Femmes , vieillissement et VIH - Péri ménopause et Ménopause Dr Hania MOAL (Hôpital ESTAING) - CHU de Clermont-Ferrand

Femmes , vieillissement
        et VIH

Péri ménopause et Ménopause
              Dr Hania MOAL (Hôpital ESTAING)
                               20 mars 2012

LA MENOPAUSE
Parce qu'elle interroge notre rapport à
la maternité et à la féminité, cette
période ne peut être traversée que de
manière singulière.

Femmes désirée, femme désirante, de Danièle Flaumenbaum (Ed. Payot,
2006)

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LA MENOPAUSE
 Aménorrhée d’au moins un an

 Arrêt définitif de la fonction
 ovarienne, arrêt de fabrication
 d’œstradiol .

 Augmentation des hormones
 hypophysaires FSH et LH.
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Ménopause et VIH
 10% femmes VIH+ ménopausées

 Des femmes séropositives ont atteint l’âge de
  la ménopause.(Efficacité des traitements)

 THS au même titre que les femmes
  séronégatives(même CI).

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La transition de la MNP ne constitue
 pas une maladie mais un processus
 naturel,
 pouvant être accompagnée ou marquée
 à un degré très variable selon l’individu
 par
Une détérioration du bien être
 physique, psychologique et social.

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Péri ménopause
 âge moyen: 47.5 ans,
 durée de 3 à 5 ans.
 Signes:
      - troubles du cycle
      - syndrome prémenstruel
      - aménorrhées de durée variable
      - bouffées de chaleur (chez 8 à 12% des
patientes).
     - asthénie, troubles de l’humeur, du sommeil
     - sècheresse vaginale.
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MENOPAUSE ET VIH
Age de la ménopause avancée?

 L ’immunosuppression,
 La faible activité physique
 La thérapie antirétrovirale

Il est très difficile de dissocier ce qui relève de l’infection à VIH, du style de vie
et des facteurs démographiques dans la survenue précoce de la ménopause.

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MENOPAUSE PRECOCE OU NON?
2005 : Schoenbaum et       2007 : Ferreira et al :
al :
 - 571 femmes              - 96 brésiliennes VIH+
« Ms.study » l’infection    Age moyen de la MNP
par le VIH semble être     47.5 ans(versus 51.4 ans
indépendamment             pour la population
associée à la ménopause    générale, a retrouvé dans
précoce.                   très large étude multi-
                           ethnique, étude SWAM).
                                                       10

Pour d’autres auteurs :

 La séropositivité ne semble pas avancer
  l’âge de la ménopause(Cetjin et al;
  Fantry et al).
 Le tabagisme l’ethnie afro-américaine,
  bas niveau d’éducation consommation
  de médicaments, tous ces facteurs
  semblent être associés à une MNP
  précoce.
                                            12

La ménopause

 Implications physiques
 Implications psychiques
 Crise de milieu de vie (ménopause ou
 entrée dans la vieillesse)

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Implications physiques                Implications psychologiques
Prise de poids(lourde, bouffie)       Perte de féminité, et capital beauté

Bouffées de chaleur                   Vulnérable, peur d’être en public

Trouble de l’humeur                   Très déstabilisée
Trouble du sommeil l(insomnies,       Affecte son caractère
fatigue..)

Peau sèche et s’affine, les cheveux   Vieillissement de sa peau, preuve de
perdent de leur brillance,            vieillissement, transformation de
                                      l’identité du visage.

Trouble de la sexualité               RS mal vécues

Les seins moins fermes                Perte de féminité

Voix (20% patientes perdent les       Masculinisation? La roue tourne….
aigus..)
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Les signes climatériques

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Les bouffées de chaleur
- Syndrome le plus fréquent en
période ménopausique.

- Sensation de cuisson et de
rougeur perçues de façon
intense.

- 70% des patientes atteintes

- Durée en moyenne 1 à 2 ans.

