Guide de la Procréation Médicalement Assistée au Centre Hospitalier de Luxembourg - MATERNITE GRANDE-DUCHESSE CHARLOTTE - SANTE.lu
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M AT E R N I T E G R A N D E - D U C H E S S E C H A R L O T T E
Guide de la Procréation Médicalement Assistée
au Centre Hospitalier de Luxembourg
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 1
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 2
Sommaire
Préface page 5
Notre équipe page 7
Connaissances théoriques de la fertilité page 9
‣ la reproduction chez la femme page 10
‣ la reproduction chez l’homme page 12
Bilan d’infertilité page 13
‣ Première consultation page 14
‣ Mise au point chez la femme page 15
- Détermination de la réserve ovarienne page 15
- Hystérosalpingographie page 15
- Hystéroscopie page 16
‣ Mise au point chez l’homme page 17
- Spermogramme page 17
- Test de fragmentation du DNA page 17
- Test postcoïtal page 17
‣ Consultations complémentaires page 18
- Consultation chez la sage femme page 18
- Consultation chez la psychologue page 18
- Consultation de sexologie page 18
- Consultation en biologie de la reproduction page 18
- Autres : page 18
• Consultation d’urologie/andrologie page 18
• Consultation en tabacologie page 18
• Consultation d’endocrinologie page 18
• Consultation en diététique page 18
Etiologies de l’infertilité page 19
‣ Absence d’anomalie ou stérilité idiopathique page 20
‣ Variations dans la qualité du sperme page 20
‣ La stérilité tubaire page 21
‣ Les troubles de l’ovulation page 21
‣ Autres page 21
Techniques proposées page 23
‣ Monitoring ovulatoire page 24
‣ Insémination intra-utérine page 24
‣ Fécondation in vitro page 26
‣ Fécondation in vitro avec ICSI page 26
‣ Le diagnostic préimplantatoire (DPI) : page 26
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 3
Traitements de stimulation : En Pratique page 27
‣ Les formalités administratives page 28
‣ Le bilan sérologique et la consultation en anesthésie page 29
‣ Les médicaments page 30
‣ Les injections page 32
‣ La surveillance échographique et les prises de sang page 33
‣ Le prélèvement ovocytaire ou Ponction folliculaire page 34
‣ Le travail au laboratoire page 36
‣ Le transfert embryonnaire page 38
‣ La congélation des embryons surnuméraires page 39
‣ Résumé page 40
‣ Avant le test de grossesse page 41
‣ Le test de grossesse page 41
Les solutions alternatives page 43
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 4
Service de Procréation
Médicalement Assistée, bienvenue
Madame, Monsieur,
L’infortune d’un désir de grossesse non satisfait n’est pas
rare. Dans les pays industrialisés, 12-15% des couples
n’arrivent pas à concevoir après un an d’activité sexuelle
régulière. Si une information précise et quelques mesures
simples peuvent apporter une grande aide à courte
échéance, il faut savoir que dans bien des cas des investi-
gations spécifiques et des thérapies complexes doivent être
proposées, afin de tenter l’obtention d’une grossesse.
Depuis 2005 le Centre Hospitalier du Luxembourg est fier
d’accueillir le Laboratoire National de Procréation Médica-
lement Assistée (PMA). Notre service dispose de tous les
moyens diagnostics et des moyens thérapeutiques classi-
ques pour prendre en charge le couple infertile. Ainsi, les
médecins spécialisés en médecine de reproduction se con-
sidèrent fondamentalement comme des représentants
temporaires de votre gynécologue, avec lequel ils vont res-
ter en contact tout au long de votre traitement.
À l’aide de ce dossier-guide nous aimerions vous faciliter le
premier contact avec la médecine de reproduction et vous
guider dans le cheminement dans notre centre. Nous sou-
haitons rendre votre vécu du traitement avec ses différentes
étapes le plus acceptable possible, que ce soit sur le plan
physique, psychologique, médical, social ou encore profes-
sionnel. Prenez le temps de lire attentivement ces quelques
pages et n’hésitez pas à poser vos questions.
Nous vous souhaitons un succès rapide.
A bientôt
L’équipe de PMA
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 5
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 6
Notre équipe qui vous prendra en charge tout
au long de votre traitement :
Service de Procréation Médicalement Assistée
Médecins gynécologues spécialistes en PMA
Dr Schilling Caroline, chef de service
Dr Arendt Jacques
Dr Ginter Serge, consultant
Dr Peiffer Marc, consultant
Sages-Femmes coordinatrices
Prise de sang, folliculométrie, consultations, contact patients pour les résultats en cours
de stimulation
Secrétariat du service PMA
Téléphone : 4411-6520
Renseignements, prise de Rendez-vous Fax : 4411-6255
e-mail : sec.pma@chl.lu
Heures d’ouverture du secrétariat 7.00-13.30 hrs
En cas d’urgence, le secrétariat général de Gynécologie est à votre disposition
Téléphone : 4411-3230
Laboratoire National de Procréation Médicalement Assistée
Dr Larcher Marie-Estelle, Docteur en Biologie
Collaboration avec le Centre de Traitement de l'Infertilité de la Clinique Bohler
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 7
Consultations spécialisées
Médecin urologue spécialiste en Andrologie
Dr Wilmart Jean-François
Psychologue
Mlle Arendt Christine, consultations de soutien psychologique
Autres :
Consultation en sexologie, Mme Godfroid Sarah
Consultation en endocrinologie
Consultation en tabacologie
Consultation en diététique
Réunions d’information PMA
Le premier mardi de chaque deuxième mois, à partir de 18h30, au 1er étage de la
Maternité en face de la salle d’accouchement.
