DU Plaies et Cicatrisations 2021 - Dr Myriam Cadenne Rhumatologie Institut de Médecine Intégrative et Complémentaire (IMIC) Dr Marie Floccia ...
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DU Plaies et Cicatrisations
Dr Myriam Cadenne
Rhumatologie
2021
Institut de Médecine Intégrative et Complémentaire (IMIC)
Dr Marie Floccia
Equipe Mobile de Gériatrie
Institut de Médecine Intégrative et Complémentaire (IMIC)
CHU de Bordeaux
Liens d’intérêt Abbott Mundipharma Grunenthal Congrès Plus depuis 2016 Editeur: Dunod
Définition La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion I.A.S.P (International association for study of pain) 1979
Complétée en 2001 « l’impossibilité à communiquer n’élimine en aucune façon la possibilité qu’une personne expérimente une douleur et ait besoin d’un traitement antalgique approprié »
Douleurs et Escarres
Etudes peu nombreuses
Prévalence estimée entre 37 et 100%
Girouard K, Harrison MB, VanDenKerkof E; The symptom of pain with pressure ulcers: a review of the literature; Ostomy Wound
Manage. 2008 May; 54 (5): 30-40
Mécanisme majoritairement nociceptif
+ neuropathique
+ psychogène
Pas de corrélation avec la taille
Corrélation avec le stade (2 et 3)Douleurs et Escarres
Douleur liée à la réfection du pansement :
dès l’installation du patient (mobilisation) et l’ablation de adhésifs
peut persister bien au-delà de la durée du soin et doit être
systématiquement prévenue
Douleur continue, paroxystique, spontanée, provoquée (détersion,
retrait du pansement, mobilisations)
Temps douloureux différents
45,4% des patients capables de décrire leur douleur la
décrivaient comme horrible
Allman RM; Pressure ulcers. Principles of geriatric medicine and gerontology, 4th edition
Escarre : est ce douloureux?Douleurs et Ulcères
Ulcères veineux réputé « peu douloureux »:
70% douloureux
Lancinante, tenace, aiguë, démangeaison,
permanente….
Charles H. , Venous leg ulcer pain and its characteristics, J Tissue Viability, 2002 Oct;12(4):154-8.Etude Regards (Recueil Epidémiologique en Gériatrie des
Actes Ressentis comme Douloureux et Stressants) 1
1265 patients, CS, SSR, USLD, EHPAD
Recueil des gestes pendant 5 jours, 24/24h: 35686 gestes
85 ans +/- 8 ans, 74% femmes
58 % GIR 1 et 2
54% d’hétéroévaluation
53% antalgiques de fond, 0,9% d’analgésie spécifique pour
le geste
P. Cimerman, M. Galinski et le groupe REGARDS
Poster SFETD, novembre 2011Etude Regards (Recueil Epidémiologique en Gériatrie des Actes Ressentis comme Douloureux et Stressants) 2 Douleurs intenses (chez les communicants): mobilisations, transferts, soins des plaies Patients les plus fragiles (tous les patients): GIR 1, hypoalbuminémie, plus de 5 traitements EHPAD
Des particularités gériatriques
Des chiffres qui font mal..
Douleur = premier symptôme gériatrique
52,9% des plus de 65 ans (USA): 1 douleur significative dans le mois, 75% de douleurs
multiples, associé à la perte d’autonomie
Kushang et al. Prevalence and Impact of Pain among Older Adults in the United States: Findings from the 2011 National Health and Aging Trends
Study. Pain, dec 2013.
35% au domicile (plus de 80 ans):
25%: douleur modérées à sévères
23%: douleur interfère avec leur vie
Yu Shi et al. Modifiable risk factors for incidence of pain in older adults. Pain, vol 151, Issue 2, November 2010, pp 366-371
En EHPAD:
Dans les années 2000: 45 à 80% de résidents douloureux
3,24 sites douloureux par personne
40% :douleurs insupportables
Won A, Persistent nonmalignant pain and analgesic prescribing patterns in elderly nursing home residents. JAGS 2004
Yukuri Takai, et al. Literature review of pain prevalence among older residents of nursing homes. Pain management nursing, 2010
En 2017:
60% de douloureux (3 Millions)
dont 17% non traités: les plus âgés et les plus altérées cognitivement
Fain et al, Frequency and Predictors of Analgesic Prescribing in U.S. Nursing Home Residents with Persistent Pain. JAGS 2017Des chiffres qui font mal.. 50% des personnes âgées immobilisées sont douloureuses Doubrère JF. Epidémiologie, étiologies de la douleur chez la personne âgée. Revue de Gériatrie. T30-Supp C au n°6 juin 2005 : C2-C5 Dernier mois de vie: 46% des gens sont douloureux. Smith et al. The epidemiology of pain during the last 2 years of life. Ann Intern Med, 2010 Nov 2: 153 (9): 563-9
Généralités
Retentissement fonctionnel
Restriction de la mobilité, augmentation fatigue perte
d ’autonomie
Retentissement psychologique
Angoisse – Anorexie- insomnie- dépression perte d ’autonomie
Retentissement social
Restriction des activités, des sorties, des réunions de famille
isolement
Jakobsson J pain symptom manage 2003Les patients…
60% des patients: douleur liée à l’âge
70% n’en parlent pas aux soignants
Douleur est un signe de faiblesse
Prendre des médicaments est dangereux, peur de
s’habituer
Polymédications +++++++++
Boerlage et al. Pain prevalence and characteristics in three dutch residential homes, European Journal of pain 12
(7)2008, pp 910-916Et idées fausses des soignants… 40% des douloureux n’ont pas de traitement (cognitif) Peur des opioïdes, doses plus basses Les vieux se plaignent… Plus grande tolérance des personnes âgées à la douleur Seuils douloureux plus élevés Il n’y a rien à faire… Donner des médicaments est dangereux Peu d’études sur l’efficacité et la tolérance des traitements chez les plus de 75 ans
Physiopathologie douleur et
vieillissement
Modification de la conduction:
diminution du nombre de nocicepteurs
vieillissement fibres A delta (Chakour MC, Gibson SJ, Bradbeer M, Helme RD. The effects of age on A-delta and
C-fibre thermal pain. Pain 1996 ; 64 : 143-52.)
