ANESTHESIE GENERALE Introduction au monitorage neurophysiologique peropératoire pour les anesthésistes Heidi Yu Wing-hay1 , Eric Chung Chun-kwong2
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ANESTHESIE GENERALE
Introduction au monitorage
neurophysiologique peropératoire
pour les anesthésistes
Heidi Yu Wing-hay1†, Eric Chung Chun-kwong2
1
Résidente, Department of Anaesthesia, Queen Mary Hospital, Hong Kong
2
Associate Consultant, Department of Anaesthesia, Queen Mary Hospital, Hong Kong
Édité par Dr. Clara Poon Ching-mei, Consultant, Department of Anaesthesia, Queen Mary
Hospital, Hong Kong
†
Courriel : heidiyuwinghay@gmail.com
Evaluation en ligne
Publié le 5 février 2019 Evaluatioligneligne
POINTS CLES ET OBJECTIFS ligne ligne ligne
● Le monitorage neurophysiologique peropératoire (MNP) peut potentiellement réduire le risque de lésions nerveuses
pendant la chirurgie.
● Il existe différentes modalités de MNP, chacune explorant une voie nerveuse différente.
● Une bonne compréhension des interactions entre MNP et anesthésie permet à l’anesthésiste d’adapter le protocole
pour optimiser les signaux du MNP.
● Une altération du signal MNP peut traduire une lésion neurologique, liée à des facteurs chirurgicaux, anesthésiques
ou physiologiques.
● La clé d’une prise en charge réussie d’une lésion neurologique est une réponse précoce coordonnée de toute l’équipe à
la modification du signal du MNP.
INTRODUCTION
Le monitorage neurophysiologique peropératoire (MNP) évolue vers un standard de soin pour minimiser le risque de lésion
des voies nerveuses au cours des interventions neurochirurgicales. Son importance réside non seulement dans le diagnostic
des lésions mais aussi dans la possibilité qu'il crée de sauver les tissus nerveux menacés avant que les dommages ne soient
irréversibles. Pour optimiser sa valeur il est essentiel que l'équipe chirurgicale ait une compréhension de base des principes
du neuromonitorage et que l'anesthésiste comprenne comment il peut être affecté par l'anesthésie. Il existe de nombreuses
variantes dans l'arsenal du MNP et elles peuvent être classées en deux types :
1) la détection de l'activité spontanée comme l'électroencéphalogramme (EEG) et l'électromyogramme (EMG) et 2) la mesure
de la réponse électrique évoquée d’une voie nerveuse spécifique après une stimulation active. Des exemples de ce dernier
type incluent les potentiels évoqués somato-sensitifs (PESS), les potentiels évoqués moteurs (PEM) et les potentiels évoqués
auditifs du tronc cérébral (PEATC). Ces modalités peuvent être utilisées seules ou en association selon les structures qui sont
menacées pendant la chirurgie. Dans ce tutoriel nous allons discuter des principes de base des modalités MNP les plus
fréquemment utilisées, des facteurs qui modifient les signaux du MNP et des approches cliniques utilisées pour répondre à
une modification des signaux.
POURQUOI S’INTERESSER AU NEUROMONITORAGE PEROPERATOIRE ?
Le monitorage neurophysiologique peropératoire peut-être utile dans la période per-opératoire pour des patients à haut risque
de faire des complications neurologiques du fait de la chirurgie. Les mécanismes lésionnels incluent des ruptures
mécaniques directes par manœuvre chirurgicale, des lésions thermiques causées par le bistouri électrique, des lésions de
pression dues à la position du patient et des lésions ischémiques dues à une hypoperfusion locale ou générale.
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1. Sensibilité et spécificité élevées (peu de faux négatifs et de faux positifs)
2. Délai de réponse rapide (réactif aux modifications de l’état du patient)
3. Capable de détecter une lésion tissulaire assez précocement pour permettre une intervention thérapeutique avant que
les dommages soient irréversibles
4. Aide à clarifier les cibles physiologiques
5. Fournit un pronostic pour guider la suite du traitement
Tableau 1. Caractéristiques d’un bon MNP
Du fait des variantes anatomiques et physiologiques dans le réseau vasculaire, ses anomalies, la dominance, l'autorégulation
neurovasculaire et la réserve, la tolérance à l'ischémie varie grandement entre les individus. On peut citer en exemple la
dépendance variable au shunt montrée par les patients pendant les endartériectomies carotidiennes. De surcroît la nature de
la chirurgie peut exposer les patients à différents degrés d'atteinte neuronale directe ou d’hypoperfusion. Des facteurs
systémiques comme l'anémie, l'hypotension et l'hypoxie peuvent contribuer à des lésions secondaires.