Merci de vous inscrire au secrétariat PMA au numéro de téléphone : 4411-6520
Groupe de parole PMA
Le premier mardi de chaque deuxième mois, à partir de 18h30, au 1er étage de la
Maternité en face de la salle d’accouchement en alternance avec les réunion d’infor-
mation PMA.
Merci de vous inscrire au secrétariat PMA au numéro de téléphone : 4411-6520
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Connaissances théoriques de la fertilité Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 9
Connaissances théoriques de la fertilité :
La reproduction chez la femme
A partir du premier jour de chaque cycle, qui cor- le pic de LH. L’ovocyte ainsi libéré est aspiré par
respond au premier jour des règles, l’hypophyse, le pavillon et transporté dans l’ampoule de la
une glande située dans le cerveau, sécrète dans trompe où se fait la rencontre avec le spermato-
le sang une hormone appelée FSH (follicule stimu- zoïde. L’embryon qui résulte de la fécondation de
lating hormone), afin de stimuler la croissance l’ovocyte par le spermatozoïde, migre dans l’uté-
d’un groupe de follicules au niveau des ovaires. rus à partir de la trompe, tout en subissant des
Le follicule est un petit sac de 3 à >20 millimètres divisions cellulaires successives, et s’accroche
de diamètre, rempli d’un liquide citrin, le liquide dans l’endomètre qui tapisse l’intérieur de l’uté-
folliculaire, dans lequel baigne un ovocyte, une rus. Ce phénomène d’implantation se produit 6
grande cellule de l’ordre du dixième de millimètre. jours après l’ovulation.
A la naissance, les ovaires possèdent leur stock Au niveau de l’ovaire, le follicule vidé de son ovo-
définitif d’ovocytes. Pendant la période fertile cyte, se transforme en corps jaune lequel secrète
d’une femme, en début de chaque cycle, on peut de la progestérone qui est une hormone néces-
visualiser en échographie entre 5 et 12 follicules saire à la survie de l’embryon durant les premières
en croissance par ovaire ; le taux de FSH à ce semaines. S’il n’y a pas eu fécondation, le corps
moment étant inversément proportionnel à la ri- jaune arrête son fonctionnement après 14 jours
chesse en follicules. ce qui entraîne une chute hormonale en oestro-
gènes et progestérone et ce qui provoque les
Il faut savoir que dans un cycle naturel, donc non règles.
stimulé par des médicaments, un phénomène de
sélection fait qu’après quelques jours, un seul fol-
licule va pouvoir continuer sa croissance, les folli- Pour permettre l’obtention d’une grossesse, les
cules restants arrêteront leur développement. Les 3 facteurs suivants jouent donc un rôle primor-
dial :
follicules sécrètent de l’Oestradiol, le taux variant
en fonction de la taille et du nombre des follicules. ‣ le facteur hormonal féminin, représenté par
Lorsque le taux d’oestradiol est suffisant et que le une ovulation correcte
follicule sélectionné a atteint une taille de 18-20 ‣ le facteur mécanique, représenté par des
mm, l’hypophyse déclenche la libération de l’ovo- trompes perméables ainsi qu’une cavité uté-
cyte contenu dans ce follicule en sécrétant une rine normale
deuxième hormone, la LH (luteinizing hormone). ‣ le facteur masculin représenté par un sperme
En effet l’ovulation a lieu environ 36 heures après de qualité suffisante
4 1. Vagin
5 2. Col
3 3. Utérus
6
4. Trompe
2 5. Pavillon de la trompe
6. Ovaire
1
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 10Connaissances théoriques de la fertilité :
La reproduction chez la femme
1. Sécrétion des hormones LH-FSH
par l’hypophyse
2. Libération de l’ovocyte au niveau
de l’ovaire, passage de l’ovocyte
dans la trompe
3. Présence de spermatozoïdes
dans le fond vaginal
4. Passage des spermatozoïdes
dans l’utérus
5. Rencontre entre l’ovocyte et un
spermatozoïde avec possible fé-
condation au niveau de l’ampoule
de la trompe
6. Passage de l’embryon dans la
cavité utérine avec implantation
au 6e jour
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 11Connaissances théoriques de la fertilité :
La reproduction chez l’homme
Nous n’allons pas ici rentrer dans les détails de l’homme la spermatogenèse se déroule depuis la
l’anatomie des organes sexuels masculins. Ainsi puberté jusqu’à la fin de la vie. Les spermatozoï-
nous vous proposons un schéma des organes de des se développent dans la paroi des tubes sé-
la reproduction chez l’homme. minifères au niveau des testicules.
On peut distinguer 3 parties au niveau du sper-
matozoïde : la tête avec le noyau et l’acrosome, la
pièce intermédiaire et le flagelle. C’est le spermo-
gramme qui évalue la qualité du sperme en se
basant sur les différents critères suivants :
‣ Volume de l’éjaculat
‣ Nombre de spermatozoïdes par ml
‣ Mobilité
‣ Morphologie
Contrairement à la femme, chez laquelle on note
une accélération importante dans l’épuisement du
stock folliculaire à partir de l’âge de 35 ans, chez
Spermatozoïdes à la surface du complexe
cumulo ovocytaire (CCO) = ovocyte entouré
des cellules de la granulosa
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 12Bilan d’infertilité Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 13
Bilan d’infertilité :
Première consultation
Sur conseil de votre gynécologue, médecin trai-
tant, ou de votre propre initiative, vous prenez
rendez-vous pour une consultation chez un des
médecins référents en médecine de reproduction.
Ainsi il s’agit éventuellement du premier contact
avec la médecine de procréation, tout comme il
est possible que vous ayez déjà suivi des traite-
ments spécifiques.
