DOSSIER D'INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER CANDIDATURE AUTOMNE 2018
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IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – JUIN 2018
INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS
Boulevard Winston Churchill
1er étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.752.470 - Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr
DOSSIER D’INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER
CANDIDATURE AUTOMNE 2018
FORMATION DU 1ER FEVRIER AU 21 JUIN 2019
SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES
TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
1. ÉTAT CIVIL (Écrire lisiblement)
Madame Monsieur
NOM d’usage…………………………………….. Nom de naissance …………………………………...
(en majuscule) Né(e) le ………………………………………….......
Prénom ……………………………………….. … Lieu de naissance … ………………………………...
Adresse complète (en majuscule) N° Sécurité Sociale …………………………………..
……………………………………………………. Département de naissance ……………………...…..
……………………………………………………. Pays de naissance …………………………………….
……………………………………………………. Nationalité ……………………………………………
Téléphone fixe …………………………………… Situation familiale célibataire marié(e)
Téléphone portable ……………………………….. pacsé(e) divorcé(e)
Adresse mail (obligatoire) Nombre d’enfants ……………………………………
…………………………………………………….
Attention aux coordonnées que vous indiquez.
Les candidats n’ayant pas pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires.
2. DIPLÔMES
Diplômes scolaires obtenus (joindre impérativement les copies des diplômes)
Baccalauréat : général technologique agricole professionnel …) série : ……………………...
BEP sanitaire et social
Autre diplôme de niveau IV à préciser …………………………………………………………………………….
Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : ………………………………………………… Année :………………….
Dernier diplôme obtenu : ………………………………………………………………………………………………
Etes-vous titulaire de l’un des diplômes suivants (+année d’obtention) :
Diplôme d’aide-soignante DE. Auxiliaire de Puériculture
D.E. Infirmier D.E. Assistante de Vie aux Familles
Auxiliaire Médical (précisez) : E.E. Auxiliaire de Vie Sociale
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3. PERMIS DE CONDUIRE
Permis de conduire B obtenu le : …………………………………………….......… (Joindre une copie recto-verso)
Fin de la période probatoire le : ……………………………………………………………………………………
RQ : Vous ne devez plus être en possession d’un permis probatoire à la date d’entrée en formation.
Aptitude préfectorale à la conduite d’ambulance délivrée le : ………………………………... (joindre une
copie)
Valable jusqu’au : ……………………………..
4. EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE : Transport Sanitaire
Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier ?
Depuis plus d’un mois (1) ? Oui Non
Depuis plus d’un an (2) ? Oui Non
Depuis combien de mois à temps plein ? …………………………………………………………………….
(1) Joindre un bulletin de salaire avec un minimum de 140 heures travaillées.
(2) A temps plein, sans interruption entre 2 contrats, au cours des 5 dernières années : joindre les copies de 12 bulletins de salaire
continus (pas de copie contrat CDD ou CDI).
Documents à fournir à l’IFA avant le 14 août 2018
5. EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE : Autres Domaines
Demandeur d’emploi : Oui Non
Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : Oui Non
Profession actuelle : …………………………………………………..……. Depuis le : …………………………….
Temps plein Temps partiel
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
Dates Employeurs
Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus
Fait à : ………………………., le ………………….……..
Signature
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EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS
QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS LA PROFESSION
D’AMBULANCIER
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à : ………………………., le ………………….……..
Signature
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CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS
Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des professionnels de santé en France
Je soussigné (e), Docteur …………………………………………………………….. certifie que
Mme / Mr :………………………………………………………….….. né(e) le : ………………………………….
A été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G.
Date de l’injection : ……………………………………………………………………………………………………
Contrôlé(e) par IDR, depuis moins de deux ans, qui servira de référence : OBLIGATOIRE
Date IDR : ………………………………. Résultat : positif……………………..mm négatif
Si NEGATIF : pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004. a
i
A été vacciné(e) contre la Diphtérie, le Tétanos et la Poliomyélite t
Selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin coquelucheux acellulaire à
associé au DTP est recommandé.