Devant ces larges différences dans les sensibilités neuronales, le NMP est une solution utile pour préserver le fonctionnement
du système nerveux en temps réel. Le tableau 1 résume les caractéristiques idéales d'un système de NMP. Des faux négatifs
représentent un véritable échec du NMP avec éventuellement des lésions neurologiques passées inaperçues avec des
conséquences importantes. Des faux positifs peuvent déclencher des interventions inutiles qui elles-mêmes comportent des
risques.
Le tableau 2 montre des exemples de NMP communément utilisé dans différentes chirurgies.
Au stade précoce de son développement le NMP était parfois réalisé par les anesthésistes. Il est maintenant plus
habituellement confié à des neurophysiologistes dédiés qui, avec les anesthésistes les chirurgiens et l'équipe opératoire
forment une équipe intra opératoire multidisciplinaire. Le succès du MNP repose sur une collaboration étroite à l'intérieur de
l'équipe : 1) tous doivent avoir une compréhension de la localisation, de la nature et du moment d’apparition d'une possible
lésion neurologique de façon à pouvoir choisir le bon monitorage, 2) anesthésiste et chirurgien doivent minimiser les
interférences sur l’acquisition du signal, 3) les modifications de signal doivent être décelées et interprétées rapidement , 4) les
modifications des signaux NMP sont clairement transmises au reste de l'équipe et 5) l'équipe multidisciplinaire réagit à temps
et de façon coordonnée aux modifications de signal..
Chirurgies intracrâniennes ou vasculaires impliquant des voies Potentiels évoqués somato-sensitifs
corticales / sous-corticales ou leur vascularisation. (PESS)
1. Résection d'une tumeur intracrânienne / d’une malformation
artérioveineuse Motor evoked potentials (MEPs)
2. Chirurgies vasculaires impliquant les systèmes carotidiens
(i.e. Endartériectomie carotidienne, chirurgie reconstructrice
de la tête et du cou, chirurgie de l'anévrisme de l'arcade
aortique)
Chirurgie de la fosse postérieure, de l'angle cérébello-pontin ou Potentiels évoqués auditifs (PEA)
du tronc cérébral
Chirurgie à risque de lésion directe de la moelle épinière / des
Potentiels évoqués somato-sensitifs (PESS)
racines ou de leur vascularisation
Potentiels évoqués moteurs (PEM)
1. Résection de tumeur rachidienne intramédullaire / extra
Electromyographie (EMG de base ou stimulé)
médullaire / intradurale
2. Chirurgie de déformation de la colonne vertébrale
3. Traumatisme de la colonne vertébrale
4. Autres chirurgies décompressives de la colonne vertébrale
5. Embolisation de tumeurs vasculaires / malformation
artérioveineuse de la moelle épinière
6. Réparation d'anévrisme thoraco-abdominal
Chirurgie au niveau des nerfs crâniens ou périphériques Electromyographie (EMG de base ou stimulé)
1. Chirurgie de la parotide (proche du nerf facial)
2. Chirurgie thyroïdienne (proche du nerf récurrent)
3. Résection chirurgicale du schwannome vestibulaire (proche
du nerf facial et des nerfs crâniens inférieurs)
Tableau 2. Exemples de NMP communément uitilisés dans différentes chirurgies.
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Figure 1. Exemples de réponse évoquée. La latence (unité : secondes) et l’amplitude (unité: volts)sont des paramètres importants pour
décrire les potentiels évoqués.
LES POTENTIELS EVOQUES
Lors du monitorage par potentiel évoqué, la voie nerveuse est testée par l'application d'une stimulation électrique à une
extrémité, la réponse étant mesurée à l'autre bout sous forme d'une différence de potentiel (volts). Les réponses évoquées
surviennent après un certain délai (latence) par rapport à la stimulation et ont une certaine intensité (amplitude) et une forme
spécifique (figure 1). Ces caractéristiques sont importantes pour décrire la réponse évoquée. Toute réduction importante de
l'amplitude, toute augmentation de la latence ou modification de la forme suggèrent une possible atteinte du tissu nerveux.
Potentiels Evoqués Somato-sensitifs (PESS)
Le PESS est l'une des techniques les plus utilisées. Il monitore la voie sensitive ascendante par l'intermédiaire d'une
stimulation électrique transcutanée d'un nerf périphérique. 1 Le signal électrique se propage à la racine nerveuse dorsale après
stimulation et monte dans la moelle épinière par la colonne dorsale. Elle synapse à la jonction cervico-médullaire et décusse,
remontant jusqu’au thalamus et enfin au cortex sensoriel (Figure 2). Les PESS des membres supérieurs sont généralement
générés par la stimulation du nerf médian ou cubital au poignet, tandis que les PESS des membres inférieurs proviennent de
la stimulation du nerf tibial postérieur au niveau de la cheville ou du creux poplité. Le signal résultant sera enregistré à plusieurs
étapes le long du chemin et moyenné sur de nombreuses stimulations. Les emplacements standard des électrodes
comprennent le point d’Erb, la fosse poplitée ("PESS périphériques"), le rachis cervical ("PESS sous-corticaux") et le cortex
somatosensoriel ("PESS corticaux"; Figure 3). Il s'agit d'un monitorage en temps quasi réel de la voie sensorielle.
