OPERATOIRE HYPNOSE au BLOC - Dr X.KIEFFER CHIPS 11/02/14 Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur CH de VERSAILLES

HYPNOSE au BLOC
      OPERATOIRE
                Dr X.KIEFFER
Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur
             CH de VERSAILLES

                 CHIPS 11/02/14
                                                1

Quelques repères historiques

n 1775 Mesmer pose bases scientifiques de la transe, isolant HYP
     des croyances extralucides & des pratiques religieuses. Cures
     magnétiques collectives
n   1829 Jules Cloquet mastectomie
n   années 1850 James Esdaile Calcutta opère plusieurs centaines
     de patients avec diminution nette de la mortalité
n   vers 1850 Wells & Morton expérimentent N2O & éther :
     naissance de l’analgésie pharmacologique
n   1880 Charcot 1er titulaire chaire de neurologie Salpétrière
     HYP = état artificiel provoqué survenant c/o sujet prédisposé ie
     de nature hystérique
n   1884 Bernheim Nancy
     HYP = état psychologique normal applicable à chacun, susceptible
     d’accroître la suggestibilité déjà présente à l’état de veille

                                                                        2

Quelques repères historiques (2)
n abandon HYP, recherche sur états mentaux orientée vers
   psychanalyse
n Milton Erickson (1901-1980) psychiatre américain
   en opposition avec les notions classiques d’emprise & de
   manipulation, prouve que l’état hypnotique permet d’ouvrir un espace
   de + grande liberté sans avoir recours à l’autorité
   permet résurgence hypnothérapie
n années 1960 Jean Lassner anesthésiste Cochin narco-hypnose
   organise 3ème Congrès Mondial HYP Paris 1965
n fin 1990 M-E Faymonville anesthésiste CHU Liège
   hypno-sédation

4

4 portes d'entrée vers l’état hypnotique
        Défocalisation de l'attention / “décrochage”
  n   regarder les nuages, la mer, un feu de cheminée
  n   états hypnagogique & hypnopompique
  n   cours ennuyeux …

         Absorption / focalisation de l'attention
  n   captivé par film, TV, livre ...
  n   cours passionant
  n   s’absorber dans musique, travail, conversation ...
  n   méditation …

4 portes d'entrée vers l’état hypnotique
         Défocalisation de l'attention / “décrochage”
  n   regarder les nuages, la mer, un feu de cheminée
  n   états hypnagogique & hypnopompique
  n   cours ennuyeux

         Absorption / focalisation de l'attention
  n   captivé par film, TV, livre...
  n   cours passionant
  n   s’absorber dans musique, travail, conversation ...
  n   méditation

        Dissociation / clivage
  n   maîtrise d’un instrument de musique ou d’un sport, conduite automobile
  n   griffonage automatique ...

        Comportement rythmique, répétitif
  n   balancement
  n   danse
  n   mantra ...

L’ hypnose c’est :

n   une sensation de relaxation mentale
n   une attention concentrée & focalisée
n   l’absence de jugement ou de censure
n   une suspension d’orientation de lieu ou de temps
n   une expérience de réponses quasi automatiques
n   permettant l’incorporation de suggestions hypnotiques dont
     celles d’analgésie

                                          Large et al.
         Proceedings of the 10th World Congress on Pain.
         Progress in Pain Research and Management 2003

                                                                  8

L’ hypnose c’est :
n un mode de fonctionnement psychologique par lequel un sujet
  entre en relation avec un thérapeute & expérimente un
  champ de conscience élargi … à la fois état de conscience
  modifiée & relation humaine singulière

                                      A.BIOY SFETD 2009

n une procédure durant laquelle un professionnel ou un
  chercheur suggère à un patient ou à un sujet des
  changements de sensations, de perceptions, de pensées ou de
  comportements
                              American Psychological Association

                                                                   9

L’hypnose, état de conscience modifié

n hypnotiser un patient consiste à lui faire quitter son état de
   veille ordinaire fait de raison, de logique, d’analyse, de
   critique pour entrer dans un nouvel espace plus large, lieu de
   tous les possibles
n pour cela il faut réduire ses stimulations sensorielles & le
   mettre dans un état de relaxation maximale
n il se trouve alors dans un état de conscience élargie qui n’est
   ni du sommeil, ni du somnambulisme