Lors de cette première consultation, le gynécolo-
gue met beaucoup de soin à une anamnèse
complète qui reprend les antécédents gynéco-
obstétricaux, médicaux et chirurgicaux, ainsi que
les antécédents familiaux. Les habitudes de vie et
l’exposition à certains facteurs de risque comme
le tabagisme et l’obésité ainsi que certains mé-
tiers sont importants à noter.
L’examen clinique n’est pas systématique lors de
cette première consultation. Il dépend du moment
du dernier examen gynécologique et des points
d’appel à l’anmamnèse. En effet il est important
de s’assurer de la normalité de l’anatomie de
l’appareil génital féminin, aussi bien par un exa-
men clinique gynécologique au spéculum, que
par un examen échographique. En échographie
on peut vérifier le volume et la régularité de l’uté-
rus et de l’endomètre, ainsi que l’aspect et la po-
sition des ovaires.
En fin de consultation sont prescrits les examens
complémentaires qui sont indispensables à
l’orientation du traitement.
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 14Bilan d’infertilité
Mise au point chez la femme
La détermination de la réserve ovarienne L’Hystérosalpingographie
La détermination de la réserve ovarienne sert à L’Hystérosalpingographie sert à vérifier la régulari-
évaluer la fonctionnalité de l’ovaire par un bilan té de la cavité utérine ainsi que la perméabilité
sanguin et éventuellement une échographie en- des trompes. Elle évalue donc le facteur mécani-
dovaginale en début de cycle au moment des rè- que.
gles. (Entre le deuxième et le quatrième jour).
Il s’agit d’un examen radiologique, réalisé en posi-
L’échographie sert principalement à compter et à tion couchée, lors duquel un produit de contraste
mesurer tous les petits follicules en croissance en est injecté par le col de l’utérus. Des clichés ra-
début du cycle et elle est réalisée par voie endo- diologiques successifs vont permettre d’observer
vaginale, plus précise que la voie abdominale. La la migration du produit de contraste qui tout
vessie n’a donc pas besoin d’être remplie pour d’abord va remplir la cavité utérine pour ensuite
cet examen. diffuser à travers les trompes jusque dans la cavi-
té abdominale. Grâce à cet examen on peut donc
La prise de sang consiste en un bilan hormonal
indirectement mettre en évidence une anomalie
général, qui, réalisé en début de cycle, donne le
(comme un accolement des parois, un fibrome ou
plus d’informations sur la capacité de l’ovaire à
encore un polype) au niveau de la cavité utérine
répondre à un traitement de stimulation.
et, au niveau des trompes, on peut conclure à un
EN PRATIQUE : éventuel obstacle si le produit de contraste s’ac-
Si une échographie est prévue, vous télépho- cumule en amont et que l’on ne le retrouve pas
nez, le premier jour des règles, entre 7H00 et au niveau de la cavité abdominale en fin d’exa-
13H30 au secrétariat 4411-6520 afin de fixer men.
un rendez-vous pour le bilan du début du cycle.
Si le premier jour des règles est un jour de W.-E. Il faut noter que cet examen peut donner lieu à un
ou un jour férié, vous téléphonez le premier jour inconfort qui ressemble à des règles douloureu-
ouvrable. ses. La gêne éventuellement ressentie est due à
la distension de la cavité utérine et elle diminue
donc rapidement après l’examen.
Il faut dire que l’hystérographie est le seul examen
qui permet de vérifier la perméabilité tubaire sans
devoir subir une anesthésie générale dans le ca-
dre d’une laparoscopie exploratrice.
EN PRATIQUE :
Le premier jour des règles vous téléphonez
dans le service de radiologie de Centre Hospita-
lier de Luxembourg (CHL) au 4411-6821 afin de
fixer un RDV entre le dernier jour des règles et
le 12e jour du cycle. Parfois le gynécologue
vous prescrit un médicament antispasmodique
pour diminuer la contractilité utérine au moment
de l’examen ainsi qu’un antibiotique par voie
vaginale et/ou orale afin d’éviter une propaga-
tion d’une infection vaginale éventuelle.
Hystérosalpingographie
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 15Bilan d’infertilité
Mise au point chez la femme
L’Hystéroscopie
Si l’hystérosalpingographie (HSG) permet de vi-
sualiser indirectement et la cavité endo-utérine et
les trompes, l’hystéroscopie (HSC) permet l’ins-
pection directe sous contrôle de la vue de l’inté-
rieur de l’utérus. L’inconvénient de cet examen
est que l’évaluation de la perméabilité des trom-
pes est impossible. Ainsi, cet examen est réalisé
d’emblée si on s’oriente d’office vers un traite-
ment par fécondation in vitro (FIV), voire d’ICSI
(voir plus loin).
L’examen est réalisé à l’aide d’une très fine camé-
ra qui est introduite par le vagin à travers le col de
l’utérus jusque dans la cavité utérine. Afin de pou-
voir examiner correctement cette dernière, la cavi-
té sera distendue conjointement par du liquide
(eau physiologique).
Le but de cet examen est de vérifier l’absence
d’anomalie de la cavité utérine. En même temps,
l’introduction de la caméra à travers le canal cer-
vical permet d’évaluer la qualité de ce passage.
Le col est en effet délimité par deux orifices : l’un,
externe et visible dans le fond du vagin, et l’autre,
interne, qui marque le départ de la cavité endo-
utérine. Au niveau de l’orifice interne, on peut être
confronté à un léger rétrécissement accompagné
d’un changement d’angle entre le col et la cavité
utérine.
Il est donc très important de vérifier et l’état de la
cavité utérine et le passage à travers le col avant
un traitement par FIV/ICSI, vu que le ou les em-
bryons obtenus vont être placés dans l’utérus à
l’aide d’un fin cathéter.