Les PSS sont utilisés depuis longtemps pour monitorer la fonction de la colonne dorsale et son intégrité pendant la chirurgie
de la scoliose et on les utilise de plus en plus dans les chirurgies majeures de la colonne vertébrale et de l'aorte lorsque le
risque de lésion de la moelle épinière est significatif. Ils ont l’avantage supplémentaire de détecter une mauvaise position des
membres supérieurs avec compression du plexus brachial qui peut se manifester comme une perte de signal au point d'Erb.
C'est également une modalité communément choisie pour monitorer la perfusion des artères cérébrales médiane et antérieure
pendant la chirurgie carotidienne et les interventions neurochirurgicales.
Les potentiels évoqués moteurs (PEM)
Les PEM sont utilisés pour monitorer l’intégrité des voies cortico-spinales et cortico-bulbaires descendantes. Une stimulation
est appliquée au niveau du cortex moteur et l'activité électrique descend le long des voies motrices et des synapses sur la
corne antérieure de la moelle épinière ou des noyaux des nerfs crâniens. 2 Elle se déplace ensuite le long d'un nerf périphérique
ou crânien, à travers la jonction neuromusculaire pour produire une contraction musculaire (Figure 4). Les PEM peuvent être
obtenus par une stimulation électrique transcrânienne (SET) via le cuir chevelu ou par une stimulation électrique directe (SED)
sur le cerveau. La SET est utilisée pour la surveillance fonctionnelle du système moteur, tandis que la SED fournit une
résolution spatiale plus élevée du cortex moteur et des voies sous-corticales et est utilisé pour la cartographie motrice
peropératoire.
Au niveau médullaire, les réponses évoquées peuvent être mesurées dans les espaces périduraux ou intra thécaux sous
forme d’ondes D (directes) ou I (indirectes). Les ondes D sont des pics négatifs supposés être générés par l’activation directe
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des fibres cortico-spinales, les pics suivants étant appelés ondes I.
Figure 2. Voie sensitive ascendante monitorée par les PESS.
Cependant, on mesure le plus souvent les potentiels d'action musculaire composites (CMAP) en raison de leur sensibilité, de
leur spécificité et de leur caractère peu invasif. Ce sont les activités électriques composites mesurées dans le muscle effecteur
et résultant de l'activation synchrone des motoneurones correspondants dans un faisceau nerveux.
Figure 3. Mise en place des électrodes PESS pour le membre supérieur (nerf médian au poignet [entouré]) et les formes d'onde résultantes.
La nomenclature utilisée pour les pics et les creux des formes d'onde PESS utilise N et P, respectivement, pour désigner la polarité du signal
enregistré (négatif est en haut et positif est en bas) et un entier pour désigner la latence post stimulus nominale du signal chez des adultes
sains. Le signal PESS cortical prédominant pour le membre supérieur est le N20 (déflexion vers le haut d’environ 20 ms) et pour le membre
inférieur, le pic N45.
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Les électrodes d'enregistrement sont généralement placées sur des muscles spécifiques innervés par des régions du cerveau,
des racines nerveuses ou des nerfs crâniens considérés à risque. Les sites généralement monitorés aux extrémités
comprennent les muscles thénar, tibial antérieur et abducteur du gros orteil. Un inconvénient des PEM est qu’ils ne sont pas
mesurés en continu et s’accompagnent donc d’un risque potentiel de détection tardive d'une lésion neurale.
Figure 4. V o i e m o t r i c e m o n i t o r é e p a r P E M a v e c l a f o r m e d e s o n d e s e n r e g i s t r é e s a u n i v e a u d e l a m o e l l e ( o n d e s D e t
I) et au niveau musculaire (PAM). La stimulation du cortex moteur génère des potentiels évoqués qui se propagent
à travers le cerveau et la moelle épinière pour provoquer une contraction musculaire. La réponse est
généralement enregistrée près du muscle sous la forme d'un potentiel d'ac tion musculaire composé (PAMC). La
réponse peut également être enregistrée sur la colonne vertébrale sous forme d'une onde D suivie d'une série
d'ondes I (décharges répétitives à haute fréquence des fibres cortico -spinales). Au niveau de la moelle épinière ,
la plupart des fibres motrices résident dans le tractus cortico -spinal latéral (voie rouge) après la décussation au
niveau du tronc cérébral. Le tractus cortico-spinal antérieur (voie verte) contient moins de voies motrices
Le risque de déficit moteur peut être important après une intervention chirurgicale, et les PEM peuvent être utiles si la voie
motrice est en danger. Les motoneurones ont des besoins métaboliques élevés et, au niveau de la colonne vertébrale, ils ne
sont alimentés que par une seule artère spinale antérieure avec un renforcement variable des artères spino-médullaires. Les
PEM sont utilisés dans les chirurgies rachidiennes et intracrâniennes majeures pour détecter des lésions mécaniques ou
ischémiques le long du tractus ou à l'extrémité du nerf moteur. Ils sont souvent utilisés en conjonction avec les PESS pour la
surveillance de la moelle épinière, car ensemble ils couvrent grossièrement la moelle épinière de manière antéropostérieure.
