie un
traitement d'entretien avec un IPP à la dose standard (idem NICE 201412, UpToDate13).
Concertation avec le spécialiste quant à la nécessité d'une gastroscopie de contrôle après
huit à douze semaines et au sujet des contrôles ultérieurs.
144.1.8. Œsophage de Barrett
• Définition – tableau clinique7
o L'œsophage de Barrett est une affection de la partie distale de l'œsophage où une sténose
peut se produire et où l'épithélium pavimenteux normal est partiellement remplacé par un
épithélium cylindrique avec parfois une métaplasie intestinale, qui n'est identifiable que sur
biopsie (metaplasie).
o L'œsophage de Barrett est associé au reflux gastro-œsophagien et au développement d'un
adénocarcinome.
o Le risque annuel d'un cancer de l'œsophage sur œsophage de Barrett est largement inférieur
à ce qui était communément admis. Le risque de cancer de l'œsophage est de 0,12% par an
pour des patients avec un œsophage de Barrett (IC à 95% de 0,09 à 0,15).
• Traitement
o Contrôle endoscopique (fréquence croissante à mesure que le degré de metaplasie
augmente).
o Dans le passé, il était recommandé de traiter un œsophage de Barrett de façon chronique à
l'aide d'IPP, souvent à forte dose.
o Cette opinion reposait sur des études observationnelles et in vitro, suggérant qu'un
traitement anti-reflux agressif préviendrait la progression dysplasique et cancéreuse.
o Or, des études de bonne qualité ne l'ont jamais démontré.
o Des guides de pratique récents et de bonne qualité, basés sur une recherche de littérature
solide, ne recommandent qu'un traitement chronique par IPP chez un patient avec un
œsophage de Barrett que s'il/elle présente :
Un RGO symptomatique
Ou des signes endoscopiques d'œsophagite de reflux. 14-17
154.2. Ulcère gastroduodénal : traitement
4.2.1. Causes
Des ulcères gastriques ou duodénaux sont généralement provoqués par la présence de H. pylori (70%
des ulcères de l'estomac et 90% des ulcères du duodénum) ou par des médicaments (AINS). La
complication la plus fréquente d'un ulcère est le saignement. Une perforation ou une sténose sont
moins fréquentes.
Ulcère ≠ ulcération : voir appendice 3.
4.2.2. Traitement de l'ulcère en cas d'infection par H. pylori
IPP Dose journalière (mg) Eradication de HP en cas d'ulcère
gastroduodénal, en association
avec des antibiotiques
ésoméprazole 2x20 1 semaine
lansoprazole 2x30 • En association avec
l'amoxicilline (2 g par jour en 2
oméprazole 2x20 doses) et la clarithromycine
pantoprazole 2x40 (1 g par jour en 2 doses)
pendant 7 jours.
rabéprazole 2x20 • En cas d'allergie à la
pénicilline : en association
avec la clarithromycine (1 g
par jour en 2 doses) et le
métronidazole (1 g par jour en
2 doses) pendant 7 jours.
8 18
INAMI 2010 , BAPCOC 2012
19 7
CBIP et NHG
• Expliquer qu'une éradication réussie de H. pylori n'améliore parfois pas directement les
plaintes et qu'une réapparition (temporaire) des plaintes est possible après l'interruption des
antiacides.
• Un traitement d'entretien à l'aide d'inhibiteurs de la sécrétion d'acide gastrique après
éradication de H. pylori n'a aucun sens.
• Il est souhaitable de contrôler l'éradication de H. pylori 4 à 6 semaines après le traitement
antibactérien.
• Poursuivre l'IPP pendant un mois après chaque traitement d'éradication (dose standard 1
fois par jour) et tenter ensuite de réduire progressivement le recours aux IPP.
• En règle générale, la durée du traitement par IPP après éradication de H. pylori, en cas
d'ulcère gastrique, ne dépasse pas 8 semaines, 4 semaines en cas d'ulcère duodénal.