:
Date de la dernière injection ou du dernier rappel : …………………………………………………………………. …
…
A été vacciné(e) contre l’Hépatite B …
En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier. …
…
VACCINATIONS RAPPELS …
Date N° lot Date N° lot …
1ère injection …
2ème injection …
3ème injection .
,
Dosage anticorps HBS : Date ……………………………. Taux ……………………………… l
e
…
Fait à : ………………………., le ………………….…….. …
Cachet et signature du médecin …
…
…
…
…
Daté de moins de trois mois : Document à établir entre le 1 juin 2018 et le 14 août 2018
er .
Rq : pensez à bien vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé …
Page 4 sur 16 …
.
.IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – JUIN 2018
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS
A LA PROFESSION D’AMBULANCIER
Je soussigné(e), docteur ………………………………….…………………………, médecin agréé(e)
par l’Agence Régional de la Santé (A.R.S.), certifie avoir examiné ce jour :
Madame Monsieur
NOM …………………………………….………… Prénom : ……………………………………
Né(e) le : ……………………………………………
J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap
incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un membre ….
Fait à : ………………………. , le ………………….……..
Cachet et signature du médecin agréé ARS**
Daté de moins de trois mois : Document à établir entre le 1er juin 2018 et le 14 août 2018
Rq : pensez à bien vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé
** Liste des médecins agréés par l’Agence Régional de la Santé (ARS) à consulter sur internet, dans
moteur de recherche, tapez : MEDECINS AGREES ARS + DEPARTEMENT ou REGION
(Attention : liste médecins ARS différente de la liste des médecins agréés par la Préfecture).
Les médecins agréés par la Préfecture peuvent ne pas avoir l’agrément ARS.
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CONCOURS AMBULANCIER
DOCUMENT A COMPLETER ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
AU DOSSIER D’INSCRIPTION
PUBLICATION DES RESULTATS SUR INTERNET
Je soussigné(e) : Madame Monsieur
Nom de naissance : ……………………………………….
Nom marital : ……………………………………………..
Prénoms : …………………………………………………
Autorise l’institut de Formation d’Ambulancier IFA à publier mon nom sur le site internet du CHU lors de la
publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut.
N’autorise pas l’institut de Formation d’Ambulancier IFA à publier mon nom sur le site internet du CHU lors
de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut.
Fait à : ………………………., le ………………….……..
Signature
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ANNEXE I
ATTESTATION DE VALIDATION DU STAGE D’ORIENTATION PROFESSIONNELLE
POUR LES CANDIDATS NON AUXILIAIRES AMBULANCIERS A CE JOUR
A apporter le jour de l’oral.
Candidat :
Nom : …………………………………...………. Nom de jeune fille : ………………………………………
Prénom : …………………………………………
Adresse : …………………………………….................................................................................................................
Code postal : ……………………………………. Ville : ………………………………………………….....
Tél : ……………………………………………..
Mail : ……………………………………………
Date du stage : du ……………………………... Au …………………………..…..
Entreprise :
Raison Social : ……………………………………. N° Siret : .……………………………….……………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………… Ville : ………………………………………………….....
Tél : ……………………………………………….
Nom du responsable du suivi de stage d’orientation professionnelle : ………………………………………………
Fonctions dans l’entreprise : ………………………………………………………………………………………….
Evaluation du candidat
Critères Insuffisant Moyen Bon Très Bon Observations
Intérêt pour la profession
d’ambulancier
Curiosité intellectuelle
Exactitude, Rigueur
Capacité de s’intégrer au
sein d’une équipe
Appréciation générale
Bilan
Stage validé : Oui Non Fait à : ……………………….., le : …………………………
Cachet et signature du responsable
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ANNEXE II
ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT
EXERCE AU MOINS 1 MOIS EN QUALITE D’AUXILIAIRES AMBULANCIERS
A apporter le jour de l’oral.
Candidat :
Nom : …………………………………...………. Nom de jeune fille : ………………………………………
Prénom : …………………………………………
Adresse : …………………………………….................................................................................................................
Code postal : ……………………………………. Ville : ………………………………………………….....