Ils jouent donc un rôle dans la chirurgie aortique lorsque la circulation spinale antérieure peut être compromise en raison
d'insuffisances de l'artère spino-médullaire (par exemple, l'occlusion de l'artère d'Adamkiewicz).
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Les potentiels évoqués auditifs (PEA)
Les PEA sont utilisés pour surveiller le nerf vestibulo-cochléaire (nerf crânien VIII) et la fonction du tronc cérébral. 3 Un stimulus
acoustique est délivré par un dispositif situé dans le conduit auditif. Les signaux électriques, générés par la cochlée, voyagent
le long du nerf vestibulo-cochleaire jusqu’au noyau et aux diverses structures du tronc cérébral. La réponse est enregistrée
par une électrode placée sur la mastoïde ou le lobe de l'oreille.
Les PEA sont utilisés pendant les chirurgies de la fosse postérieure (par exemple, excision d'un schwannome vestibulaire,
décompression microvasculaire pour spasme hémifacial ou névralgie du trijumeau) afin d'évaluer le tronc cérébral et la fonction
auditive, qui peuvent être compromis du fait d'une rétraction cérébelleuse, d'une lésion vasculaire (par exemple, une lésion de
l’artère cérébelleuse postero-inférieure), ou une lésion mécanique ou thermique directe du nerf vestibulo-cochléaire et du tronc
cérébral.
Figure 5. (2 tracés du haut) Activité EMG normale spontanée chez un patient sous anesthésie générale (trace du bas) Décharge
neurotonique pendant l’irritation du nerf.
Nerfs crâniens Muscles innervés
III, IV, VI Muscles extra-oculaires
V Masseter, muscle temporal
VII Orbiculaire de l’oeil, orbiculaire de la
bouche, mentonnier, frontal
IX Stylopharyngé
X Muscles pharyngés et laryngés
XI Sternocleidomastoidien, trapèze
XII Langue
Table 3. Muscles cibles des PAM mesurés lors du monitorage EMG de diverses paires crâniennes
ELECTROMYOGRAPHIE
L’EMG peropératoire monitore les nerfs crâniens moteurs, les nerfs rachidiens ou périphériques à risque en examinant les
PAM spontanés ou évoqués des muscles effecteurs correspondants. 4
L’EMG spontané enregistre les activités électriques de repos des muscles, qui sont normalement de basse fréquence et de
faible amplitude. Lorsque le nerf est étiré ou irrité, des décharges neurotoniques à haute fréquence sont produites, ce qui
alerte l'équipe chirurgicale du risque de lésion du nerf moteur (Figure 5). L’absence de telles décharges (c’est-à-dire une «
réponse négative») suggère soit un nerf intact soit une dénervation complète interrompant toute conduction nerveuse.
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L’EMG provoqué, en revanche, est produit par une stimulation directe et intentionnelle des nerfs périphériques ou crâniens,
le PAM résultant étant enregistré au niveau des muscles innervés correspondants (Tableau 3). Un PAM positif issu d'une
stimulation correctement appliquée aidera à identifier les structures nerveuses lorsque la différenciation visuelle est difficile
(par exemple en raison d'une invasion tumorale) et à confirmer l'intégrité du nerf en aval de la stimulation. Une application
courante de l’EMG provoqué est la cartographie et la surveillance des nerfs faciaux lors de la résection d'un schwannome
vestibulaire ou d'une tumeur parotidienne.
ANAESTHESIE ET MNP
L’usage d’un MNP doit être pris en compte dans le protocole d’anesthésie.
.
1. De nombreux agents anesthésiques entraînent une suppression dose-dépendante des potentiels évoqués, ce qui oblige les
anesthésistes à choisir un protocole compatible avec les modalités proposées du MNP.
2. Les anesthésistes doivent créer des paramètres physiologiques et un niveau d’anesthésie stables afin de faciliter
l'interprétation des modifications du signal et de guider précisément le chirurgien.
3. Lorsqu’un véritable changement de signal est confirmé, les anesthésistes doivent être conscients des causes non
chirurgicales potentielles de lésion neurale et être prêts à agir rapidement pour limiter d'autres lésions et des lésions
secondaires.
