Guide pour la prise en charge du diabétique âgé - 1ère édition Hors-série 1 - Société ...
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Diabète • Lipides • Obésité • Risques cardio-métaboliques • Nutrition
Guide
pour la prise en charge
du diabétique âgé
1ère édition
Hors-série 1
57892
Vol. 2 2008Diabète • Lipides • Obésité • Risques cardio-métaboliques • Nutrition
Les médecins de l’intergroupe francophone Diabéto-Gériatrie
Pr Bernard Bauduceau coordonateur ALFEDIAM
Pr Gilles Berrut
Pr Jean-Frédéric Blicklé
Pr Patrice Brocker
Pr Thierry Constans
Pr Isabelle Bourdel-Marchasson coordonateur SFGG
Pr Jean Doucet secrétaire et rédacteur
Dr Anne Fagot-Campagna
Dr Edgar Kaloustian
Dr Véronique Lassman-Vague
Pr Pierre Lecomte
Dr Dominique Simon
Pr Daniel Tessier
Dr Christiane Verny
Dr Ulrich Vischer
Avec la collaboration de : Dr L. Bonnevie, Dr X. Chanudet, Dr Y. Haïkel,
Pr T. Hannedouche, Dr M. Hassan, Dr C. Helmer, Dr T. Krummel, Pr P. Massin,
Dr A. Miliauskaite, Dr Z. Pataky, Dr D. Selimovic, Dr M. Soell, Dr H. Taillia.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1Introduction S69
Diabète • Lipides • Obésité • Risques cardio-métaboliques • Nutrition
Introduction
L
es personnes diabétiques âgées représentent une fraction
importante et croissante des personnes âgées et des dia-
bétiques. On considère désormais comme « âgées », les
personnes de plus de 65 ans polypathologiques ou de plus de
75 ans. Les diabétiques âgés associent les problèmes spécifi-
ques au vieillissement et au diabète. Le diabète est par ailleurs
un facteur de vieillissement accéléré.
Depuis 2004, le groupe francophone « Diabéto-Gériatrie » se
réunit sous l’égide de l’Association Française pour l’Étude du
Diabète et des Maladies Métaboliques (ALFEDIAM) et de la
Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG). Il a pro-
cédé à l’analyse des études publiées sur le diabète du sujet âgé
depuis 1990, voire antérieurement. N’ont été considérées que
les études dans lesquelles des groupes ou des sous-groupes
de diabétiques de plus de 65 ans ont été individualisés. Leur
analyse a donné lieu à la publication de deux numéros spéciaux
de Diabetes & Metabolism, en décembre 2005 [1] et en avril
2007 [2].
Ce guide pratique, rédigé en toute indépendance sous la seule
responsabilité des membres du groupe, résume les grandes
lignes de cette analyse. Il s’adresse à tous les professionnels qui
participent à la prise en charge des diabétiques âgés. Il a pour
but d’améliorer la prise en charge des diabétiques âgés, qui doit
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S70 Introduction
associer notamment médecin traitant, diabétologue, gériatre,
soignants, et aidants dans une même démarche.
Sont abordés successivement les aspects épidémiologiques et
les concepts gériatriques, les objectifs glycémiques, les com-
plications métaboliques et dégénératives, ainsi que les aspects
éducationnels et thérapeutiques.
Références
[1] Diabetes in the elderly. Diabetes Metab 2005;31(Special issue 2):5S7-
5S111
[2] Diabetes in the elderly. Part 2. Diabetes Metab 2007;33(Special issue):
S1-S86
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S71
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Impact épidémiologique
du diabète sur la population
âgée en France
E
n France, en 2005, la allongement de leur espé-
prévalence du dia- rance de vie des personnes
bète traité par anti- atteintes, mais également
diabétiques oraux ou insu- du fait d’une augmentation
line augmentait avec l’âge de l’incidence du diabète
jusqu’à un maximum de liée à la fois à l’augmen-
17,7 % chez les hommes tation de l’obésité et sur-
et 11,5 % chez les femmes tout au vieillissement de
âgés de 70 à 79 ans. Plus la population. De 1988 à
de la moitié des diabéti- 1998, le taux d’incidence
ques, soit plus d’un mil- du diabète, c’est-à-dire de
lion, étaient âgés de plus personnes nouvellement
de 65 ans. La prévalence traitées pour un diabète
du diabète devrait encore au-delà de 65 ans, était
augmenter, en raison d’un évalué à 3,8 pour 1000
meilleur dépistage du dia- personnes-années (5,9
bète et des améliorations pour les hommes et 2,4
de la prise en charge des pour les femmes) dans le
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Tous droits réservés. diabétiques entraînant un sud-ouest de la France.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S72
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Pour illustrer le problème Le diabète demeure un les plus âgés. Le diabète,
de la prise en charge insuf- facteur de risque de principalement par ses
fisante du diabète, un taux réduction de la qualité de complications macrovas-
d’hémoglobine glyquée vie. Il a un retentissement culaires, est responsable
(HbA1c) supérieur ou égal social avec une augmen- après 65 ans d’une dimi-
à 8 % était retrouvé chez tation des hospitalisations nution de l’espérance de
plus d’un diabétique sur et des admissions en ins- vie de 3 à 6 ans.
