Intérêt de l'ostéopathie chez des patients atteints de canal lombaire étroit traité en chirurgie - Kevin Faury

Intérêt de l’ostéopathie chez des patients
   atteints de canal lombaire étroit traité en
                    chirurgie.

                           Kevin Faury
                     Année Universitaire 2020-2021

Directrice de mémoire : Julie Chappat
Soutenu le 24/06/2021

Intérêt de l’ostéopathie chez des patients atteints
  de canal lombaire étroit traité en chirurgie.

Remerciements :

J’adresse mes remerciements les plus sincères et chaleureux à toutes les personnes qui,
aussi bien dans le cadre scolaire que professionnel, m’ont accompagné dans mes
recherches, ma réflexion et la formulation de ce mémoire avec une pensée particulière à
ma directrice de mémoire Julie Chappat pour son accompagnement et son soutien,
Nathalie Poudevigne pour ses conseils bienveillants.

Je remercie également Monsieur Marc Szadkowski, chirurgien orthopédiste spécialisé
dans la colonne vertébrale qui m’a donné l’opportunité d’assister à ses consultations, ses
interventions chirurgicales et transmis une partie de ses connaissances avec bienveillance
et générosité.

Une pensée également à Monsieur Sébastien Pinon et toute l’équipe de masseur-
kinésithérapeute de Paul Santy ainsi qu’à Monsieur Pierre Volkmann, médecin
rééducateur, que j’ai pu assister durant mon stage et avec qui j’ai pu découvrir toutes les
approches thérapeutiques possibles pour un canal lombaire étroit.

Plus largement, je remercie toute l’équipe pédagogique d’ISOstéo pour leurs
enseignements théoriques et pratiques et leur disponibilité tout au long de ces 5 années
d’études.

Je tiens à remercier mes amis : Alan, Antoine, Maylis, Asmah, Emma, Lou……, le groupe
clinique de 5ème année et toutes les personnes que j’ai pu rencontrer dans le cadre de cette
formation et qui tiennent à présent une place importante dans ma vie.

Pour finir, je tiens à remercier tout particulièrement ma famille, mon père, ma mère, mon
frère Sacha, ma petite sœur Maeva et ma copine Agathe qui m’ont soutenu depuis le début
et ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui.

Merci.

Table des matières
Résumé / Abstract ..................................................................................................... 1
I.       Introduction : ..................................................................................................... 1
      I.1 Définition du canal lombaire étroit ............................................................................... 1
      I.2 Épidémiologie ............................................................................................................... 2
      I.3 Physiopathologie .......................................................................................................... 2
      I.4 Évolutions ..................................................................................................................... 3
      I.5 Déroulement du stage................................................................................................... 4
II.      Rappels anatomiques ......................................................................................... 5
      II.1 Canal lombaire sain ...................................................................................................... 5
      II.2 Canal lombaire pathologique ....................................................................................... 6
III.         Contexte ......................................................................................................... 7
      III.1 Lieu ............................................................................................................................. 7
      III.2 Les intervenants .......................................................................................................... 7
      III.3 Les patients ................................................................................................................. 8
      III.4 Les techniques chirurgicales ........................................................................................ 8
         III.4.1 Le principe de l’opération .......................................................................................................... 8
         III.4.2 Les précautions à prendre avant une opération : ..................................................................... 9
         III.4.3 Le recalibrage : ........................................................................................................................ 10
         III.4.4 La laminectomie : .................................................................................................................... 11
         III.4.5 L’hospitalisation :..................................................................................................................... 12
      III.5 Prise en charge médicale et paramédicale : ................................................................13
         III.5.1 Prise en charge chirurgicale : ................................................................................................... 13
         III.5.2 Prise en charge médicale : ....................................................................................................... 13
         III.5.3 Prise en charge paramédicale : la kinésithérapie .................................................................... 13

IV.    Présentation des problématiques post-opératoires en fonction des
techniques chirurgicales utilisées ............................................................................. 14
      IV.1 Conséquences d’une chirurgie par voie antérieure .....................................................14
      IV.2 Conséquences d’une chirurgie par voie postérieure ...................................................15
      IV.3 Conséquences d’un canal lombaire étroit traité avec une arthrodèse ........................17
V.       Le rôle de l’ostéopathie en post-opératoire ...................................................... 18
      V.1 Proposition de traitement ostéopathique pour répondre à la plainte d’un patient opéré
      d’un canal lombaire étroit.................................................................................................18
         V.1.1 L’anamnèse : ............................................................................................................................ 19
         V.1.2 La phase d’observation : .......................................................................................................... 19
         V.1.3 Les tests ostéopathiques : ........................................................................................................ 20
         V.1.4 La phase de corrections ostéopathiques : ................................................................................ 24

V.2 Les conséquences de l’arthrodèse pour l’ostéopathe ..................................................24
   V.3 Le travail des cicatrices ...............................................................................................26
VI.       Conclusion .................................................................................................... 29
VII.      Bibliographie ................................................................................................ 30
VIII.     Annexes .......................................................................................................... 1

Résumé / Abstract

Le canal lombaire étroit est une description radiologique d’une pathologie qui peut se manifester
cliniquement par un syndrome de claudication intermittente neurogène et dont le diagnostic est
avant tout clinique. Il résulte d’une diminution de l’espace vertébral dans lequel se loge l’ensemble
des racines rachidiennes situées en dessous du cône terminal de la moelle, c’est-à-dire au niveau
de la deuxième vertèbre lombaire.
Ce mémoire est un rapport de stage effectué au centre orthopédique Paul Santy, alliant
observations de consultations et d’opérations en bloc opératoire lors de la prise en charge
chirurgicale de patients atteints d’un canal lombaire étroit. L’objectif de ce rapport de stage est de
montrer l’intérêt d’une prise en charge ostéopathique chez les patients atteints de cette pathologie
et ayant subi une opération afin d’établir une conduite à tenir à mettre en œuvre de manière
systématique lorsque l’on rencontre ce type de patients en post-opératoire. Nous retiendrons, à
partir des recherches effectuées, l’impact de la chirurgie surtout si elle est accompagnée par la
mise en place d’une arthrodèse et l’importance de la cicatrice sur le corps.