4. L'utilisation d’un MNP peut présenter des risques pour le patient. Les anesthésistes doivent prendre les précautions
appropriées (voir la section "Complications du MNP et précautions à prendre" ci-dessous).
Agents anesthésiques PESS PEM
Halogénés Supprimés au-dessus d’1 concentration alvéolaire Supprimés
minimum
Propofol Non modifiés Non modifiés
Barbituriques Non modifiés Supprimés
Benzodiazepines Non modifiés aux doses de prémédication Non modifiés
Ketamine Augmentés Augmentés
Etomidate Réponse corticale augmentée Non modifiés
Morphiniques Non modifiés Non modifiés
Table 4. Effet des agents anesthésiques sur les PESS et les PEM
Les agents anesthésiques
La plupart des agents anesthésiques modifient la fonction neuronale en produisant une dépression dose-dépendante des
activités synaptiques. En général, les agents inhalés ont des effets plus importants sur les potentiels évoqués que les agents
anesthésiques intraveineux (tableau 4). Le choix et la dose de ces agents hypnotiques doivent être adaptés aux modalités
utilisées.
Les agents volatils
Les agents inhalés entraînent une diminution dose-dépendante de l’amplitude et une augmentation de la latence des réponses
évoquées. Pour les PESS, ces effets sont plus prononcés sur les réponses corticales que sur les réponses sous-corticales et
périphériques. Des PESS corrects peuvent généralement être enregistrés à 1 concentration alvéolaire minimale. Toutefois,
chez les patients présentant de base une atteinte neurologique ou une neuropathie ischémique, des concentrations plus
faibles d'agents inhalés peuvent abolir les potentiels et rendre le monitorage impossible. Les PEM sont affectés par des
concentrations d'agents volatiles encore plus faibles, car ceux-ci suppriment plus profondément l'excitabilité des
motoneurones inférieurs. Les PEA et l’EMG sont résistants aux agents inhalés.
Les agents intraveineux
Les PESS ne sont pas affectés par les fortes doses de barbituriques, alors que les PEM sont sensibles à ces agents. Les
benzodiazépines utilisées aux doses de prémédication ne supprimeraient pas les PESS et les PEM. La kétamine peut
améliorer les réponses PESS et PEM, ce qui peut être bénéfique pour le monitorage lorsqu'elle est utilisée en complément
d'anesthésie ou d'analgésie. L'étomidate peut augmenter l'amplitude des enregistrements corticaux PESS sans affecter les
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ATOTW 397 — Introduction to Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Anaesthetists (5 February 2019) Page 7 of 11potentiels évoqués périphériques ou les réponses sous-corticales. Il existe peu d'études sur l'effet de la dexmédétomidine sur
les potentiels évoqués. Il a été démontré que les PESS et les PEM étaient enregistrables à de faibles doses, mais que leurs
enregistrements pouvaient être perdus à des doses plus élevées.
Reconnu pour son profil pharmacocinétique et sa titrabilité favorables, le propofol supprime les PESS et les PEM de manière
dose-dépendante, mais dans une mesure beaucoup plus faible, permettant ainsi des mesures adéquates aux doses cliniques
couramment utilisées. Il est considéré comme l’agent anesthésique de choix pour faciliter le MNP, en particulier lors de la
surveillance par les PEM.
Tous les agents anesthésiques mettent du temps à s’équilibrer après l’ajustement de la dose. Par conséquent, il n’est pas
souhaitable de modifier la dose inutilement au cours des étapes critiques de la chirurgie, car cela pourrait brouiller
l’interprétation des signaux du MNP.
Les morphiniques
Les potentiels évoqués peuvent être enregistrés même à de très fortes doses de morphiniques. Par conséquent, les perfusions
de morphiniques puissants à courte durée d'action tels que le rémifentanil sont couramment utilisées pour réduire les besoins
en hypnotiques au cours des procédures chirurgicales impliquant le monitorage des potentiels évoqués.
Les curares
Les curares, qui inhibent les activités électriques dans les jonctions neuromusculaires, influent sur le monitorage des PEM et
de l'EMG. L'enregistrement du signal en est affecté car la contraction musculaire ne peut plus être générée lors d'une
stimulation neurale.
Si l'enregistrement PEM ou EMG est nécessaire peu de temps après l'intubation endotrachéale, on peut administrer une dose
prudente de curare de courte durée d'action avant la laryngoscopie et laisser disparaître ses effets avant le début du
monitorage. Si nécessaire, on peut administrer une dose d’antagoniste avant le monitorage. L'intubation sans curares est
possible avec une profondeur adéquate de l'anesthésie par perfusion de propofol et de rémifentanil.