164.2.3. Traitement de l'ulcère gastroduodénal par AINS
• Toujours vérifier d'abord si la poursuite du traitement par AINS est nécessaire. A défaut de
l'indication exacte, interrompre ou remplacer l'AINS si possible, par exemple pour l'indication
douleur, par une autre molécule comme le paracétamol à la dose et la fréquence suffisante ou un
autre analgésique.7, 8
• Traitement médicamenteux
IPP Dose journalière (mg) Traitement aigu d'un ulcère par
AINS
ésoméprazole 20
lansoprazole 30
oméprazole 20 4 à 8 semaines
pantoprazole 20
rabéprazole Indication non enregistrée
8
INAMI 2010
4.3. Ulcère gastroduodénal : prévention lors de l'emploi d'AINS chez
des patients à risque
4.3.1. En général : PUD (Peptic Ulcer Disease)
• Les AINS bloquent la synthèse des prostaglandines en inhibant l'activité d'enzymes cyclo-
oxygénases comme la cyclo-oxygénase-2 (COX-2) qui intervient dans la formation des
prostaglandines induites lors de processus inflammatoires et la cyclo-oxygénase-1 (COX-1)
impliquée notamment dans la synthèse des prostaglandines ayant un rôle dans la protection de
la muqueuse gastrique. Les AINS classiques (syn. non COX-sélectifs) inhibent les deux isoenzymes
de manière assez comparable; les AINS dits COX-2 sélectifs inhibent préférentiellement la COX-
2.19
• Jusque 25% des utilisateurs chroniques d'AINS développeront un ulcère et entre 2 et 4%
présenteront un saignement ou une perforation. Une vaste méta-analyse montre que le risque
relatif global de complications chez des utilisateurs d'AINS s'élève à 2,4. 20
• Un déterminant important de la toxicité gastro-intestinale est la durée du traitement. Un
traitement de courte durée (< 1 semaine) ne provoquera guère de toxicité gastro-intestinale
cliniquement pertinente chez un sujet en bonne santé. Plus le traitement se prolonge, plus
grande est la probabilité de développer des complications. D'autre part, les complications gastro-
intestinales se manifestent le plus souvent dans les 3 mois après le début du traitement.21
• Des facteurs de risque supplémentaires sont un âge avancé, des doses élevées d'AINS, des
antécédents de toxicité gastro-intestinale avec les AINS, des antécédents d'ulcère et l'emploi
17simultané de corticostéroïdes, d'anticoagulants et de clopidogrel (et probablement aussi des
bisphosphonates et des ISRS).21
4.3.2. Réduction du risque à l'aide des IPP
La synthèse Cochrane de Rostom et al. a montré que les IPP sont efficaces dans la prévention des
ulcérations chez des patients traités par des AINS. Le risque diminuait de quelque 2/3. Les présentes
données concernent uniquement des ulcères démontrés par endoscopie, un critère de jugement
intermédiaire pour les ulcères cliniques et leurs complications. L'IPP avait également une influence
positive sur les plaintes dyspepsiques.22 Il n'existe pas de RCT de grande envergure et de longue
durée avec des sujets traités par AINS et qui recevaient ou ne recevaient pas un IPP en plus. Il y a des
preuves limitées d’un effet protecteur des IPP sur les complications ulcéreuses telles que
l’hémorragie (données observationnelles).19, 20
Il existe de bonnes preuves que les IPP sont plus efficaces dans la prévention des ulcères que les
doses standard d'anti-H2 et aussi efficaces que le misoprostol (alors que le misoprostol provoque plus
souvent des effets indésirables comme la diarrhée).22, 23 Ces comparaisons sortent du cadre de ce
syllabus.