quatre âgé de plus de 65 titutions d’hébergement Par conséquent, alors que
ans en 2001, alors que seu- gériatrique. Dans les cen- le poids du diabète s’ac-
lement un tiers d’entre eux tres de soins de longue centue dans la population
avait bénéficié des trois durée, où la prévalence âgée, une surveillance
dosages annuels recom- du diabète est particu- épidémiologique de l’état
mandés de l’HbA1c. lièrement élevée (8 % à de santé, de la qualité des
Quant au dépistage des 25 %), les soins spéci- soins et des besoins des
complications microvas- fiques au diabète sont personnes âgées et dia-
culaires du diabète, il souvent décrits comme bétiques apparaît de plus
était très insuffisant chez mal adaptés. en plus nécessaire afin de
les personnes âgées en L’excès de mortalité lié guider les efforts de santé
2001. au diabète est réel et publique, en particulier
L’impact médical, humain décrit dans d’autres pays, au sein des institutions
et socio-économique du même dans les groupes gériatriques.
diabète est lourd chez
les personnes âgées. Le
risque cardiovasculaire Ce qu’il faut retenir en pratique
des personnes âgées dia-
- En France, la prévalence du diabète augmente avec
bétiques est élevé, ce qui
l’âge jusqu’à un pic de 18 % chez les hommes et 12 %
augmente d’autant le ris-
chez les femmes entre 70 et 79 ans.
que de complications du
- Globalement, la prise en charge des diabétiques
diabète, mais également
âgés de plus de 65 ans est encore insuffisante ou
d’altération des fonctions
inadaptée.
cognitives, de dépen-
- L’impact médical, humain et socio-économique du
dance et de diminution de
diabète chez la personne âgée est important.
la mobilité.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S73
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Patient diabétique âgé :
concepts de fragilité
et d’évaluation gérontologique
L
es concepts de modes Le traitement du diabète
différents de vieillis- en lui-même peut aussi
sement et de fragilité altérer la qualité de vie.
émergent en réponse au La définition de la fragi-
besoin de construire des lité n’est pas univoque en
stratégies de prévention raison de critères nom-
et de traitement chez les breux et le plus souvent
personnes âgées et très liés entre eux. Parmi les
âgées. La fragilité repré- critères cliniques, l’âge
sente les états intermé- exerce un effet continu
diaires entre vieillissement sur la fragilité après 65
réussi, avec autonomie ans, mais la borne de
fonctionnelle complète, et 80 ans est communé-
dépendance irréversible ment utilisée pour défi-
ou vieillissement patholo- nir la fragilité (tableau I).
gique. Le diabétique âgé Cette fragilité n’est pas
et surtout très âgé est « fra- seulement médicale
gile » à plusieurs titres. Le mais aussi sociale, et elle
diabète diminue les chan- comporte des critères
ces de vieillissement réussi, familiaux et socio-écono-
augmente notamment les miques. Certains critères
limitations fonctionnelles biologiques sont encore
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Tous droits réservés. et altère la qualité de vie. sujets à controverse.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S74
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Tableau I : Critères cliniques et sociaux de fragilité
Catégorie Critère
Âge Effet continu après 65 ans
Sexe Masculin
Pathologies Accident vasculaire cérébral
Pathologies chroniques invalidantes
Cancer
Diabète
Polypathologie et polypharmacie
Dépendance fonctionnelle Besoin d’aide pour la préparation des repas,
les courses et le ménage
Atteinte de la mobilité
Marche lente
Déficits sensoriels
Syndromes gériatriques Confusion mentale
Malnutrition
Chutes
Incontinence
Escarres
Susceptibilité aux effets secondaires médicamenteux
Déficits sensoriels
Etat mental Dépression
Maladie d’Alzheimer et autres démences au stade léger à
modéré
Soins Contention
Alitement
Général Mauvaise santé subjective
Social Problèmes socio-économiques
Difficultés familiales
Les atteintes fonctionnelles cérébrale et cardiaque, l’ar- ment liées aux pathologies
sont liées aux complica- tériopathie oblitérante des fréquemment associées,
tions spécifiques du dia- membres inférieurs et les comme l’obésité avec ses
bète, en particulier le défi- atteintes podologiques conséquences articulaires,
cit visuel, les neuropathies, (amputations). Ces atteintes la dépression et surtout
les pathologies vasculaires fonctionnelles sont égale- l’hypertension artérielle.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1Patient diabétique âgé : concepts de fragilité et d’évaluation gérontologique S75
De mauvaises conditions ques peut amplifier le pro- d’autonomie et l’amélio-
sociales, plus fréquentes blème. Les relations entre ration de la qualité de vie,
chez les diabétiques, ont autonomie et niveau de mais elle semble sans effet
également une influence contrôle glycémique font sur la mortalité (tableau II).
délétère sur l’autonomie. l’objet d’études aux résul- L’évaluation gérontologi-
Il semble que le diabète tats contradictoires. que standardisée permet
ait un retentissement Il est désormais recom- d’identifier les besoins
propre, indépendant de mandé de dépister les cri- d’aide des patients qui
ses complications et des tères cliniques de fragilité posent un problème de
pathologies associées. Le chez les personnes âgées dépendance dans la ges-
diabète pourrait favoriser diabétiques (tableau I). Une tion de leur maladie et de
le passage à un niveau intervention gériatrique fon- leur traitement. Ceci per-
plus élevé de dépendance, dée sur la base de l’évalua- met de mettre en place des
mais aussi freiner le retour tion gérontologique chez interventions sur la nutrition
à une dépendance plus des personnes fragiles a et sur l’activité physique,
légère. La sédentarité fré- montré son efficacité dans ainsi que de soutien des
quente chez les diabéti- la prévention de la perte aidants.
