Troubles de la statique pelvienne chez la patiente obèse
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Troubles de la statique
pelvienne chez la patiente obèse
M. Cosson
E. Jeanditgautier ; G. Giraudet ; C. Rubod
1. Service de chirurgie gynécologique, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex,
France
2. Faculté de médecine Henri Warembourg, Université Lille, rue Eugène Avinée, 59045 Lille Cedex
Quelle technique privilégier chez l’obèse ?
Obésité (excès de masse grasse délétère pour la santé)
IMC > 30 kg / m²
Classification
IMC 30 – 35 obésité modérée (type I)
IMC 35 – 40 obésité sévère (type II)
IMC > 40 obésité morbide (type III)
Prévalence : enquête OBEPI 2012
Epidémiologie • Augmentation de la prévalence et incidence au cours des dernières années 8,5% en 1997 • Augmentation de l’obésité massive 0,3% en 1997 VS 1,2% en 2012 • En France, prévalence similaire homme/femme • Depuis 2006, obésité massive plus importante chez la femme (Femme 15,7% VS 14,3% homme) • Obésité massive plus fréquente chez la femme (1,6% VS 0,6% en 2012)
Quelle technique privilégier chez l’obèse ?
Quelle technique privilégier chez l’obèse ?
Incontinence urinaire
• Prévalence
Chiffres variables selon le type IU
IU 66-72% population obèse
• Epidémiologie
Etudes nombreuses
Facteur de risque reconnu (OR=4-5)
++ IUE et Mixte
Moins marquée avec urgenturie et hyperactivité vésicale
Augmentation de 20 à 70% risque IU avec 5 unités d’IMC
Perte de poids de 5% diminue de 50% le nombre d’épisode de
perte urinaire (IUE) Subak LL, et al.
Decrease in urinary incontinence management
Subak LL, et al..
Obesity and Urinary Incontinence: Epidemiology costs in women enrolled in a clinical trial of
and Clinical Research Update. weight loss to treat urinary incontinence.
J Urol. déc 2009 Obstet Gynecol 2012
Incontinence urinaire
• Physiopathologie
Augmentation du diamètre abdominal
augmentation P intra-abdominale:
diminution du gradient de P urétrovésicale
altération des fibres musculaires du périnée
Hyperglycémie:
dysautonomie sympathique/parasympathique
Diabète associé
Neuropathie: diabète associé
Thubert T, et al. Legendre G et al.
Obesity and urogynecology: a systematic review] [Urinary incontinence and obesity].
Prog En Urol J Assoc Fr Urol Société Fr Urol. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod.
juill 2012 juin 2012
Incontinence urinaire
• Physiopathologie
Artériosclérose
ischémie vésicale chronique
Adipocytes périvésicaux
Réaction inflammatoire péri-vésicale
Macrophages
Mutation récepteur B3 adrénergique
Impact sur la relaxation vésicale
Ramalingam et al.
Obesity and pelvic floor dysfunction.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. mai 2015
Incontinence urinaire
• Perte de poids
Première étape à envisager dans la prise en charge
Diminution de l’IU d’effort
Diminution de l’IU mixte
Limites
Perte instable et inconstante
Retour au taux d’IU initial au bout d’environ un an
Chirurgie bariatrique
Variation d’IMC de 20 kg/m2
Réduction significative du taux IU
Réduction durable dans le temps Burgio et al.
Ramalingam et al. Subak et al. Changes in urinary and anal incontinence
Obesity and pelvic floor dysfunction. Weight loss to treat urinary ncontinenece symptoms with weight loss surgery in morbidly
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. in overweight and obese women obese women
mai 2015 N Engl J Med, 2009 Obstet Gynecol 2007
Quelle technique privilégier chez l’obèse ?
Epidémiologie
Obésité associée à prévalence accrue d’IU (IUM ++)
Population Prévalence IU
Burgio et al. 2007 Obésité morbide 66%
Wasserberg et al. 2009 Chirurgie bariatrique 71%
Population générale Prévalence IUU Prévalence IUE
Irwin et al. 2011 11% 8%
OBEPI 2012 IMC < 30 IMC 30
Incontinence urinaire 19.6% 35.4%Quelle technique privilégier chez l’obèse ?
La réduction pondérale diminue-t-elle l’incontinence ?
Efficacité du régime / activité physique (règles hygiéno-diététiques)
Oui (NP 1)
Mais …
Programme de régime chez 57 patientes (BMI ≥30 kg/m²)
T0 T + 3 mois T + 12 mois p
IMC (kg/m2) 37 32 34
Incontinence urinaire +++ ++ +++ NS
[Hunskaar et al, Neurourol urodyn, 2008] [Larsson et al, Int J Obesity, 2004]Quelle technique privilégier chez l’obèse ?
La réduction pondérale diminue-t-elle l’incontinence urinaire ?
