INDICATIONS ET MODALITES DE L'ANTIBIOTHERAPIE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES - H. GEORGES SERVICE DE REANIMATION. CH TOURCOING - GILAR
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
INDICATIONS ET MODALITES DE
L’ANTIBIOTHERAPIE DES MENINGITES
BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES
H. GEORGES
SERVICE DE REANIMATION. CH TOURCOING
Bonne diffusion Diffusion moyenne Mauvaise diffusion
Chloramphenicol C3G Aminosides**
Fluoroquinolones Imipénème Pénicilline M
Fosfomycine Vancomycine** Macrolides
SMX - TMP Téicoplanine Lincosamides
Méropénème C 1 et 2G
Rifampicine Amoxicilline
Imidazolés Cyclines
Linézolide Synergistines
30 à 50 % des taux 20 % des taux
sériques sériques
Antibiotique poso interv (h) CSF (mg/l) CMI (mg/l)
Amoxicilline 12 g 4 2‐10 0.06‐2
Cefotaxime 8‐12g 4‐6 1‐20 0.5‐2
Ceftriaxone 4g 12‐24 2‐25 0.5‐2
Vancomycine 2‐3 g 8‐12 1‐5 4‐8
Stérilisation du lcr
Quotient inhibiteur (CMI) > 10
Pénétration des antibiotiques dans le LCR chez l’homme
Méningite à pneumocoque
2008
Méningite à pneumocoque
Cefotaxime 300 mg/kg/j* en 4 perf ou administration continue (DC; 50 mg/kg)
Ou
Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf
• Pas plus de 24 g chez l’adulte
2008 Méningite à méningocoque
Céfotaxime 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg)
Ou
Ceftriaxone 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
2008
Examen direct positif Antibiotique Dosage
Suspiscion de listériose Amoxicilline 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP
(Bacille gram +) +
Gentamicine 3 à 5 mg/kg/j
Suspiscion de H. Influenzae Céfotaxime 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP
(Bacille gram -) ou (DC de 50 mg/kg)
Ceftriaxone 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
Suspiscion d’ E. Coli Céfotaxime 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP
(Bacille gram -) ou (DC de 50 mg/kg)
Ceftriaxone 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
Enfant de moins de 3 mois + gentamicine 3 à 5 mg/kg/j
2008
Examen direct négatif
Examen direct Antibiotique Dosage
négatif
Sans arguments en faveur Céfotaxime 300 mg/kg/j en IV (4 inj) ou
d’une listériose* ou SAP
Ceftriaxone (DC de 50 mg/kg)
100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
3 à 5 mg/kg
Avec arguments en faveur Céfotaxime 300 mg/kg/j en IV (4 inj) ou
d’une listériose ou SAP (DC de 50 mg/kg)
Ceftriaxone 100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
+
Amoxicilline 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou
+ SAP
gentamicine 3 à 5 mg/kg/j
* Terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique
CMI amox < 0.1
Méningite g/ml amox 200 mg/kg/j
à pneumocoque
ou cefotaxime à 200 mg/kg/j
si CMI C3G < 0.5 g/ml
CMI amox ≥ 0.1 g/ml cefotaxime 300 mg/kg/j
200 mg/kg/j si CMI C3G < 0.5 g/ml
10 à 14 j de traitement
CMI amox < 0.1 g/ml amox ou maintien C3G
CMI amox ≥ 0.1 g/ml Céfotaxime 200 mg/kg/j
4 à 7 jours de traitement2008
ADULTE
DEXAMETHASONE
La DXM est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante
à la première injection d’antibiotique en cas de :
-diagnostic microbiologique initial de méningite à pneumocoque (grade A)
-méningite à méningocoque
- diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique
avec traitement probabiliste
CI : immunodéprimé, HIV, Choc, ATB IV ant
Posologie : 10 mg toutes les 6 h pendant 4 jours2008
Indication à la réalisation d’un scanner avant la PL
‐ Signes de localisation neurologique
‐ Troubles de la vigilance avec un Glasgow ≤ 11
‐ ‐crises d’épilepsie focales ou généralisées récentes ou en cours
Contrôle Ponction lombaire à H 48 si :
En cas de méningite à pneumocoque d’évolution clinique non favorable
si CMI C3G > 0.5 g/ml
Evolution défavorable
‐ Imagerie cérébrale
‐ PL. Dosage des antibiotiques
‐ C3G à dose max associée à la rifampicine (10 mg/kg/12 h ) ou vanco L’ antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les 3 heures,
idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital
Toute situation conduisant à retarder la ponction lombaire impose la mise
en place d’une antibiothérapie probabiliste
L’antibiothérapie doit être débutée avant la PL dans 3 situations :
‐ purpura fulminans
‐ prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90
minutes
‐ CI à la PL (anomalies de l’hémostase, risque d’engagement cérébral,
instabilité hémodynamique… )Données CNRP rapport d’activité 2017
En 2016 392 cas de méningites signalées au CNR Pneumocoque
Soit 0,9 cas/100.000Résistance du Méningocoque CNR méningocoque méningo B : 68% des cas Données 2014 22 % de purpura fulminans associé
Méningite à listéria quand on a moins de 50 ans et que l’on est pas immunodéprimé ? - 30 patients - Age moyen : 65 18 ans - immunodépression : 20/30
Place de la gentamicine ?
