ETUDE DES POSTES DE TRAVAIL ET EVALUATION DOSIMETRIQUE EN MILIEU MEDICAL - Dr DJ Gambini SCMT AP HP
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ETUDE DES POSTES DE
TRAVAIL
ET
EVALUATION DOSIMETRIQUE
EN MILIEU MEDICAL
Dr DJ Gambini
SCMT AP HP
1Cadre juridique Code du Travail Article 231- 75 : « Les expositions professionnelles individuelles et collectives aux rayonnements ionisants doivent être maintenues en deçà des limites prescrites […] au niveau le plus faible qu’il est raisonnablement possible d’atteindre. » « II.- A cet effet, le chef d’établissement procède à une analyse des postes de travail qui est renouvelée périodiquement et à l’occasion de toute modification des conditions pouvant affecter la santé et la sécurité des travailleurs. » Articles 231- 93 et 94 : « I.- Tout travailleur intervenant en zone réglementée fait l’objet d’un suivi par dosimétrie passive, complétée pour la zone contrôlée par une dosimétrie opérationnelle… » Article 231-99 : « …fait l’objet d’un examen médical par le médecin du travail… fiche (d’aptitude) indique la date de l’étude de poste de travail et de la dernière mise à jour de la fiche d’entreprise » Arrêté du 30 décembre 2004 (annexe) « La surveillance individuelle par dosimétrie passive […] repose sur l’analyse des postes de travail… » « La surveillance individuelle par dosimétrie opérationnelle […] repose sur l’analyse des postes de travail… » 2
Objectifs de l’analyse de poste
Conduite par la personne compétente en radioprotection, avec
l’agent et le médecin du travail, elle a pour objectif :
• la délimitation des zones réglementées ;
• le classement des travailleurs ;
• la détermination des moyens de protection ;
• la définition des moyens de surveillance dosimétrique et
médicale les plus adaptés ;
• l’évaluation prévisionnelle des doses susceptibles d’être
reçues par le personnel ;
• la rédaction de la fiche d’exposition.
3Pratique de l ’analyse de poste
L’analyse de poste peut être pratiquée :
• par calcul, fonction du champ de rayonnement et des
modalités d’exposition au poste de travail ;
• par mesure.
L’analyse de poste est réalisée :
• en radiologie ;
• en médecine nucléaire ;
• en radiothérapie.
4Radiologie médicale
Secteur Secteur Total Variation par
privé public et rapport à 2003
assimilé (%)
Radiodiagnostic 1507 2531 4038 + 8%
léger*
Radiodiagnostic 6311 3589 9900 + 6,2%
lourd
Mammographie 2393 423 2816 + 10,95%
Total 10211 6543 16754 + 7,4%
* : y compris les ostéodensitomètres.
Tableau 1 : le parc français des installations de radiodiagnostic médical (hors
tomodensitométrie : 688 installations)
5Radiologie dentaire
Variation
Secteur Secteur public Total par rapport
privé et assimilé à 2003 (%)
Radiodiagnostic 35922 962 36884 + 10,95%
dentaire
Tableau 2 : le parc français des installations de radiodiagnostic dentaire
6Le champ de rayonnement et les
modalités d’exposition
Exposition externe:
• au rayonnement primaire provenant
directement de l’anode ;
• aux rayonnements secondaires,
rayonnements diffusés par le volume exposé
(tout particulièrement le malade) et par l’air
environnant ;
• au rayonnement de fuite.
7Calcul des doses équivalentes
En cas de risque d’exposition significative
(essentiellement en radiologie interventionnelle),
les doses équivalentes peuvent être calculées :
• par méthode analytique ;
• par emploi de codes de calculs informatisés,
soit, déterministes, soit, stochastiques (Monte
Carlo).