Mots clés : canal lombaire étroit, intervention chirurgicale, ostéopathie, cicatrices

Lumbar spinal stenosis is a radiological description of a pathology that can manifest clinically as
a neurogenic intermittent claudication syndrome and the diagnosis of which is primarily clinical.
It results from a reduction in the vertebral space in which all the spinal roots are located below the
terminal cone of the spinal cord, that is to say at the level of the second lumbar vertebral.
This thesis is an internship report carried out at the Paul Santy orthopedic center, combining
observations of consultations and operations in the operating room during the surgical
management of patients with a lumbar spinal stenosis. The objective of this internship report is to
show the interest of an osteopathic management in patients suffering from this pathology and
having undergone an operation in order to establish a course of action to be taken systematically
when one encounters this type of patient, whether preoperative or postoperative. We will retain,
from the research carried out, the impact of surgery, especially if it is accompanied by the
installation of an arthrodesis and the importance of the scar on the body.

Keywords : Lumbar spinal stenosis, surgical intervention, osteopathy, scars

I.      Introduction :

I.1 Définition du canal lombaire étroit
        Le canal lombaire étroit (CLE), que l’on nomme aussi canal lombaire rétréci, est
l’une des grandes causes de lombalgie après 50 ans. C’est une pathologie de plus en plus
fréquente et qui se développe le plus souvent de manière progressive. Généralement, elle
est secondaire à de l’arthrose vertébrale qui rétrécit le canal dans lequel passe les nerfs
destinés aux membres inférieurs et aux sphincters.
D’autres facteurs peuvent également rétrécir le canal, comme par exemple le glissement
d’une vertèbre sur une autre, appelé plus communément spondylolisthésis.
Le plus souvent, il s’agit de douleurs qui se manifestent par des crampes avec une
sensation de fatigue dans les membres inférieurs lors de la marche. Parfois, le patient peut
avoir l’impression que ses jambes vont le lâcher si la marche se poursuit et on retrouve
souvent des douleurs lombaires associées. Ces crampes surviennent sur des distances de
plus en plus courtes ce qui force le patient à s’arrêter plus fréquemment. L’alternance entre
la marche et l’arrêt, obligatoire pour soulager la douleur, est appelée claudication
intermittente. Ces crampes peuvent aussi survenir la nuit infligeant au patient des réveils
nocturnes. Quand il est symptomatique, le CLE a la particularité sémiologique de
s’aggraver en hyper-extension du rachis lombaire. (1) En revanche, pour limiter ces
crampes, le patient va spontanément s’incliner en avant, augmentant ainsi artificiellement
le diamètre de son canal vertébral. Il s’agit du signe du « caddy ».
Enfin, si le rétrécissement du canal devient majeur, le patient peut présenter des troubles
neurologiques qu’ils soient sensitifs, moteurs ou urinaires mais généralement ceux-ci
apparaissent de façon progressive et insidieuse ; les troubles sphinctériens ne sont que très
rarement observés car ils sont le signe d’une atteinte déjà avancée du CLE.
Ce diagnostic est à différencier des patients ayants les artères des membres inférieurs qui
se bouchent car ils peuvent présenter des symptômes similaires mais l’examen du patient,
ses antécédents et les examens complémentaires permettront d’établir le bon diagnostic.
Le traitement d’un CLE varie en fonction de la gravité des symptômes. En effet, le
traitement médical reste de mise en première intention, notamment due à l’évolution

                                                                                           1

naturelle fluctuante et aux nombreuses et longues rémissions cliniques possibles. Le
traitement chirurgical est quant à lui proposé aux formes persistantes de CLE. (1)
La North American Spine Society définit le CLE comme : “une douleur de la fesse ou des
membres inférieurs, pouvant survenir avec ou sans lombalgie, avec diminution de l’espace
disponible pour les formations nerveuses et vasculaires dans la colonne lombaire”. (2)
Les patients présentant un CLE congénital mais qui ne souffrent d’aucun symptôme en
rapport avec cette réduction anatomique de la taille du canal ne sont pas considérés comme
des patients atteints de CLE. D’ailleurs, la classification internationale (3) sépare les
canaux étroits congénitaux des canaux étroits acquis. En effet, même si la taille du canal
est nécessaire pour le diagnostic, elle n’est pas suffisante pour déterminer la sévérité des
symptômes et la gêne fonctionnelle qui permettent habituellement de choisir le traitement
adapté (Annexe 1).

