Infections à porte d'entrée génitale : une cause historique de mort maternelle, toujours d'actualité
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6e rapport de l’Enquête nationale confidentielle sur les mort maternelles
Mortalité Maternelle en France 2013‐2015
« Mieux comprendre pour mieux prévenir »
rm
se
In
Infections à porte d’entrée génitale :
M
une cause historique de mort maternelle,
M
C
toujours d’actualité
EN
es
né
A Rigouzzo, V Tessier, M Jonard, J‐P Laplace
Pour le Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle
on
D
EVOLUTION DE LA MORTALITE PAR INFECTION PUERPERALE
• 19ème siècle : Fièvre puerpérale = première cause de mortalité maternelle (10%)
rm
se
• 20ème siècle : Asepsie et antibiotiques (1948 : 0,12%)
In
• Fin des années 80 : Augmentation des infections puerpérales en GB, USA, Pays‐Bas
M
Streptocoque A β Hémolytique principal germe en cause
M
C
EN
• Dernier rapport 2013‐2015 du CNEMM
es
né
on
D
11 5.6
Choc toxi‐infectieux: 6/11 Soins non optimaux : 73%
Sepsis BGN sur IIA: 5/11 Critères d’évitabilité : 54%
TOXI INFECTIONS à STREPTOCOQUE A β HEMOLYTIQUE
J3 J4
rm
2H00 12H30 12H00
• Patiente de 26 ans, BMI 35 SOS médecin Urgences CHG Clinique
se
In
• IV Geste II Pare
M
Douleurs Douleurs
• Grossesse d’évolution normale
M
Douleurs abdominales abdominales ++
• Travail spontané
C
abdominales et lombaires AEG‐Choc
EN
Lombalgies FC 100 Défense abdo
• Accouchement naturel à 39SA Résistantes aux PA 95/54 TA 70/40
es
antalgiques T° 36°5 FC 148
• Suites simples et sortie à J2 Fièvre (T°?) T°= 37°7C
né
Tramadol
on
Efferalgan‐ Transfert CHG
AINS
codéine Sepsis
D
Morphine
AINS
Cristalloides
Examen
abdo nle
Bilan bio 1
‐ pH: 7.17
‐ Lactates : 6
TOXI INFECTIONS à STREPTOCOQUE A β HEMOLYTIQUE
J4 J5
1H30
14H00 15H30 17H30 19H00 Reprise Décès 20H30
rm
Urgences CHG Avis gynéco+ chir + réa Coelio explo Réanimation chirurgicale Réanimation
se
In
Abdomen Instabilité Choc septique Choc septique
M
Défense abdo chirurgical Hémodynamique réfractaire réfractaire
TA 90/50
M
TA 100/60 Pelvipéritonite SDMV SDMV
FC 130 (Hémodyn
C
FC 140 PAS 80 (Hémodyn
T°= 37°7C
EN
Polypnée FC 130 Rénale, resp, Rénale,SDRA,
FiO2 100% CIVD) CIVD, hépatique)
es T° 40°‐41°C
TDM thoraco 16H00
Cefotaxime
né
abdo pelvien: Noradrénaline Noradrénaline Noradrénaline
Liq intra abdo Métronidazole Transfusion Adrénaline
23H00
on
Plaquettes Hémofiltration
Dalacine Transfusion
D
Bilan bio 2 Gentamycine
Bilan bio 1 ‐ GB 1100/mm3
‐ GB 25000/mm3 ‐ Plaq 48000 Prélèvements
‐ Plaq 107000 ‐Créat 303 bacterio per op
Cocci G+
Strepto A
‐Créat 336 ‐ CRP336 en diplocoques Liquide
‐ CRP332 péritonéal
TOXI INFECTIONS à STREPTOCOQUE A β HEMOLYTIQUE
Retard diagnostique et thérapeutique:
rm
se
‐ Douleur abdominale J3 post partum résistante aux antalgiques
In
‐ Signes d’atteinte d’organe précoces (hémodynamique, leucopénie, CIVD, IRA)
M
‐ Toxi infection à Streptocoque A non évoquée
M
C
EN
‐ Antibiothérapie empirique débutée :
A H36 de la 1ère consultation en urgence
es
A H4 du diagnostic de sepsis
né
Antibiotique anti toxinique introduit tardivement
on
Rôle aggravant des AINS
D
Diagnostic de sepsis puerpéral à Streptocoque béta hémolytique non évoqué
Retard à l’introduction du traitement antibiotique probabiliste adapté
INFECTION INTRA UTERINE ET SEPSIS À BGN
rm
J2 cerclage
H1 premiers signes H4 premiers signes
se
In
• Patiente de 37 ans
•
M
VI Geste II Pare Frisson ‐ Agitation T° 39°8 Décerclage
M
Contractions FC 150 T° 37°5
• Menace de FCT sévère à 21SA Douleur thoracique