Tableau II : L’évaluation gérontologique
Thème Échelle et évaluation Actions possibles
si perturbation
État mental
Cognition MMSE (mini mental state evaluation) Consultation mémoire
Dépression GDS-15 (geriatric depression scale) Traitement dépression
Confusion CAM (confusion assessment method) Recherche étiologique
Risque de Examen clinique Recherche étiologique
chute Get up and go test Rééducation, activité physique
Appui unipodal
Etat fonctionnel ADL (activités de la vie quotidienne Aide à la personne
ou besoins de base) Aides techniques
IADL (activités instrumentales dont Aide ménagère, auxiliaire de vie sociale
activités ménagères, gestion budget Si incapacité de gestion financière, aide
et médicaments, utilisation des par un proche ou demande de protection
transports et du téléphone) juridique
Déficits sensoriels Aides techniques, intervention médico-
chirurgical, adaptation environnement
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S76
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Tableau II : L’évaluation gérontologique (suite)
Nutrition IMC (Indice de Masse Corporelle) Conseil diététique au patient et/ou aux
MNA (Mini Nutritional Assessment) aidants, adaptation des repas
Évolution du poids Aide ménagère, auxiliaire de vie sociale
Test de déglutition pour courses et repas
Portage de repas
Polypathologie Examen clinique Dépistage cancers
Hiérarchisation des pathologies
Risque Échelle de Braden Positionnement
d’escarre Matériel
Nutrition et hygiène
Lever précoce de l’immobilisation
Douleur Échelle visuelle analogique Recherche étiologique
Échelles d’hétéro-évaluation Antalgique à posologie adaptée
Mesures physiques
Surveillance adaptée
Médicaments Comptage Révision du traitement
Recherche effets indésirables : Aide à la prise de médicaments
interactions Soins infirmiers pour injections
Relation bénéfice / risque (cf. IADL)
Fonction rénale Clairance de la créatinine Adaptations posologiques
Arrêt de certains traitements
Recherche étiologique
Biologie NFS, Albumine, Protéine Réactive C Enquête étiologique
Social Entourage Aide à l’obtention d’aide financière
Ressources financières et sociales publique ou privée (aide sociale, APA,
Besoins et capacités des aidants caisse de retraite, mutuelles ou
assurances privées)
Mise en place, suivi du plan d’aide
Ce qu’il faut retenir en pratique
- Le diabétique âgé est, pour de nombreuses raisons, en situation de fragilité,
état intermédiaire entre le vieillissement réussi et la dépendance irréversible ou
vieillissement pathologique.
- La fragilité est appréciée par des critères cliniques et sociaux.
- Une intervention gériatrique avec réalisation d’une évaluation gérontologique chez les
diabétiques fragiles permet de prévenir la perte d’autonomie et d’améliorer la qualité
de vie.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S77
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Objectifs glycémiques
au long cours
L
a prise en charge de initiale, la perte d’autono-
tout diabétique âgé mie (conséquences des
nécessite de fixer des maladies chroniques) et
objectifs thérapeutiques, l’état nutritionnel sont de
notamment glycémiques, meilleurs marqueurs pro-
adaptés au malade. nostiques que l’âge. Les
L’étude UKPDS a mon- objectifs de la prévention
tré chez le diabétique se définissent en fonction
encore jeune que l’abais- de l’état actuel du patient,
sement glycémique réduit de son pronostic et des
le risque de complications inconvénients prévisibles
microangiopathiques et du traitement pour le
macroangiopathiques. Il patient. En conséquence,
n’y a pas à l’heure actuelle l’objectif thérapeutique
d’étude équivalente chez au long cours dépend
des personnes de plus avant tout de l’autonomie
de 65 ans. En revanche, fonctionnelle du patient
chez les personnes âgées, âgé : gestion du traite-
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Tous droits réservés. la gravité de la situation ment, suivi du régime,
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S78
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
surveillance de la mala- le patient fragile ou pré- récentes (2004), provenant
die, possibilités de l’en- sentant un vieillissement d’un comité des experts
tourage quand le patient pathologique. Le tableau I européens de l’European
est défaillant. L’objectif ci-dessous reproduit les Union Geriatric Medicine
dépend aussi du choix de recommandations les plus Society*.
vie de la personne, résul-
tant de la comparaison Tableau I
entre les contraintes du
traitement et le maintien Patient âgé diabétique Patient âgé diabétique
de la qualité de vie. en « bonne santé » « fragile »
Les recommandations Glycémie à jeun Glycémie à jeun
parues ces 10 dernières entre 0,90 et 1,26 g/l entre 1,26 et 1,60 g/l
HbA1c entre 6,5 et 7,5 % HbA1c entre 7,5 et 8,5 %
années dans différents
pays résultent d’avis
d’experts s’appuyant sur
leur expérience clinique. Ce qu’il faut retenir en pratique
Elles distinguent toujours
- La prise en charge des diabétiques âgés nécessite
les deux situations : d’une
de fixer des objectifs adaptés à chaque malade.
part le patient monopa-
- Les objectifs glycémiques diffèrent selon que
thologique en état de
le diabétique âgé est « en bonne santé apparente »
« bonne santé », au moins
ou « fragile ».
apparente, et d’autre part
* Clinical guidelines for type 2
diabetes mellitus. European
diabetes working party for
older people 2001-2004.
Section E : treatment strategies.