I.2 Épidémiologie
       Principale cause de lombalgies et de radiculites des membres inférieurs après 50
ans, son incidence exacte est inconnue, mais il a été établi que le CLE touche environ 1
patient pour 1 000 après 65 ans, avec un ratio Femme > Homme de l'ordre de 3 à 5 pour
1 avec une incidence qui s’accroît avec l’âge. Il est intéressant de constater que cette
maladie est la cause de la majorité des interventions rachidiennes dans ce groupe de
patients. Aucun lien n’a jusque-là été fait entre l’indice de masse corporelle et la présence
d’un CLE. Enfin, les malades ayant un CLE ont davantage de comorbidités notamment
cardiovasculaires. On peut également noter la présence d’une artérite des membres
inférieurs chez 4,1 % des patients ayant un CLE. (1)

I.3 Physiopathologie
       Le rétrécissement du canal rachidien étant le plus souvent secondaire à des troubles
dégénératifs du rachis, la population concernée par une claudication intermittente
neurogène est en général âgée de plus de 50 ans. En plus des douleurs, les plaintes les plus
fréquentes des patients sont la sensation de fatigue au niveau des cuisses et des jambes,
les paresthésies sous forme de fourmillements ou engourdissements ainsi que les crampes.
(4)

                                                                                           2

Comme vu précédemment, cette symptomatologie apparaît progressivement lors de la
marche, avec une différence entre la descente qui provoque chez le sujet une augmentation
de sa lordose lombaire entraînant ainsi la diminution du volume de son canal et
l’apparition des symptômes plutôt qu’en montée. (5) Le périmètre de marche est un
élément diagnostic important et est demandé de manière systématique lors de l’anamnèse
du chirurgien car il permet d’évaluer les conséquences fonctionnelles de la maladie. Ce
périmètre est fréquemment limité par les symptômes, mais l’intensité de la limitation et la
distance de marche sont plus variables que dans les pathologies vasculaires par exemple.
(4) Les lombalgies ne sont en revanche pas systématiques et lorsqu’elles sont présentes,
elles n’entrainent pas forcément de claudication. Lors de l’examen clinique, on observe
de manière générale que l’extension de tronc provoque chez certains patients des douleurs
irradiants dans les membres inférieurs ou une faiblesse. La flexion, quant à elle, ne
reproduit pas les symptômes. Cependant, durant ce stage, j’ai pu observer une patiente
atteinte d’un CLE avec des symptômes provoqués lors de la flexion et soulagée à
l’extension sans pouvoir le justifier de manière précise. D’un point de vue neurologique,
on peut trouver un élargissement du polygone de sustentation, un Romberg positif,
l’absence de réflexe achilléen, un déficit sensitif au pique-touche et une diminution de la
pallesthésie. Les déficits moteurs et sphinctériens sont beaucoup plus rares. Le diagnostic
est donc essentiellement clinique et le degré de certitude dépendra du nombre de signes et
de symptômes présents. (6)

I.4 Évolutions
       Au stade précoce de la maladie où les symptômes restent encore discrets et le canal
vertébral peu étroit, le traitement est médical. Il s’effectue alors par l’intermédiaire
d’antalgiques, par de la rééducation et par la conception et le port d'une ceinture lombaire
ou d’un corset adapté au profil du patient. Bien souvent, des infiltrations locales d'anti-
inflammatoires effectuées par un radiologue sont utilisées en complément dans un objectif
simplement antalgique. Ce traitement médical doit être combiné au repos et à des séances
de kinésithérapie antalgiques et posturales.

Au stade plus évolué, lorsque le handicap devient majeur et le canal vertébral extrêmement
étroit, le traitement devient chirurgical. L’opération est envisagée en cas d'échec des

                                                                                          3

traitements médicaux et la présence d’une invalidité importante qui ne fait que progresser.
Le traitement chirurgical consiste en la libération des structures nerveuses et vasculaires
présents dans ce canal. Le geste chirurgical est choisi en fonction du morphotype
anatomique du patient et de l'étendue de sa sténose. Une stabilisation par vis et plaques,
associée à une greffe osseuse est parfois nécessaire dans certains cas. Globalement, selon
les études, 2 ans après l'intervention, la satisfaction postopératoire des malades était :
guérison complète dans 11,1 % des cas ; amélioration majeure dans 48,1 % ; amélioration
modérée pour 30,9 % ; inchangée pour 2,5 % ; avec des évolutions un peu moins bien
pour 3,7 % et bien pire pour 3,7 % des personnes interrogées. (1)
Dans 80 % des cas, cette intervention permet un bon résultat : les douleurs disparaissent
et la marche est améliorée. Cependant, si le nerf est resté comprimé trop longtemps, il est
possible que des troubles sensitifs ou moteurs perdurent. La faute à une mémoire tissulaire
imprimée sur le nerf, liée à une compression de celui-ci de plus de six mois. La
rééducation commencera un mois et demi après l'intervention environ, selon les conseils
du chirurgien. L'arrêt de travail se fera selon les professions. Il faut compter deux à trois
mois d’arrêt pour des métiers non contraignants et trois à six mois pour des professions
nécessitant le port de charges lourdes, des mouvements de rotations de tronc ou une assise
basse prolongée.

I.5 Déroulement du stage
       Mon stage s’est déroulé pendant 15 jours au centre orthopédique Paul Santy dans
le 8ème arrondissement de Lyon sous la tutelle du Dr Szadkowski Marc, chirurgien
orthopédique spécialisé dans la colonne vertébrale et en collaboration avec ses confrères
les Dr d’Astorg Henry et Dr Fière Vincent, eux-mêmes chirurgiens orthopédiques. Au
total, j’ai pu assister durant neuf jours à ces consultations qu’elles soient en pré ou post-
opératoires mais aussi à des chirurgies de canaux lombaires étroits pendant une journée
entière. J’ai également fait deux journées de consultations auprès du Dr Pierre Volkmann,
médecin rééducateur au centre Santy et deux journées auprès des kinésithérapeutes
Monsieur Sébastien Pinon et Madame Katlyn Locci, spécialisée dans la colonne
vertébrale.