                                                                  10

Signes habituels de transe
n   aplatissement des muscles faciaux
n   muscles relâchés
n   changement de la couleur de la peau
n   immobilité
n   diminution de l'orientation des mouvements
n   catalepsie d'un membre
n   changements du rythme de clignement des yeux & de la déglutition
n   modification de la respiration & du pouls
n   comportements moteurs automatiques (mouv. réflexes)
n   air lointain, distant
n   regard fixe
n   modification de la qualité de voix
n   retard dans les réactions
n   persistance des réactions
n   littéralisme
n   dissociation

Les phénomènes de transe
                                  POSITIF                 NEGATIF
perceptions
n sensations externes         hallucinations positives      hallucinations négatives
n sensations internes         nouvelles / différentes       analgésie / anesthésie
n orientation dans l’espace   réorientation                 désorientation
mémoire
n mémoire                     hypermnésie                   amnésie
n orientation dans le temps   progression en âge            régression en âge
n écoulement du temps         expansion                     contraction
corps / physiologie
n mouvements musculaires      lévitation, idéomoteurs       catalepsie
n cardiovasculaire            accélération                  ralentissement
n température                 chaleur                       froid
affects / associations
n associations                nouvelles associations        dissociation
n affects                     nouvelles émotions            perte d’anciennes
                                                             émotions

HYP : bases théoriques
n   MESMER (1734-1815) : « magnétisme animal » : rétablir la circulation du
     fluide magnétique des patients pour restaurer l’harmonie universelle
n   PUYSEGUR (1751- 1825) DELEUZE (1753-1835) : le somnambulisme +/-
     clairvoyant. Ils soulignent l’importance du rapport entre magnétiseur &
     patient pour la réussite de la cure
n   FARIA (1756-1819) : pas de fluide magnétique. Assimile cet état au rêve.
     « sommeil lucide » sur ordre : « dormez »
n   LIEBAULT (1823-1904) rôle de l’attention : « force nerveuse » émanant du
     cerveau et se divisant en 2 courants, l’un sensori-moteur (conscient),
     l’autre autonomique (inconscient)
n   BARBER rôle des capacités imaginatives du sujet.
     théorie « cognitivo-behavioriste » : le sujet répond d’autant mieux qu’il
     s’imagine intensément ce qu’on suggère
n   HILGARD (1904-2001) observateur caché
     HYP = état dissocié de conscience
n   SPANOS (1942-1994) « role theory » : le sujet joue son rôle d’hypnotisé
     tel qu’il est défini culturellement et tel que lui suggère l’hypnothérapeute.
     Le comportement HYP est un comportement social

HYP : bases théoriques (2)

n opposition entre 2 types d’interprétation des effets :

o « étatiste » : l’induction entraîne des modifications
  spécifiques ou sélectives du fonctionnement cérébral (« état
  HYP » ou « transe ») facilitant la réponse aux suggestions
  verbales

o « non étatiste » : les effets ne sont pas liés à un état
  cérébral particulier, mais à des facteurs psychologiques &
  contextuels (compliance, motivation, attente des sujets)

15

Douleur : définition IASP

n expérience sensorielle, émotionnelle, désagréable, associée à
  une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des
  termes évoquant une telle lésion

                                                                16

La douleur est une perception somatique
qui comporte

n une sensation corporelle possédant les critères énoncés
  quand un tissu est lésé

n un vécu de menace associé à cette sensation

n un sentiment de déplaisir ou toute autre émotion négative
  s’appuyant sur ce vécu de menace

                                             PRICE 1999

                                                               17

Price 2004

n L’expérience de la douleur n’est jamais un évènement
  sensoriel isolé, et qui arriverait sans l’influence d’un contexte
  donné et d’une signification qui lui est associée. La douleur
  est imprégnée d’une croyance, d’une attention, d’une attente
  et d’émotions au regard de la façon dont elle arrive dans le
  cadre d’expériences contrôlées en laboratoire ou dans des
  circonstances d’un trauma physique ou d’un stress
  émotionnel.