I Management of blood glucose
in older patients with type 2 dia-
betes mellitus. pp.54-62.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S79
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Hypoglycémies
L
’hypoglycémie est peu spécifiques, notam-
définie par une gly- ment des vertiges, une
cémie inférieure à désorientation, une chute
0,60 g/litre. Dans les pays ou un changement rapide
où la prise en charge est de comportement. Les
correcte, la morbidité et la hypoglycémies asympto-
mortalité des hypoglycé- matiques sont fréquentes,
mies survenant chez les ce qui souligne l’impor-
diabétiques âgés sont com- tance des contrôles systé-
parables à celles observées matiques de glycémie capil-
chez les diabétiques plus laire. L’éducation du patient
jeunes. Chez le diabétique et de son entourage sur les
âgé, il faut plus particuliè- signes et les circonstances
rement prendre garde aux de survenue des hypo-
hypoglycémies prolongées, glycémies revêt donc une
souvent nocturnes, en rai- importance capitale.
son de leurs conséquences Les hypoglycémies sévères
plus graves. (nécessitant le resucrage
Les hypoglycémies modé- par une tierce personne)
rées sont très fréquentes. sont relativement rares
Les symptômes d’hypo- (entre 0,4 et 3 % patients-
glycémie diffèrent de ceux années selon les traite-
observés chez les per- ments) mais peuvent avoir
sonnes plus jeunes et leur des conséquences graves
nombre diminue avec l’âge. chez la personne âgée :
Les symptômes les plus fré- syndrome confusionnel
quents sont représentés par avec parfois séquelles
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Tous droits réservés. des signes neurologiques cognitives permanentes,
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S80
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
augmentation du risque cumule souvent tous ces insulino-secréteurs peuvent
d’infarctus myocardique, facteurs de risque d’hypo- être prolongées et nécessi-
de troubles du rythme ven- glycémie sévère. tent l’administration intra-
triculaire, d’accident vascu- Les risques d’hypoglycé- veineuse de glucose.
laire cérébral (surtout chez mie, notamment d’hypo- L’éducation du patient et/ou
les personnes à haut risque glycémies sévères, sont de son entourage, ainsi que
cardio-vasculaire), de bles- plus importants chez les l’adaptation dans le temps
sures ou de fractures. Les patients traités par insuline des objectifs glycémiques
diabétiques avec troubles (seule ou en association) et du traitement en fonction
cognitifs modérés ou sévè- que les patients traités par de l’évolution du patient et
res sont souvent incapables antidiabétiques oraux, a for- de l’apparition éventuelle
de reconnaître les symptô- tiori si les traitements sont de co-morbidités sont les
mes d’hypoglycémie et de intensifiés et les objectifs meilleurs moyens de pré-
se resucrer eux-mêmes. glycémiques stricts. En venir les hypoglycémies
Les plus importants facteurs revanche, il est admis que chez les personnes âgées
de risque d’hypoglycémie les hypoglycémies sous diabétiques.
sont les situations générant
une diminution de l’alimen-
Ce qu’il faut retenir en pratique
tation, le changement de
lieu de soins ou les suites - Les hypoglycémies (glycémie inférieure à 0,60 g/l)
d’hospitalisation. Mais cer- sont plus fréquentes chez les diabétiques âgés en
taines co-morbidités sont raison de la coexistence fréquente de plusieurs facteurs
aussi des facteurs de risque favorisants.
d’hypoglycémie : l’insuffi- - Les hypoglycémies modérées peuvent passer inaper-
sance rénale surtout, mais çues, a fortiori en cas de troubles cognitifs préexistants,
aussi les troubles cognitifs car elles sont plus souvent pauci-symptomatiques,
et psychiatriques graves voire asymptomatiques, et de survenue nocturne et
(qui entraînent des erreurs elles peuvent conduire à de sévères complications.
de prise médicamenteuse - Les risques d’hypoglycémie sont plus importants chez
ou alimentaire), les asso- les insulino-traités mais les hypoglycémies peuvent être
ciations médicamenteuses plus prolongées sous sulfamides hypoglycémiants
qui potentialisent l’activité (sulfonylurées).
des sulfamides antidiabéti- - L’éducation du malade et de son entourage, ainsi
ques et la polymédication. que les contrôles des glycémies capillaires et de l’état
C’est pourquoi le grand âge nutritionnel, sont fondamentaux pour la prévention.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S81
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Hyperosmolarité
L
’hyperosmolarité dia- + glycémie (mmol/l) + urée
bétique est le mode (mmol/l).
habituel de décom- La séméiologie clinique
pensation d’un diabète de de l’hyperosmolarité dia-
type 2 chez une personne bétique peut se résumer,
âgée. Elle peut aussi sur- d’une part à des troubles
venir chez un patient anté- de la conscience et/ou
rieurement indemne de des signes neurologiques
diabète. C’est une urgence en rapport avec la déshy-
médicale imposant l’hospi- dratation globale intense,
talisation. La définition de d’autre part à des signes
l’hyperosmolarité diabéti- liés à la cause de l’hype-
que n’est pas consensuelle rosmolarité diabétique,
(osmolarité > 320 mOsm/l habituellement une infec-
ou 350 mOsm/l selon les tion. La polypathologie,
auteurs), de même que la un syndrome démentiel,
valeur de la glycémie parti- la dénutrition et la perte
cipant à l’hyperosmolarité : d’autonomie sont fré-
supérieure à 3 g/l, voire quemment associées.
6 g/l. La natrémie est éle- Le traitement spécifique
vée. Il n’y a pas d’acidose de l’hyperosmolarité dia-
ni de cétonémie (corps bétique fait l’objet de nom-
cétoniques plasmatiques breux protocoles dont les
< 5 mmol/l). L’osmolarité principes sont voisins mais
peut être calculée par la for- dont les modalités prati-
mule suivante : osmolarité ques de mise en œuvre
© 2008 – Elsevier Masson SAS
Tous droits réservés. plasmatique = 2 (Na + K) diffèrent notablement :
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S82
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
réhydratation importante est habituellement plus cutanées ou autres…)
et adaptée à la tolérance aisée que la prise en charge sont un facteur déclen-
cardiaque par des solutés globale du patient a fortiori chant habituel, a fortiori
hypotoniques (en l’absence en cas de troubles cognitifs, en période de canicule.
de collapsus cardio-vascu- de dénutrition, d’infection, Toutes ces situations doi-
laire), insulinothérapie (2 de perte d’autonomie et vent conduire à renforcer
à 3 U/h au cours des 12 d’escarres. la surveillance des glycé-
premières heures, d’abord Une prévention efficace mies capillaires.