perception atténuée de la douleur chez le sujet âgé et difficulté à la
discriminer
Localisations moins précises
« Douleurs » viscérales silencieuses
Retard à l’intégration de l’information douloureuse (Gibson SJ, Gorman MM, Helme
RD. Assessment of pain in the elderly using event-related cerebral potentials. In : Bond MR,Charlton JE, Woolf CJ, eds.
Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam : Elsevier, 1991 : 527-33.)
Seuil perceptifs différents:
seuils somatosensoriels: augmentation de perception froid/chaud/vibration (non
douloureux)
seuil perception douleur induite: diminution à la douleur induite par la chaleur,
augmentation à la pression ( douleurs musculo squelettiques) (Lautenbacher et al pain 2005)Physiopathologie douleur et
vieillissement
Modification de la modulation
Déclin fonctionnel des voies inhibitrices descendantes
après 65 ans + diminution de la concentration des
neurotransmetteurs (Washington LL, Gibson SJ, Helme RD. Age-related differences in the endogenous
analgesic response to repeated cold water immersion in human volunteers. Pain 2000 ; 89 : 89-96.)
Dégradation de la myéline Aαβ: Diminution du gate
contrôle
Diminution des défenses à
l’information douloureuse
(surtout chronique)
Pickering G, Pharmacologie de la douleur chez la personne âgée Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2006 ; 4 (2) : 95-102Physiopathologie: TNCM
Modification des modulations centrales:
Maladie d’Alzheimer: seuil plus élevé de réponse du système
nerveux autonome et de tolérance à la douleur perception
dissociée:
Capacités sensorielles primaires préservées
Emoussements des réponses neurovégétatives: absence ou
inadéquation de la réponse émotionnelle ( atteinte des structures
cérébrales du domaine affectivoémotionnel de la douleur (thalamus,
cortex préfrontal…), de la cognition (locus coeruleus...) et de la
mémoire )
Asymbolie de la douleur (Benedetti F, Vighetti S, Ricco C, Lagna E, Bergamasco B,
Pinessi L, et al. Pain threshold and tolerance in Alzheimer’s disease. Pain 1999 ; 80 : 377-82.),
Dichotomie entre le ressenti de la douleur aiguë (similaire à celle
exprimée chez des non-déments) et le ressenti de la douleur
chronique qui semble diminuée (Pickering G, Jourdan D, Dubray C. Acute versus chronic pain
treatment in Alzheimer’s disease. Eur J Pain 2005 ; 10 : 379-84. )Sémiologie Présentation atypique: syndrome confusionnel dépression, agressivité, anxiété perte d’autonomie, chute Résignation, isolement Plus grande fréquence des douleurs chroniques Sémiologie atypique: absence de douleur ou siège atypique: IDM, ulcère, Urgences abdominales, Pneumopathies… Multisites
Analyse de la douleur
Evaluation globale lors d'un entretien
Localisation
Unique ou multiple
Moment d'apparition et durée de la douleur
Caractère intermittent ou constant
Intensité et type de douleur (aiguë-chronique)
Echelles..
Causes de la douleur
Mesures capables de soulager la douleurAnalyse de la douleur
Observation
Faciès - Attitude - Mobilité active +++
Repas - Sommeil
Examen clinique
Palpation
Mobilité passive des articulations
OBSERVER
Marche +++
Ex neurologique
Etat cognitif, autonomieRègles d’or de la douleur Y penser +++++ Croire le patient et le lui montrer: Le patient est mieux à même que tout autre d’exprimer la douleur qu’il ressent Envisager une action « algogène » que chez un patient calmé au préalable Évaluer à travers le discours spontané du patient, répéter les évaluations et les noter Traiter la douleur: attitudes, traitement étiologique, moyens physiques, pharmacologie et traitements locaux Garder le patient le plus valide possible
Traitements
Traitements étiologiques +++
Traitements non médicamenteux
Traitements physiques
Hypnoanalgésie ANALGESIE
Communication
Savoir-faire
MULTIMODALE
Positionnement
Traitements médicamenteux
Systémiques
LocauxAttitude du soignant
Communication interpersonnelle, en situation de
stress:
7 % de la communication est verbale (par la signification
des mots)
38 % de la communication est vocale (intonation et son
de la voix)
55 % de la communication est visuelle (expressions du
visage et du langage corporel).
93% non verbal?
Albert Mehrabian, 1967Communication
A EVITER
« ne vous inquiétez pas »
« ça ne fera pas mal »
« Ça ne va pas durer longtemps »
« on voit l’os »
« ça pue »
Eviter de faire des commentaires
« trou », « énorme »
entre soignants
« réfection », « détersion » Eviter d’oublier le patient
« peaux mortes », « nécrose » pendant le soin.