Tél : ……………………………………………..
Mail : ……………………………………………
Date du stage : du ……………………………... Au …………………………..…..
Entreprise :
Raison Social : ……………………………………. N° Siret : .…………………….………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………… Ville : ………………………………………………….....
Tél : ……………………………………………….
Nom du responsable du suivi de stage d’orientation professionnelle : ………………………………………………
Fonctions dans l’entreprise : ………………………………………………………………………………………….
Appréciation de l’employeur :
Critères Insuffisant Moyen Bon Très Bon Observations
Aptitudes physiques
(agilité, résistance, port de
charge, ergonomie)
Motivation professionnelle
Exactitude, Rigueur
Maitrise du véhicule
sanitaire
Bilan
Fait à : ………………………., le ………………….……..
Cachet et signature du responsable
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FICHE DE CONFIRMATION
D’ENTREE EN FORMATION DE AMBULANCIER
(à retourner uniquement à l’IFA si vous êtes admis à entrer en formation
Entre le 16 et le 30 novembre 2018)
Je soussigné(e),
Madame Monsieur
Nom : ……………………………………………………
Prénom : …………………………………………………
Adresse complète : …………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………
Mail : …………………………………………………….
Confirme mon entrée en formation d’Auxiliaire Ambulancier pour la session printemps 2019, qui aura lieu du
1 février au 21 juin 2019.
er
Ne confirme pas mon entrée en formation d’Auxiliaire Ambulancier pour la session printemps 2019, qui aura
lieu du 1er février au 21 juin 2019.
Motif :
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Souhaitez-vous bénéficier d’un report de formation pour la prochaine session ? : Oui Non
Informations complémentaire à fournir à l’Institut avant l’entrée en formation :
1 - Etes-vous assuré pour les risques spécifiques au métier d’ambulancier ? : Oui Non
Page 9 sur 16IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – JUIN 2018
2 - Coordonnées de l’employeur :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
3 - Mode de financement de la formation :
Pôle Emploi
Conseil Régional : la demande doit être effectuée par l’élève sur le site https://bfss.cr-auvergne.fr, à partir de
décembre 2018
Employeur : OPCA FONGECIF
- L’employeur a besoin d’un Devis
d’un Programme de Formation
d’une Convention de Formation
Personnel
Autre : à préciser ……………………………………………………………………………………………...
(joindre les justificatifs de prise en charge)
4 - Personne à prévenir en cas de besoin :
Nom : …………………………………………….
Prénom : …………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………… Portable : …………………………………………………
Ne pas oublier de fournir obligatoirement le jour de votre entrée en formation l’original de votre Attestation De
Sécurité Sociale.
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Concours Ambulancier
donnant accès à la Formation préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier
Concours Automne 2018 : Entrée en formation le vendredi 1er février 2019
DOSSIERS D’INSCRIPTION DISPONIBLES :
Du 1er juin 2018 au 1er août 2018
CLÔTURE DES INSCRIPTIONS :
15 août 2018 (cachet de la poste faisant foi)
ENVOI DES DOSSIERS A l’INSTITUT :
Dossier complet et uniquement par courrier (cachet de la poste faisant foi)
CONVOCATIONS :
15 jours avant les épreuves
EPREUVES ECRITE D’ADMISSIBILITE :
Mercredi 3 octobre 2018
EPREUVE ORALE D’ADMISSION :
Le 7 ou 14 novembre 2018
RESULTATS :
Vendredi 16 novembre 2018 dans l’après-midi
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Document élaboré en référence à l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l’arrêté du 15 mars 2010
INFORMATIONS
1. La Formation :
La formation comporte 18 semaines à temps plein (13 semaines d’enseignement théorique en Institut et 5
semaines de stages cliniques), hors vacances et jours fériés, pour une durée totale de 630 heures.
L’enseignement pour l’obtention de l’AFGSU fait partie intégrante de la formation (il n’est pas nécessaire de
l’avoir obligatoirement avant l’entrée en formation)
2. Le financement de la formation :
Le coût de la formation est de :
4 000 € dans le cas d’une prise en charge de la formation par un organisme,
3 000 € si la formation est prise en charge par le Conseil Régional
2 500 € dans le cas d’un financement personnel de la part de l’élève (sous réserve de modification tarifaire au
cours de l’année 2018).