La chirurgie bariatrique
Amélioration urodynamique après chirurgie bariatrique
Après Bypass (BMI ≥40 kg/m²)
T0 T + 12 mois p
IMC (kg/m2) 52 33Efficacité de la chirurgie bariatrique
Burgio et al, Obstet Gynecol, 2007
Bypass n=101 (BMI ≥40 kg/m²)
T0 T + 6 mois T + 12 mois p
IMC (kg/m2) 49 35 30Incontinence anale
• Prévalence
Incontinence aux gazs et selles
Définition variable selon les études
Caractère tabou
3 à 12%
• Epidémiologie
Facteurs de risque
OR= 1,8 pour incontinence gazs
OR=2,5 pour incontinence selles
Association avec IU
Uustal Fornell E et al
Poylin V, et al. Factors associated with pelvic floor dysfunction with
Obesity and bariatric surgery: a systematic review of emphasis on urinary and fecal incontinence and
associations with defecatory dysfunction. Colorectal Dis Off J genital prolapse: an epidemiological study. Acta
Assoc Coloproctology G B Irel. juin 2011 Obstet Gynecol Scand. avr 2004Incontinence anale
• Physiopathologie
Augmentation de la pression intra-abdominale
augmentation de la P intra-rectale
anomalie du gradient de pression rectale
Diabète
Neuropathie
Alimentation
riche en lipide et pauvre en fibre
Thubert T, et al.
Obesity and urogynecology: a systematic review] Prog
En Urol J Assoc Fr Urol Société Fr Urol.
juill 2012Incontinence anale
• Perte de poids
Première étape à envisager dans la prise en charge
Moins de travaux sur l’impact de l’amaigrissement
Chirurgie bariatrique (bypass)
Variation d’IMC de 18 points
Réduction significative du taux incontinence aux selles
Augmentation du taux d’incontinence aux gazs (régime)
Ramalingam et al. Burgio et al.
Obesity and pelvic floor dysfunction. Changes in urinary and anal incontinence symptoms with
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. weight loss surgery in morbidly obese women
mai 2015 Obstet Gynecol 2007Prolapsus
• Prévalence
Etudes difficilement comparables
selon le type de questionnaire
examen clinique
• Epidémiologie
Aggravation des symptômes avec augmentation IMC
Association plus marquée sur symptômes anorectaux
Obésité morbide augmente taux
cystocèle (57%),
hystérocèle (40%)
rectocèle (75%)
Peu d’impact de la perte de poids sur les symptômes
Hendrix SLet al.
Pelvic organ prolapse in the Women’s Health
Initiative: gravity and gravidity.
Am J Obstet Gynecol 2002Prolapsus
• Physiopathologie
Controversé
Historique obstétricale
macrosomie
Diabète
Hyperpression périnéale
Atteinte musculaire
Ramalingam et al.
Obesity and pelvic floor dysfunction.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. mai 2015Prolapsus
• Perte de poids
Première étape à envisager dans la prise en charge
Pas de travaux sur l’amélioration clinique (POP-Q)
Travaux à partir de questionnaires (PFDI 20, PFIQ7, Baden et
Walker)
Peu d’impact avec peu d’amélioration
Diminution de l’évolution sans régression significative
Diminution de la morbidité peropératoire
Chirurgie bariatrique (bypass)
Amélioration des symptômes significative en cas de perte de
poids de plus de 50%
Ramalingam et al. Wasserberg et al.
Obesity and pelvic floor dysfunction. Effect of surgically induced weight loss on pelvic
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. floor disorders in morbidly obese women
mai 2015 Ann Surg 2009Impact de la réduction pondérale sur le prolapsus génital ?
Effet perte de poids sur stade prolapsus (Baden et Walker)
Une perte de poids de 10 % associée à une légère régression du prolapsus
* cystocèle (OR 1.03 IC95% 1.00-1.05) NS !
* rectocèle (OR 1.04 IC95% 1.01-1.07)
[Kudish et al, Obstet Gynecol, 2009]
Effet chirurgie bariatrique sur symptômes relatifs au prolapsus
n=46 Perte de poids de 50%
Questionnaire de symptômes (PFDI-20 et PFIQ-7)
PFDI-20 diminution des symptômes de 87 % à 65 % (p = 0.02)
PFIQ-7 non significativement amélioré
[Wasserberg et al, Ann Surg, 2009]Impact de la réduction pondérale sur les symptômes de prolapsus ?
Continentes (n=48) Incontinentes (n=29)
Sleeve gastrectomie (6 mois de suivi) n=80
Shimonov et al, Neurourol Urodyn, 2015Conclusion • Problème de santé publique • Nombreuses études avec méthodologies variées donc difficilement comparable • Impact sur la qualité de vie • Prise en charge globale de ces patientes
Cas clinique • R… Carole • DDN : 03/03/1981 • 2 césariennes 2400g-2340g • HTA ttt médical • 100 kgs - 1m65 • Il y a 12 ans : anneau gastrique : perte 60 kgs puis reprise 40 kgs • Il y a deux ans : By Pass : perte 15 kgs
Cas clinique • Sensation de prolapsus génital sans extériorisation mais affleurant la vulve en fin de journée, très gênante • Incontinence urinaire mixte prédominante par urgenturies • Incontinence aux gazs, pas de dyschésie • Tonus périnéal 3/5
Cas clinique
Cas clinique
Cas clinique
Cas clinique
Cas clinique • 34 ans • Cystocèle gênante à la vulve • Urgenturies sans IUE ni instabilité vésicale • Propositions thérapeutiques ?
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