Parfois, un certain degré de curarisation est souhaitable pour des chirurgies au cours desquelles les PEM ou l'EMG sont
utilisés. Par exemple, le relâchement des muscles paravertébraux facilite souvent la dissection initiale au cours de la chirurgie
correctrice de la scoliose. Si un curare doit être utilisé en peropératoire tout en monitorant les PEM ou l'EMG, le niveau de
paralysie doit être soigneusement contrôlé et surveillé, idéalement guidé par un stimulateur nerveux doté d'un accéléromètre
plutôt que par une inspection visuelle. Le blocage neuromusculaire doit être maintenu à un niveau stable et modéré pendant
toute la période de monitorage par une perfusion de curare, avec pour objectif un maximum de deux réponses lors de la
stimulation par train-de-quatre.
Avec les techniques d'anesthésie actuelles (par exemple anesthésie totale intraveineuse par perfusion de propofol et de
rémifentanil), il est possible d'éviter l'utilisation de curares dans la plupart des cas, fournissant un environnement anesthésique
pour un enregistrement plus fiable des PEM et de l'EMG.
Paramètres physiologiques
Plusieurs paramètres physiologiques peuvent affecter le monitorage des potentiels évoqués. Un apport insuffisant en oxygène
pour répondre à la demande métabolique des tissus nerveux est la principale cause des modifications pathologiques
observées des potentiels évoqués (augmentation de la latence ou diminution de l’amplitude). L'apport en oxygène au cerveau
dépend de la teneur en oxygène du sang et de la perfusion cérébrale, elles-mêmes affectées par la pression artérielle
systémique et le calibre des vaisseaux intracrâniens.
● Une diminution de la pression artérielle systémique ou régionale peut déprimer les potentiels évoqués corticaux.
L'augmentation de la latence des PESS et des PEM et la diminution de l'amplitude sont associées à une réduction du débit
sanguin cérébral et à de possibles événements emboliques. Les patients présentant une perfusion cérébrale ou spinale
anormale de base ou une autorégulation altérée courent un risque plus élevé d’ischémie avec des fluctuations du débit
sanguin.
● L'hyperventilation et l'hypocapnie qui en résulte peuvent entraîner une vasoconstriction cérébrale et réduire l'apport en
oxygène. L'effet est plus significatif chez les patients présentant une anatomie vasculaire compromise ou lorsque
l'autorégulation compensatoire est déjà maximisée.
● L'anémie et l'hypoxémie diminuent la teneur en oxygène du sang. La latence des potentiels évoqués commence à augmenter
et l'amplitude diminue lorsque l'hématocrite chute à 10%-15%. Un changement du signal du MNP peut survenir à un niveau
d'hématocrite plus élevé en cas d'hypoperfusion concomitante.
L'hypothermie diminue les vitesses de conduction nerveuse centrale et périphérique et augmente donc la latence des PESS.
Par conséquent, la température centrale doit être maintenue à environ 28 °C. L'hypothermie régionale, par exemple en
exposant la moelle épinière ou l'angle cérébello-pontin à l'irrigation froide, peut également affecter le monitorage des potentiels
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ATOTW 397 — Introduction to Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Anaesthetists (5 February 2019) Page 8 of 11évoqués. Le refroidissement d’un membre (par exemple, par perfusion de liquide froid) peut augmenter le seuil de stimulation
des PESS dans ce membre et modifier le degré de stimulation des nerfs périphériques.
La posture du patient en vue d'une intervention chirurgicale peut entraîner des troubles vasculaires ou neurologiques, menant à
des modifications du signal. Par exemple, le décubitus latéral peut provoquer une compression directe du plexus brachial ou un
défaut de vascularisation du bras inférieur. La flexion du cou pour des chirurgies de la colonne vertébrale ou de la fosse
postérieure peut entraîner une pression mécanique sur la moelle, des nerfs ou des vaisseaux sanguins importants, surtout si
ces structures sont déjà prédisposées en raison de pathologies sous-jacentes. Chez les patients présentant un risque élevé de
lésion neuronale posturale, il peut être souhaitable de mesurer les potentiels évoqués avant et après la mise en position. Si les
potentiels diminuent après la mise en position opératoire, la posture du patient doit être réajustée avant le début de la chirurgie.
Il est également important de noter qu'une lésion neuronale positionnelle peut entraîner des changements de signal graduels et
insidieux. Par conséquent, cette hypothèse doit rester un diagnostic différentiel du changement de signal peropératoire.