IV, puis sous-cutanée en consiste à repérer les L’hyperosmolarité diabéti-
fonction des glycémies, sujets à risque. Il s’agit que reste une affection au
sans chercher à normali- essentiellement des pronostic sévère compte
ser la glycémie tant que patients déments, poly- tenu des malades chez
la volémie n’est pas nor- pathologiques, dépen- lesquels elle survient : la
male), apport de potas- dants pour l’alimentation, mortalité intra-hospitalière
sium (selon la kaliémie ini- présentant des troubles est de 35 % et la morta-
tiale et la fonction rénale). digestifs (diarrhée ou lité à 1 an est de 69 % ;
Le déficit hydrique peut fécalome) et recevant les facteurs prédictifs de
être calculé par la formule des diurétiques ou des mortalité sont la dépen-
suivante : Déficit en eau = corticoïdes. Les infections dance fonctionnelle et les
0,6 × poids mesuré × (pulmonaires, urinaires, escarres.
[1 – (Na mesurée/140)].
La réhydratation doit être
surveillée attentivement
car elle est nécessairement
importante au début, mais Ce qu’il faut retenir en pratique
elle ne doit pas entraîner - L’hyperosmolarité est une complication métabolique
de décompensation car- aiguë redoutable chez les diabétiques âgés de type 2.
diaque ni d’œdème céré- - Les malades à risque sont tout particulièrement les
bral. L’apport de sodium est personnes démentes, polypathologiques, dépendants
obligatoire après la correc- et avec des troubles digestifs.
tion de l’hypernatrémie, car - La sémiologie clinique associe notamment troubles
le pool sodé total est dimi- neurologiques et déshydratation globale sans cétose.
nué malgré l’hypernatrémie - Le traitement associe réhydratation intraveineuse
initiale. La correction des importante, insulinothérapie et prise en charge du
désordres métaboliques facteur favorisant.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S83
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Hypertension artérielle
L
’hypertension arté- gistrements ambulatoires
rielle (HTA) est un fac- (MAPA) peuvent être utiles
teur majeur de risque car l’effet « blouse blan-
cardiovasculaire chez le che » est fréquent ; à l’in-
diabétique âgé et participe verse, certaines HTA dites
à l’aggravation de la réti- « masquées » ne sont pas
nopathie et de la néphro- détectées par les mesures
pathie. Pourtant une pres- au cabinet médical.
sion artérielle supérieure ou Le bilan étiologique d’une
égale à 140/90 mmHg est HTA chez le diabétique
retrouvée chez 56 % des âgé se limite en général
personnes âgées de 65 à l’évaluation du débit
à 74 ans et près de 71 % de filtration glomérulaire,
de celles de plus de 85 éventuellement complé-
ans dans l’étude ENTRED, tée par la recherche d’une
avec une utilisation insuffi- sténose de l’artère rénale
sante des traitements anti- (écho-doppler).
hypertenseurs. Bien qu’il n’y ait pas d’es-
Chez la personne âgée, sai d’intervention théra-
l’HTA revêt souvent la peutique spécifique dans
forme d’une HTA systo- cette population, l’analyse
lique isolée. Les recom- des sous-groupes de dia-
mandations de mesure de bétiques âgés inclus dans
la pression artérielle n’ont les grands essais réalisés
rien de spécifique chez contre placebo avec des
le diabétique âgé. Les diurétiques thiazidiques
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Tous droits réservés. automesures et les enre- (Th), des bloqueurs des
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S84
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
canaux calciques (CB) le diabétique âgé lors- de la monothérapie initiale
ou des inhibiteurs de que la pression artérielle dépend : 1) des caracté-
l’enzyme de conversion excède 140/80 mmHg, ristiques de l’HTA : systo-
de l’angiotensine (IEC), voire 130/80 mmHg. La lique (CB) ou systolo-dias-
permet de conclure que valeur cible pour la pres- tolique ; 2) de la rapidité
le bénéfice du traitement sion artérielle (PA) dias- de l’effet recherché (CB) ;
antihypertenseur en ter- tolique est en général 3) des pathologies asso-
mes de réduction des fixée à 80 mmHg, sans ciées, en particulier
événements cardiovas- descendre au-dessous maladie coronarienne
culaires majeurs (mortalité de 75 mmHg. En prenant (bêta-bloquants (BB) ou
cardiovasculaire, infarctus comme référence la MAPA, IEC à fortes doses), insuffi-
du myocarde et accidents une PA systolique (PAS) sance cardiaque (Th, IEC),
vasculaires cérébraux) et de 140 mmHg correspon- antécédents d’AVC (IEC),
de l’insuffisance cardiaque drait à une PAS moyenne atteinte rénale (IEC, anta-
est identique, voire supé- diurne de 135 mmHg et gonistes des récepteurs de
rieur chez les diabétiques nocturne de 120 mmHg. l’angiotensine 2 (ARA-2) ) ;
âgés à celui observé dans Les objectifs thérapeuti- 4) du profil de tolérance du
les groupes de patients ques sont identiques aux médicament et notamment
plus jeunes ou indemnes seuils d’intervention. Chez du risque d’hypotension
de diabète. Le traitement des patients âgés fragiles orthostatique.