« sale »
« curette », « bistouri »
« ça nécrose », ça fistule »
« on découpe »
« on cure »
« on déterge » Quelques expressions qui peuvent être formulées : « je vais vous faire le pansement » « ça cicatrise » « ça évolue bien » …
Le Détournement d’Attention La Musique (MP3, tel. portable…) La Distraction (en fonction de l’âge cognitif, des centres d’intérêts) : Jeux vidéo, TV Raconter une histoire, un conte, un roman Raconter un match, les lieux souvenirs… un film Le jeux, les bulles de savon, kaléidoscope Dessiner (dessin imaginaire qu’il faut deviner)
Les Techniques Psychocorporelles Méthodes de Relaxation Sophrologie Toucher-massage® … Hypnose
Hypnose clinique et
thérapeutique
Erickson:
Votre but, en vous servant de l’hypnose, est de communiquer des
idées et des compréhensions ainsi que d’amener le patient à
utiliser les compétences qui existent en lui à la fois au
niveau psychologique et au niveau physiologique
Roustang:
Etat de veille paradoxale (état de sommeil apparent et
activité électrique cérébrale de veille), c’est un phénomène
naturel et actif où il y a une augmentation du contrôle de
soi et non une perteLes apports de l’imagerie
fonctionnelle
Etat cérébral particulier sous hypnose
TEP scan:
Augmentation cortex cingulaire antérieure (générateur
d’imagerie mentale)
Activation des cortex sensoriels, visuels et moteurs
Diminution partie mésencéphalique du tronc cérébrale et du lobe
pariétal D
Augmentation des structures impliquées dans l’attention dont:
tronc cérébral pontomésencéphalique, thalamus médian, cortex
cingulaire antérieur, lobe pariétal de l’hémisphère gauche
Rainville J Cogn Neurosci 1999, 2004,
Maquet et al. Functional neuroanatomy of hypnotic state. Biol psychiatry. 1999; 45: 327-
333Modulation
de l’aire
cingulaire
antérieure
(situation de
douleur)
Pierre Rainville, Gary H. Duncan, Donald D. Price, Benoı̂ t Carrier, M. Catherine Bushnell, Pain Affect Encoded in
Human Anterior Cingulate But Not Somatosensory Cortex, Science 15 Aug 1997Etat hypnotique Imagerie mentale
Cortex Temporale
sensori
moteur
Pierre Maquet, Marie Elisabeth Faymonville, Christian Degueldre, Guy Delfiore, Georges Franck, André
Luxen, Maurice Lamy, Functional neuroanatomy of hypnotic state, Biological Psychiatry, Volume 45, Issue
3, 1999, 327–333Zones impliquées dans l’hypnose d’après les travaux de Spiegel et al.
Sentiment d’absorption, perte de
Stimuli signifiants et dignes d’attention
contact avec l’extérieur
Adaptation du sujet aux situations Recentrage sur états internes et
nouvelles et/ou complexes, planification contrôle des réactions physiques
liées aux pensées et aux émotions
Pensées intérieures: Projection mentale
dans une situation autre que la réalité :
Réduction de la conscience de soi,
mémoire épisodique, mémoire
autobiographique, évènements futurs,
détachement
adaptation, théorie de l’esprit
Heidi Jiang, Matthew P. White, Michael D. Greicius,
Lynn C. Waelde, and David Spiegel. Brain Activity and Functional Connectivity Associated with Hypnosis” Cereb Cortex. Aug 2017:;27(8):4083-4093Une indication privilégiée: Hypnoanalgésie Diminution de la composante désagréable (affective) Diminution de l’intensité perçue (sensorielle) Faymonville et al. Psychological approaches during conscious sedation: a prospective randomized study. Pain 1997 Agit sur la dépression, l’anxiété, l’estime de soi Patient redevient acteur de sa prise en charge Traitement personnalisé Outil adjuvant agissant de façon synergique
Littérature…
• Morgan: Score d’hypnotisabilité de l’échelle de Stanford baisse avec l’âge (personnes âgées > 41 ans..)
Etudes: • Berg et Melin: moyenne d’âge de 81,5 ans, retrouvaient des scores quasi nuls à l’échelle de Stanford
Années 70’s mais résultats satisfaisants
• Morgan AH, Hilgard ER. Age differences in susceptibility to hypnosis. Int j Clin Exp Hyp 1973, 21: 78-85
• Berg S, Melin E, Hypnotic susceptibility in old age: some data from residential homes for old people. Int J Clin Exp Hypn Jul; 1975, 23(3): 184-89
• Gay: Douleursdu
Atrophie ostéoarticulaires (moyenne d’âge
cortex préfrontal dans : 64un
ans): diminution des
processus deantalgiques
vieillissement
• Lang : Autohypnose au cours de la radiologie interventionnelle (moyenne de 69 ans): diminution de
usuel Augmentation de la suggestibilité
l’utilisation de fentanyl, moins de douleur et une meilleure saturation en oxygène.