Dans quelques cas, cet examen peut donner lieu
à un inconfort qui ressemble à des règles doulou-
reuses, mais il ne nécessite pas d’anesthésie. La
gêne éventuellement ressentie est due à la dis-
tension de la cavité utérine et elle diminue donc
rapidement après l’examen.
EN PRATIQUE :
Le premier jour des règles vous téléphonez en-
tre 8h00 et 15h00 au 4411-6520 (secrétariat),
afin de fixer un rendez-vous pour une HSC am-
bulatoire qui sera réalisée après les règles au
1er étage à la maternité. En pratique, vous pou-
vez fixer ce RDV en même temps que vous té-
léphonez pour le bilan du début de cycle. Si le
Cavité endo-utérine:
premier jour des règles est un jour de W.-E. ou
un jour férié, vous téléphonez le premier jour Ostium tubaire droit et gauche
ouvrable. (Passage vers les trompes)
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 16Bilan d’infertilité
Mise au point chez l’homme
Le spermogramme Test de fragmentation du ADN
Le spermogramme évalue le facteur masculin en Ce test peut être proposé chez des couples qui
objectivant entre autres le nombre, la mobilité et ne parviennent pas à obtenir de grossesse, mal-
l’aspect morphologique des spermatozoïdes con- gré la présence d’embryons qui remplissent les
tenus dans le sperme recueilli préalablement par critères de bonne qualité avant le transfert em-
masturbation. Est rajouté à cet examen le plus bryonnaire. Dans certains cas en effet, l’embryon
souvent une spermoculture pour exclure une in- peut ne pas continuer à se développer à cause
fection éventuelle à ce niveau. d’un problème dans la réplication du génome
d’origine masculine au fur et à mesure des divi-
Congélation de sperme autologue : cette tech-
sions cellulaires.
nique est réservée essentiellement aux patients
affectés de maladies graves (cancer du testicule,
maladie de Hodgkin, etc.) dont les traitements
risquent d’être toxiques pour la spermatogénèse. Le test post-coïtal
Cette technique est également utilisée à titre ré- Ce test consiste en une évaluation de la glaire
servataire chez les patients de PMA ayant des cervicale 8-12 heures après un rapport sexuel,
problèmes de recueil, un spermogramme très va- afin d’évaluer la survie et la mobilité des sperma-
riable dans le temps ou une altération très mar- tozoïdes.
quée du spermogramme au cours des tentatives EN PRATIQUE POUR LA FEMME :
successives de PMA. Dans les jours qui précèdent l’ovulation (en gé-
EN PRATIQUE : néral vers le 10e jour, vous téléphonez entre
Vous prenez un RDV pour un spermogramme 8.00 et 15.00H au 4411-6520 (secrétariat), afin
au 4411-6520 (secrétariat) entre 8.00 et 12.00H. de fixer un rendez-vous pour un TPC qui va être
Le jour du RDV vous êtes prié de vous munir de réalisé au moment le plus proche de l’ovulation.
votre carte d’identité et de votre ordonnance. Le Il consiste en un examen gynécologique lors
prélèvement est réalisé sur place, vous avez à duquel une petite quantité de glaire cervicale
votre disposition une pièce aménagée. Il est est aspirée au niveau du col pour être analysée
conseillé de respecter un temps d’abstinence par la suite au microscope.
d’au moins deux jours, sans dépasser 3 jours
d’abstinence.
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 17Bilan d’infertilité
Consultations complémentaires
Consultation sage-femme Par la procréation médicalement assistée, les re-
La sage-femme coordinatrice vous accompa- lations sexuelles peuvent devenir plus techniques,
gnent tout au long de votre prise en charge dans avec de nombreux intervenants (gynécologue,
notre service. Elle a plusieurs rôles : biologiste, psychologue, sage-femme, endocrino-
logue,…). Le rôle de la sexualité peut être pertur-
‣ elle coordonne les différents soins, consulta- bé chez certains patients durant la période infer-
tions, actes techniques et examens complé- tile, les buts et les moments des rapports étant
mentaires nécessaires à votre prise en charge modifiés, calculés.
‣ elle réalise les échographies et prises de sang
La médicalisation de l’infertilité pourrait, dans ce
‣ elle coordonne les résultats journaliers de votre cadre, déstabiliser l’harmonie sexuelle du couple,
traitement et vous transmet l’avis de votre mé- l’enjouement et la fréquence des rapports
decin pour la suite de la stimulation sexuels.
‣ elle assiste le médecin pour certains actes
En cas de difficultés, une consultation avec un
techniques
sexologue peut être proposée sur demande de
‣ elle vous reçoit en consultation spécialisée (sur votre gynécologue.
RDV au tél : 4411-6520) afin de passer en re-
vue le traitement et de répondre aux dernières Le sexologue peut vous aider à faire face à un
questions avant de débuter le traitement ou fonctionnement sexuel perçu comme insatisfai-
pendant le traitement sant, inadéquat ou dévalorisant, vous prodiguer
‣ elle vous guide pendant votre traitement si vous un enseignement et des pistes de réflexion.
avez des doutes ou des questions.
La sage-femme assure une écoute quotidienne et
Consultation en biologie de la reproduc-
reste à votre entière disposition en cas de ques-
tions, doute ou problème inhérent à votre suivi de tion
stérilité. N’hésitez pas à voir la sage-femme pen- Une consultation avec la biologiste (Dr Larcher M-
dant une consultation avant de débuter un traite- E) peut-être proposée au couple par le gynécolo-
ment ou même en cours de traitement. Cela vous gue. Cette consultation peut s’avérer utile pour :
permettra de suivre le traitement sur de bonnes
‣ vérifier que le laboratoire dispose de l’ensemble
bases.
des papiers administratifs nécessaires dans le
cadre d’une AMP.