8Calcul des doses équivalentes • Quantification du champ de rayonnement : - caractéristiques du générateur de rayons X, des détecteurs, du type de dispositif médical ; - type de procédures radiologiques. • Quantification de l’exposition : - action des intervenants au poste étudié ; - activité radiologique annuelle ; - temps de présence annuel du personnel. 9
Calcul des doses équivalentes
• Ej ou Hj = Σi (E i,j ou H i,j ). N i .t i,j
• j : agent considéré
• i : examen ou traitement considéré
• Ni: nombre annuel d’examens ou traitements i
• t i,j : fraction du temps annuel de l’agent j
passé à l’examen ou au traitement i
10Mesure des doses équivalentes Les doses équivalentes sont habituellement mesurées : • en équivalent de dose ambiant, H*(d), à une distance de référence, avec ou sans équipement de protection collective et individuelle ; • en équivalent de dose individuel, Hp(d), (en profondeur ; si nécessaire, aux extrémités et au cristallin). 11
Bilan dosimétrique Examens sans préparation (salles de thorax, salles d'os) : • les doses reçues par les opérateurs ne sont qu’exceptionnellement non nulles ; • les débits de dose au pupitre sont d’environ de 1 μGy par minute et le temps d’émission cumulé journalier inférieur à 2 minutes. 12
Bilan dosimétrique
Examens sans préparation (salles de thorax,
salles d'os)
Si maintien du malade, à 50 cm, par cliché
:
• pulmonaire, 1 µSv ;
• abdominal sans préparation, 1,5 µSv ;
• du rachis lombaire, de 2 µSv (face) et
13
3,5 µSv (profil).Bilan dosimétrique Examens en salle télécommandée, nécessitant un temps de scopie; opérateur pouvant se trouver au–delà de la vitre de protection: lavement baryté... • A une distance minimale de 1 mètre du centre du champ, avec un faisceau collimaté, pour un temps de scopie de 3 minutes, dose inférieure à 1 μGy sous le tablier et à 50 μGy en dehors. 14
Bilan dosimétrique
Radiographie de thorax au lit du malade
Situation du manipulateur Dose absorbée par cliché
à 3 m du patient 0,025 μGy
à 3 m du patient (derrière un tablier plombé**) 0,0005 μGy
à 2 m du patient 0,07 μGy
à 1 m du patient 0,25 μGy
à 30 cm du patient (situation d'une personne tenant le patient) 1,5 μGy
à 30 cm du patient (derrière un tablier plombé 0,004 μGy
tout près du patient (emplacement des mains tenant le 3,5 μGy
patient)
15Bilan dosimétrique
Radiographie de bassin au bloc opératoire,
urgences
Situation du manipulateur Dose absorbée par cliché
à3m 3 µGy
à 3 m (derrière un tablier plombé) 0,03 µGy
à1m 10 µGy
16Bilan dosimétrique
Tomodensitométrie
• Exposition au pupitre non mesurable.
• Exposition au rayonnement diffusé en l’absence
d ’injecteur automatique en cas de présence
pendant l’examen: 10 μSv par coupe à 1m.
17Bilan dosimétrique
Tomodensitométrie avec fluoroscopie
Auteur Méthode Paramètres Temps de Dose au Dose au
d’estimation (kV, mA) scopie (s) niveau de niveau de la
de la dose l’œil main (mSv)
(mSv)
BULS (2003) TLD 120/90 151 0,210* 0,759*
NICKOLOFF Indirect ** 120/30 100 0,093 b 1,70
(2000) a
IRIE (2001) a, c TLD 120/30 38 0,760
IRIE’2001) a, d TLD 120/30 31 0,120
IRIE(2001) a, e TLD 120/30 41 0,060
GIANFELICE Indirect 120/50 38 0,684
(2000) a
NAWFEL(2000) a Indirect 120/50 80 0,100 2,200
PAULSON (2001) TLD 140/13 18 0,010 ILS ***
a
TEEUWISSE EPD 140/25 25 0,007
(2001) a
a
: valeur moyenne, b : dose poitrine, c : avec un support d’aiguille de 7cm, d : avec un support d’aiguille de 10 cm et
un écran de plomb ; e : avec un support d’aiguille de 15 cm et un écran de plomb.