COMPLICATIONS du MNP ET PRECAUTIONS A PRENDRE
Lors de la stimulation des PEM, les muscles de la mastication sont activés et peuvent provoquer des lésions de morsure si
les cale-dents ne sont pas soigneusement positionnés.5 Les deux stimulations PESS et PEM entraînent des mouvements du
patient, en particulier lorsque le courant de stimulation est élevé. Si le patient bouge vigoureusement pendant l’acquisition des
PEM, les anesthésistes doivent en informer les neurophysiologistes pour voir si un courant de stimulation inférieur ne pourrait
pas être utilisé. Tout mouvement du patient peut être délétère s’il se produit au cours d’une phase critique de la chirurgie (par
exemple, mise en place de clips lors de la chirurgie d’un anévrisme intracrânien). Par conséquent, une bonne communication
entre les anesthésistes, les chirurgiens et les neurophysiologistes est impérative. Lors de l'acquisition des PESS chez un
patient non curarisé, les mouvements distaux du membre peuvent également affecter la mesure de la pression artérielle ou
de l'oxymétrie de pouls si le cathéter artériel ou l'oxymètre de pouls se trouvent sur ce membre.
Les électrodes sous-cutanées peuvent être placées à proximité de l'accès vasculaire (Figure 6) ou même de la sonde
endotrachéale (par exemple pendant le monitorage des nerfs crâniens VII, IX, X, XII), de telle sorte qu'une communication
avec le neurophysiologiste est souhaitable lors de la mise en place et du réajustement de ces électrodes en peropératoire. Il
convient de respecter les directives locales relatives à la manipulation et à l’élimination sans danger des objets tranchants, car
les électrodes à tire-bouchon et à aiguille sous-cutanées peuvent être contaminées par le sang du patient. Lors du retrait des
électrodes, les sites de ponction doivent être comprimés jusqu'à l'obtention de l'hémostase.
Figure 6. (A) Les aiguilles hypodermiques utilisées pour les PEM du membre supérieur et l’électrode percutanée pour la stimulation du nerf
médian (PESS du membre supérieur) peuvent être très proches du cathéter artériel et de la voie veineuse périphérique. (B) C elles utilisées
pour le monitorage des nerfs crâniens peuvent être proches des voies aériennes.
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ATOTW 397 — Introduction to Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Anaesthetists (5 February 2019) Page 9 of 11CONDUITE A TENIR EN CAS DE MODIFICATION DU SIGNAL MNP
Il est important que les paramètres physiologiques et le plan d’anesthésie soient optimaux et stables lors de l'acquisition de
base, car celle-ci servira de référence de bas pour le reste de la procédure. Il existe différents critères pour déterminer ce qui
constituerait un changement de signal significatif, en partie en raison des variations du protocole d'étude, du protocole
anesthésique et de la configuration du MNP. Une perte réelle totale et soudaine du signal doit toujours entraîner des
interventions correctrices rapides, tandis qu'une réduction de 50% de l'amplitude et une augmentation de 10% de la latence
des potentiels évoqués sont considérées comme importantes et doivent être communiquées à l'ensemble de l'équipe
chirurgicale (anesthésistes, chirurgiens et neurophysiologiste) de telle sorte que la cause puisse être identifiée et traitée
rapidement pour éviter de nouveaux dommages aux tissus neuraux.
Lorsqu'un changement de signal significatif est détecté, la persistance de ce changement doit être confirmée et les problèmes
techniques (faux positifs) doivent être exclus. Cela peut impliquer de remesurer les potentiels évoqués, en s'assurant que les
paramètres d'enregistrement et de stimulation sont corrects, ou de vérifier par recoupement avec d'autres mesures
d’éventuelles modifications associées.
La gestion varie selon la cause probable. La liste des diagnostics différentiels du changement de signal peut être réduite en
considérant le schéma de changement, le niveau sur la voie où la chute de signal se produit et la latéralité du changement.
Les causes anesthésiques et physiologiques peuvent provoquer des modifications globales des signaux, tandis que l’altération
des signaux d’un seul côté ou sur un seul membre indique généralement des facteurs chirurgicaux, techniques ou posturaux.
Dans le cas des PESS, on monitore en général à plusieurs niveaux le long de la voie nerveuse, et l’endroit auquel le signal
commence à diminuer peut aider à localiser le site et la cause de la lésion.
La relation temporelle entre le changement des signaux de monitorage et les manœuvres chirurgicales peut suggérer la cause
probable du changement. Des exemples de telles manipulations chirurgicales incluent une rétraction excessive du cerveau ou
une manipulation du rachis, la mise en place d’un clip ou un clampage vasculaire prolongé ou mal placé, ou un vasospasme
peropératoire localisé. Si un changement de signal survient lors de la mise en place d’un clip pour un anévrisme ou d'un
clampage carotidien, et que le mode de changement est cohérent avec les interventions, une cause chirurgicale d'ischémie
est très probablement responsable.
En réponse au changement de signal, les chirurgiens peuvent suspendre temporairement toute manipulation et observer une
éventuelle récupération spontanée. L'irrigation du champ opératoire avec une solution saline chaude aide à favoriser le flux
sanguin régional et à éliminer les métabolites irritants qui peuvent avoir des propriétés de blocage axonal. L'application locale
préemptive de papavérine et l'augmentation de la pression artérielle facilitent la perfusion locale pour résister à l'ischémie.