B. A. Parris The Prefrontal Cortex and Suggestion: Hypnosis vs. Placebo Effects Front. Psychol., 30 March
• Ashton et al. Self-hypnosis reduces anxiety following coronary artery bypass surgery. A prospective, randomized trial. Journal of cardiovascular surgery 38 (1997) (1), pp 69-
Années 90’s 75 2016
• Gay et al. Differential effectiveness of psychological interventions for reducing osteoarthritis pain : a comparison of erikson hypnosis and jacobson relaxation. European
journal of pain 6 (2002) (1), pp 1-16
• Lutgendorf: Etude sur l’hypnoanalgésie
• aucune différence entre les sujets âgés et les plus jeunes, dans une étude incluant 241 patients
de 18 à 92 ans.
• Mais limite un MMS >25
• Lutgendorf et al. Effects of age on responsiveness to adjunct hypnotic analgesia during invasive medical procedures. Psychosomatic medicine 69: 191-99 (2007)
Années • Ardigo: Douleur chronique des patients âgés hospitalisés:
2000’s • 56 patients, 80,6 ans, hypnose > massage sur douleur et dépression
• MMS > 25
• Ardigo et al Hypnosis can reduce pain in hospitalized older patients: a randomized controlled study. BMC Geriatr. 2016 Jan 15;16(1):14. doi: 10.1186/s12877-016-0180-
y.Applications en gériatrie Hypnose conversationnelle Etat hypnotique Apprentissage de l’autohypnose Hypnose Adaptée pour les Personnes ayant un trouble NEurocognitifs au Stade Sévère
Quelles indications en gériatrie?
Douleurs
Aigues
Induites
Chroniques
Soins : toilette, mobilisation..
Troubles du comportement:
Déambulation Quel que soit le
Agitation anxieuse
Agressivité
Insomnie
niveau cognitif
Anxiété, dépression, insomnie Adaptation
Voyager..Positionnement soignant/soigné
Positionnement pour le talon
Positionnement pour le sacrum, l’ischion ou le trochanter
Positionnement pour l’occiput
Le soin
Le savoir-faire Faire participer le patient au soin s’il le souhaite (retrait, humidification, réfection..) Humidifier le pansement à décoller: Avec du sérum physiologique ou de l’eau Avec de l’huile de vaseline pour les tulles gras et interfaces Si nécessaire utilisation d’un antiahésif (Brava™) Possibilité d’utiliser de la naropéine réchauffée Si détersion: Éviter les tractions sur les tissus sains Geste assuré
Le Savoir faire
Essayer d’utiliser des pansements non traumatique
au retrait
Interfaces vaselinées aux maillages serrés, pansements
absorbants ou drainants qui se gélifient au contact des
exsudats ( aquacel®), mousses hydrocellulaires non
adhésives (mepilex®, baitain®)
Attention aux traumatismes dus aux changements
répétés des hydrocolloïdes avant gélification et
saturation et aux fixations adhésives sur des peaux
fragilisées.TENS
TENS et plaies
En
hospitalisation
Actions:
-Stimule la migration des macrophages, des leucocytes et des fibroblastes
-Augmente la densité capillaire et la pression transcutanée en oxygène
-Diminue la douleur
Accélération de la cicatrisation
De très bons premiers résultats sur la douleurTENS et plaies
Electrostimulation et prise en charge de la douleur
liée aux escarres
Dr S Juchs
10 patients, 82 ans, communicants, polypathologiques
Escarres stade 4, évoluant depuis 10 mois
EN >2
Baisse de 4 points d’EN en 7
jours
EN fond
EN induite
Electrical stimulation therapy for the treatment of pressure ulcers in individuals
with spinal cord injury: a systematic review and meta-analysis. Lala D, Int Wound
J. 2016
Electrical stimulation for treating pressure ulcers.Arora M, Harvey LA, Cochrane
Database Syst Rev. 2020
Effet antalgique de l'électro-stimulation au cours des pansements d'ulcère de
jambe - Beguin 2008Thérapeutiques
médicamenteuses
- Francoise Capriz, Sylvie Chapiro, Laurence David , Marie Floccia, Cyril Guillaumé, Véronique Morel, Christine Berlemont,
Jean-Michel Gautier, Brigitte Hérisson, Géraldine de Montgazon, Philippe Poulain, Gisèle Pickering. Consensus
multidisciplinaire d’experts en douleur et gériatrie : utilisation des antalgiques dans la prise en charge de la douleur de la
personne âgée (hors anesthésie) Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2017) 18, 234—247
- Makris U et al. Management of persistant pain in the older patient. A clinical review. JAMA 2014; 312 (8): 825-36
- Guidance on the management of pain in older people. Oxford University. Age and ageing, 2013: 42
- Recommandations AFSSAPS/SFR/SFETD 2011
- American Geriatrics society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older persons:
Pharmacological Management of persistant pain in Older persons. JAGS 57: 1331-1346, 2009.
- Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la
communication verbale. ANAES 2000
- Rego-Lopes. Evaluer les douleurs des personnes âgées. Revue de gériatrie. T30- Supp C au n°6- juin 2005 : C10- C12
- EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain : 2010 revision. European journal of Neurology
2010: 17: 1113-23.
-SFETD. Recommandations pratiques. Les douleurs neuropathiques chroniques. Douleurs Evaluation-Diagnostic-Traitement
(2010) 11, 3-21Particularités gériatriques
Pharmacocinétique
Augmentation de la masse grasse
ttt liposolubles s’accumulent (BZD, Fentanyl)
Diminution de l’eau totale du corps
ttt hydrosolubles ont une concentration plus élevée (Morphine,
paracétamol)
Diminution de l’albumine plasmatique
augmentation de la fraction libre des ttt fortement liés aux
protéines (Aspirine, AINS..)