- 15% environ les subiront de
façon continue sur une période
de 15 à 30 ans.
                                 16

la ménopause
Peut être un soulagement pour:

 Des RS douloureux à cause d’une endométriose,
 ou de fibromes

 Les hétérosexuelles soulagées du stress de la
 contraception

 Les enfants sont grands donc plus de temps.

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Impact de la sécheresse
vaginale sur la qualité de vie

   Les dyspareunies :
     - Prurit
     - Irritations
     - Inconfort au quotidien

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Dyspareunies
 20 % à 20 ans
 10% entre 30 et 40 ans
 32% à 41% à 50 ans

  Impact dramatique
     - caractère obsessionnel
     - sur la qualité de vie
     - sur l’estime et l’image de soi
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SEXUALITE
- Infection VIH : 20 à
60% : troubles de la
libido, de l’érection et de
l’éjaculation

- Dysfonctionnements :
origine psychologique
(vécu souvent difficile de
la séropositivité et à la
prise de traitement)

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SEXUALITE ET VIH
 Depuis 1998 :
  traitements contre les
  troubles de l’érection
  prolongent activité
  sexuelle.

 Propagation l’épidémie
  VIH dans des tranches
  d’âge supérieures.

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OSTEOPOROSE selon oms
Maladie diffuse du squelette
caractérisée par :

 Une faible masse osseuse

 Une détérioration (qualitative
   et quantitative) de la
   microarchitecture du tissu
   osseux

 Responsable d’une fragilité
   osseuse donc augmentation
   risque fracturaire.
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Evolution de l’os
 Naissance à 18-20 ans:
 Constitution progressive
du capital osseuse.
 (génétique, poids, sport,
nutrition, toxiques,
tabac…..

 De 25 à 45-50 ans :
 Capital osseux stable,
équilibre entre phase de
formation et destruction.

 Ménopause :
 Perte osseuse inévitable et
inexorable due à l’âge.
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Facteurs de risques de
             fracture
- ATCD personnel de fracture par fragilité
- Age >60 ans
- ATCD corticothérapie systémique (>7.5 mg/j) d’équivalent
prednisone pendant au moins 3 mois)
- ATCD de fracture col fémur chez parent 1ER degré
- IMC

Ostéoporose chez patient VIH
Prévalence :
15% soit 3.7 fois la pop générale.

 Conditions de vie précaires, carences, et comorbidités(alcool,
  tabac….), faible IMC.

 Rôle direct du virus sur les cellules osseuses, dysrégulation du
  métabolisme de la vit D, inflammation chronique

 Hypothèses médicamenteuses: inhibiteurs des protéases, tenofovir
  (perturbe le turnover osseux, (troubles phosphocalciques
  marqueurs de la formation osseuse) , DMO abaissée après
  plusieurs années).

 Altération de la fonction rénale.
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Dépistage et diagnostic
    Echelle selon OMS des
diminutions de la masse osseuse :

Niveau 1 : Normal : T score ≥ – 1

Niveau 2 : Ostéopénie : T score
compris entre – 1 et – 2,

Niveau 3 : Ostéoporose : T score ≤
– 2,5

Niveau 4 : Ostéoporose avérée : T
score bas (< –2,5) et présence d'une
ou plusieurs fractures par fragilité
(tassements vertébraux).
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Dépister et corriger les
carences en calcium et vit. D

 Introduire un traitement
           adapté
pour ne plus jamais voir ça.

  Plus le Tscore diminue au-
      delà de -2,5, plus
l'ostéoporose est grave et le
risque fracturaire est grand.

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Risque cardiovasculaire et
         ménopause
 Après la ménopause, les femmes perdent la
 protection naturelle qu'offrent leurs
 hormones.

 Elles sont touchées plus tardivement que
  les hommes mais plus durement encore.

