Enfant obèse Enfant diabétique - ANESTHÉSIE PÉDIATRIQUE PROBLÈMES POSÉS PAR LE TERRAIN - Reanesth

ANESTHÉSIE PÉDIATRIQUE PROBLÈMES
 POSÉS PAR LE TERRAIN

 Enfant obèse
 Enfant diabétique

 delabriere.f@pediatrie-chulenval-nice.fr

DIU Perfectionnement en anesthésie pédiatrique 2019 - 2020

1.OBESITE

 ● DÉFINITIONS
 ● Selon OMS : Accumulation anormale ou excessive de
 graisse corporelle pouvant nuire à la santé
 ● Selon la HAS :
 utilisation de l’IMC = reflet de la corpulence et permet
 d’estimer l’adiposité
 IMC (BMI) = Poids (Kg) / Taille (m)2

 ● Chez l’enfant, il est recommandé d’interpréter l’IMC :
 - en fonction du sexe et de l’âge
 - À l’aide des Courbes de corpulence du PNNS 2010

DÉFINITIONS
● POIDS TOTAL = POIDS MESURÉ AU MOMENT DE LA PRISE EN
 CHARGE
● POIDS IDEAL THEORIQUE = se calcule avec la courbe de corpulence
● POIDS DE MASSE MAIGRE (PMM) =
 POIDS TOTAL – MASSE GRASSE (60 – 80% PT)

Epidémiologie de l’obésité

● Selon l’HAS et les références de l’IOTF, en France en 2006 :

- 18% d’enfants de 3 ans à 17 ans en surpoids, dont 3,5%
 correspondaient aux critères de l’obésité .
- Concerne surtout les populations défavorisées.
- Probabilité de 20 à 50% qu’un enfant obèse avant la puberté le reste à
 l’âge adulte, et 50 à 70% après la puberté.

ETIOLOGIES

- Obésité commune : concerne 95% des patients
- Résulte d’un Déséquilibre de la balance énergétique entre
 apports/dépenses
- Étiologie complexe et multifactorielle comprenant : prédisposition génétique
 et facteurs environnementaux
-

- Obésité secondaire : concerne 5% des patients
- Causes Endocrinienne (dysthyroïdies, hypercorticisme, SOPK, …)
- Syndromique (Prader-willi)
- Iatrogène (Corticothérapie prolongée, neuroleptiques)
- A suspecter devant : ralentissement de croissance staturale associé,
 dysmorphie ou malformation associée, changement rapide de couloir de la
 courbe de corpulence.

COMORBIDITES ASSOCIEES A L’OBESITE

COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

● OBÉSITÉ = FDR majeur d’effet indésirable respiratoire, y compris pour
 la chirurgie ambulatoire, y compris lors de sédations,
 Avec ou Sans Apnées Obstructives du Sommeil pré-opératoires.
● Complications Obstructives :
 ASTHME
 - concerne 30% des enfants de 8 à 18ans
 - RR x 1,5 chez l’enfant obèse

SAOS

● 2 à 3% des enfants, mais 5 à 36% des enfants en surpoids/obèses
● Pic de fréquence entre 1 et 3 ans
● Fréquence et Sévérité corrélé à l’IMC
● Persistance majorée du SAOS malgré ablation des Amygdales + Vg
 chez l’enfant obèse
● Majoration du risque de dépression respiratoire post-opératoire
● Diminution de la réponse ventilatoire au CO2 (hypercapnie)

Syndrome Restrictif

Diminution de la compliance du système respiratoire
- ↓ compliance pulmonaire (↑ volume sanguin pulmonaire)
- ↓ compliance pariétale (majorée en position allongée)
- Associée à
- ↑ des résistances des VA et VAS:
- ↑ du travail respiratoire et ↑ VO2
- ↓ CRF, ↓ CV
- Anomalies du rapport ventilation/perfusion
- Zones sup ventilées, zones inf perfusées (effet shunt)
- Hypoventilation des bases (collapsus alvéolaire, atélectasies)

 Mauvaise tolérance à l’apnée , cause de désaturation rapide

COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES

● HTA
Peut concerner jusqu’à 20-30% des enfants obèses (prévalence directement
liée à l’IMC
Rarement permanente
Consiste principalement en :
- Absence de baisse Nocturne de la TA
- HTA lors d’un effort
Est REVERSIBLE si perte de poids

HTAP rare, si SAOS sévère. Parfois dysfonction VD
● Déconditionnement à l’effort : chez adulte obèse, état
 d’hypervolémie et d’hyperdynamisme entrainant une HVG et/ou
 dysfonction diastolique

COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES

 ● Obésité associée au Syndrome Métabolique,
 - Insulinorésistance
 - Intolérance glycémique, parfois Diabète de type 2
 - Dyslipidémie