                                                                 18

Les composantes de la douleur

n sensori-discriminative                insula & cortex somatosensoriel
    n mécanismes neurophysiologiques permettant de décoder la qualité, la
       durée, l’évolution, l’intensité & la localisation des messages nociceptifs
n affective-émotionnelle                cortex cingulaire antérieur
    n confère sa tonalité désagréable, agressive, pénible, difficilement
       supportable
n cognitive                              cortex préfrontal & prémoteur
    n ensemble de processus mentaux influençant le vécu douloureux :
       processus d’attention, d’anticipation & de diversion, interprétations &
       valeurs attribuées à la douleur, savoir sur la douleur, expériences
       douloureuses antérieures
n comportementale                       cortex préfrontal & prémoteur
    n  ensemble des manifestations verbales & non verbales observables :
       plaintes, mimiques, postures antalgiques, impossibilité de maintenir un
       comportement normal, etc…             valeur communicationnelle

                                                                                    19

Matrice de la douleur
n   est douloureux ce que le patient
     ressent comme tel

n   thalamus = station relais

n   fonctionnement en réseau
     vraisemblablement pour décoder
     les différentes composantes de la
     douleur :
n   sensorielle : insula & S1
n   émotionnelle : CCA
n   CogComp : cortex préfrontal &
     prémoteur

n   plus le patient exprime la douleur,
     plus il y a activation S1 & CCA

                                           20

Le processus hypnotique

n ni les échelles d’ hypnotisabilité
n ni les paramètres physiologiques vitaux (TA, FC, FR)
n ni les mouvements oculaires
n ni les rythmes EEG
n ni les PEV, PEA ou PES

n ne constituent un marqueur objectif & spécifique du
   processus HYP

Mécanismes neuronaux de l’hypnose
n PET-scan 3 situations différentes :
    n éveil au repos, allongé, yeux fermés
    n imagerie mentale autobiographique (souvenir agréable)
    n même souvenir agréable mais sous HYP

n HYP :
    n activation régions de la vision occipitale, des sensations pariétales & de
       la motricité précentrale, comme si patient voyait, sentait & bougeait
    n désactivation précuneus (cortex pariétal) & cortex cingulaire postérieur
       (++ actives en éveil - sentiment d’être soi )
    n activation CCA (intervient dans l’aspect attentionnel /émotionnel &
       comportemental de la douleur ) & cortex prémoteur

                                                          Faymonville 1993

                                                                               22

Composante émotionnelle
n   main gauche plongée dans l'eau à 47 °

n HYP : augmentation significative activité CCA si on suggère
     augmentation de l’inconfort

n conclusion : CCA encode le ressenti émotionnel suscité par le
     stimulus douloureux

                                             Rainville 1997

                                                                   23

Hypnose & perception de la douleur
n   plaque électrique 48 ° 15 secondes sur la main
n   TEP - 11 sujets - 3 situations : repos, yeux fermés, sans suggestion / repos +
     souvenir agréable / HYP + souvenir agréable

n objectif : comparer activité cérébrale quand on détourne
     l'attention de la perception douloureuse +/- HYP

n confirmation : à stimulus égal, si attention détournée -> diminution
     sensation & inconfort
     MAIS repos 20 % / HYP 50 %

n HYP : quand stimulus perçu + douloureux : augmentation
     proportionnelle DS partie moyenne CCA

                              Faymonville 1997        Rainville 1997

                                                                                 24

Autres études
n HYP : DS augmente aussi en fonction intensité douleur dans un
   réseau de régions corticales & sous-corticales impliquées dans :
    n   processus cognitifs & émotionnels (cortex prégénual )
    n   cognition (cortex préfrontal)
    n   processus moteurs (pré-SMA & striatum)

n ces aires cérébrales traitent info NC afin d'activer la réponse
   comportementale & motrice à la douleur dans d'autres zones du
   cerveau

n HYP entraîne probablement une modification du traitement info
   douloureuse par ce réseau pour aider l'individu à mieux gérer sa
   douleur

n autres études (RIII) montrent que HYP intervient aussi au niveau
   périphérique en diminuant intensité du signal douloureux qui va de la
   périphérie au cerveau (piqûre MInf)

                                                                      25

26

Action HYP sur la douleur : théories

  n   théorie néo-dissociative
        n   douleur enregistrée MAIS ne parvient pas à la conscience
  n   théorie de l’activation d’un circuit inhibiteur
        n   au niveau médullaire mais probablement pas uniquement

  n   théorie des opioïdes endogènes
        n   NON car non neutralisée par Naloxone
  n   placebo ?
        n   une part probable comme dans toute thérapeutique
        n   mais action HYP spécifique & activité antalgique > placebo