Diminution du métabolisme hépatique
Diminution de la fonction rénale
Accumulation, demi-vie plus longue
Modification de l’absorption transdermique
Turnheim K When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly.Exp Gerontol. 2003
Aug;38(8):843-53.
Wilder-Smith OH1, Opioid use in the elderly. Eur J Pain. 2005 Apr;9(2):137-40.Particularités gériatriques
Pharmacodynamique
Augmentation de la sensibilité des récepteurs
morphiniques
Altération organique augmentation des effets
iatrogènes
Diminution des doses initiales
Choix de molécules à demi-vie courte
Choix préférentiel de molécules hydrosolubles
Start low Go slow
Bowie MW1, Slattum PW, Pharmacodynamics in older adults: a review. Am J Geriatr Pharmacother. 2007 Sep;5(3):263-303.Traitements Principes Prévenir la douleur de façon continue, horaires de prises réguliers Prévoir des prescriptions anticipées personnalisées+++ Donner le traitement entre 1 et 3 heure avant les soins Eliminer le souvenir et la crainte de la douleur Garder le patient le plus valide possible Conserver les facultés intellectuelles Traiter par voie orale le plus souvent possible Analgésie multimodale
Prescriptions Anticipées Personnalisées Prescription médicale personnalisée rédigée et signée par le médecin par avance permettant le soulagement rapide du patient Réadaptable à tout moment par le médecin en fonction de l’état du patient A chaque symptôme correspond une PAP applicable étape par étape Élaboration d’une transmission ciblée obligatoire
La stratégie par paliers de l’OMS:
Nociceptifs
A utiliser de préférence chez les
personnes âgées fragiles
III: Douleur très
intense ou
TOUS résistante Morphine, Oxycodone,
Opioïdes
Hydromorphone,
Fentanyl
II: Douleur légère à
TOUS modérée: Opioïdes Codéine-dihydrocodeine
faibles
Tramadol
Paracétamol+opium+caféine
Paracétamol+opium
I: Douleur de faible
intensité
Paracétamol
Antalgiques non Paracétamol, Acide Acétylsalycilique, AINS,
opioides NéfopamAssociations synergiques
Palier 1 + palier 3
les AINS ou le paracétamol réduisent de 20 à 30% les
besoins en morphine
Ex: Paracétamol 1gx3 + Sulfate de Morphine
Palier 2 + palier 1
Association AINS et palier 2
Association paracétamol et palier 2 (dose totale le
paracétamol =1g par prise)
Eviter d’associer 2 opioïdesOMS 1: Antalgiques non opiacés
Paracétamol:
En Gériatrie: 3g
Si poids < 33kg: 2g
Espacer les doses en cas d’insuffisance rénale sévère, réduire de 50% dose si
insuffisance hépatique
Interactions: warfarine (Parra D, Beckey NP, Stevens GR. The effect of acetami-nophen on the international normalized ratio in
patientsstabilized on warfarin therapy. Pharmacotherapy 2007;27(5):675—83.)
Existe en IV: Perfalgan® (coût)
AINS (cox1 et 2)
CI: insuffisance rénale clairance créatOMS 2: Opioïdes faibles
Si nociceptif 1 des 3
Si mixte tramadol
Paracétamol (300mg) + Opium (10mg) + caféine France
Paracétamol (500mg) + opium (25mg)
Poudre d’opium transformation en morphine (10%)
Bonne tolérance, indépendance du profil génétique
Titration progressive
Effets indésirables: constipation, excitation
Ajout paracétamol
Codéine 20 à 50mg+ Paracétamol 300 à 600mg
Transformation en morphine, profil génétique
bien toléré (attention effet antitussif)
Débuter à 20 mg de codeine + 500 mg paracétamol (Claradol codéine ®),
puis titration à 30 mg (Dafalgan codéiné® et générique). Dose max à
180mg/j (60mg par prise)
Effets indésirables: constipation, nausées, vomissements, sédation,
euphorie, vertiges, hypersensibilitéOMS 2: Chlorhydrate de tramadol Agoniste des récepteurs Mu + IRSNA 8% de non répondeurs (Cytochrome P450 2D6) ½ vie augmente avec le vieillissement physiologique Effets indésirables: confusion, chutes, nausées, vomissements, constipation, vertiges, convulsion (abaisse le seuil épileptogène), syndrome sérotoninergique en association avec autres molécules sérotoninergiques, hypoglycémies, hyponatrémie, augmentation de l’INR surveillance iono +/- INR en phase d’initiation et d’augmentation des doses Nécessite titration lente en initiation Association paracétamol pour épargne Brouquet et al. Impaired mobility, ASA status and administration of tramadol are risk factors for postoperative delirium in patients aged 75 years or more after major abdominal surgery.Ann. Surg. 2010 Apr;251(4):759-65. Abadie D. "Serious" adverse drug reactions with tramadol: a 2010-2011 pharmacovigilance survey in France]. Therapie. 2013 Mar-Apr;68(2):77-84. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Mana-gement of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacologicalmanagement of persistent pain in older persons. J Am GeriatrSoc 2009;57(8):1331—46. Likar R, Wittels M, Molnar M, Kager I, Ziervogel G, SittlR. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties oftramadol IR and SR in elderly patients: a prospective,age-group-controlled study. Clin Ther 2006;28(12):2022—39 Ruoff GE. Slowing the initial titration rate of tramadol improvestolerability. Pharmacotherapy 1999;19(1):88—93.