anti-hypertenseur ne sem- ou polypathologiques, Quelques points spécifi-
ble toutefois pas réduire des valeurs de 150/90 ques doivent être souli-
la mortalité totale chez mmHg peuvent repré- gnés : pour les diurétiques
les patients de plus de senter un objectif accep- thiazidiques et apparentés,
80 ans et pourrait même table. Lorsque la PAS surveiller la clinique (hydra-
s’accompagner d’une excède 180 mmHg, il est tation) et contrôler réguliè-
légère surmortalité, mal- recommandé de recher- rement la fonction rénale
gré un impact favorable cher d’abord un abaisse- et la kaliémie. Il convient
sur le risque d’accident ment de 20 à 30 mmHg et d’éviter les bêta-bloquants
vasculaire cérébral. d’ajuster secondairement qui ne sont pas cardio-
Actuellement la plupart le traitement en fonction sélectifs en association à
des sociétés savantes de la tolérance. l’insuline ; les bloqueurs
préconisent l’instau- Plus que sur des diffé- des canaux calciques
ration d’un traitement rences d’efficacité des sont une classe hétéro-
antihypertenseur chez diverses classes, le choix gène avec des indications
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1Hypertension artérielle S85 et des profils d’effets indé- peutiques font appel à adapté. Il faut néanmoins sirables (notamment sur des classes synergiques prendre garde aux asso- la conduction cardiaque) en tenant compte du ciations médicamenteu- différents selon qu’il s’agit contexte médical et de ses à potentiel hypo- des dihydropyridines ou la tolérance. Un diuréti- tenseur. La recherche des non-dihydropyridines ; que thiazidique devrait régulière d’une hypoten- pour les IEC ou ARA-2 (ces toujours faire partie d’une sion orthostatique, d’une derniers étant moins étu- triple association. altération de la fonction diés chez les sujets âgés), La crainte de l’hypotension rénale (créatininémie) et surveiller la fonction rénale orthostatique, notamment d’une dyskaliémie lors et la kaliémie. chez les diabétiques âgés de la surveillance d’un Les bêta-bloquants et les ayant une neuropathie traitement anti-hyperten- anti-hypertenseurs cen- autonome, ne doit pas seur est indispensable, traux ne sont pas indi- représenter un frein à la de même qu’à la suite qués en monothérapie. prescription d’un traite- de toute augmentation Les associations théra- ment anti-hypertenseur posologique. Ce qu’il faut retenir en pratique - l’HTA est un facteur majeur de risque cardiovasculaire et d’aggravation de la microangiopathie insuffisamment pris en charge. - Le bénéfice du traitement antihypertenseur sur les évènements cardiovasculaires majeurs et sur l’insuffisance cardiaque est important. - Un traitement antihypertenseur doit être instauré dès que la PA excède 140/80 mmHg, voire 130/80 mmHg, avec un objectif tensionnel adapté au contexte (fragilité, polypathologie). - Le choix de la monothérapie initiale dépend notamment des pathologies associées et du risque d’hypotension orthostatique. Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1
S86
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Dyslipidémies
L
a prise en charge de plateau et s’associe à
des dyslipidémies une lente diminution du
du diabétique âgé HDL-cholestérol (HDLc).
s’envisage dans un véri- Ces variations liées au
table contexte de haut vieillissement paraissent
risque cardiovasculaire. surtout en rapport avec
Pourtant le LDL-choles- les modifications pon-
térol (LDLc) est insuffi- dérales, la diminution de
samment dosé chez près l’activité physique, les
de 40 % des patients et co-morbidités et l’état
reste supérieur ou égal à global de santé. La cor-
1,3 g/l chez une personne rélation positive entre
sur quatre. Les traite- cholestérolémie totale
ments hypolipémiants et mortalité cardiovas-
sont insuffisamment utili- culaire décroît avec le
sés chez les diabétiques vieillissement, de même
âgés (environ 45 % des que l’impact du taux de
personnes âgées de 65 à LDLc sur l’incidence des
74 ans et 16 % de celles infarctus du myocarde
de plus de 85 ans). ou des accidents vascu-
Le taux de LDLc évolue laires cérébraux (AVC).
avec le vieillissement : D’autre part, la mortalité
il augmente progressi- augmente chez les per-
vement jusqu’à 50 ans sonnes très âgées ayant
chez l’homme, 60 ans les taux les plus bas de
chez la femme, puis cholestérol total, mais
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Tous droits réservés. diminue après une phase principalement par cancer
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1Dyslipidémies S87 et par infection. En revan- diminue significativement (en prévention primaire che, chez les hommes et le risque d’infarctus myo- avec microangiopathie les femmes à partir de cardique et de mortalité rétinienne ou rénale, HTA 70 ans, un HDLc inférieur coronarienne, sans action ou tabagisme), avec un à 0,35 g/l reste un facteur sur les AVC ou la morta- taux de LDLc inférieur ou de risque de mortalité lité totale. D’autre part, égal à 1,6 g/l, l’atorvas- cardiovasculaire et d’ac- chez les diabétiques de tatine réduit le risque de cidents coronariens, et un 65 à 80 ans, la simvasta- premier événement car- HDLc élevé est associé à tine réduit le risque global dio-vasculaire. une diminution du risque d’événements cardiovas- Les fibrates pourraient d’AVC ischémique. La culaires majeurs (infarc- avoir un intérêt chez les recherche d’une hypo- tus myocardiques non diabétiques dont le profil thyroïdie est nécessaire mortels, mortalité corona- lipidique s’apparente au avant la mise en route rienne, accidents vascu- syndrome métabolique d’un traitement. laires cérébraux mortels (hypertriglycéridémie et Trois études récentes ou non, geste de revascu- diminution du HDLc), seulement, ayant inclus larisation), en prévention mais aucune étude de des diabétiques âgés, primaire ou secondaire, morbimortalité n’a inclus ont précisé le bénéfice quel que soit le taux de de patients de plus de potentiel d’un traite- LDLc. La simvastatine 75 ans. ment par statine chez les entraîne également une Les recommandations sujets âgés hypercho- diminution du risque de françaises ne sont pas lestérolémiques jusqu’à premier AVC, que les spécifiques du sujet âgé. 75 à 82 ans (selon les sujets soient diabétiques Elles ne tiennent donc études). D’une part, chez ou non. En revanche, pas compte de la moin- les sujets âgés de 70 à elle n’a pas d’impact dre valeur pronostique du 82 ans, non déments, en sur le risque de récidive LDLc chez le sujet âgé. prévention secondaire, d’AVC mais, à la suite Elles soulignent l’intérêt ou en prévention pri- d’un AVC, elle diminue de conseils diététiques maire avec au moins un le risque de tout autre associés à toute pres- autre facteur de risque accident vasculaire, en cription d’hypolipémiant. cardiovasculaire (taba- particulier coronarien. Pour les diabétiques en gisme, HTA, diabète), Enfin, jusqu’à 75 ans, prévention secondaire, et un LDLc à 1,5 g/l en chez les diabétiques à ainsi que les diabétiques moyenne, la pravastatine haut risque vasculaire avec clairance de la créa- Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1
S88
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
tinine estimée inférieure à inférieur à 1,3 g/l ; s’il n’y cas d’insuffisance rénale
60 ml/min ou protéinurie a aucun autre facteur de ou d’hypothyroïdie.