* valeur médiane, ** : mesures sur fantômes, *** : inférieure à la limite de sensibilité. 18Bilan dosimétrique
La radiologie interventionnelle
• Pratiquée dans l’unité de radiologie et aussi en
dehors, au bloc opératoire, en cardiologie…
• Souvent avec des appareils mobiles.
• En proximité du faisceau direct.
• En développement.
19Bilan dosimétrique La radiologie interventionnelle • Les opérateurs (médecins spécialisés le plus souvent) peuvent recevoir des doses importantes aux mains, aux cristallins, à la thyroïde, car le temps de scopie est parfois long et le nombre de clichés réalisés élevé. L’exposition de l’opérateur dépend de son expérience, de la procédure pratiquée, de facteurs techniques et du patient. 20
• Pour un même examen, la dose dépend de la
position du tube, du temps de radioscopie,
des protections.
Position du tube En bas En haut
Durée de l’intervention 55 minutes 75 minutes
Temps de scopie 22 minutes 19 minutes
Position du dosimètre : Dose (mSv)
- sur tablier de plomb 0,38 2,32
- sous tablier de plomb 0,03 0,28
- sur cache thyroïde 0,38 2,35
- sous cache thyroïde 0,02 0,066
- bras gauche 0,37 2
- bras droit 0,09 0,58
- front (œil) 0,12 1,48
- main droite 0,53 1,37
- main gauche 2,85 4,11
Les doses reçues par le chirurgien selon la position du tube lors de drainages biliaires (Amet
21
Xavier, INSTN Cadarache)•Selon l’examen, l’exposition dépend de la
position de l’opérateur :
- proche (voies biliaires, urinaires);
- éloignée (artériographie, embolisation).
Région du corps Techniques rapprochées Techniques éloignées
Main droite de 0,19 à 5,15 mSv de 0,07 à 2,14 mSv
Main gauche de 0,34 à 4 mSv de 0,03 à 5,89 mSv
Thyroïde (sans protection) de 0,04 à 0,11 mSv de 0,07 à 0,28 mSv
Thyroïde (avec protection) 0,05 mSv de 0,01 à 0,56 mSv
22• Selon l’examen, l’exposition dépend de:
- la durée de la radioscopie ;
- multiplication des incidences ;
- injection manuelle de produit de contraste.
Examens lourds: neurologie, cardiologie.
On relève une dose efficace, E, de :
- 1,3 μSv pour une coronarographie ;
- 1,4 μSv pour une angioplastie transluminale
percutanée.
23• Selon l’examen, l’exposition dépend:
- des moyens de protection individuels utilisés.
Les doses efficaces annuelles moyennes (et
extrêmes) par opérateur ayant effectué en
moyenne 972 actes sous fluoroscopie (investigations
diagnostiques, 51 % des cas; interventionnelles, 45% des cas;
autres actes, 5% des cas)
Mode de protection Dose efficace annuelle moyenne
(mSv)
Avec tablier et cache thyroïdien 1,91 (0,37 – 5,75)
Avec tablier sans cache thyroïdien 4,12 (0,48 – 10,1)
24Etude au PTI, HEGP, 2006
Intervenant Médecin Médecin Médecin Infirmier Manipulateur
titulaire en radio
formation
salle a salle b salle b salle b salle b
160 130
artériographies/an coranarographies/an
E mSv/a 1,15 1,5 1,85 1 0,04
H main 78 49 33 0 0
mSv/a
H cristallin 23 28,8 31,6 1 0
mSv/a
Avec lunettes 2,4 2,9 3
Classement B B B B B
25Les doses élevées ne sont pas une fatalité.
De bonnes conditions:
• de protection collective; tube sous la table,
bas volets ou jupe, écran mobile (facteur 4),
protection plafonnière;
• de protection individuelle; tablier plombé
(facteur 20), protège thyroïde (facteur 2),
lunettes plombées (facteur 10);
• de surveillance individuelle;
• conduisent à un classement possible en
26
catégorie B.Possible optimisation de la radioprotection:
• amélioration de la surveillance de l’exposition
des extrémités (capillaroscopie);
• réduction des doses encore possible grâce à la
radioscopie à bas débit.