Méthode de titration du
Tramadol en solution buvable
En fonction : du poids et de la clairance (Cockroft)
Contramal® solution
buvable 100mg/ml
40 gouttes = 100mg
20 gouttes = 50mg
10 gouttes = 25mg
Si clairance < 10ml/min: Non indiqué 5 gouttes = 12,5mg
1 goutte = 2,5mg
3 fois par jour: 6 à 8h entre 2 prises
2 fois par jour: 12h entre 2 prisesMéthode de titration du Tramadol en solution buvable Après 48h: adaptation de la dose en fonction de l’évaluation de la douleur et de la tolérance: augmentation de chaque prise de 25 à 50% de la dose Si effets indésirables: diminuer de 25 à 50% Si bonne tolérance pendant 48 à 72h de 100mg/jour passage forme 50LP x2 + PAP 3 fois par jour en solution buvable Attention à la sécurité de dispensation de la solution buvable Utilisable IV : En discontinu ou PSE Equinalgésie comme Per os (mal connu)
"Les antalgiques opioïdes dits faibles. Codéine, dihydrocodéine, tramadol : pas moins de risques qu'avec la morphine" Rev Prescrire 2015 ; 35 (385) : 831-838.
OMS 3: Opioïdes
Augmentation de la sensibilité des personnes âgées à la
morphine
Conséquences:
Doses initiales moindres (30 à 50%)
Effets secondaires parfois plus rapides que l’analgésie
les AINS ou le paracétamol réduisent de 20 à 30% les besoins
en morphineMorphine : prescription et
adaptation posologique
Posologie initiale : 0,5 à 1 mg /kg /24 h
Adulte jeune : 30 mg /12 h
Adulte âgé ou dénutri ou insuffisant hépatique ou rénal : mi-
dose voire moins
Pas de dose maximale PO ou en perfusion continue
Vidal: Posologie initiale : Adulte : En règle générale, la dose
journalière de départ est de 60 mg par jour. Sujet âgé : Il est
recommandé de réduire les doses initiales de moitié. Sujet très âgé :
Il convient de débuter le traitement avec une posologie de l'ordre de
2,5 à 5 mg de morphine orale LI 4 à 6 fois par jour.Comment débuter un traitement par palier 3? Titration avec sulfate de morphine buvable à libération immédiate (Oramorph ®flacon 20mg/1ml: 1goutte=1,25mg) : doses initiales de 2,5 mg à 5mg toutes les 4 heures ou Oxycodone LI (Oxynorm®solution buvable): 1,5mg à 3mg toutes les 4 à 6 heures
Comment débuter un traitement par palier 3? Appréciation de l’effet après 2 prises Augmentation de 30 % Voie sous-cutanée (7,5 à 15mg /jour) si per os impossible voire IV (5 à 10mg /Jour IVSE) Espacement des doses si insuffisance rénale (6 h) A utiliser aussi en prévention des soins douloureux (donner 1 heure avant)
Sulfate de Morphine à libération prolongée Ne pas utiliser en première intention Prendra le relais de la morphine à libération immédiate après 2 jours, en calculant la dose totale utilisée et en la divisant en deux prises Prévoir des interdoses (1/10 de la dose journalière) de morphine à libération immédiate Prévoir des prescriptions anticipées pour les soins douloureux (1/6 de la dose journalière) Réévaluation journalière voire plus
Effets indésirables des Morphiniques
EI quasi constant:
Dette de sommeil , Constipation, Nausées (au début)
Donc prescription systématique de laxatifs +/- antinauséeux
EII possibles, fréquents chez sujet âgé:
RAU , Encombrement bronchique, Somnolence, abaisse le seuil
épileptogène, Prurit (torse, face)
EII psychiques:
Angoisse, cauchemars, hallucinations, agitation-euphorie (5 à 10%
des personnes âgées) : moins avec oxycodone (Mucci 1998, Veal 2014)
Abus/mésusage: négativement corrélé à l’âge avancé (Papaleontiou
2009, Yves 2006)
Prescription correcte =
Détresse respiratoire exceptionnelleAutres antalgiques de palier 3
Oxycodone: 1ère intention
Oxycodone LI (Oxynorm®solution buvable): 1mg toutes
les 6 heures.