L’anesthésiste doit optimiser rapidement la perfusion et l’apport d’oxygène aux tissus neuraux en ciblant une pression artérielle
normale ou supra normale, en corrigeant l’anémie et en ajustant la profondeur de l’anesthésie.
Si les potentiels évoqués ne récupèrent pas, il faut décider ensemble si l'approche chirurgicale doit être modifiée, par
exemple en réduisant l’étirement du rachis, en retirant l'implant rachidien ou en cessant la résection tumorale. Cela peut
également justifier un réexamen de la stratégie postopératoire et des cibles physiologiques. Dans certains centres de
chirurgie du rachis, l'administration de méthylprednisolone peut être envisagée si on suspecte une lésion de la moelle
épinière. Une bonne communication au sein de l'équipe opératoire est fondamentale et une liste de contrôle spécialement
conçue a été utilisée pour promouvoir des efforts de réanimation coordonnés dans de telles situations (Figure 7).6,7
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ATOTW 397 — Introduction to Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Anaesthetists (5 February 2019) Page 10 of 11Checklist pour une réponse mulidisciplinaire à une modification de signal MNP
Neurophysiologiste ou son équipe Anesthésistes Chirurgiens
Gestes proposés :
□ Test de réveil (chirurgie du rachis
□ Stratégies de neuroprotection
■(Chirurgie du rachis) protocole de methylprednisolone i.v.
■(Chirurgie intra-crânienne) induction pharmacologique de burst suppressions
□ Quantifier toute récupération du signal après intervention
□ Evoquer des chirurgies amlternatives / des plans de sauvetage. Réévaluer les cibles hémodynamiques periopératoires
en fonction de la réponse du signal MNP aux mesures de sauvetage.
7. Exemple d’une checklist multidisciplinaire pour répondre à des modifications peropératoires du signal MNP.
CONCLUSION
Le MNP offre une excellente option pour le monitorage en temps réel du système nerveux, mais une mise en œuvre réussie
doit être construite sur une approche d'équipe afin de faciliter le MNP et la mise en place de mesures correctrices appropriées
lorsque des changements de signal importants se produisent. L'anesthésiste joue un rôle important dans l'évaluation de
l'impact de l'anesthésie et de la physiologie sur les signaux du MNP et l'optimisation peropératoire de ces facteurs. Il y a de
plus en plus de preuves que le MNP réduit le handicap neurologique lié à la chirurgie, mais on manque encore d’un protocole
universel et de lignes directrices pour son utilisation et son interprétation. Ceci est dû en partie aux variations de l’état
neurologique de base des patients, du type d’anesthésie, de la configuration du neuromonitorage, de la nature et de l’approche
de la chirurgie. Chaque établissement peut élaborer son propre protocole sur ce qui doit être monitoré et comment le faire et
quel degré d'altération du signal constitue un critère de changement important, rendant essentielle la communication entre les
membres de l’équipe opératoire.
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ATOTW 397 — Introduction to Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Anaesthetists (5 February 2019) Page 11 of 11REFERENCES
1. Toleikis JR. Intraoperative monitoring using somatosensory evoked potentials: a position statement by the American
Society of Neurophysiological Monitoring. J Clin Monitor Comput. 2005;19:241-258. doi:10.1007/s10877-005-4397-0
2. MacDonald DB, Skinner S, Shils J, Yingling C; American Society of Neurophysiological Monitoring. Intraoperative motor
evoked potential monitoring: a position statement by the American Society of Neurophysiological Monitoring. Clin
Neurophysiol. 2013;124:2291-2316. doi:10.1016/j.clinph.2013.07.025
3. Martin WH, Stecker MM. ASNM position statement: intraoperative monitoring of auditory evoked potentials. J Clin Monitor
Comput. 2008;22:75-85. doi:10.1007/s10877-007-9108-6
4. Leppanen RE. Intraoperative monitoring of segmental spinal nerve root function with free-run and electrically-triggered
electromyography and spinal cord function with reflexes and F-responses: a position statement by the American Society of
Neurophysiological Monitoring. J Clin Monitor Comput. 2005;19:437-461. doi:10.1007/s10877-005-0086-2
5. MacDonald DB. Safety of intraoperative transcranial electrical stimulation motor evoked potential monitoring. J Clin
Neurophysiol. 2002;19:416-429.
6. Skinner S, Holdefer R, McAuliffe JJ, Sala F. Medical error avoidance in intraoperative neurophysiological monitoring: the
communication imperative. J Clin Neurophysiol. 2017;34:477-483. doi:10.1097/WNP.0000000000000419
7. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery:
development of an intraoperative checklist to optimise response. Spine Deform. 2014;2:333-339. doi:10.1016/j.jspd.2014.
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