                                                                                           4

L’objectif de ce mémoire est de déterminer les problématiques éventuelles liées aux
différentes opérations de canaux lombaires étroits afin d’établir un protocole de
traitements ostéopathiques.

   II.      Rappels anatomiques

II.1 Canal lombaire sain
         Dans un rachis lombal intact, les foramens vertébraux des 5 vertèbres lombaires
sont alignés pour former un canal continu appelé canal vertébral. Le mur antérieur de ce
canal est constitué des surfaces postérieures des vertèbres lombaires, des disques
interposés et du ligament longitudinal postérieur. Le mur postérieur est constitué des
lames vertébrales et des ligaments jaunes interposés. La chirurgie du rachis lombaire étant
plus fréquemment réalisée avec le patient en décubitus ventral, les murs antérieurs et
postérieurs du canal vertébral sont par convention mentionnés sous le nom de plancher ou
plafond du canal vertébral.
Le plancher du canal vertébral n’est pas totalement plat car les surfaces postérieures des
corps vertébraux lombaux présentent de légères incurvations à la fois transversales et
longitudinales.
Les murs latéraux du canal vertébral sont formés par les pédicules des vertèbres lombaires.
Entre les pédicules, le mur latéral est incomplet à l’endroit de l’apposition des échancrures
vertébrales supérieures et inférieures formant les foramens intervertébraux. Chaque
foramen intervertébral est limité antérieurement par le disque intervertébral, le tiers
inférieur du corps vertébral adjacent au-dessus, et la partie la plus haute du corps vertébral
au-dessous. Il est aussi limité au-dessus et en dessous par un pédicule, alors qu’il est limité
postérieurement par une lame vertébrale et une articulation zygapophysaire. La forme et
la taille du canal vertébral déterminent l’espace disponible pour les nerfs acheminés par
le canal. (7) La diminution de cet espace par empiétement des limites du canal est une
affection portant le nom de canal lombaire étroit ou de sténose spinale lombaire.

                                                                                             5

II.2 Canal lombaire pathologique
       Le rétrécissement du canal lombaire se définit par une diminution du calibre du
canal lombaire, entraînant une compression des racines nerveuses de la queue de cheval.
La queue de cheval est formée par l’ensemble des racines rachidiennes située en dessous
du cône terminal de la moelle, c’est-à-dire les racines de L2 à S5, sans oublier la paire de
racines coccygiennes. (8) Ces racines assurent l’innervation sensitive et motrice des
membres inférieurs, du périnée et des organes génitaux.
La symptomatologie s’installe plus ou moins rapidement et associe à divers degrés :
   -   Des douleurs et/ou des paresthésies unies ou bilatérales avec des topographies
       pouvant être unies ou pluri radiculaires, parfois localisées à la région anale ou
       périnéale augmentant lors des efforts de toux ou défécation et lors des
       changements de positions.
   -   Un déficit sensitif pouvant intéresser la totalité d’un ou des deux membres
       inférieurs voire du périnée (anesthésie en selle) avec parfois une perte de sensation
       lors du passage des urines ou des matières.
   -   Un déficit moteur d’un ou des deux membres inférieurs avec abolition des réflexes
       achilléens, rotuliens et cutanées plantaires.
   -   Des troubles sphinctériens et génitaux précoces telles que des incontinences ou
       retentions urinaires ou fécales, avec des mictions par regorgement ou encore un
       phénomène d’impuissance. (8)

Il existe plusieurs causes à cette compression :

       •   Un spondylolisthésis

       •   Une hernie discale.

       •   Un canal lombaire étroit congénital associé à de l'arthrose sur certaines parties
           de la vertèbre et des ostéophytes

       •   Un chordome vertébral : Tumeur vertébrale bénigne

       •   Un épaississement des ligaments qui peuvent même se calcifier.

       •   Une hyperlordose entrainant une exagération de la cambrure lombaire.

                                                                                          6

III.     Contexte

III.1 Lieu
        L’activité de consultation s’effectue au Centre Orthopédique Santy, 24 avenue
Paul Santy à Lyon, où se sont regroupées toutes les spécialités concernées par les
pathologies de l’appareil locomoteur à savoir : chirurgie orthopédique, rhumatologie,
rééducation, médecine du sport, médecin anesthésiste et médecine vertébrale. Cette
approche multidisciplinaire permet une collaboration permanente et une meilleure
efficacité dans les soins apportés aux patients.
Le Centre Orthopédique Santy a ouvert en janvier 2006 sous l’impulsion des Docteurs
Pierre Chambat et Gilles Walsh. Il est dédié à la Traumatologie du Sport et à la Chirurgie
Orthopédique.
Les chirurgiens du Centre Orthopédique Santy exercent leur activité chirurgicale à
l’Hôpital Privé Jean Mermoz, au 55 avenue Jean Mermoz à Lyon.

III.2 Les intervenants
• Emmanuelle Simon, la secrétaire qui planifie tous les rendez-vous et rédige les
  ordonnances que demande le chirurgien pour chaque patient.