‣ expliquer les données biologiques pour lesquel-
Consultation soutien psychologique
les les couples sont souvent demandeurs, no-
Le rôle de l’entretien psychologique consiste à tamment les techniques particulières comme la
informer, conseiller, soutenir, guider les personnes micro-injection, la blastoculture, l’éclosion as-
dans différentes phases de la prise en charge de sistée ou des techniques diagnostic comme
leur infertilité, à surmonter la blessure psychologi- l’étude de la fragmentation de l’ADN sur sper-
que, le «mal-être», la déstabilisation du couple, le matozoïdes.
questionnement sur soi, aider à assimiler le trai-
‣ En cas d’absence de grossesse après plu-
tement, gérer le risque de l’échec, trouver des
sieurs tentatives de FIV/ICSI, la biologiste peut
perspectives alternatives en cas de besoin.
donner des précisions sur la qualité des em-
bryons et leur développement.
Consultation en sexologie
Au niveau des relations intimes, il est difficile de Autres :
présumer des difficultés rencontrées chez chaque ‣ Consultation d’urologie/Andrologie
personne. En effet, le rapport entre sexualité et ‣ Consultation en tabacologie
fertilité est complexe et se traduit différemment ‣ Consultation d’endocrinologie
selon le couple.
‣ Consultation en diététique
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 18Etiologies de l’infertilité Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 19
Étiologies de l’infertilité
Absence d’anomalie ou stérilité d’origine Variations dans la qualité du sperme
inconnue On parle d’anomalies du sperme lorsque :
Le traitement sera orienté surtout en fonction de ‣ La concentration est inférieure à 20 millions de
la durée de l’infertilité et de l’âge de la patiente. spermatozoïdes par ml (oligospermie)
Le traitement peut alors consister tout d’abord en
des inséminations intra-utérines tout comme on ‣ La mobilité des spermatozoïdes est inférieure à
peut vous orienter directement vers un traitement 50 (asthénospermie)
par fécondation in vitro ‣ La vitalité des spermatozoïdes est inférieure à
50% (nécrospermie)
Il est important d’insister sur des facteurs de ris-
‣ Le pourcentage de spermatozoïdes ayant une
que éventuels comme le tabagisme, des désor-
morphologie normale est inférieur à 35% (téra-
dres alimentaires, que ce soit un manque ou un
tospermie)
excès de poids, des maladies associées comme
des maladies auto-immunes, endocrinologiques
ou autres. En cas d’une anamnèse positive, Plus ces paramètres sont anormaux, plus l’inferti-
l’orientation se fera en parallèle vers une prise en lité est probable et plus la probabilité d’une con-
charge par un médecin ou une infirmière spéciali- ception diminue.
sés dans le domaine
Le plus souvent le patient est orienté vers l’urolo-
gue afin que ce dernier puisse affiner la mise au
point par un examen clinique et/ou un bilan san-
guin et pour instaurer un traitement éventuel. Si
dans beaucoup de cas un sperme de qualité
subnormale peut expliquer un certain délai dans
la conception, certains spermogrammes permet-
tent de mettre en évidence des problèmes impor-
tants qui vont éventuellement orienter la prise en
charge directement vers une Fécondation In Vitro
(FIV) avec ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injec-
tion), afin de maximiser la chance de rencontre
entre le spermatozoïde et l’ovocyte.
Dans certains cas rares, il peut même être néces-
saire de réaliser une biopsie testiculaire afin de
tenter de trouver des spermatozoïdes.
Dans certains cas, après un cancer du testicule
et/ou un traitement par chimio-thérapie, un pro-
blème chromosomique ou un traumatisme local
p.ex., il est possible de ne trouver aucun sperma-
tozoïde à la biopsie testiculaire. S’il n’y a pas eu
de congélation de sperme au préalable, il est
possible d’avoir recours à du sperme de donneur.
Au Luxembourg nous ne disposons pas de ban-
que de sperme et les paillettes avec du sperme
congelé nous parviennent de centres étrangers
agréés de donneurs anonymes.
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 20Étiologies de l’infertilité
La stérilité tubaire Autres
Il peut s’agir d’une anomalie qui se situe soit au Il existe bien sur beaucoup d’autres raisons pou-
niveau de la cavité utérine soit au niveau des vant expliquer un problème d’infertilité. Citons par
trompes, le plus souvent mis en évidence par exemple l’endométriose. Nous n’allons pas ici
l’hystérosalpingographie. Dans une grande majo- rentrer dans les détails des ces pathologies diver-
rité des cas, une mise au point chirurgicale sous ses et parfois complexes.
anesthésie générale, par laparoscopie et/ou par
hystéroscopie, sera nécessaire pour tenter une
correction anatomique.
Dans le cas d’une obstruction tubaire irréversible,
le couple sera orienté d’emblée vers la FIV, tech-
nique lors de laquelle les trompes sont court-cir-
cuitées.
Les troubles de l’ovulation
La prise de sang réalisée en début de cycle per-
met d’évaluer la capacité des ovaires à répondre
à un traitement de stimulation en dosant les hor-
mones FSH, LH, AMH et E2.
Par ailleurs sont vérifiés les taux d’autres hormo-
nes pour lesquels il est important que leurs va-
leurs se trouvent dans les limites de la normale.
(hormones thyroïdiennes, prolactine, hormones
masculines...)
Une AMH (Hormone anti-mullérienne) basse (10 ng/ml) signe le plus souvent une di-
minution de la réserve ovarienne avec en consé-
quence une difficulté majeure d’obtenir une crois-
sance folliculaire malgré une stimulation médica-
menteuse. Ce phénomène peut être rencontré de
façon physiologique à partir de l’âge de 37 ans,
pour être systématique après l’âge de 43 ans.