Oxycontin ® LP 5, 10, 20, 40, 80, 120mg (12 heure)
Oxynorm ® 5, 10, 20 mg LI et forme orodispersible
Oxynorm ® 10 et 50mg, IV ou SC
Hydromorphone: 2ème intention
Sophidone ® 4, 8, 16 et 24 mg LP (12h) GéluleAutres antalgiques de palier 3
Fentanyl transdermique
douleurs chroniques sévères, stables, en deuxième intention
Demi-vie adulte: 17h; personne âgée> 30h
Durogésic ® 12, 25, 50, 75, 100μg/h, à changer toutes les 72
heures
Délai d’action = 4 à 12 heures
A utiliser en cas d’insuff rénale chronique (mais attention
titration)
Moins de constipation
Equianalgésie très variable
Le taux plasmatique continue à augmenter au cours des
3 premières applications, jusqu'à atteindre l’état d’équilibre.Rotation des opioïdes Si effets secondaires avec augmentation des doses de morphine Utilisation de l’oxycodone, l’hydromorphone, du fentanyl Utilisation du paracétamol pour une épargne morphinique, des coanalgésiques
Cas particulier : les accès douloureux paroxystiques Douleurs par excès de nociception d’origine cancéreuse Spontané ou imprévisibles Pas de facteurs déclenchant identifiés ou identifiés mais imprévisibles (toux, éternuement, spasmes digestifs, céphalées..) Prévisibles lors d’actions volontaires (mouvements, alimentation..) ou provoqués par des soins (mobilisation, toilette..) ou des actes médicaux à visée diagnostic ou thérapeutique Si la douleur de fond n’est pas contrôlée ≠ ADP Mise au point sur l’utilisation du fentanyl transmuqueux. AFSOS, SFAP, SFETD. 2011
Traitement des accès douloureux paroxystiques Fentanyl par voie transmuqueuse Actiq ® : problème d’utilisation Effentora®*: entre joue et gencive, ½ heure Abstral®:sublingual, 10 minutes Instanyl®*:intranasal, 10 minutes Avantages: PecFent®: intranasal, 15 minutes identiques Recivit®: sublingual, 15 minutes Breakyl® film Mêmes règles de prescriptions que chez le jeune: nécessite d’avoir au moins 60mg de sulfate de morphine en traitement de fond FAR: effet plus rapide chez personnes âgées (Zepettalla 2011) Surveillance renforcée ANSM: Risque d’abus et dépendance, de surdosage, d’utilisation hors-AMM, d’intoxication accidentelle, d’usage détourné
Douleurs neuropathiques:
Peu de réponses aux traitements antalgiques habituels
Efficacité des traitements spécifiques modérée
Analgésie multimodale
Prise en compte du souhait du patient
Traitement personnalisé
Prise en charge
complexeTraitements dont l’efficacité est
démontrée (grade A): 1ère intention
Antidépresseurs tricyclique
Amitriptyline: AMM douleur neuropathique périphérique
Clomipramine: AMM douleur neuropathique
Antiépileptiques
Gabapentine: AMM douleur neuropathique périphérique
Prégabaline: AMM douleur neuropathique périphérique et
centrale
IRSNA:
Duloxétine: AMM douleur neuropathique diabétique
Venlafaxine : pas d’AMM, 2ème intentionTraitements dont l’efficacité est
démontrée :2 ème ème
et 3 intention
Opiacés (grade A)
Tramadol: AMM douleur modérée à intense (1ère intention si crises
douloureuses). 2ème intention
Sulfate de morphine et oxycodone en cas d’échec des traitements
précédents. 2ème ou 3ème intention. Attention aux risques d’abus.
Emplâtres de lidocaine (grade A)
AMM douleur neuropathique post zostérienne
1ère intention chez sujet âgé
Capsaicine patch (Grade A)
Douleurs neuropathiques périphériques VIH ou post zostérienne
2ème ou 3ème intention
Lamotrigine (grade B)Traitements non médicamenteux Neurostimulation transcutanée: Grade B Recommandé dans douleur neuropathique périphérique Neurostimulation médullaire: Grade B Lombosciatiques chroniques post opératoires
Associations synergiques De préférence des mécanismes d’action complémentaire: Un antidépresseur tricyclique et un antiépileptique Un IRSNA et un antiépileptique Un opiacé et un antiépileptique Un traitement topique et un traitement systémique Eviter tramadol et antidépresseur.
Pour le patient âgé fragile
Antidépresseurs tricycliques déconseillés
(anticholinergiques)
Donc pour douleurs neuropathiques périph ou centrales
Utilisation des antiépileptiques
Gabapentine, débuter à 100mg/ jour et augmenter
de 100 mg tous les 4 jours (fonction rénale) Dose
minimale
Prégabaline , débuter à 25 mg et augmenter efficace
tous les 4 jours (fonction rénale) + anxiété
Améliore sommeil, stabilisateurs de l’humeur
Confusion, troubles de l’équilibre, nausées… et troubles cognitifs
Prégabaline: Prudence insuff cardiaque. Risque trouble scognitifs
- Pickering G. Questions posées au Dr Gisèle Pickering à propos de la douleur neuropathique chez la personne
âgée. Douleur; 2013 (14): 212-14
-Martinez V. Traitements pharmacologiques actuels, recommandations et perspectives des douleurs
neuropathiques. Douleur analg. 2010; 23: 93-98Pour le patient âgé fragile
IRSNA, avec prudence, ½ dose (CV, hépatite, équilibre,
digestif..)
Duloxétine: 1ère intention si neuropathie diabétique. 30mg /j ( 60)
CI: insuff hép et insuff rénale sévère
EI: des IRS + tachycardie
Privilégier monothérapie en 1ère intention
Association en 2nde intention à ½ dose
- Tesfaye, Duloxetine and pregabalin: high-dose monotherapy or their combination? The "COMBO-DN study"--a multinational, randomized, double-
blind, parallel-group study in patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Pain. 2013 Dec;154(12):2616-25.