• Marc Szadkowski, chirurgien de la colonne vertébrale
• Henri D’Astorg, chirurgien de la colonne vertébrale
• Vincent Fière, chirurgien de la colonne vertébrale

• Dr Grégoire Le Blay, médecin rééducateur
• Dr Éric Ebermeyer, médecin rééducateur
• Dr Pierre Volckmann, médecin rééducateur

• Dr Denis Gallet, médecin anesthésiste
• Dr Virginie Marchal, médecin anesthésiste
• Dr Sophie Platre, médecin anesthésiste

                                                                                        7

• Catherine Tournebize Brunel, responsable plateau technique et cadre du bloc opératoire
  de l’hôpital Jean Mermoz
• Fleur Sylvestre, adjointe de bloc opératoire de l’hôpital Jean Mermoz

• Sébastien Pinon, masseur kinésithérapeute spécialisé en colonne vertébrale
• Katlyn Locci, masseur kinésithérapeute spécialisée en colonne vertébrale
• Yann Szostek, masseur kinésithérapeute spécialisé en colonne vertébrale

III.3 Les patients
       Pendant ce stage, il a été possible d’observer un certain nombre de consultations
de personnes âgées entre 55 et 78 ans et souffrant d’un canal lombaire étroit. Au total c’est
un homme pour 6 femmes qui ont été diagnostiqués avec un CLE pendant le stage. Les
patients ont tous exercés un métier très diffèrent et avaient tous des pratiques sportives
également différentes. Par ailleurs, ils n’ont pas systématiquement d’antécédents
traumatiques ou chirurgicaux avant ce diagnostic de CLE pouvant expliquer une
apparition favorisée de celui-ci.

III.4 Les techniques chirurgicales

III.4.1 Le principe de l’opération
         Dans la plupart des opérations de CLE, le patient est placé en procubitus, avec des
appuis bien spécifiques pour éviter des points de compression oculaires, nerveux, et
abdominaux durant l’opération.
Le chirurgien aborde ainsi la colonne lombaire dans la zone en regard du rétrécissement à
libérer, par l’arrière. On appelle cela une technique par voie postérieure. Ensuite, un
examen radiologique est pratiqué sur la table d’opération afin de localiser la partie du
canal rachidien rétrécie et de déterminer précisément l’emplacement de l’incision cutanée.
La longueur de l’incision va dépendre du type de sténose et de l’étendue de celle-ci sur un
ou plusieurs étages vertébraux. Par conséquent, la taille de la cicatrice dépendra du
nombre d’étages à opérer. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale et une sonde
urinaire est généralement mise en place dès le début de l’anesthésie.

                                                                                           8

III.4.2 Les précautions à prendre avant une opération :
         Lorsqu’une décision chirurgicale est décidée pour résoudre la problématique de
CLE, le patient va devoir suivre une succession d’étapes pour s’assurer du bon
déroulement de l’opération.

Dans un premier temps, il doit, de manière incontournable, avoir un rendez-vous de
consultation de pré-anesthésie avec un des médecins anesthésistes du centre Santy. Lors
de cette consultation, le patient devra remettre un questionnaire médical au médecin
anesthésiste qui lui aura été fourni par le secrétariat du chirurgien orthopédiste. Ce
questionnaire est important car il permet entre autres au médecin anesthésiste de connaitre
les antécédents médicaux et donc les médicaments que le sujet prend actuellement afin
d’éviter les interactions médicamenteuses.

Ensuite, un second rendez-vous de consultation avec le chirurgien est prévu dans un délai
proche de l’intervention chirurgicale (dans les trois semaines avant la date opératoire). Ce
rendez-vous a deux objectifs. Il permet au patient de poser ses dernières questions qui ont
eu le temps de naitre et de murir depuis le premier entretien. Il permet également au
chirurgien d’expliquer les causes des douleurs du patient et l’évolution possible des
symptômes en l’absence de traitement. Ensuite vient l’explication du traitement nécessaire
avec ses contraintes et les risques qui lui sont propres. C’est notamment durant cet
entretien que le chirurgien devra obtenir le consentement éclairé du patient.

A la fin de la consultation, le patient se rend au secrétariat où plusieurs documents lui sont
remis. L’un concerne les infections nosocomiales et explique notamment au patient les
techniques de préparation cutanée, avec le lavage à la Bétadine, à effectuer avant toutes
interventions chirurgicales. L’autre a pour but d’aider à mettre en place, quatre ou cinq
jours avant l’intervention, un régime alimentaire pauvre en résidu, visant à minimiser les
inconvénients digestifs comme les constipations et les ballonnements intestinaux
régulièrement présents lors de la prise d’antalgiques puissants (morphine).

                                                                                            9

Pour finir, le patient devra se présenter à l’hôpital en général à J-1 avant l’opération avec
un bilan infectieux préopératoire, variable en fonction de l’intervention prévue. Il sera
également muni d’un examen cytobactériologique des urines, d’une numération formule
sanguine, d’un dosage de la CRP, de prélèvements cutanés à visée bactériologique et
d’une recherche de foyers infectieux ORL ou stomatologiques qui devront tous dater de
moins de deux semaines. Évidemment, il devra également se présenter avec toutes les
images radiographiques, IRM ou scanner qui sont à sa disposition pour aider le chirurgien
durant l’opération.

Il faut savoir que certaines interventions peuvent nécessiter une transfusion sanguine. Pour
qu’elle puisse se faire, il est demandé au patient une politique d’épargne sanguine avec
prescription de fer, d’EPO ou autotransfusion.