27Délimitation des zones réglementées – zones réglementées intermittentes (pendant l’émission X). – Radiologie conventionnelle, zone contrôlée à proximité du tube X et zone surveillée au poste de commande. – Radiographies au lit, zone réglementée temporaire. – Tomodensitométrie, salle en zone contrôlée, pupitre de commande, en zone surveillée ou publique. – Radiologie interventionnelle, salle en zone contrôlée comprenant éventuellement des zones spécialement réglementées à proximité du tube radiogène, poste de commande en zone surveillée, voire publique. 28
Classement du personnel
Personnel concerné Catégorie proposée
Radiographie Radiologie interventionnelle
conventionnelle fixe ou
mobile, TDM
Médecin B (A, si pratique A ou B selon l’étude de poste
régulière d’actes (A pour les temps de scopie > 300 s)
scannoguidés)
Anesthésiste surveillant l’examen B A ou B selon l’étude de poste
Manipulateur, technicien, infirmier B A ou B selon l’étude de poste
(B pour les temps de scopie < 300 s à
distance du patient)
Personne spécialisée en radiophysique médicale B B
Secrétaire, personnel d’accueil, brancardier Ne doivent pas être affectés en zones réglementées et ne sont pas
concernés par le classement
Personnel d’entretien n’intervenant pas sur les Ne doivent intervenir qu’en dehors des heures de mise sous
générateurs tension du générateur : ne sont pas concernés par le classement
Autre personne susceptible de pénétrer Appréciation cas par cas avec la personne compétente en
occasionnellement en zone surveillée ou radioprotection
contrôlée
Le classement du personnel (ASN-IRSN-INRS-DRT), voir http://www.inrs.fr
29Médecine nucléaire
En 2004, en France, 292 services de médecine
nucléaire :
• - 219 unités de médecine nucléaire in vivo ;
• - 73 laboratoires d’analyses de biologie
médicale.
30Analyse de poste
2 types d’exposition.
Externe : exposition aux rayonnements
ionisants (gamma, bêta énergétique, X) émis
par une source située à distance (patient,
seringue, générateur).
Interne : par contamination directe
(ingestion, inhalation ou absorption cutanée)
Origine : contact avec objet contaminé,
excrétas du patient, piqûre, faute technique.
31Champ de rayonnement et
modalités d ’exposition
La quantification du champ de rayonnement:
• source(s) utilisée(s) ; activités mises en jeu ;
émissions ; géométrie ;
• présence de rayonnement diffusé ;
• distance ;
• écrans.
32Champ de rayonnement et
modalités d ’exposition
Les modalités d’exposition dépendent des tâches :
• scintigraphie ; radiothérapie ; de laboratoire ;
distance à la source ; durée d’exposition au poste
de préparation, aux postes d’injection et
d’examen ;
• de l’action au poste étudié ;
• de la fréquence annuelle de réalisation ;
• du temps de présence annuel.
33Bilan dosimétrique
Les doses efficaces et équivalentes sont:
• exceptionnellement calculées;
• en général mesurées.
34Exposition externe à distance
Acte Activité (MBq) Débit d’exposition à 1 m
(µSv/h)
99m
Tc (scintigraphie osseuse) 800 18
131
I (thérapie anti-cancéreuse) 3700 240
131
I (traitement thyroïde) 400 26
18
F (examen TEP) 500 80
35Exposition externe à proximité
Activité Temps de Débit de dose (mSv/h) à :
Examen Radiopharmaceutique injectée mesure 30 cm au contact
Scintigraphie Macroagrégats 99mTc 110 MBq Immédiatement 0,005 (thorax) 0,04
pulmonaire (3mCi) après IV (thorax)
Scintigraphie HMDP*99mTc 740 MBq 2 heures après 0,04 (thorax) 0,1
osseuse (20mCi) IV 0,03 (bassin) (thorax)
0,1 (bassin)
* HMDP : hydroxyméthylènediphosphonate.