- Pickering G. Questions posées au Dr Gisèle Pickering à propos de la douleur neuropathique chez la personne âgée. Douleur; 2013 (14): 212-14
-Martinez V. Traitements pharmacologiques actuels, recommandations et perspectives des douleurs neuropathiques. Douleur analg. 2010; 23: 93-98Pour le patient âgé fragile
Si neuropathie focalisée:
Emplâtres de lidocaine: Zona
1ère intention si focalisée (allodynie)
Pas d’association avec antiarythmique de classe 1, prudence insuff
cardiaque
Capsaicine patch : en attente d’études
Tiberghien. Douleurs 2014: 8 de + de 60 ans: 36% améliorés
Avant d’instaurer un opioïde fort
TENS
Thérapeutiques non médicamenteuses
- HAS , commission de transparence, 2010
- Lang P-O. Zona des sujets âgés. Presse med 2009; 38: 571-583
- Ricard E. Efficacité de la capsaïcine dans le traitement des douleurs neuropathiques : méta-analyse des essais randomisés contrôlés.
Douleur. Vol 14, Issue6; Dec 2013, 286-91
- Wary B, Douleur, personne âgée et fin de vie : une nécessaire approche humaine et scientifique. Douleur Vol 12; Issue 5, Oct 2011, pp220-
223Traitements antalgiques locaux - Référentiel AFSOS. Janiver 2012 - Girouard K, Harrison MB, VanDenKerkof E. The symptom of pain with pressure ulcers : a review of the literature. Ostomy Wound Manage. 2008 May; 54 (5): 30-40 - Prévention et traitements des escarres de l’adulte et du sujet âgé. Conférence de consensus. 15 et 16 nov 2001. www.has-sante.fr - Meaume S, European Wound Management Association. La douleur: changement d’un pansement. « la douleur au quotidien chez les patients souffrant de plaies chroniques »Journal des Plaies et Cicatrisations décembre2006, n°56 tome XI - Liron A. « conseils pratiques d’une infirmière en pansements » Revue de l’infirmière mai 2007 n°130
Douleurs induites
Prévoir des prescriptions anticipées personnalisées
Donner le traitement entre 1 et 3 heures avant les soins
Respecter l’utilisation des 3 paliers de l’OMS
Si nécessité d’utiliser un palier 3:
Patient déjà sous palier 3 en traitement de fond: 1/6 de la dose
journalière
Patient « naïf » : Sulfate de morphine 2 à 4mg ou oxycodone 1 à
2mg
Si nécessaire, utilisation d’un anxiolytique
(Benzodiazépine à ½ vie courte), 1h avant les soins
Réévaluation systématique ajustement de la doseApproche médicamenteuse complémentaire des douleurs induites Blocs analgésiques: Ropivacaïne Pas de bloc moteur, uniquement bloc sensitif KT peut rester en place 10 semaines Pas de CI Utilisation d’une pompe (type PCA avec continu et bolus) Pour les talons, territoire du sciatique
Approche médicamenteuse complémentaire des douleurs induites Toujours en association avec un traitement par voie générale: MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote): au moment des soins
Approche médicamenteuse des douleurs
induites: prise en charge par voie locale
Lidocaine (Xylocaine®): Hors AMM
• Vérifier l’absence d’allergie à la lidocaine
Vaporisation : forme à 5% : vaporiser et poser des compresses imbibées. Laisser
agir 10 à 15 minutes. Ne pas dépasser 10 pulvérisations par séance
Gel urétral unidose : 1 seule unidose, 15 minutes avant
• EMLA®:
AMM pour la détersion mécanique de l’ulcère de jambe
Appliquer en couche épaisse (1 à 2g par 10cm2)
Ne pas dépasser 10g (=2 tubes)
½ heure avant les soins, nettoyer avec une compresse sèche
8 applications maximum
- Référentiel AFSOS. Janvier 2012
- Briggs M, Nelson EA.Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers.
Oxford: The Cochrane Library, 2001; Issue 1 (Update Software, online or CDROM, updated quarterly).Douleurs continues et induites: expérimental
Gel de Morphine:
Hors AMM
Préparation magistrale: concentration de 10mg/ml de
sulfate de morphine dans 8 g d’hydrogel . Stabilité:
28jours.
Temps d’application entre 24 et 48 h
Efficacité: débute à 2h, jusqu’à 48 heures
Zeppetalla G, Paul J, Ribeiro MD. Analgesic efficacy of morphine applied topically to painful ulcers.
Journal of pain and symptom management, 25 (6), jun 2003: 555-558
Back IN, Finlay I. Analgesic effect of topical opioids on painful skin ulcers. J Pain Symptom Manage, 1995;
10: 493Douleurs continues et induites: expérimental
Drain de Ropivacaine (Naropéine®)
Utilisation de façon prolongée en posant un drain avec injection
continue de ropivacaïne directement dans la plaie (sur un
pansement de type Alginate de Calcium )
Ampoules de 20 ml de Ropivacaïne à 2mg/ml
Injection de bolus de 5 ml toutes les 6 heures dans la plaie via un
drain de redon chirurgical
La réfection du pansement sera réalisée toutes les 48 heures.
Contre-indications :allergie à l’anesthésique local.
Banks A. Innovations in postoperative pain management: continuous infusion of local anesthetics. AORN
Journal. May 2007, 85 (5): 904-914
Pelissier P, Pinsolle V. Post-operative analgesia for open wounds and painful dressings. Burns 33 (2007):
131-132Cas Clinique Mme B, 97 ans, démence sévère à domicile chez ses enfants. Hospitalisée pour suspicion d’AVC, récupération Agressivité +++ au moment des soins de plaie Pas de prescriptions anticipées
Ecoute
Médicament
Etiologie
Position Attitude
Douleur
Mots
MEOPA
Savoir-faire Traitement local
Evaluation
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