Un effort est également demandé au patient vis-à-vis de sa consommation de tabac dans
la période péri-opératoire avec une demande d’arrêt complet et une tolérance zéro. Un
document est d’ailleurs délivré à ce sujet car la poursuite d’un tabagisme en période péri-
opératoire multiplie par 3 les risques d’infections du site opératoire et par 8 les risques
d’absences de consolidation d’une éventuelle greffe osseuse. (9)

III.4.3 Le recalibrage :
         L’incision cutanée réalisée dans le dos est centrée sur le niveau opéré (à l’aide du
contrôle radiographique systématiquement réalisé avant l’incision) puis les chirurgiens
abordent la colonne vertébrale en décollant les muscles à l’aide d’un bistouri à ultrason.
Ils utilisent alors des écarteurs spécifiques, ainsi qu’un éclairage dédié pour bien exposer
la zone à opérer. Le recalibrage consiste ensuite à faire de la place autour des nerfs afin
de lever la compression neurologique. Cette technique se fera en affinant les parties
osseuses et ligamentaires qui viennent comprimer la dure mère, soit l’enveloppe contenant
les racines nerveuses.

                                                                                          10

Le recalibrage, technique d’élargissement du canal lombaire en rognant les parties
         exubérantes d’arthrose qui empiètent sur le diamètre du canal rachidien

III.4.4 La laminectomie :
         La différence avec la chirurgie précédente vient de la nécessité, dans certains cas,
notamment lors de rétrécissements canalaires congénitaux ou multi-étagés sévères associé
à de l’arthrose, d’ouvrir la partie postérieure du canal afin de permettre au fourreau dural
contenant les racines nerveuses de retrouver un calibre correct. Pour cela il faut enlever
l’arc postérieur de la vertèbre, le processus épineux, la lame vertébrale, le ligament jaune
et tous les autres éléments pouvant sténoser le canal.

La fermeture est minutieuse et s’effectue couche par couche une fois que le chirurgien ai
contrôlé les saignements éventuels et après s’être assuré d’avoir retiré toutes les
compresses. Ensuite, un drain est laissé dans la cicatrice afin d’éviter la formation
d’hématome. Il sera retiré deux ou trois jours après l’opération. La cicatrice est quant à
elle infiltrée avec des anesthésiques locaux de longue durée d’action afin de diminuer les
douleurs post opératoires.

                                                                                          11

Technique de laminectomie : Le chirurgien coupe selon les traits rouges afin de recréer
                      un espace pour les nerfs dans le canal rachidien.

III.4.5 L’hospitalisation :
         Il faut compter entre deux et quatre nuits d’hospitalisation. Le patient entre la veille
ou le jour même de la chirurgie. Les consignes de kinésithérapie lui sont expliquées dès
son entrée à l’hôpital afin d’anticiper le réveil post-chirurgie du patient. Le plus souvent,
les kinésithérapeutes sont présents dès le réveil le jour même de l’opération pour aider au
lever et s’assurer du respect des consignes sur la posture et les mouvements.
Les jours suivants sont destinés au contrôle des douleurs, à la surveillance des éventuels
saignements ou effets secondaires liés à l’acte chirurgical et à retrouver de l’autonomie
dans les déplacements. (10)
Une fois l’opération effectuée, les conséquences immédiates sont :
A court terme, et ce durant les trois semaines postopératoires, le patient doit suivre
des consignes d’hygiène vertébrale afin de favoriser la cicatrisation. La marche est quant
à elle recommandée pour garder une certaine dynamique de mouvement.
C’est seulement après 45 jours que la rééducation peut débuter avec l’accord du médecin
rééducateur et du chirurgien dans le but de muscler la colonne lombaire et d’améliorer la
souplesse des membres inférieurs.

                                                                                              12

A long terme, on peut commencer à entrevoir une reprise du travail entre deux et six mois
après l’intervention comme indiqué précédemment.

III.5 Prise en charge médicale et paramédicale :

III.5.1 Prise en charge chirurgicale :
         Les chirurgiens travaillent en équipe et se réunissent chaque mois pour discuter
des dossiers de certains patients. Ce fonctionnement en équipe est prolongé au bloc
opératoire où il leur arrive régulièrement d’opérer ensemble pour les cas les plus
complexes. Cette association s’effectue aussi avec d’autres spécialistes (chirurgiens
vasculaires, viscéraux ou thoraciques) afin d’assurer une meilleure sécurité et une
meilleure qualité du geste.

III.5.2 Prise en charge médicale :
         Ces médecins de la colonne vertébrale appelés MPR, sont spécialisés dans la prise
en charge médicale des pathologies rachidiennes. Ils vont permettre d’orienter le patient
sur le traitement le plus adapté pour sa problématique actuelle. Cela peut être un traitement
orthopédique avec la mise en place d’un corset, un traitement médical à raison de deux
infiltrations par an, un suivi du bon déroulement de la rééducation ou encore une
réorientation vers des centres de rééducation fonctionnelle si l’état du patient le nécessite.

III.5.3 Prise en charge paramédicale : la kinésithérapie
         Les kinésithérapeutes ont pour objectif d’accompagner les patients en post-
opératoires et leur permettre ainsi de retrouver de l’autonomie pour leur retour au
domicile. Ils vont aider les patients à retrouver un périmètre de marche compatible avec
leurs activités de la vie quotidienne grâce au renforcement des muscles dorsaux,
abdominaux et ilio-psoas. L’amélioration des capacités proprioceptives du tronc et des
membres inférieurs ainsi que l’assouplissement du plancher pelvien sont aussi des
objectifs des séances de kinésithérapie. Le rôle du kiné est aussi d’éduquer son patient et
de l’impliquer dans sa rééducation afin d’atteindre les objectifs cités précédemment.