Avant 37 ans on parle d’insuffisance ovarienne
prématurée ou ménopause précoce. Il faut noter
que les résultats en procréation médicalement
assistée chez des patientes avec une réserve
ovarienne diminuée sont souvent décevants.
Une AMH élevée (>4ng/ml) avec un taux de LH >
FSH en début de cycle, peut-être un signe d’ovai-
res micropolykystiques (OMPK). Ces patientes, au
contraire des précédentes, risquent de répondre
de façon excessive à la stimulation ovarienne mé-
dicamenteuse alors qu’en dehors de toute stimu-
lation elles peuvent rencontrer des problèmes
d’ovulation avec une éventuelle absence de rè-
gles.
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 21Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 22
Techniques proposées : Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 23
Techniques proposées :
Monitoring ovulatoire ‣ un traitement oral par Clomifène (Clomid®)
Si l’anamnèse et les examens complémentaires pendant 5 jours par cycle, pour optimaliser le
ne permettent pas de mettre en évidence une cycle naturel. Appliqué surtout chez les patien-
anomalie et si le problème d’infertilité est récent, tes qui ont des cycles irréguliers voir rares.
on peut proposer en première intention de sur- ‣ des injections sous-cutanées journalières de
veiller par échographie et prise de sang la crois- FSH recombinante (Purégon®, Gonal-F®) ou
sance d’un follicule en cycle naturel, donc non de FSH purifiée (Ménopur®) à partir du 3e, 4e
stimulé afin d’orienter les rapports sexuels vers le ou 5e jour du cycle afin d’optimaliser la crois-
moment de l’ovulation. L’ovulation peut éventuel- sance mono- ou bifolliculaire.
lement être déclenchée par une injection médi-
Il est nécessaire de surveiller par échographie et
camenteuse.
prise de sang (environ 3 contrôles par cycle) la
Dans ce cas il s’agit d’une observation du cycle croissance du ou des follicules (maximum 2)
plutôt que d’un traitement en soi. Il faut dire que
Il faut en effet s’assurer que d’un côté la stimula-
cette prise en charge est plutôt rare, et elle est
tion est suffisante et que d’un autre côté elle n’est
surtout réalisée en fonction de la demande du
pas excessive, situation où on serait à risque de
couple.
grossesses multiples.
La stimulation prend en moyenne 13 jours à partir
L’insémination intra-utérine (IIU) du premier jour des règles.
Il s’agit d’une technique relativement simple et Une fois la taille folliculaire optimale atteinte, l’ovu-
indolore, où le sperme frais ou congelé du parte- lation peut se produire de façon spontanée (pic
naire (IAC) ou d’un donneur (IAD) est injecté dans de LH détecté à la prise de sang) ou bien elle
la cavité utérine au moment de l’ovulation. Après peut être déclenchée par une injection intra-mus-
liquéfaction du sperme, les spermatozoïdes les culaire de Pregnyl®
plus mobiles sont sélectionnés de l’éjaculat par
une procédure de lavage. L’insémination se fait à
En pratique pour l’homme :
l’aide d’un petit cathéter (tubulure).
Le jour de l’insémination, vous êtes convoqué
Indications : environ deux heures avant l’insémination. Vous
‣ Certaines anomalies du col de l’utérus ou de la allez pouvoir recueillir votre sperme en toute inti-
glaire cervicale mité dans la pièce mise à disposition dans le ser-
‣ Les stérilités idiopathiques (infertilité d’origine vice. Le sperme sera ensuite préparé au labora-
inconnue) toire pour l’insémination.
‣ Anomalies modérées des paramètres sperma- L’insémination est réalisée 18-36 heures après le
tiques pic LH : vous êtes donc prévenus du jour de l’in-
‣ Troubles de l’éjaculation sémination 1 ou 2 jours auparavant. L’insémina-
‣ En cas de recours à un sperme de donneur tion est réalisée le plus souvent sous échogui-
dage abdominal (la vessie doit être remplie !) en
Conditions : position gynécologique. Il s’agit d’une technique
‣ Chez la femme : au moins une trompe per- tout à fait indolore. Après l’insémination, la femme
méable va pouvoir se reposer quelques minutes en posi-
‣ Chez l’homme : au minimum entre 1 et 5 Mio tion allongée.
de spermatozoïdes mobiles rapides après pré-
Dans certains cas, afin d’optimaliser la phase lu-
paration du sperme
téale qui est la 2e phase du cycle, votre médecin
vous prescrira le jour de l’insémination:
En pratique pour la femme :
La croissance folliculaire nécessite soit : ‣ des comprimés d’Utrogestan® 100mg (pro-
gestérone) : 3x/j par voie vaginale
‣ aucun traitement, si les cycles sont réguliers et ‣ et/ou 3 injections de Pregnyl® 1500 en sous-
si l’ovulation est systématique. cutané
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 24Techniques proposées :
‣ et/ou Estrofem® comprimé
Une prise de sang sera réalisée 14 jours après
l’insémination afin de savoir si vous êtes enceinte.
Les taux de grossesse par cycle en IIU sont de
15-20%.