 ● Dysfonction endothéliale
 ● Athérosclérose précoce
 ● Etat pro-inflammatoire chronique :
 Elévation des cytokines pro-inflammatoires plasmatiques

Autres complications

● NASH : stéato-hépatite non alcoolique
● Cholestase
● RGO (Fréquence très augmentée chez obèse : 20% vs 2%)
● Epiphysiolyse fémorale supérieure
● Mycoses des plis

EVALUATION PRE-OPERATOIRE
● Classification ASA : plus souvent ASA 2 (22% vs 11,9%)
● RESPIRATOIRE :
- Asthme / SAOS (polysomnographie ?) / Tolérance à l’effort /
 Dyspnée
- SpO2 en AA et au repos
● Accès aux VAS :
- Rechercher critères de VMD (plus fréquent) et ID (rare)

EVALUATION PRE-OPERATOIRE

● CARDIOVASCULAIRE :
- TA et FC au repos
- ECG +/- ETT si point d’appel ou ATCD de pathologie cardiaque
- Risque thromboembolique à partir de la puberté
● MÉTABOLIQUE :
- Glycémie à jeun si point d’appel
● Rechercher un RGO
● Evaluer le risque d’abord veineux difficile
Informer risque d’abord central en cas d’impossibilité de pose de VVP

Règles de jeûne : l’enfant obèse doit-il
être considéré comme estomac plein ?

 PAS DE FACON SYSTEMATIQUE !!
 MEMES REGLES DE JEUNE QUE CHEZ L’ENFANT NON OBESE

EN PER-OPERATOIRE

 ● Attention à l’installation :
 Risque élevé de compression nerveuse !
 ● Prise de PNI avec brassard adapté
 ● Pré-O2 en proclive 30°, voir demi-assis, sur table adaptée
 ● Pré-O2 en VSAI-PEP pendant 3-4 minutes
 ● Il est possible d’effectuer une induction inhalatoire
 ● Masque Laryngé possible si chirurgie le permet et si
 surpoids ou obésité modérée
 ● PEEP adaptée (5cmH20) après l’IOT
 ● Volume courant adapté selon le poids idéal

Pharmacologie des Agents anesthésiques
● Modification du Vd, de la fixation et de l’élimination des agents
 anesthésiques
● Clairance hépatique pas modifiée ou à la marge
● Clairance rénale ( DSR)
● Risque de Sous ou Sur-dosage
● Importance du Monitorage (Curamètre, BIS) et Titration morphinomimétiques
 +++
● Eviter Thiopental et Benzodiazépines car très liposolubles (accumulation)
● Halogénés : Accumulation proportionnelle à Durée d’exposition
(liposolubilité des Halogénés : Des > Sevo > Isoflurane)
● Curares (et antagonistes) : hydrosolubles ++ (exception de la
 Suxaméthonium : métabolisation par pseudo-cholinestérases plasmatiques
 dès l’injection)
 Posologies selon Poids de masse maigre (Poids idéal)

Pharmacologie des Morphinomimétiques IV

 ● Sufentanyl / Fentanyl = Grand Volume de distribution
 Doses à adapter au Poids Total à Induction
 Mais Titration indispensable en Entretien

 ● Remifentanil / Alfentanil = Très faible Volume de distribution
 Doses à adapter au Poids de masse maigre

Sur quel Poids se baser pour Agents anesthésiques IV ?

 Lean Body Mass = Poids de masse
 maigre
 Total Bodyweight = Poids Total

Place de l’ALR ?

● Doit être au 1er plan

● Permet épargne morphinique non négligeable et moindre consommation
 d’hypnotiques peropératoires
● Diminution des complications post-opératoires (dépression respiratoire ++)
 notamment par diminution des doses de morphinomimétiques
● Mais le risque d’échec d’ALR augmente avec le BMI (en partie compensée
 par l’échoguidage)
● Se baser sur PT pour doses d’AL des blocs plexiques
● Surcharge adipeuse tissulaire = diminution du volume de l'espace péridural
 par compression abdominale et redistribution du flux sanguin dans cet
 espace
Donc efficacité de l’APD est moins prédictible et diffusion de l’AL moindre
Niveau du bloc moins prévisible
● Réduire doses de 20% ou utiliser le PMM pour Rachianesthésie ou APD

Thromboprophylaxie chirurgicale

● Pas de recommandations de thromboprophylaxie chez l’enfant
● Chez l’adolescent obèse morbide , probablement utiliser
 recommandations SFAR 2011

Antibioprophylaxie chirurgicale

● Pas de recommandations spécifiques chez l’enfant
● Dernière MAJ des RFE SFAR en 2017