Les frais annexes sont à la charge de l’élève (achat de l’enveloppe et des timbres pour l’envoi du diplôme,
hébergement, repas, transport, frais de reprographie des supports de cours numériques…).
Les étudiants pendant la formation ne perçoivent pas de rémunération.
La formation préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier est reconnue par les organismes de prise en charge
et peut donner lieu à l’établissement d’une convention de formation.
Voici quelques exemples d’organismes pouvant financer la formation selon la situation professionnelle de
l’élève :
FONGECIF ou OPCA pour les salariés,
AGEFOS ou Pôle Emploi pour les demandeurs d’emploi,
Conseil Régional pour les demandeurs d’emploi (sous réserve d’éligibilité aux critères définis par le Conseil
Régional),
Ministère de la Défense pour les reconversions professionnelles des militaires,
ANFH pour les agents hospitaliers.
Cette formation est éligible au CPF (Compte Personnel de Formation) remplace le DIF.
Remarque : En cas de non prise en charge de la formation par un organisme financier, une convention de
formation sera signée, le jour d’entrée en formation, entre le CHU, l’IFA et l’ETUDIANT, l’engageant à
son financement personnel.
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3. L’attestation de validation de stage d’orientation et de découverte
Annexe 1 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats n’exerçant pas la fonction de
chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier.
Annexe 2 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats exerçant la fonction de
chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier.
Règlementation :
En regard de la législation, Arrêté du 15 mars 2012, modifiant l’arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions
de l’auxiliaire ambulancier et au diplôme d’ambulancier il est stipulé à l’article 7 :
« Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale d’admission.
Pour se présenter à l’épreuve orale d’admission, les candidats mentionnés à l’alinéa a du 2° de l’article 6 du
présent arrêté doivent réaliser un stage d’orientation professionnelle dans un service hospitalier en charge du
transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le Directeur d’institut
conformément à l’article 17 du présent arrêté, pendant une durée de 140 heures.
Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents.
A l’issu du stage, le responsable du service ou de l’entreprise remet obligatoirement au candidat une attestation
de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté »
Un stage réalisé dans une entreprise non agrée ARS ne permet pas de participer à l’épreuve d’admission orale.
Le formulaire réglementaire de validation de stage d’orientation et de découverte (Annexe I ou II) est à
présenter le jour de l’oral, avant la présentation à l’épreuve.
Le stage de 140H doit être réalisé avant la présentation aux épreuves orales du concours.
Cette attestation de validation de stage de 140 H (ou dispense, annexe II) ne doit pas être fournie
dans le dossier d’inscription et devra être apportée le jour de l’entretien oral.
L’absence de document n’autorise pas la participation à l’entretien ORAL.
Tout autre document de validation de stage ne sera pas accepté
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PIÈCES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
N° DOCUMENTS INFORMATION
1 Fiche de renseignement - Pages 1 et 2 + dater et signer le bas de la 2ème page
- Document motivant votre demande à l’institut de Formation,
2 Lettre manuscrite - Utiliser le formulaire « Exposé manuscrit des motivations » joint
au dossier d’inscription.
- Pas de photos scannées ou photocopiées,
3 2 photos d’identité - Format standard,
- Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo.
- Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie du
4 Carte Nationale d’Identité document + attestation de demande de renouvellement),
Ou - Photocopie lisible RECTO-VERSO « justifiée conforme » par
Passeport le candidat qui apposera lui-même cette mention,
- Date et signature du candidat en bas de ce document.
- Sur le formulaire joint au dossier,
- Rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS,
5 Certificat médical de vaccination attestant que le candidat est à jour des vaccinations. Une contre-
indication à l’une des vaccinations annule le dossier,
- Si une information manque sur ce document le dossier sera
retourné au candidat.