Remarque : il est évident que vous pouvez avoir
des rapports sexuels les jours avant et après l’in-
sémination. Il est même conseillé d’avoir des rap-
ports sexuels 2 jours avant l’insémination. (sauf la
veille de l’insémination)
EN BREF:
‣ Stimulation ovarienne mono- ou bifolliculaire
par Anti-oestrogènes (per os) ou des Gona-
dotrophines (inj. sous-cutanées)
‣ Déclenchement de l’ovulation
‣ Préparation du sperme
‣ Insémination intra-utérine
1° Utérus
2° Fond vaginal
3° Cathéter avec le sperme concentré
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 25Techniques proposées :
La Fécondation In Vitro (FIV) La Fécondation In Vitro avec ICSI
La fécondation in vitro (FIV) consiste en une fé- (Injection intracytoplasmique du spermatozoïde)
condation de l’ovocyte par un spermatozoïde en Si le sperme est de qualité insuffisante pour que
dehors du corps de la femme. La technique est les spermatozoïdes puissent pénétrer spontané-
bien plus complexe qu’une insémination intra-uté- ment dans l’ovocyte, la technique de microinjec-
rine et la stimulation ovarienne a pour but de faire tion permet d’introduire directement le spermato-
pousser un nombre maximal de follicules. Une zoïde à l’intérieur de l’ovule.
fois les follicules mûrs, le recueil des ovocytes L’ICSI peut être réalisée avec du sperme frais ou
(ponction folliculaire) est fait soit sous sédation congelé, après prélèvement épididymaire ou par
soit sous anesthésie générale au bloc opératoire biopsie testiculaire.
de la maternité.
En FIV, après préparation du sperme, la pénétra- En pratique :
tion du spermatozoïde dans l’ovule ainsi que la Pour stimuler les ovaires en FIV/ICSI, il existe
fécondation se font de manière spontanée, de la plusieurs types de schémas différents. Une fois
même façon qu’au niveau des trompes dans un la mise au point terminée, votre gynécologue,
cycle naturel, sauf que dans le cas d’une FIV ayant à sa disposition tous les renseignements
cette étape se déroule au laboratoire. En effet nécessaires, choisira le protocole de stimulation
chaque ovocyte est placé dans un puits de cul- le plus adapté dans votre cas précis et il vous
ture ensemble avec +/- 150000 spermatozoïdes. rendra votre schéma en main propre.
Un seul arrivera à pénétrer dans l’ovocyte. Après
une fécondation réussie, le ou les embryons pro-
duits sont replacés après 2-3 voire 5 jours de cul- Le diagnostic préimplantatoire (DPI) :
ture (blastocystes) dans la cavité utérine.
Pour certains couples où un des partenaires est
En attendant sont créées des conditions de vie porteur d’une maladie génétique grave, le fait
qui concordent le mieux possible avec celles du d’avoir recours à un traitement par fécondation in
corps humain. vitro permet d’éviter la transmission de la maladie.
Indications : Il s’agit donc en général de couples qui au départ
‣ Stérilité mécanique : lorsque les trompes sont n’ont pas de problème d’infertilité.
obstruées / imperméables et qu’elles ne peu-
vent être réparées par des techniques chirurgi- Par la technique du DPI, il est possible de sélec-
cales avancées. tionner les embryons qui ne sont pas porteurs de
la maladie en question en analysant une cellule de
‣ Endométriose. chaque embryon et de ne transférer que le ou les
‣ Stérilité masculine : En cas d’une diminution embryons indemnes de cette maladie génétique.
de la qualité des spermatozoïdes, les chances
de procréation diminuent fortement. Pour aug- La technique du DPI n’est proposée que par
menter les chances de rencontre entre les quelques centres spécialisés en Belgique. Ainsi,
spermatozoïdes et l’ovocyte, on a recours à la notre rôle sera celui de coordinateur avec le cen-
technique de Fécondation in Vitro, soit par ferti- tre à l’étranger afin de vous éviter au maximum
lisation spontanée au laboratoire, soit, dans des les déplacements inutiles.
cas plus sévères, par l’injection directe du
spermatozoïde à l’intérieur de l’ovocyte. (ICSI)
‣ Stérilité inexpliquée (idiopathique) ou échecs
multiples en insémination : Pour s’assurer que
la fécondation est possible chez un couple sté-
rile de longue date sans cause connue, ou pour
augmenter les chances d’obtenir une gros-
sesse quand d’autres traitements ont échoué.
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 26Traitements de stimulation : en pratique Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 27
Traitements de stimulation : en pratique
Formalités administratives
Prise en charge financière
La prise en charge financière de la FIV n’est assu-
rée que suite à l’accord préalable de votre
caisse de maladie dont la demande sera faite par
le gynécologue du service de PMA avant le début
du traitement.
Les frais de laboratoire et des examens médicaux
sont totalement pris en charge par la caisse, ceux
des médicaments à 80%, pour autant que la pa-
tiente remplit les critères établis suivants :
‣ La ponction a lieu avant l’âge de 42 ans ac-
complis.
Nombre maximum de tentatives consécutives
sans obtention de grossesses évolutives : 4
Papiers de consentement éclairé
‣ Vous devez signer les deux papiers de consen-
tement éclairé concernant le traitement en lui-
même ainsi que l’éventuelle congélation d’em-
bryons éventuels.
‣ Consentement IAC
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 28Traitements de stimulation : en pratique
Le bilan sérologique et la consultation en anesthésie
Bilan sérologique
Il faut que votre dernier bilan sérologique (bilan
des maladies virales et bactériennes) (masculin et
féminin) ne date pas de plus de 6 mois.
Il faut savoir que pour des raisons de sécurité et
d’infrastructure, nous ne pouvons actuellement
pas accepter dans notre centre des patient(es)
porteurs de certaines maladies virales comme les
hépatites B et C actives (présence d’antigènes),
et le HIV. En cas de positivité pour une de ces
maladies, nous vous adressons pour la ponction
et le transfert embryonnaire dans un centre spé-
cialisé à l’étranger. La stimulation et le contrôle
médical par contre, peuvent être fait au Luxem-
bourg.
La consultation en anesthésie
Si vous suivez un traitement par FIV ou FIV/ICSI
une première étape importante consiste dans le
prélèvement ovocytaire. Cette ponction est réali-
sée en salle d’opération sous anesthésie générale
ou locale (possible dans certaines situations). Une
consultation chez l’anesthésiste est donc indis-
pensable et sera réalisée en début de traitement
de stimulation. Un rendez-vous vous sera propo-
sé en temps utile.