Points clés du management peropératoire

POST-OPÉRATOIRE

● Risque Respiratoire +++ (avec ou sans SAOS associé)
● Position Proclive (limitation des Atélectasies)
● 1ère complication : Désaturation post-op LN O2 (bas débit) et libération des
 VAS
● Si SAOS associé :
 CPAP ou VNI post-op + USI post-op
En cours d’évaluation : OPTIFLOW
● Pas d’Ambulatoire si Obésité sévère
● Risque de détresse respiratoire & hémorragique augmenté chez le patient
 obèse après Amygdalectomie

Points clés du management postopératoire

CONCLUSION : Enfant Obèse

● Prévalence en augmentation au niveau mondial, mais aussi en France
● Nombreuses comorbidités (Respi, CV, métabo) associées et risque
 post-opératoire augmenté
● Per-opératoire :
- Adaptations pharmacologiques des agents anesthésiques indispensables
- Difficultés des différents abords (VAS, Veineux, ALR)
- Grande attention à l’installation du patient
- Risque d'événements indésirables respiratoires +++
● Pas d’ISR systématique
● Pas de CI au ML
● Règles de jeûne inchangées

2. ANESTHÉSIE DE L’ENFANT DIABÉTIQUE

INTRODUCTION/ EPIDEMIOLOGIE

- Incidence en augmentation
- DT1 représente 90% des diabètes de l’enfant
- 11,7 à 17,8 / 100 000 enfants de moins de 14ans
- DT2 en augmentation aussi, corrélé à l’augmentation de l’incidence de
 l’obésité
- DT2 concerne jusqu’à 31% des enfants diabétiques entre 12 et 19ans
 aux USA
- DT1 = insulinothérapie systématique
- DT2 = ADO ( Seule la Metformine à AMM chez l’enfant) et/ou insuline

PHYSIOPATHOLOGIE
 ● Lors d’une intervention chirurgicale sous anesthésie, on observe :
 - Réponse métabolique neuroendocrine au stress chirurgical

Augmentation de sécrétion des H de CONSEQUENCES :
contre-régulation Augmentation besoins en Insuline

 - CORTISOL
 - CATECHOLAMINES Hyperglycémie
 Décompensation acido-cétosique

 Diminution de production d’INSULINE

 ● Implications péri-opératoires de l’hyperglycémie :
 - Augmentation risque infectieux post-op ( ISO )
 - Problèmes de Cicatrisation

EVALUATION PRE-OPERATOIRE
 ● Poids , taille, IMC
 ● Comorbidités
 ● TTT habituel : insuline (quel schéma ? Pompe ? Dose totale quotidienne)
 metformine

 ● Type d’intervention chirurgicale :
 - Chirurgie mineure et durée < 2h
 - Chirurgie majeure et/ou durée > 2h

 ● Evaluation de l’équilibre glycémique : HbA1c

 Si chirurgie programmée non urgente, objectif HbA1c < 9%.

 Reporter intervention si mauvais équilibre glycémique.

PRISE EN CHARGE PERI-OPERATOIRE

● Poursuivre TTT habituel jusqu’à la veille de l’intervention
● Admission le jour de l’intervention possible (si contrôle glycémique
 correct)
● Règles de jeûne STANDARD :
 H-6 pour solides / H-1 Liquides clairs
● Même pendant le jeûne, besoins d’Insuline pour prévenir l’acido-cétose
● Doit être programmé en 1ère Position ++
● Objectifs : ÉVITER hypoglycémie & acido-cétose
● Objectifs Glycémie cible = 5 – 10 mmol/l (soit 0,9 – 1,8 g/l)
● Surveillance HORAIRE de GLYCEMIE capillaire

EN CAS DE CHIRURGIE MINEURE :

● Perfusion sans glucose possible, si Insulinothérapie en schéma Basal +
 bolus ou Pompe
● Glycémie capillaire HORAIRE dès arrivée à l’hôpital

● Pas de bolus d’Insuline rapide le matin si Dextro < 14 mmol/l (soit < 2,5g/l)

● Si Dextro > 2,5g/l , Faire Insuline rapide selon le FACTEUR DE
 CORRECTION

FACTEUR DE CORRECTION

● Règle des « 1 500 »
 Pour connaître la diminution de la glycémie induite par 1 UI d’Insuline
 Rapide (en mg/dl)

 1500 /dose totale quotidienne =diminution de la glycémie en mg/dl
● Exemple :
Enfant dont Dose Totale Quotidienne = 30 UI
FC = 1 500 / 30 = 50
 Donc, 1 UI d’IR fera baisser sa Glycémie de 50mg/dl = 0,5g/l

