Insuffisance sphinctérienne - Recommandations Xavier Deffieux (Clamart) - sifud-pp
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Insuffisance sphinctérienne
Recommandations
Xavier Deffieux (Clamart)
1
Historique des hypothèses physiopathologiques de l’IUE
Kelly (1914) Anomalie anatomique (béance cervicale)
Bonney Défaut de suspension anatomique de l’urètre
Enhorning (1961) Urètre sort de l’enceinte abdominale (défaut de transmission)
Parks (1962) Continence si et seulement si PU > PV
McGuire (1976) Notion d’insuffisance sphinctérienne
Blaivas Type III urinary incontinence (no urethral movement)
Petros et Ulmsten (1990) Laxité de la paroi vaginale antérieure et des lig pubo-urétraux
DeLancey (1994) Défaut de soutien empêchant un bon écrasement de l’urètre
1950
Kerdraon et Deffieux, Elsevier-Masson, 2017
IUE Physiopathologie de l’incontinence urinaire à l’effort
2018
2
Physiologie continence urinaire à l’effort de la femme
Continence ssi PU > PV
Vessie PV
Gradient positif
Parks et al, 1962
PU Enhorning, 1961 & 1976
Urètre
Vidéo-urodynamiques McGuire , 2004
Mc Guire a fréquemment observé :
- Absence de fuite urinaire alors que PV > PU
- Présence de fuites alors que PU > PV 3
Hypothèses physiopathologiques de l’IUE
Kerdraon et Deffieux, Elsevier-Masson, 2017
Physiopathologie de l’incontinence urinaire à l’effort
…pas un mot sur l’ISD
Pas de définition de l’insuffisance sphinctérienne
Postural urinary incontinence (NEW) Insensible urinary incontinence (NEW)
« Urethral pressure profile »
Faire « les zéro », noter conditions examen (position, remplissage, cathéter…), mesurer PCUM (pas de norme)
« Incompetent urethral closure mechanism »
Fuite d’urine au cours d’une activité augmentant PA, en l’absence de contraction détrusorienne
« Poor urethral function » : a low aLPP is suggestive of PUF
abdominal leak point pressure (aLPP)) : PAmin qui provoque une fuite en l’absence de contraction détrusorienne
manœuvre de Valsalva (VLPP) ou épreuve de toux (CLPP)
Volume vésicale : 200-300 ml
6
Technique du
Valsalva Leak Point Pressure
Dépistage de la fuite au
méat lors de la poussée
Insuffisance
Sphinctérienne
VLPP < 60 cmH20
Cathéter intra-rectal
Pas de concordance entre VLPP et PCUM
Aucune corrélation entre VLPP et échec BSU
Technique abandonnée en pratique courante
Variabilité mesure PCUM Vitesse de perfusion Vitesse du retrait (si très rapide) Compliance urétrale Remplisage vésical Position de la patiente
PCUM : faible reproductibilité
Rahmanou et Khullar, Neurourol Urodyn, 2011
+/- 20-25%
Pas de parallélisme entre PCUM et sévérité IUE
PCUM basse = facteur d’échec des BSU…pour certains auteurs 9
Intrinsic sphincteric deficiency
…a concept to explain surgical failures
ICI 2017
Causes
Typical ISD - Surgical injury
- Low MUCP - Ischemia following surgery
- Radiation damage
- Stove pipe appareance on cystoscopy
- Decreased n / density muscle fibers (age)
- Opening or funneling of the urethra - Denervation
10Urethral pressure profilometry
PCUM censée donner une idée de la fonction sphinct.
3 types de cathéter peuvent être utilisés
ICI 2017 (Air filled = alternative acceptable)
Cathéters non interchangeables
- Air filled = réponse plus lente
- Air filled = moins sensible aux artéfacts (reproductibilité)
- Vérifiez la corrélation, pas de valeurs de référence
- Air filled = + 7 cm H20 (vs cathéter perfusé)
11J Urol 2008
13
IS = notion « composite »
- une ou plusieurs données cliniques
❑ absence de mobilité urétrale
❑ test de soutènement urétral négatif
❑ échec d’une première chirurgie
❑ fuites à la poussée abdominale
❑ scores d’incontinence à l’effort élevés (USPIUE 9/9)
- des données urodynamiques (PCUM < 20 - 30 cmH20)
- parfois des données radiologiques
Q-TIP test Ulmsten test
14IS = IU complexe à traiter
- Souvent femme âgée
- Hypocontractilité détrusorienne fréquemment associée
- Comorbidités liées au vieillissement
- Evaluation gériatrique peut être nécessaire
15Traitement IS
BSU possible en première intention (de préférence RP) si :
❑ manœuvres de soutènement de l’urètre positives
❑ bonne contractilité vésicale
- SUA = gold standard en l’absence de mobilité urétrale
Taux succès BSU si IS et urètre immobile : 17-70%
- Ballons ACT = alternative au SUA lorsque celui-ci est contre-indiqué ou refusé
- Thérapie cellulaire domaine de la recherche clinique
- Agents de comblement = place non définie 16PCUM basse = facteur d’échec des BSU…pour certains auteurs
Essai randomisé
BSU rétro-pubienne > BSU trans-obturatrice
n = 162
IS : PCUM < 20 cmH2O et/ou VLPP < 60 cmH2O
Échec : TVT (0/80) vs MONARC (7/82) p=0.004
Schierlitz et al, Obstet Gynecol, 2012
…préférer BSU rétropubienne si insuffisance sphinctérienne
(Recommandation AFU et CNGOF)Conclusion
Peu de « recommandations »
Pas de définition consensuelle
Faisceau d’argument
IS = IU complexe, à risque d’échec
Si chirurgie, BSU RP ou SUA
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