                                                                          27

HYP : laisser le corps produire l’antalgie

                                             28

Etudes cliniques

                   29

Hypno-analgésie & hypno-sédation

n hypno-analgésie
o   utiliser HYP pour suggérer au patient différents moyens de
    supporter sa douleur, de la rendre acceptable

n hypno-sédation
o   utiliser HYP pour préparer un patient à une intervention
    chirurgicale sous ALR en complément d’une sédation chimique

n le patient adhère beaucoup mieux aux suggestions du
    thérapeute quand il est hypnotisé qu’en veille ordinaire

Etudes cliniques
n pose de voie veineuse enfants avec cancer : EMLA +/-
  autoHYP
  – réduction anxiété, stress, douleur chez enfants & parents.
                                Liossi C,White P, Hatira P   Pain 2009

n traitement percutané de tumeurs cancéreuses : embolisation
  ou ablation par radiofréquence avec HYP
  – réduction douleur, stress et antalgiques
                                         Lang EV, Spiegel D 2008

n chirurgie du sein avec hypnosédation
  – moins de Propofol, lidocaïne, douleur, nausées, fatigue,
  anxiété               Montgomery GH, Price DD, Silverstein JH 2007

Bénéfices hypnosédation

n 3 groupes : 1 contrôle 2 suggestions bien-être 3 HYP

n sein : diminution douleur & NVPO
n chir. cardiaque, pédiatrique & ambu : diminution anxiété postop
n chir. plastique : diminution douleur & NVPO
n thyroïde : stabilité HD, dim. anxiété, dim. douleur & NVPO, dim.
   fatigue, reprise + rapide activités professionnelles
n Rx interventionnelle : idem
n extraction DS : diminution sédatifs & DPO

n taux élevé conversion cholécystectomie / coelio

                                                                      32

HYP (autoHYP) & soins

n une pratique journalière diminue :
   n   intensité douloureuse           BUTLER 2009
   n   niveau de catastrophisme        JENSEN 2005

n moindre consommation antalgique 60 à 75%

n contrôle & autonomie : par l’appropriation de l’outil HYP, le
  patient :
       - fait autrement l’expérience de sa douleur
       - ne se laisse plus submerger par sa douleur
       - redevient expert de ce qu’il ressent
       - redevient acteur de sa prise en charge

Académie de Médecine                            5 mars 2013

n Dans l’ensemble, les indications les plus intéressantes
     semblent être la douleur liée aux gestes invasifs chez
     l’enfant et l’adolescent et les effets secondaires des
     chimiothérapies anticancéreuses, mais il est possible que de
     nouveaux essais viennent démontrer l’utilité de l’hypnose
     dans d’autres indications.

n   THÉRAPIES COMPLÉMENTAIRES - acupuncture, hypnose, ostéopathie, tai-
     chi - leur place parmi les ressources de soins

                                                                      34

« Hypnotisabilité »

n « l’efficacité de HYP dépend peu du «degré d’hypnotisabilité»
n autrement dit, il n’y a pas de personnes chez qui HYP
   fonctionne mieux
n la qualité de HYP dépend avant tout de l’interaction avec le
   thérapeute, des suggestions du thérapeute, des attentes et de
   la motivation du sujet, du contexte social et culturel
n pour le thérapeute, cela demande une bonne capacité d’écoute
  et une formation spécifique »

                                              JM BENHAIEM

Le travail antalgique
n travailler les composantes émotionnelle & cognitive

n apprendre à affronter la douleur, réduire la dramatisation
    qui apparaît comme un frein à la capacité antalgique propre
    de l’individu

n réduire la sensation désagréable

n modifier le contexte de la douleur et sa perception :
o   suggérer une réduction de la douleur
o   suggérer un déplacement de la douleur sur une autre zone corporelle
o   suggérer une substitution de la douleur par une autre sensation comme des
    fourmillements
o   réinterpréter le traumatisme ou la pathologie …