- Sur l‘imprimé joint au dossier,
- Document établi par un MEDECIN AGREE Agence Régional
6 Certificat médical de non contre- de Santé ARS (Liste des médecins agréés (ARS) disponible sur
indication à la profession internet dans le moteur de recherche taper : MEDECINS
d’ambulancier AGREES ARS + REGION ou DEPARTEMENT),
- Attention : médecin ARS différent de la liste des médecins
agréés par la Préfecture. Toute erreur dans le choix du
médecin agréé bloquera l’enregistrement du dossier.
7 Photocopie des diplômes scolaires - Photocopies en noir et blanc.
obtenus
8 Photocopie LISIBLE du permis de - Ne pas être en possession d’un permis probatoire : 2 ans si
conduire RECTO-VERSO conduite accompagnée, sinon 3 ans,
- Vous ne devez plus être en possession d’un permis probatoire
à la date d’entrée en formation.
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N° DOCUMENTS INFORMATION
- Document valable 5 ans ou le TARS si la visite médicale est
9 Photocopie de l’attestation définitive validée (formulaire bleu),
délivrée par la préfecture - Prendre rendez-vous, pour la visite médicale (payante et non
mentionnant l’aptitude médicale à la remboursée) auprès d’un médecin « agréé Préfecture » (liste sur
conduite d’un véhicule ambulance internet ou téléphoner à la Préfecture ou Sous-Préfecture),
- Toute erreur dans le choix du médecin agréé bloquera
l’enregistrement du dossier.
- Sont concernés uniquement les conducteurs ambulanciers,
10 Copies des 12 bulletins de salaire en chauffeurs VSL,
continu à temps plein - Le candidat doit avoir fourni les 12 bulletins de salaire à temps
plein et en continu (les copies de CDI ou CDD ne faisant pas
foi).
11 2 timbres tarif normal - 2 timbres rouges (tarif rapide)
- Frais d’inscription au concours,
- Chèque libellé à l’ordre de Mr le Trésorier Principal du CHU
12 Un chèque de 60 € - Inscrire les Nom et Prénom du candidat au dos du chèque,
- Aucun paiement en espèces ne sera accepté,
- Une fois votre inscription enregistré : AUCUN
REMBOURSEMENT NE POURRA ETRE EFFECTUE !
Page 15 sur 16IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – JUIN 2018
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIER
1 BOULEVARD WINSTON CHURCHILL
1ER ETAGE
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.752.470 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr
N° d’existence à la Délégation Régionale à la Formation Professionnelle : 8363P001663
N° SIRET : 266 307 461 00 290
Code ROME : 43 111
Référence CARIF-OREF : 1702964F
Formation éligible au CPF
Niveau de certification : V
Type de validation : Diplôme d’Etat d’Ambulancier
Diplôme d’État d’Ambulancier
Devis de formation : cursus complet
Candidat : NOM : Prénom :
Adresse :
Lieu de Formation : INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Formation : du 1er février au 21 juin 2019
Durée totale : 18 semaines soit 630 heures (soit 35 heures/semaine)
Modules de formation : 455 heures Stages : 175 heures
Module 1 : Gestes d’urgence / 105 heures Service de court ou moyen séjour / 35 heures
Module 2 : État clinque d’un patient / 70 heures Urgences / 35 heures
Module 3 : Hygiène / 35 heures SAMU-SMUR / 35 heures
Module 4 : Manutention et Ergonomie / 70 heures Entreprise de transport sanitaire / 70 heures
Module 5 : Relation et communication / 70 heures
Module 6 : Sécurité du transport sanitaire / 35 heures
Module 7 : Transmission des informations / 35 heures
Module 8 : Règles et valeurs professionnelles / 35 heures
Coût de la Formation
Financement par l’élève : Financement par un organisme : Financement par le Conseil Régional :
Frais de formation : 2.500 € * Frais de formation : 4.000 € * Frais de formation : 3.000 €*
(taux horaire : 5,49 €/h) (taux horaire : 8,79 €/h) (taux horaire : 6,59 €/h)
* Montant non assujetti à TVA
* Sous réserve de modification tarifaire courant 2018
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