                                                                                           13

IV.      Présentation des problématiques post-opératoires en fonction des
           techniques chirurgicales utilisées

IV.1 Conséquences d’une chirurgie par voie antérieure
       La plupart des chirurgies du CLE se font par voie postérieure. Cependant, il est
possible que le chirurgien décide de faire l’opération en deux étapes en commençant
d’abord par une voie antérieure, notamment dans les cas où le CLE est dû à une hernie
discale. Cette technique peut même se suffire à elle-seule si le CLE est simplement
d’origine discale.
Pour cela le chirurgien va privilégier un abord rétro-péritonéal ce qui permet un abord
mini-invasif sans lésions musculaires et donc moins agressives envers les structures
anatomiques. Compte tenu du respect des structures, le risque infectieux semble
également être inférieure à la chirurgie par voie postérieure habituellement réalisée. Enfin,
la voie antérieure présente des avantages certains : une perte de sang minime, une
anesthésie plus simple puisque le patient est allongé sur le dos et non en appui sur le thorax
et l'abdomen ce qui entraine ainsi moins de problèmes cardio-respiratoires. (11)
L'intérêt pour le chirurgien est de pouvoir arriver directement sur le disque sans risquer de
couper des fibres musculaires car l’abord se pratique à travers les muscles abdominaux
sans les sectionner. Au contraire de la chirurgie par voie postérieure, qui elle, va devoir
sectionner la musculature lombaire ce qui par conséquences va entrainer chez le patient
une difficulté à maintenir la position statique debout tout au long de la journée. Cette
technique permet également au chirurgien de ne pas blesser une racine nerveuse comme
cela peut être le cas dans les chirurgies par voies postérieures.

Cependant, bien que cette technique présente de nombreux avantages, il existe toutefois
certains inconvénients. En effet le chirurgien orthopédiste réalise en général cette
opération avec l’aide d’un chirurgien vasculaire qui, simplement à l’aide de ses doigts, car
l’utilisation d’instruments chirurgicaux pourraient être délétère pour le patient et
notamment s’il venait à couper les gros vaisseaux abdominaux, veines et artères iliaques,
contrôler et mobiliser prudemment ces vaisseaux tout en décalant la masse viscérale.
Une fois la zone de faiblesse repérée, le chirurgien orthopédiste pourra accéder
directement à la face antérieure des disques lombaires à opérer.

                                                                                           14

Bien que cette méthode soit nécessaire pour veiller au bon déroulement de l’opération,
elle n’en est pas moins sans conséquence. En effet, il est facile d’entendre, une fois toutes
ces précisions apportées, la plainte des patients même plusieurs semaines après, des
troubles digestifs qu’ils subissent depuis l’opération. En plus, une ordonnance de
médicaments de types morphiniques est prescrite par le médecin en post-opératoire pour
contrôler les douleurs, ce qui va provoquer chez le patient un ralentissement du système
digestif. Certains ont des plaintes viscérales plusieurs semaines après malgré l’arrêt de
tous types de traitement. D’autres plaintes peuvent également être évoquées par le patient
comme une douleur décrite comme une brulure intermittente ou constante au niveau du
canal inguinal, des irradiations ou une hyper-esthésie de la face latérale du scrotum ou des
grandes lèvres (branche génital) ou sur la partie supéro-médiale de la cuisse / triangle de
Scarpa (branche fémoral) correspondant à une paresthésie du nerf génito-fémoral.
Aussi, quand le système viscéral nécessite un abord plus latéral, les plaintes peuvent être
plus centrées sur le psoas. Enfin, une sensation de jambe chaude en postopératoire peut
être évocatrice d’une agression des chaines ganglionnaires sympathiques lors de
l’opération. C’est en ayant conscience de tous ces effets secondaires, que l’on peut
comprendre que l’ostéopathe peut avoir un rôle à jouer dans la prise en charge du patient
atteint de CLE en postopératoire.

IV.2 Conséquences d’une chirurgie par voie postérieure
       La chirurgie par voie postérieure fait partie, sauf exception, d’une opération
incontournable lors de la prise en charge d’un CLE. Cette technique est utilisée en cas de
compression du sac dural lié à la présence d’arthrose ou d’une possible hypertrophie
lamellaire associée lié au ligament jaune par exemple. Elle va permettre au patient de
retrouver rapidement de l’autonomie en supprimant ses douleurs radiculaires.
L’intervention se déroule donc au bloc opératoire, en procubitus sur une table particulière
appelée « table à sciatique ». Une des différences avec la technique par voie antérieure
vient du fait que dans cet abord, un drain est déposé une fois que le chirurgien a libéré le
canal de tous les éléments qui le sténose (lame vertébrale, une partie du massif articulaire,
ligament jaune, etc..). Ce drain permet d’aspirer les saignements post-opératoires et
d’éviter ainsi la création d’un hématome qui pourrait masquer le bénéfice immédiat de

                                                                                          15

l’opération en comprimant le cordon médullaire. Il est en général retiré au bout de trois
ou quatre jours en fonction de la quantité de sang récoltée.
L’autre différence notable à identifier est la position du patient durant toute la durée de
l’opération. En effet, il se retrouve en appui sur son thorax et son abdomen ce qui peut
créer des dysfonctions et donc des contraintes mécaniques ostéo-articulaires dans cette
région-là. En plus des ballonnements intestinaux et des constipations fréquentes liées à
l’anesthésie générale ou à la morphine, il est possible de retrouver chez le patient une
incapacité à uriner dans les 24 premières heures après l’opération pour ces mêmes raisons.
Le patient peut se lever dès le jour même de l’intervention (sauf complications) avec l’aide
d’un kinésithérapeute. Le but étant la récupération d’une autonomie progressive et rapide
au cours de son hospitalisation.
Afin de diminuer les douleurs post-opératoires et les contraintes sur la colonne qui vient
d’être opérée, la position assise basse (comme sur un canapé ou un trajet en voiture) est
interdite au profit d’une position assise plus haute (bord du lit, chaise haute ou tabouret de
bar) et ce durant les trois semaines suivant l’opération. La reprise d’une activité sportive
est envisageable, en fonction des cas et selon le sport, au bout de trois mois.