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Maladies cardiovasculaires
           et VIH
 Risques cardio-vasculaires, IDM+ ( plus
   importante que population générale)
3 raisons:
 Antirétroviraux, impact sur profil lipidique
 Fréquence élevée de facteurs de risques(
   tabagisme)
 Effets propres du VIH

Prévention globale
 L’existence de symptômes VM est associé à un risque
  ultérieur d’HTA.

 Après 60 ans, 30 à 60% des femmes  HTA

 Intensité des symptômes vasomoteurs (VM) diminuent
  avec le traitement antihypertenseur .

 Déficit en vit D, dont on sait qu’associé au calcium,
  pourrait diminuer de 60% le diabète de type 2.

 Troubles urinaires et sexologiques (avec un traitement
  général ou local).                                       34

Le choc médiatique
 Depuis l’étude WHI les femmes
 traitées sont passées de 20% à 8%
 de l’ensemble de la population, ces
 chiffres confirment la réserve de
 prescription des médecins
 européens.
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La Women's Health
          Initiative
16 8O8 femmes de 50 à 79 ans
Randomisées entre 1993 et 1998
THS combiné continu : EEC 0.625 mg +MPA
2.5mg/J
               8506 femmes
                    vs
               8102 placebo
                                          38

WHI
Les objectifs :
Suivre l'incidence de sept pathologies :

1.   la maladie coronarienne
2.   les cancer du sein
3.   les accidents vasculaires cérébraux
4.   les accidents thromboemboliques
5.   les cancers de l'endomètre
6.   les cancers du colon
7.   les fractures ostéoporotiques avec en particulier les
     fractures du col du fémur.
                                                             39

WHI
Interrompue :

 Balance bénéfice/risque défavorable,

 Majoration des accidents cardio-
 vasculaires

 Des risques de cancer du sein

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Comment traiter? Et qui
              traiter?
1ère indication du THM:

 Soulager les symptômes vasomoteurs,

 A instaurer le plus tôt possible après la ménopause entre 50
  et 59 ans (période meilleure balance bénéfices/risques)

 Dose minimale efficace

 Réévaluer périodiquement l’utilité et posologie nécessaire.
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Contre Indications THS
 ATCD personnel de cancer hormono-dépendant
 (seins, endomètre)

 Risque vasculaire

 ATCD d’accidents artériels ou veineux (récent ou
 non?) avis cardiologue demandé

 Hypertriglycéridémies

 CI classiques des œstrogènes: lupus, atteinte
 hépatique sévère, tumeurs hypophysaires,
 otospongioses, porphyries…
                                                     42

Bilan préalable au THS
 ATCD vasculaires, métaboliques et carcinologiques.

 Examen médical:
   - Poids, taille, TA, seins, examen gynécologique.

 Explorations complémentaires:
   - Mammographie +++, bilan glucido-lipidique.
   - FCV si non fait dans les 2 dernières années.

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Les traitements proposés

 Femmes hystérectomisées:
       œstrogénothérapie seule

 Femmes non hystérectomisées:
      Traitement œstro-progestatif

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Principes de prescription du
             THS
 Informer la patiente des études, des alternatives
  thérapeutiques

 Connaitre les recommandations de l’AFFSSAPS,
  de l’ANAES

 Pondérer ces résultats, choix de voie
  d’administration

 Etablir balance risque/bénéfices

 Apprécier durée de traitement
                                                      49

Prise en charge
 Séropositivité : facteur d’isolement,
  au sein de famille et milieu
  professionnel

 Femmes confrontées au VIH ont des
  besoins et des attentes spécifiques et
  développent des complications qu’il
  faudra prendre en compte pour leur
  permettre de vivre et de continuer à
  faire des projets.                       50

Autres traitements
 Traitement ou prévention des
  carences vit D et Ca+
 Psychothérapie
 Acupuncture
 Sophrologie
 Thérapies de groupe, soutien et
  prévention etc…

                                    51

52

MERCI POUR
  VOTRE
ATTENTION
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