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 29Traitements de stimulation : en pratique
Les médicaments
Les médicaments utilisés
En fonction de votre protocole, votre gynécologue
vous prescrira les médicaments nécessaires.
Voici un petit résumé du mode d’action des diffé-
rentes familles de médicaments, d’hormones :
Stimulation folliculaire
‣ Citrate de Clomifène : Clomid®
Comprimés par voie orale
Anti-oestrogène, stimule indirectement la crois-
sance folliculaire en augmentant la sécrétion de
FSH au niveau de l’hypophyse.
‣ Gonadotrophines
- FSH recombinante: Puregon®, Gonal-F®
- FSH purifiée/HCG : Ménopur®
Injections sous-cutanées à l’aide d’un stylo ou
d’une seringue.
Stimulent les ovaires de manière directe en fai-
sant pousser les follicules. Le nombre de ces
derniers varie selon la dose et la réceptivité
ovarienne.
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 30Traitements de stimulation : en pratique
Les médicaments
Blocage hypophysaire Déclenchement de l’ovulation
Le but de réaliser un blocage hypophysaire est ‣ Pregnyl® 5000 UI
d’éviter un pic de LH spontané et donc une ovu- Injection intra-musculaire à faire par une infir-
lation non contrôlée. mière à domicile.
‣ Agonistes GnRH : (bloqueurs indirects) Provoque l’ovulation 36-40 heures plus tard, ce
- Décapeptyl® 3,75 (injection intramusculaire qui permet de programmer la ponction follicu-
(IM unique) laire ou l’insémination 2 jours plus tard.
- Décapeptyl® 0,1 (injections sous-cutanées
SC journalières)
- Supréfact® spray nasal 3x/j
Ces médicament provoquent une stimulation
initiale très importante mais de courte durée de
l’hypophyse. Ensuite cette dernière se mettra
au repos (uniquement pour la sécrétion de FSH
et de LH) avec un arrêt transitoire du cycle. Le
mécanisme d’action de cette classe de médi- Soutien de la phase lutéale
caments explique que leur administration pré-
cède celle des gonadotrophines. ‣ Progestérone naturelle : Utrogestan® (com-
primés - voie vaginale)
‣ Pregnyl® 1500, 3 injections en intramusculaire
à 3 jours d’intervalle
‣ Antagonistes GnRH (bloqueurs directs)
- Orgalutran®
- Cétrotide® Autres
Injections sous-cutanées journalières, seringues ‣ Pilule contraceptive
pré-remplies. Elle bloque l’ovulation et met donc l’ovaire au
repos. Ceci peut être avantageux s’il y a une
Les antagonistes GnRH bloquent l’hypophyse
discordance de croissance au niveau des folli-
de façon directe, et non pas seulement après
cules en début de cycle. En plus la pilule per-
une hyperstimulation initiale comme le font les
met de programmer le début de la stimulation
agonistes, décrits ci-dessus. Ainsi leur adminis-
afin de le prévoir en milieu de semaine.
tration se fait en cours de stimulation.
‣ Progestatifs et/ou Oestrogènes
pour programmer les règles
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 31Traitements de stimulation : en pratique
Les injections
Suivant le type de traitement prescrit, la stimula- être faite à une heure précise qui vous sera com-
tion pourra commencer le premier jour des règles muniquée le jour-même.
ou plus tard.
A noter que tous les médicaments doivent se
Il est important de prévenir le secrétariat (tél: garder au réfrigérateur.
4411-6520) entre 7h00 et 12h00 le premier jour
Par précaution on jette les demi ampoules non
des règles.
utilisées.
On vous fixera ainsi le rendez-vous pour la pre-
En pratique : pour les injections intramusculaires
mière échographie et prise de sang de contrôle, si
vous devez faire appel aux services des soins à
le suivi de la stimulation est assuré par votre gy-
domicile qui se déplacent même le W-E et tard en
nécologue référent, on vous indiquera le jour de
soirée.
ces examens et c’est vous qui allez le contacter
pour fixer le RDV.
Jusqu’au premier RDV vous allez faire les injec- ‣ N° téléphone HELP : 26 70 26
tions comme indiquées selon votre protocole. ‣ N° téléphone HELLEF DOHEM : 40 20 80
Les injections
Votre médecin vous a remis votre protocole de
stimulation où sont précisés les jours et les médi-
caments à injecter.
La plupart des injections se font dans le tissu
sous-cutané (dans la graisse du ventre) en début
de soirée. La sage-femme du service de PMA
vous expliquera le fonctionnement du stylo (en
général lors de sa consultation) pour que vous
puissiez les réaliser vous-même ultérieurement.
En cas de nécessité, les infirmières des soins à
domicile sont à votre disposition. N’hésitez pas à
demander une ordonnance à votre gynécologue
pour les visites à domicile
Les médicaments sont disponibles sous forme de
stylos, « pens », faciles à manipuler (Puregon®,
Gonal-F®), ou en seringues préremplies (Orgalu-
tran® 0,25 ; Cérotide® 0,25), pour d’autres il faut
mélanger de la poudre (le médicament) avec du
liquide (le solvant) avant de pouvoir l’injecter (Mé-
nopur®, Décapeptyl® 0,1) ;
Les aiguilles et seringues seront prescrites avec le
médicament.
Les injections de Décapeptyl® 3,75 (1 ampoule
entière ou ½ ampoule) et de Pregnyl® (1 ou 2
ampoules) se font obligatoirement dans le muscle
(IM). Elles doivent obligatoirement être faites par
une infirmière des soins à domicile. L’ordonnance
pour l’infirmière vous est remis avec les prescrip-
tions. Concernant l’injection de Pregnyl, elle doit
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