22
Rostom
2011
MA of RCT’s ≥ 8weeks studies
N=6 PPI vs placebo total endoscopic RR= 0,34 (0,28-
ulcers 0,42)
n=1.259
≥ 12weeks studies
N=5 PPI vs placebo total endoscopic RR= 0,35 (0,28-
ulcers 0,43)
n= 1.216
Toxicity
2/833 PPI vs placebo dropouts overall RR= 0,89 (0,62-
1,29)
4/1.113 PPI vs placebo dropouts due to RR= 1,20 (0,66-
side effects 2,15)
2/832 PPI vs placebo diarrhea RR= 1,66 (0,85-
3,22)
2/832 PPI vs placebo abdominal pain RR= 0,88 (0,39-
1,98)
1/430 PPI vs placebo flatulence RR= 0,79 (0,25-
2,44)
2/345 PPI vs placebo dyspepsia RR= 0,50 (0,30-
0,82)
184.3.3. Classification des AINS selon leur toxicité gastro-intestinale [UTD]
24
CNT Collaboration
2013
NSAID vs placebo upper GI all NSAID regimens ↑↑
complication =
280/124.513 COXIBS ARI= 1,8 (1,17-2,81) (p=0.0070)
perforation,
obstruction or diclofenac ARI= 1,89 (1,16-3,09) (p=0.0106)
NSAID versus bleed
ibuprofen ARI= 3,97 (2,22-7,10) (p4.3.4. Quand initier un traitement préventif ? Qui est un patient à risque ?
8 7
INAMI 2010 : un patient à risque se trouve NHG : une protection gastrique par IPP en cas d'AINS
dans une des situations suivantes : non sélectif (sauf un dérivé de l'acide acétylsalicylique
administré comme antiagrégant plaquettaire) est
ou/ou
indiquée en cas de :
ou/ou
> 65 ans Age de 70 ans ou plus
• Antécédents d'ulcères peptiques Antécédents d'un ulcère ou de complications gastriques
• Antécédent d'un ulcère compliqué quel que soit l'âge ;
(saignement ; perforation)
Comorbidité importante 2 ou plus des facteurs suivants (le risque de
complications augmente en présence de plusieurs
facteurs) :
• Age entre 60 et 70 ans ;
• Polyarthrite rhumatoïde sévère et invalidante,
insuffisance cardiaque ou diabète ;
• Dose élevée d'un AINS non sélectif ;
• Comédication avec un risque accru de complications
gastriques :
AINS + corticostéroïdes* o Glucocorticoïde à effet systémique
AINS + acide acétylsalicylique o Acide acétylsalicylique (comme antiagrégant
plaquettaire)
AINS + autre antiagrégant o Inhibiteur de la P2Y12= thiénopyridines
(clopidogrel, prasugrel ou ticagrélor)
NSAID + anticoagulant : coumarine ou autre o Dérivé de la coumarine
o ISRS, venlafaxine, duloxétine, trazodone ou
spironolactone.
*Corticostéroïdes. Administration intra-articulaire ou rectale : l’absorption est très limitée mais des effets
indésirables systémiques ne peuvent être exclus. Corticostéroides en application cutanée ou corticostéroïdes
inhalés: il ne faut pas s’attendre à un risque augmenté de complications gastro-intestinales.