36exposition externe
Doses par poste en 2000 IGR ( B.AUBERT)
Activité DOSICARD Bague TLD
(consultation) mSv / an mSv / an
Préparation 0,46 3,4
Injection 0,6 – 1,5 2,8 – 5,9
Injection + camera 0,3 – 1,1 2,5 – 6,6
37Dose efficace par examen
Examen Activité Temps écoulé Dose par
injectée depuis l’injection examen
(MBq) (μSv)
67
Ga corps entier 185 48 h 0,2 + 0,1
131
I corps entier 111 24 h 0,2 + 0,2
131
I corps entier après dose 5550 96 h 0,2 + 0,2
thérapeutique
99m
Tc scintigraphie 111 30 min 0,2 + 0,1
thyroïdienne
99m
Tc-MDP scintigraphie 555 2,75 h 0,3 + 0,2
osseuse
99m
Tc-MAG scintigraphie 37 à 111 2 min 0,3 + 0,3
rénale
99m
Tc-MAA scintigraphie 185 0 min 0,4 + 0,2
pulmonaire
99m
Tc-RBC 740 5 min 1,0 + 0,5
angiocardiographie
99m
Tc-sesta-MIBI SPET 740 22,5 min 1,7 + 1,0
38Exposition externe en TEP
Les résultats des principales études sur les doses efficaces
reçues par le personnel lors d’examens TEP au 18F-FDG sont
voisins:
- SPRA Val de Grâce 2001 (150 MBq) : 4,7 µSv ;
- Laffont 2000 (300 MBq) : 12 ± 3,7 µSv ;
- Chiesa 1997 (370 MBq) : 5,9 ± 1,2 µSv.
39Radiothérapie métabolique
Distance (m) Débit d’équivalent de dose (mSv/h)
0,1 22,0
0,5 0,9
1,0 0,2
2,0 0,05
On admet la valeur de 0,05 μSv.MBq-1.m2.h-1
40L’exposition des doigts
• Lors des manipulations (transvasements,
injections sans pousse seringue).
• Quelques dizaines de mSv annuels.
• Intérêt des injecteurs automatiques, des
préparations mono dose en TEP.
41Exposition interne
• Les principaux radionucléides retrouvés
à l’analyse radiotoxicologique urinaire sont
des émetteurs gamma, facilement détectés
par spectrométrie : iode 125, iode 131, iode
123, thallium 201, gallium 67.
• En anthroporadiamétrie, nombreuses
contaminations superficielles.
• La contamination est fréquente mais la dose
efficace très faible (faibles DPUI).
42Délimitation des zones réglementées
Sont habituellement classés en zone contrôlée :
• la zone de réception des produits radioactifs ;
• la radiopharmacie (la boîte à gant peut être une zone
spécialement réglementée);
• la salle d’administration des radiopharmaceutiques;
• les salles d’attente, avant examen;
• les pièces de stockage des déchets et des effluents;
liquides radioactifs;
• les chambres de radiothérapie métabolique;
• les salles d’examen scintigraphique.
43Délimitation des zones réglementées
• Les autres locaux (sas vestiaire…) sont a priori
des zones surveillées.
• L’analyse de poste peut conduire à un classement
différent : le poste de commande scintigraphique
par exemple, peut être une zone surveillée.
• L’accueil, le secrétariat, les bureaux, les salles de
repos doivent être implantés en zone non
réglementée.