supérieure à 300 mg/24h, risque, le LDLc doit être Après 80 ans, notamment
ou encore avec au moins inférieur à 1,6 g/l. en prévention primaire,
2 autres facteurs de ris- Le choix de la statine l’indication d’un traite-
que cardiovasculaire, le doit tenir compte de la ment par statine doit être
traitement par statine doit fonction rénale et du ris- évaluée au cas par cas,
amener le LDLc en des- que d’interaction médi- en tenant compte du
sous de 1 g/l. Si le dia- camenteuse. L’âge et le niveau de risque vascu-
bète évolue depuis moins diabète sont des facteurs laire, de l’état nutrition-
de 5 ans et si, en plus de de risque de rhabdomyo- nel et de l’importance
l’âge, il existe un autre lyse sous statine, ce qui des co-morbidités, et en
facteur de risque vas- impose de doser les CPK renforçant les mesures de
culaire, le LDLc doit être avant le traitement, en surveillance.
Ce qu’il faut retenir en pratique
- La prise en charge des dyslipidémies du diabétique âgé s’envisage dans un contexte
de haut risque cardiovasculaire pourtant insuffisamment évalué.
- Avec le vieillissement, le lien entre le HDLc bas et la mortalité cardiovasculaire
demeure, alors que la valeur pronostique du LDLc diminue.
- Trois études récentes ont précisé le bénéfice d’un traitement par statine chez les
sujets âgés hypercholestérolémiques jusqu’à 75 à 82 ans, en prévention primaire
ou secondaire.
- Les recommandations françaises sur la prise en charge de l’hypercholestérolmémie
concernent aussi les diabétiques âgés, mais jusqu’à 80 ans seulement en prévention
primaire.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S89
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Complications
ophtalmologiques
L
e diabète est la logique des sujets âgés qui
quatrième cause de influe sur le dépistage et la
diminution de l’acuité prise en charge. Les trou-
visuelle chez le sujet âgé bles visuels des sujets âgés
après la dégénérescence sont facteurs de morbi-
maculaire de la rétine liée mortalité, de surmultipli-
à l’âge, la cataracte et le cation de la fragilité et de
glaucome. En 2001, la dépression. C’est pourquoi
prévalence de la rétino- la collaboration étroite entre
pathie et la fréquence de ophtalmologiste, diabétolo-
traitement par laser étaient gue et médecin traitant est
estimées respectivement à indispensable.
8 % et 3,5 % d’après les La rétinopathie diabétique
médecins, alors que 18 % du sujet âgé se caracté-
des patients déclaraient rise par une moindre évo-
avoir eu une photocoagu- lutivité. La complication
lation. Les complications rétinienne spécifique en
ophtalmologiques spécifi- est plus souvent l’œdème
ques s’inscrivent dans une maculaire qu’une rétinopa-
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Tous droits réservés. polypathologie ophtalmo- thie proliférante.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S90
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Un examen ophtalmolo- mologiste en raison du ventions thérapeutiques
gique complet est recom- risque de majoration des brutales et dangereuses.
mandé, car les techni- signes par les collyres Certaines situations ont
ques de dépistage par mydriatiques. quelques spécificités
photographie rétinienne L’angiographie rétinienne chez le diabétique âgé. La
sont plus souvent prises n’est pas un examen de photocoagulation laser est
en défaut chez les diabé- dépistage et elle doit res- plus souvent entravée par
tiques âgés. Les obstacles ter exceptionnelle. Les une cataracte et la fatigue
sont, d’une part le nombre sujets âgés notamment des sujets. La chirurgie de
croissant de diabétiques sous bêta-bloquant font la cataracte chez les dia-
âgés face à la moindre dis- partie des sujets à risque bétiques âgés peut être
ponibilité des ophtalmolo- d’accident. source de décompensation
gistes, d’autre part la perte Le contrôle du diabète, de la rétinopathie (œdème
d’autonomie du patient et le contrôle de la pression maculaire) ou d’infection ; il
l’absence d’aidant car le artérielle (danger des est souhaitable qu’elle soit
patient doit être accompa- poussées hypertensives) effectuée dans de bonnes
gné. Pourtant le dépistage et, avec moins de preuves, conditions métaboliques
annuel reste d’autant plus le contrôle lipidique restent et de contrôle tensionnel.