Douleur aigüe
         n   SSPI
         n   bloc
         n   Urgences
         n   SAMU
         n   salle de travail
         n   soins douloureux

n chirurgie, accident, accouchement = contextes anxiogènes

   n   rétrécissement ++ des capacités d’analyse
   n   transe négative
   n   grande perméabilité aux paroles des soignants
   n   pas de perception de la négation pendant la transe

                                                              37

Indications de l’hypnose au bloc
n pré-opératoire
    n gérer anxiété, peur, angoisses, stress
    n lieu de sécurité / projection futur/ métaphores

n per-opératoire
    n travail de toute l’équipe chir + anesth + IDE
    n HYP conversationnelle au moment de l’induction : suggestions de
       confort, lieu de sécurité , saturation sensorielle , surinformation ,
       confusion
    n hypno analgésie : HYP formelle

n post-opératoire
    n gérer la douleur
    n préparer nouveau geste

                                                                               38

Exemples d’indications d’hypnosédation
n  chirurgie plastique
otoplastie, rhinoplastie, épithélioma, seins, paupières, lifting …
n chirurgie orl & stomatologie
septoplastie, thyroïde, implantologie, extractions dentaires …
n gynécologie
hystéroscopie, conisation, stérilisation tubaire, laser du col, FIV …
n chirurgie vasculaire
varices, dilatation artérielle, carotides …
n endoscopies digestives
colonoscopies, gastroscopies
n ophtalmologie
cataracte, paupières…
n cancérologie
 pose de CIP
n orthopédie
réduction de fracture, de luxation
n soins douloureux
pansements brûlés, mobilisation de patients douloureux, pose de voie veineuse
    ou de sonde, préparation à un examen douloureux (PL, …)…

                                                                                39

Contre-indications

n   refus du patient, manque de motivation
n   attente « magique », passivité
n   difficultés à rester allongé
n   difficultés à se concentrer
n   surdité
n   troubles cognitifs ou psychiatriques

n relatives ??
     n   allergie anesthésiques locaux
     n   connaître ses propres limites

                                              40

Un mode de communication particulier

n   langage verbal & paraverbal
n   mots, contenu
n   rythme, modulations, pauses, silences
n   timbre de la voix
n   pacing respiratoire
n   suggestions directes & indirectes
n   répétitions
n   saupoudrage
n   confusion
n   truismes
n   choix illusoire
n   double lien
n   métaphores
n   position du corps …

Quelques techniques d’analgésie

  n   relaxation musculaire
  n   distraction / fixation de l’attention
  n   anesthésie / analgésie
  n   réduction, fractionnement
  n   réification
  n   substitution sensorielle
  n   dissociation
  n   déplacement de la douleur
  n   amnésie
  n   désorientation corporelle
  n   distorsion du temps
  n   progression / régression en âge
  n   prolongation de l’effet thérapeutique
  n   concentration sur la douleur
  n   changement de signification, réinterprétation
  n   …
                                                       42

43

Bénéfices HYP au bloc : patient

n diminution significative de la douleur
n sans augmentation du seuil de la douleur dont la valeur défensive est
     préservée
n   augmentation du confort
n   diminution de l’anxiété (pré & post)
n   diminution du saignement per-opératoire
n   diminution des troubles cognitifs & psychologiques post-op (enfant ++)
n   diminution NVPO
n   meilleure cicatrisation
n   retour à l’autonomie & sortie plus précoces
n   indice de satisfaction + élevé vs AG
n   implication du patient dans sa PEC
n   donne au patient un outil qu’il peut utiliser sans avoir recours au corps
     médical

                                                                            44

Bénéfices HYP au bloc : collectivité

n moindre consommation des produits injectés
n confort de travail pour l’équipe, diminution du stress
n pas d’augmentation de la durée d’intervention
n diminution de la durée d’hospitalisation
n diminution des prestations péri-interventionnelles
n facilite soins ultérieurs
n reprise plus rapide de l’activité socio-professionnelle

Bénéfices HYP au bloc : praticien

n avantages au niveau du développement personnel :
   – approche relationnelle : redonne sa place à la dimension humaine
   (anesthésie = technique)
   – développement de l’observation et de l’écoute
   – formation continue à la communication
   – valorisation
   – bien-être

Contraintes de l’hypnose au bloc

n idées fausses, préjugés
n changement des pratiques
n nécessité participation de toute l’équipe
n disponibilité