44Catégorie proposée
Médecine nucléaire Radiothérapie métabolique
Personnel concerné diagnostique
Hors TEP TEP sans avec
hospitalisation hospitalisation
Médecin nucléaire, A ou B en fonction des pratiques et de l’analyse de poste
radiopharmacien,
PCR
Cardiologue
surveillant les B
examens
Manipulateurs, A ou B (en
techniciens de l’absence de
laboratoire, manipulation de A A A
infirmiers source et fonction
de l’étude de
poste)
Personnes
spécialisées en
radiophysique B
médicale
Personnel d’entretien A ou B, en
B fonction des
pratiques
Stagiaire A ou B selon les catégories professionnelles et l’âge
Autre personne
susceptible de
pénétrer Appréciation cas par cas avec la PCR*
occasionnellement en
zone surveillée ou
contrôlée
Secrétaire, personnel Ne doivent pas être affectés en zones réglementées et ne sont pas 45
d’accueil concernées par le classement.Radiothérapie
Travailleurs Répartition par intervalle de dose efficace Dose collective
surveillés Homme.Sv
< seuil seuil à 1à6 6 à 20 20 à 50 > 50
1 mSv mSv mSv mSv mSv
7160 6749 268 122 18 3 0 0,65
46Classement du personnel
Personnel concerné Classement proposé
Manipulateur Catégorie B si exclusivement affecté à des accélérateurs
Catégorie A ou B si affecté à une installation de
télégammathérapie (à valider par une étude de poste)
Catégorie A si aussi affecté à la préparation des sources
de curiethérapie
Médecin Catégorie B
Catégorie A si aussi affecté à la mise en place des
sources dans les patients pour curiethérapie classique, ou
si responsable des curiethérapies à haut débit de dose et
débit de dose pulsé et devant intervenir sur le patient en
cas d’accident (rupture ou blocage du câble de source
dans le patient)
nfirmières d’hospitalisation de curiethérapie Catégorie A
PSRPM et technicien de radiophysique Catégorie A ou B en fonction des pratiques
Stagiaire
Personnel chargé du contrôle ou de la maintenance de Catégorie A
’accélérateur, du système de radiologie du bloc de
curiethérapie et des projecteurs de source de type
curietronTM, PDR et HDR
47Classement du personnel
Secrétaire N'ont pas à être présents dans la salle de commande
Personnel d'accueil pendant le fonctionnement de l’accélérateur
Ne sont donc pas concernés par le classement
Brancardier En principe non concerné par le classement sauf
appréciation au cas par cas avec la PCR
Personnel de ménage Ne doivent intervenir que pendant les périodes de
Personnel d'entretien n'intervenant pas sur mise à l’arrêt de l’accélérateur, de mise à l’arrêt des
’accélérateur ni sur le système radiologique du systèmes de radiologie et des projecteurs de source
bloc de curiethérapie ni sur les projecteurs de en curiethérapie et en l’absence de traitement dans
source de type curietronTM, PDR et HDR les chambres de curiethérapie classique.
Ne sont donc pas concernés par le classement si
exclusivement affectés à des salles de traitement
d’accélérateurs, des blocs de curiethérapie sans
projecteurs HDR et des chambres de curiethérapie
classique.
Appréciation au cas par cas par la PCR pour leur
affectation en curiethérapie utilisant des projecteurs
de sources et dans les locaux de stockage et de
préparation des sources.
48Conclusion
• L’analyse de poste est réalisée par la PCR sous
couvert du chef d’établissement, avec l’agent
concerné et le médecin du travail (?).
• 130 000 études de poste, régulièrement
renouvelées, dans le domaine médical.
• 99% des doses efficaces sont inférieures à 1 mSv.
49Dose (mSv) Dose (mSv) par
Dose Dose
par pers. pers. surveillée
Nbre pers.
Secteur surveillées collective (mSv) par
ayant reçu dans domaine
d’activité par dosi. homme. pers. médical
au moins 1
passive mSv surveillée France – IRSN
mSv 2004
Radiologie
/Hors blocs 2672 61,4 0,023 0,58
opératoires
0,068
Radiologie/
Blocs 1773 36,0 0,020 1,09
opératoires
Dentaire 272 0,2 0,001 0,15 0,021
Médecine
400 76,5 0,191 0,92 0,33
nucléaire
Sources non
scellées in 231 3,2 0,014 0,00 0,034
vitro
Radiothérapie 210 4,0 0,019 0,36 0,091
Autres
97 0,0 0,000 - -
services
Total AP-HP 6520 181,3 0,028 0,73 0,067
50
Comparaison AP HP 2005-France 2004Vous pouvez aussi lire