valable qu’il peut permettre fondamentaux en adaptant En revanche, les antiagré-
de diagnostiquer d’autres les objectifs aux situations gants plaquettaires n’ont
atteintes visuelles, fré- de chaque diabétique âgé pas d’effet aggravant sur
quentes chez le sujet âgé. et en évitant par une stra- la rétinopathie diabétique
Cependant, il est possible tégie pas à pas les inter- y compris proliférante.
dans certaines situations
d’élargir la fréquence de Ce qu’il faut retenir en pratique
l’examen ophtalmologi-
que selon l’état général du - La rétinopathie diabétique est fréquente et très
patient, le caractère récent souvent associée à d’autres pathologies oculaires,
du diabète, la normalité de majorant ainsi la perte d’autonomie.
l’examen ophtalmologique - Sa complication la plus fréquente est l’œdème
antérieur et le contexte de maculaire.
bon contrôle métabolique - Un examen ophtalmologique annuel est souhaitable.
et tensionnel. L’existence - L’ophtalmologiste doit être informé de l’existence de
de troubles cognitifs doit troubles cognitifs et de la totalité des médicaments
être signalée à l’ophtal- pris : la présence de l’aidant est indispensable.
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S91
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
Néphropathie
L
’atteinte rénale est téinurie, avec la créatini-
fréquente chez le dia- némie, est nécessaire tous
bétique âgé et résulte les ans, mais les résultats
de l’action conjointe de doivent être interprétés
l’hyperglycémie, de l’HTA et en fonction de patholo-
du vieillissement. Elle s’ac- gies souvent associées
compagne d’une augmen- comme l’HTA.
tation de la morbi-mortalité Plus fréquemment que
cardiovasculaire et peut chez le diabétique plus
conduire à l’insuffisance jeune, l’altération de la
rénale terminale. En prati- fonction rénale peut cor-
que, l’estimation du débit de respondre à d’autres
filtration glomérulaire utilise causes qu’une glomérulo-
la formule MDRD ou celle pathie diabétique (notam-
de Cockcroft et Gault chez ment une néphroangio-
le sujet âgé, la première sclérose, une uropathie
semblant plus intéressante obstructive ou une néph-
car sans lien avec les varia- ropathie interstitielle). Une
tions pondérales. Près du ponction-biopsie rénale
quart des diabétiques âgés peut en théorie être pro-
de plus de 65 ans et du tiers posée en cas : 1) de pro-
des diabétiques de 75 ans téinurie ou d’insuffisance
ou plus ont une clairance rénale chez un diabétique
de la créatinine inférieure à de type 2 indemne de
60 ml/min/m2. rétinopathie diabétique ;
Le dosage de la microal- 2) de syndrome néphro-
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Tous droits réservés. buminurie puis de la pro- tique ou d’insuffisance
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1S92
Guide pour la prise en charge du diabétique âgé
rénale de début brutal ou duits de contraste iodés est L’insuffisance rénale chro-
de progression rapide ; primordiale. nique nécessite la pres-
3) de présence de symp- À partir d’une clairance cription d’apports vita-
tômes d’appel vers une de la créatinine inférieure mino-calciques. Il n’y a
étiologie non diabétique à 60 ml/mn/m2, l’insuffi- pas de recommandations
de l’atteinte rénale. sance rénale nécessite une spécifiques concernant la
La prévention primaire de adaptation du traitement prise en charge de l’ané-
la néphropathie diabéti- antidiabétique en raison mie par l’érythropoïétine
que repose sur le contrôle des risques majorés d’hy- chez le diabétique âgé
strict de la glycémie et de poglycémie avec les sul- mais il faut veiller à une
la pression artérielle. famides hypoglycémiants correction progressive et
À partir du stade de (variables selon le mode ne pas dépasser la valeur
microalbuminurie, outre d’élimination du produit cible d’hémoglobine de
la limitation des apports et l’activité de certains 11-12 g/dl. Il convient
sodés à 6-8 g de NaCl par métabolites), et du risque également de rechercher
jour, le ralentissement de sa d’acidose lactique sous systématiquement une
progression repose essen- metformine. Le répaglinide autre cause d’anémie,
tiellement sur le blocage peut être utilisé même à fréquente sur ce terrain.
du système rénine-angio- des stades avancés d’insuf- La prise en charge du
tensine par les IEC ou les fisance rénale (à posologie diabétique âgé en insuf-
ARA-2 avec surveillance réduite), mais son utilisa- fisance rénale terminale
notamment de la créatini- tion n’est pas validée après se limite à la question de
némie et de la kaliémie. 75 ans. Les thiazolidinedio- la modalité d’épuration
Au stade d’insuffisance nes (glitazones) peuvent en extra-rénale puisque la
rénale débutante, une théorie être utilisées, mais la transplantation n’est plus
limitation des apports pro- fréquence d’une rétention une option. L’âge en lui-
tidiques peut être propo- sodée et/ou d’une insuffi- même n’est pas un obsta-
sée avec prudence après sance cardiaque chez ces cle à la dialyse. L’initiation
enquête alimentaire pour patients en limite l’usage. de la dialyse est habituel-
ne pas majorer une dénu- L’insuline doit par consé- lement envisagée dès
trition. La prévention de la quent être utilisée chez le que la clairance de la
néphrotoxicité des médi- diabétique âgé insuffisant créatinine est inférieure à
caments (notamment les rénal par manque d’autres 15 ml/mn/1,73 m2. Dans
anti-inflammatoires non moyens médicamenteux certains cas (démence
stéroïdiens – AINS) et pro- utilisables. évoluée, co-morbidité
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1Vous pouvez aussi lire