CAT selon Schéma Insulinothérapie utilisé
● 1) Schéma 2 doses/j NPH + Rapide :

 - Administrer 50% de dose d’IL NPH le matin
 - Pas d’IR si glycémie < 2,5g/dl
 - Perfusion par SG5% ou 10% selon glycémie si délai d’attente prolongé
 - Arrêt SG précoce dès reprise alimentaire

● 2) Schéma 1 dose/j NPH + Rapide :
 -
 - Donner 100% de la Dose Totale d’IL le matin (si glycémie habituellement basse
 le matin, baisser la dose de 20 à 30%)
 - Pas d’IR si glycémie < 2,5g/dl
 - Pas de perfusion ou Perfusion NaCl 0,9% si glycémie normale

● 3) Pompe SC :
 - Pas de perfusion ou NaCl si dextro normal
 - Laisser pompe en activité (Arrêt pdt 30min MAX si hypoglycémie modérée)
 - Ne pas faire d’IR
 - En cas d’arrêt de la pompe, relais Insuline rapide IVSE !!

EN CAS DE CHIRURGIE MAJEURE

● Risque de Décompensation métabolique important
● Faire hospitaliser la veille de l’intervention
● Poursuivre TTT habituel la veille
● Pas d’Insuline le matin
● 2h AVANT Chirurgie :
- Perfusion de Glucosé 5% + NaCl 0,9% (4,5g/l)
- + Insuline rapide IVSE (50 UI / 50 ml)
● Glycémie cap / H tout le temps que insuline IVSE en cours

PEROPERATOIRE

● Objectifs glycémiques : 5 – 10 mmol/l (soit 0,9 – 1,8 g/l)
● Perfusion de G5% ou G10% + NaCl 4,5g/l
 Débit selon la règle des « 4 – 2 – 1 »
● Insuline rapide IVSE adaptée à la glycémie (Dextro / 30 min)
● Compensation des pertes insensibles et remplissage vasculaire par NaCl
 0,9%
● Si besoin, Bolus Insuline Rapide IV selon Facteur de Correction adapté à
 glycémie

● Si hypoglycémie, resucrage IV par : G10% 2ml/Kg

Protocole d’insulinothérapie de Lenval

POST-OPERATOIRE

 ● Reprise de l’alimentation aussi rapide que possible
 ● En attendant reprise de l’alimentation, poursuivre :
 - Perfusion de SG + NaCl + K
 - PSE insuline rapide ou relais Insuline SC selon protocole
 ● Monitorage à poursuivre : Glycémie & Cétonurie
 ● Limiter et PEC précoce de Douleur post-op, Stress, NVPO
 (FDR de dysglycémie post-op)

 ● Reprise du TTT habituel dès reprise de l’alimentation orale

CHIRURGIE URGENTE

● ATTENTION :
Décompensation Acido-cétosique & Abdomen pseudo-chirurgical
● Risque élevé de décompensation métabolique et Hyperglycémie
● Monitorage de la glycémie ++ & Cétonurie ou B-hydroxybutyrate
 plasmatique
● Bilan pré-op : iono sanguin
● GDS + lactate si Cétonémie ou Glycémie très élevée
● Correction d’une éventuelle Acidose AVANT l’intervention
● En absence d’acidocétose, pec identique à chir programmée

Enfant diabétique sous METFORMINE
 ● La metformine diminue la production hépatique et rénale du glucose à partir du
 lactate. Par ailleurs, elle augmente la production des lactates par l’intestin.

 ● Risque = ACIDOSE LACTIQUE
 ● En cas de Chirurgie mineure :
 - Arrêt de la Metformine le jour de l’intervention
 - Dextro horaire
 - En cas de Glycémie > 10mmol/l - - > Insuline rapide SC 0,1 UI/Kg
 (10 UI Max sur 3h)
 ● En cas de Chirurgie Majeure :
 - Arrêt de la METFORMINE 24h AVANT intervention
 - PSE insuline rapide selon protocole (idem diapo précédente)
 ● Pas de reprise avant 48h post-opératoire

Management de l’enfant diabétique

● Contacter l’endocrinologue
● Programmer en première position
●
● Contrôle glycémique strict (surveillance horaire) :
 objectif Glycémie entre 5 – 10 mmol/l (0,9 – 1,8g/l)

● Chirurgie mineure :
 Respecter au max le TTT habituel, reprise rapide de l’alimentation
● Chirurgie Majeure :
 PSE insuline + Perfusion Glucosé +NaCl +K
 Monitorage Glycémie & Cétonurie +++++ (voire ß HOB plasmatique)

● Garder en mémoire les complications :
- Insulinothérapie = hypoglycémie / Acidocétose
- Metformine = Acidose lactique