204.3.5. Prévention médicamenteuse de la toxicité GI
IPP Dose journalière (mg) Traitement aigu de l'ulcère par
AINS
ésoméprazole 20
lansoprazole 30
oméprazole 20 Au cours de la prise d'un AINS
pantoprazole 20
rabéprazole Indication non enregistrée
8
INAMI 2010
4.4. Ulcère gastroduodénal : prévention chez des patients à risque
recevant de l'acide acétylsalicylique à faible dose
Le risque de complications gastriques lors de l'emploi de dérivés de l'acide acétylsalicylique est accru,
même avec des doses faibles (CBIP : 75-100 mg/j, études ci-dessous : 75-325 mg/j) ou en cas
d'administration à libération prolongée. Les facteurs de risque de complications gastriques sont un
âge avancé (surtout au-delà de 80 ans), sexe masculin, des plaintes gastriques ou des antécédents de
complications ainsi que la prise d'AINS.7
Une protection gastrique avec un IPP en plus d'un dérivé de l'acide acétylsalicylique comme
antiagrégant plaquettaire et en l'absence d'un AINS non sélectif est indiquée en cas de :
• Age de 80 ans ou plus ;
• Age à partir de 70 ans et comédication avec un risque accru de complications gastriques :
dérivé de la coumarine, inhibiteur de la P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrélor),
glucocorticoïde à effet systémique, ISRS, venlafaxine, duloxétine, trazodone ou
spironolactone ;
• Age à partir de 60 ans associé à un antécédent d'ulcère ou d'ulcère compliqué. 7
2125
Yeomans - mean age 69.5 y gastric or ASA (75-325 mg/d) + esomeprazole versus
duodenal ulcer ASA + pla
2008 - negative
(gastroscopy)
gastroscopy
RCT
- no H. pylori ASA + eso= 1,6%
ASA + pla= 5,4%
n=992 p= 0,0007
6m NNT= 23
erosive ASA + eso= 4,4%
esophagitis
ASA + pla= 18,3%
(gastroscopy)
P5. USAGE INAPPROPRIE DES IPP : DYSPEPSIE
FONCTIONNELLE
5.1. Diagnostic et symptomes
• = Diagnostic d’exclusion
• Définition – Critères Rome
• ≥ 1 des symptômes suivants: lourdeur gastrique post-prandiale, satiété précoce,
brûlure ou douleur épigastrique
• Pas de preuve (y compris endoscopique) d’une atteinte organique expliquant les
symptômes
• Symptômes présents durant les 3 derniers mois, et ayant débuté min 6 mois avant
que le diagnostic ne soit posé
• Le pyrosis n’exclut pas la dyspepsie fonctionnelle.
5.2. Traitement de la dyspepsie fonctionelle
5.2.1. Non médicamenteux
• En cas de dyspepsie fonctionnelle, la psychothérapie, sous forme de thérapie cognitive,
d’hypnothérapie, de thérapie psychodynamique ou de thérapie de relaxation, semble avoir un
effet favorable sur les symptômes. Davantage d’études sont nécessaires pour étayer ce résultat
(4 RCT, psychothérapie versus contrôle).28
• Style de vie : données observationnelles limitées. Relation possible entre plaines et la quantité de
graisses présente dans les repas ou le tabagisme. Pas de relation avec la consommation d’alcool
ou l’IMC. 7
5.2.2. Médicamenteux
Médicaments vs. placebo
Procinétiques N=19; Dompéridone (1 étude;n=40) et métoclopramide (pas d’étude) peu
n=3178
étudiés
Anti-acides N=1; Pas de différence
n=109
Anti-H2 N=12; 54% amélioration vs 40%
n=2183
IPP N=10; 34% absence de symptômes vs 25%
n=3347
23Sucralfate N=3; Pas de différence
n=274
Misoprostol N=2; Résultats contradictoires
n=177
Antidépresseurs N=2; Amitriptyline: preuves insuffisantes
N=34 (!)
SSRI: pas d’études
N=1; Venlafaxine: pas d’effet démontré
N=160
Phytothérapie petites études de mauvaise qualité
Source: présentation visiteurs Farmaka 2009
Médicaments comparés entre eux
Anti-H2 vs IPP N=1; Pas de différence
n=588
Anti-H2 vs N=2; Pas de différence
cisapride
n=533
Anti-H2 vs N=1; Pas de différence
anti-acides
n=104
Anti-H2 vs N=1; Sucralfate > Anti-H2
sucralfate
n=100
IPP entre eux Pas d’études
Source: présentation visiteurs Farmaka 2009
Eradication d’Helicobacter pylori
Chez les patients atteints de dyspepsie fonctionnelle et H. pylori-positifs, les symptômes s’améliorent
un peu plus lorsque ces patients reçoivent un traitement d'éradication que lorsqu’ils ne sont traités
qu’au niveau symptomatique par des médicaments (à savoir des antihistaminiques H2 et du
sucralfate). Il ressort d’une méta-analyse que pour obtenir une amélioration des symptômes chez 1
patient supplémentaire, 14 patients présentant une dyspepsie fonctionnelle et une infection à H.