C
PA 91/40 FC 138
EN
Décision cerclage « à chaud » T° 37°9 PA 74/38
Diagnostic sepsis
Pas d’antibioprophylaxie PA 112/64
Infection intra
Tocolyse par Indocid FC 130
es Ceftriaxone
utérine
SpO2 76% + Ornidazol
né
• PV : examen direct négatif Céfotaxime + Gentamycine
Angio TDM normal
on
Culture > 0 : E Coli : pas d’EP CRP 100
D
GB 1740/mm3
Traitement local Traitement
Hb 7.8
local (PV) débuté à Lactates=3.3
J2 du cerclage BNP 125 Tropo neg
Lunettes 02 Echo: MFIU et
anamnios
INFECTION INTRA UTERINE ET SEPSIS À BGN
J2 cerclage
rm
H5 premiers signes SSPI Réanimation
se
In
M
Expulsion fœtus Choc septique ACR
HPP 700ml
M
OAP ECMO (25min)
DA/RU
C
Défaillance MCE (1H25)
SpO2 92%
EN
cardiaque et Décès à H9
FC 150/min respiratoire premiers signes
Diagnostic OAP
es Transfusion
Appel ECMO
né
CRP 100 CG+PFC
Ceftriaxone Transfusion CG+PFC Adrénaline
GB 1740/mm3
on
+ Ornidazol Adrénaline
TP 16%
D
+ Gentamycine Lasilix
Hémoculture : E Coli
GB 1260/mm3 TP 69%
Hb 8.3 g/dl Fib 3.3g/l
Plaq 112000◊/mm3 CRP 97
FEVG Effondrée
Autopsie : endométrite purulente
PV : nombreux BGN
SEPSIS à BGN SUR INFECTION INTRA UTERINE
Retard diagnostique et thérapeutique:
rm
se
‐ Sepsis sur infection intra utérine à E Coli
Diagnostic d’infection intra utérine non évoqué
In
Cerclage non indiqué
M
Absence d’antibioprophylaxie
M
Diagnostic de sepsis retardé
C
EN
‐ Antibiothérapie probabiliste débutée :
es
A H4 des premiers signes de sepsis
né
on
D
Pas d’identification précoce des signes de sepsis ni de choc
Introduction tardive d’un traitement antibiotique empirique large
SEPSIS PUERPERAL : UNE URGENCE THERAPEUTIQUE
Diagnostic de sepsis puerpéral : rechercher les signes d’atteinte d’organe
rm
- -
se
Signes cliniques Signes biologiques
In
o Hypotension artérielle o Lactates augmentés
M
o Tachycardie o Hyperleucocytose ou leucopénie ++
M
o Oligurie o Créatinine augmentée
C
o Détresse respiratoire Bilirubinémie augmentée ou cytolyse
EN
o
o Troubles de la conscience o Thrombopénie
o Score qSofa ≥ 2
es o Coagulopathie : TP abaissé < 70%
né
on
La mortalité maternelle est doublée si le traitement est débuté plus d’une
D
1h00 après le diagnostic de sepsis : chaque heure de retard à l’initiation du
traitement antibiotique empirique augmente la mortalité de manière linéaire.
Ferrer R et al, CCM 2014
Bauer et al Anesthesia Analgesia 2018
Dellinger RP, CCM 2013
SEPSIS PUERPERAL : UNE URGENCE THERAPEUTIQUE
Mortalité Maternelle en France 2013‐2015« Mieux comprendre pour mieux prévenir »
rm
Streptocoque A β hémolytique
se
Sécrétion toxine erythrogene
In
Fièvre + signes digestifs+ infection tissus mou
M
ATB + Clindamycine (effet antitoxinique)
M
+ Débridement chirurgical précoce
C
EN
es
Dr I.Philipp Semmelweiss
né
on
Bacille Gram Négatif (E Coli ++)
Infections intra utérines
D
Virulence particulière
en cours de grossesse
après RPMLES 30 MESSAGES CLÉS
POUR MIEUX PRÉVENIR LES MORTS MATERNELLES
rm
se
In
M
M
C
EN
es
né
on
DLES 30 MESSAGES CLÉS
POUR MIEUX PRÉVENIR LES MORTS MATERNELLES
rm
se
Les infections
In
M
14. En cas d’infection intra utérine avec signes de gravité
M
la terminaison de la grossesse, après initiation d’une
C
antibiothérapie à large spectre, fait partie intégrante
EN
du traitement.
15. En péri‐partum ou péri‐abortum, devant un sepsis
es
avec signes évocateurs dune toxiinfection ou avec
né
signes de gravité, une infection à Streptocoque A bêta
hémolytique doit être évoquée.
on
D
Image à partir de ShutterstockRVous pouvez aussi lire