Place de la gentamicine ?
Allergie aux bétalactamines !
Pas de reco dans le texte court !
Fluoroquinolones
fosfomycine
meropenem ou imipenem 2 gr/8h
linezolid
vancomycine 60 mg/kg/j après DC
rifampicine 600 mg X 2
Chloramphenicol 25 mg/kg x 4
Bactrim 5 mg/kg x 2 à 4Guidelines revu en 2009
DEXAMETHASONE
Mortalité à la phase aigue : 20 %
Séquelles : 30 % avec la rapidité de la stérilisation du LCR
Urgence thérapeutique absolue
Critical care 2016ANTIBIOTIQUES
CORTICOIDES
Thérapeutique adjuvante : les corticoides
→ 301 adultes avec une méningite bactérienne
→ DXM IV 10 mg, 15 à 20 min avant la 1ère administration d’ATB
puis 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours
DXM n= 157 Placebo p
n=144
Évolution défavorable 15% 25% 0.03
décès 7% 15% 0.04
De Gans NEJM 2002Thérapeutique adjuvante : les corticoides
MENINGITES A S. PNEUMONIAE n=108
DXM Placebo p
n=58 n=50
Évolution défavorable 26% 52% 0.006
décès 14% 34% 0.02
De Gans NEJM 2002DUREE DE L’ANTIBIOTHERAPIE
‐ Excellente pénétration
‐ Modèles expérimentaux (méningites à PSDP)
(moxifloxacine, gatifloxacine)
‐ Moxifloxacine recommandée par l’IDSA
(tt alternatif à association C3G‐vanco)
‐ Lévofloxacine
‐ Mycoplasme
‐ Listeria
‐ E coli
‐ Méningite tuberculeuse
‐ pneumocoque• Excellente pénétration dans le LCR • Traitement en 1ère ligne des méningites post neurochirurgicales (IDSA)
• Méningites à acinetobacter mdr
• Excellente diffusion • Echec rapporté aux doses usuelles • probables des doses avec la nécessité de mesurer les concentrations obtenues ? • Méningites post neurochir
• Pénétration médiocre • Modèles expérimentaux favorables… • Efficace dans les méningites à pneumocoque peni et cephalo R à la dose de 15 et 25 mg/kg (bactéricide) Pénétration 10% • Activité identique à la vanco • En association avec la rifampicine
Des données expérimentales intéressantes
Succès cliniques dans méningites à pneumocque et à staph
Sakoulas AAC 2015• Meropenem > Imipenem‐doripenem
Antibiothérapie : particularités du site méningé Immunologiques Inoculum généralement élevé Rôle faible de la phagocytose Caractéristiques des ATB Hydro ou lipo solubilité Ionisation et Liaison aux protéines Poids moléculaire Clairance du LCR
Mécanisme Espace vasculaire Barrière méningée LCR
Diffusion passive
(petit PM, lipophilie)
Diffusion active
(présence de transporteurs
membranaires)
Mécanisme actif d’efflux
Clairance du LCR
Antibiotique Protéine de transportVous pouvez aussi lire