pylori avérée, doivent recevoir une thérapie d’éradication. 28
246. DEPENSES DE L'INAMI
6.1. Rapport MORSE29 de l'INAMI 2015 (dépenses jusque décembre
2014 inclus, officines publiques)
- Dépenses totales de l'INAMI en 2014 pour les médicaments en officine publique : 2.604,2 millions
d'euros
- Dépenses de l’INAMI pour code ATC AO2B Médicaments de l'ulcère et de la maladie de reflux
98,9 millions d'euros en 2014
2.019.000 de patients en 2014
Figure 4. Evolution des dépenses mensuelles nettes de l'INAMI (officines publiques 2009-2015) pour la classe
ATC A02B Médicaments pour l'acidité gastrique et la maladie de reflux œsophagien
Les chiffres des dépenses mensuelles présentés à la figure 4 montrent que les dépenses pour le
pantoprazole ont dépassé celles de l'oméprazole au cours de l'année passée. En Belgique,
l'oméprazole a cédé sa place de leader au pantoprazole. Le rapport 'Tableaux de bord
pharmaceutiques 2014' 30 nous apprend que le pantoprazole et l'oméprazole sont surtout prescrits
comme générique. Ce même rapport signale que le nombre de patients continue d'augmenter
25d'année en année, de quelque 100.000 patients par an. Les guides pratiques de bon usage ne sont de
toute évidence pas respectés et les IPP sont devenus les nouveaux antiacides, c'est-à-dire qu'ils sont
utilisés également pour des plaintes légères de pyrosis et pour d'autres inconforts gastro-intestinaux.
Au cours de l'année passée, plusieurs (petits) emballages de pantoprazole à 20 mg ont été lancés
comme préparation en dispensation libre.
Figure 5. Evolution du nombre de patients par mois (officines publiques 2011-2014) pour la classe ATC A02B
Médicaments pour l'acidité gastrique et la maladie de reflux œsophagien
6.2. Tableaux de bord pharmaceutiques 2014 29
Le volume des inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique continue d’augmenter au fil des ans, ce qui
est provoqué par la hausse des génériques des inhibiteurs de la pompe à protons. En 2010, le groupe
de travail tripartite et la CRM ont formulé leurs recommandations de bon usage. Tous les IPP sont
remboursables depuis de nombreuses années au chapitre II. Ces recommandations n’ont pas
entraîné de stabilisation des volumes consommés. Au contraire, nous constatons qu’en 2014, le
volume (DDD) a augmenté de 23% par rapport à l’année de référence 2010. L’explication est
évidente : on utilise couramment des IPP comme antiacide et pas comme traitement dans le cadre
d’un ulcère peptique, d’une maladie de reflux ou d’une œsophagite de reflux.
L’usage des antihistaminiques H2 montre une tendance à la baisse, probablement au profit des IPP.
En 2014, nous constatons les mêmes tendances qu’en 2013 : le pantoprazole est l’IPP le plus utilisé.
Dans les graphiques des Tableaux 3.3.8.a et 3.3.8.b, on peut observer comment la courbe montante
des génériques du pantoprazole a dépassé celle des génériques de l’oméprazole en 2013.
L’ésomeprazole est surtout prescrit sous forme de la spécialité originale (NEXIAM), ce qui est une
26exception dans la classe des IPP. La classe des IPP est surtout une classe de génériques. Les molécules
moins prescrites restent le lansoprazole et le rabéprazole, comme dans les années antérieures.
Les IPP sont principalement prescrits par les généralistes.
27Vous pouvez aussi lire