Compte tenu de la complexité de la pathologie de CLE et des nombreuses inconnues qui
rentrent dans l’équation, le chirurgien ne peut en aucun cas prédire un résultat et l’absence
de séquelles en postopératoire. Il existe en effet toujours des plaintes fonctionnelles
persistantes après l’intervention, le plus souvent mineures, caractérisées par les
chirurgiens, comme des « séquelles » d’un canal lombaire resté sténosé trop longtemps.
En effet, même si l’opération est réussie, la lombalgie peut persister. D’une part à cause
du traumatisme subi par les muscles entourant la colonne lors de l’opération, et d’autre
part à cause des changements que vont engendrer l’opération notamment au niveau
postural pour le patient.

La voie postérieure entraine souvent chez le patient des lombalgies aux changements de
position, mais également des constipations. Bien que l’on pourrait penser que les
constipations sont seulement présentes dans le cadre d’opération par voie antérieure ; il
s’avère que dans la littérature scientifique, à taux égal de prise de morphinique, il est plus

                                                                                           16

commun de retrouver des patients constipés lors d’une intervention chirurgicale sur la
colonne vertébrale plutôt que sur un genou ou un coude par exemple.

IV.3 Conséquences d’un canal lombaire étroit traité avec une arthrodèse
       L’arthrodèse lombaire consiste en la fusion de deux ou plusieurs vertèbres
pathologiques. Elle peut se faire par voie postérieure ou antérieure et est décidée le plus
souvent lors de la présence d’un spondylolisthésis ou lorsque le patient présente une
lordose lombaire trop marquée (colonne de type 4) car ce type de colonne est jugée trop
instable et les risques de récidives de CLE y sont plus importantes.
L’intervention commence par une incision dont la largeur varie en fonction du nombre de
vertèbres pathologiques à fusionner. Le chirurgien insère le matériel métallique (vis,
plaques, tiges prédéfinis lors des consultations préopératoires et grâce à la radiographie)
entre les vertèbres pour les immobiliser, puis les fusionner grâce à une greffe osseuse. La
greffe osseuse n’est autre que le prélèvement chez le patient lors de la laminectomie des
lames vertébrales qui sont ensuite triées et découpées en petits morceaux pour ne garder
que l’os et pouvoir le réinjecter pour solidifier la structure métallique du reste de la
colonne.
En postopératoire, le patient sera soumis à des exercices de gainage abdominal et à
l’apprentissage des gestes économiques pour le dos adaptés dans le cadre de sa
rééducation pour son arthrodèse lombaire.
A l’instar des autres interventions chirurgicales vus précédemment, le patient peut
présenter un saignement, un hématome, une infection du site opératoire et des douleurs
après l’arthrodèse lombaire.

Les complications spécifiquement liées à l’opération elle-même sont :
   -   Une atteinte du plateau vertébral ou de la chaîne sympathique avec une sensation
       de jambe chaude ;
   -   Une plaie des voies urinaires et digestives dans quelques rares cas ;
   -   L’apparition de lésions secondaires sur un autre niveau discal, généralement juste
       au-dessus ou en dessous de l’arthrodèse ;

                                                                                        17

-    L’apparition après l’opération, de lésions neurologiques qui peuvent être dues à
         un étirement des racines nerveuses ou à une malposition des vis insérées entre les
         vertèbres pathologiques.
    -    Une paralysie temporaire ou permanente de la jambe ou du pied, si les lésions
         étaient déjà trop avancées, notamment quand le nerf est resté comprimé trop
         longtemps (> 6 mois) ;
    -    L’échec de l’intervention chirurgicale à long terme traduite par une fusion
         incomplète des vertèbres, un démontage ou encore une fracture de l’assemblage et
         une réapparition des douleurs lombaires ;
    -    La dégradation des disques libres et sous-jacents en réponse aux contraintes
         exercées par le matériel (12)

    V.      Le rôle de l’ostéopathie en post-opératoire

V.1 Proposition de traitement ostéopathique pour répondre à la plainte d’un
patient opéré d’un canal lombaire étroit
         L’un des principes fondamentaux de l’ostéopathie se trouve dans cette phrase « le
corps est une unité » ; ainsi l’ostéopathe va toujours chercher à travailler dans la globalité.
C’est en connaissant ce principe, que l’on peut comprendre qu’il est impossible pour moi
d’établir un protocole de traitement à réaliser de manière systématique selon que le patient
a bénéficié de la chirurgie par voie antérieure ou postérieure. L’objectif de ce mémoire est
d’apporter des précisions supplémentaires lorsque ce profil de patient se présente dans
notre cabinet pour savoir ce qu’il sera envisageable de faire ou non. Au-delà du travail
cicatriciel qui sera très important lors des premières séances ostéopathiques en post-
opératoires, l’ostéopathe va intervenir sur l’ensemble des conséquences qui pousse le
patient à consulter, qu’elles soient locales, locorégionales ou à distance. Les patients
peuvent présenter des dysfonctions somatiques associées à des douleurs musculo-
squelettiques qui, comme n'importe qui, peuvent avoir décompensée ou aggravée par
l’acte chirurgical.

                                                                                            18