L'Infirmier(e) d'Accueil et d'Orientation - Face aux violences récurrentes des urgences
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IRFSS Région Centre
IFSI Croix Rouge de TOURS
L’Infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation
Face aux violences récurrentes des urgences
GIRAUDON Camille
Étudiante Infirmière 3ème année
Promotion 2010-2013
Remerciements :
Je tiens à remercier Thérèse GALLAND et Agathe PERCEVAL, formatrices m’ayant
accompagnée tout au long de la réalisation de ce travail, pour leur disponibilité ainsi que leurs
conseils.
J’ai une pensée particulière pour Nathalie LANGE, tutrice lors de mon stage aux
urgences de nuit au CHU Trousseau de TOURS, ainsi que toute l’équipe soignante qui m’ont
accordé du temps et m’ont permis de déterminer mon projet professionnel.
Je remercie l’ensemble de mes proches qui ont participé de près ou de loin à
l’élaboration de ce travail de fin d’étude.Table des matières :
Introduction ……………………………………………………………………………...…...1
Situation d’appel………………………………………………..…………………………….4
Questionnement face à la situation d’appel et question de départ………………………...5
Cadre de référence……………………………………………………………………………6
I/- La spécificité de l’accueil des urgences………………………………………….....6
1)- La salle d’accueil ………………………………………………………......6
a)- Définition et contexte
b)- Buts
c)- Objectifs
2)- L’Infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation (IAO)………………………......9
a)- Définition et article de Loi
b)- Qualifications et compétences
c)- Missions de l’IAO
d)- Les parasites de son activité
II/- Les diverses formes de violence aux urgences…………………..……………….15
1)- Violence à l’hôpital…………………………………………………….....15
a)- Un phénomène mondial
b)- Cadre législatif
2)- Les différents types de violence………………………………………….17
a)- Violence institutionnelle
b)- Violence physique
c)- Violence psychologique et verbale
d) Cycle de la violence
e)- Violence aux urgences
3)- Comparaison entre violence et agressivité……………..…………………22
4)- Observatoire National des Violences en Milieu de Santé : ONVS…….…23III/- Le travail des soignants confronté à la violence………………………………....24
1)- Réactions des soignants face à la violence……………..…………………24
a)- Mise en place de mécanismes de défense infirmier
b)- Sentiment d’impuissance et de culpabilité
c)- L’effet Pygmalion
2)- Impact de la violence sur le travail infirmier ……….……………...….....28
a)- Pour les soignants
b)- Pour l’Institution
Question de recherche………………………………………...………………………….....30
Outil d’enquête……………………………..……………………. ……………………...….31
Conclusion……………………………………………………………………………......…..33
Bibliographie...........................................................................................................................35
Annexes :
- Annexe I : Abréviations utilisées dans ce travail
- Annexe II : Décrets et Circulaires consécutifs au Rapport STEG
- Annexe III : Niveau de triage aux urgences
- Annexe IV : Diplôme d’Université de Formation à l’Accueil et de Prise en Charge des
Urgences
- Annexe V : Mécanisme de l’Effet Pygmalion
- Annexe VI : Impact de la violence sur les soignantsIntroduction :
Dans notre société, la violence prend de plus en plus de place et se retrouve dans les
établissements de santé. D’après l’Observatoire National des Violences en milieu de Santé
(ONVS)1, 5760 faits de violence ont été signalés en 2011. Les chiffres montrent que 87% ont
été des atteintes aux personnes : 1% de crimes, 18% de menaces, 26% d’injures, 55% de
coups. L’ONVS répertorie également les services hospitaliers les plus touchés par ces faits de
violence dans son rapport de 2011. Les plus concernés sont :
- Le secteur de psychiatrie à 25% ;
- Les services d’urgences à 15% ;
- Le secteur de médecine générale à 12%.2
Les violences à l’hôpital et notamment dans les services d’urgences sont un fait
d’actualité depuis quelques années. En effet, les articles de presse ou encore les
documentaires audiovisuels se multiplient aujourd’hui et tentent d’expliquer ce phénomène en
donnant plusieurs pistes quant à cette augmentation des violences.
Les urgences sont considérées par Aline MAURANGES comme étant « un lieu à part.
Microcosme social et médical, porte de l’hôpital, premier lieu d’accueil, il est soumis aux
impondérables, se prêtant aux situations et aux pathologies les plus variées »3.
Véritable vitrine d’un établissement de soins, ce service répertorie les urgences
médicales, chirurgicales, psychiatriques ou encore sociales. Parfois même, selon Jean
PENEFF « les individus aux problèmes mal définis échouent là avant d’être adressés aux
autres institutions quand les gouvernements les considèrent comme inclassables »4.
On estime que 50 à 80% des hospitalisations d’un établissement de santé se font par le
biais des urgences5.
1
Annexe I : Abréviations utilisées dans ce travail.
2
Observatoire National des Violences en milieu Hospitalier. – Bilan National des Remontées des Signalements d’Actes de
Violence en Milieu Hospitalier. – p. 9-10.
3
MAURANGES, Aline. - Manuel à l’usage des soignants : Stress, souffrances et violence en milieu hospitalier. – p. 44.
4
PENEFF, Jean. – Les malades des urgences : une forme de consommation médicale. – p. 24.
5
BONHOMMET, Marie. - Urgences, qu’est-ce qu’on attend ?Une des principales spécificités du service des urgences est d’accueillir les patients
24h/24 tout au long de l’année, sans rendez-vous préalablement établi, sans jugement et sans
distinction culturelle ou sociale. Qu’il s’agisse d’une urgence avérée ou d’une urgence
« ressentie »6 par le patient, la prise en soins reste obligatoire pour les équipes soignantes.
Celle-ci est en fonction de leurs « besoins de soins » qui sont établis par l’Infirmière 7
d’Accueil et d’Orientation (IAO) grâce à une classification des urgences.
Un service d’accueil des urgences se compose de divers espaces, prévus à l’Article
D6124-22 du Code de la Santé Publique qui stipule que la structure des urgences dispose
notamment :
- Une salle d’accueil préservant la confidentialité ;
- Un espace d’examen et de soins ;
- Au moins une salle d’accueil des urgences vitales comportant les moyens nécessaires
à la réanimation immédiate ;
- Une unité d’hospitalisation de courte durée comportant au moins deux lits, dont la
capacité est adaptée à l’activité de la structure.
En à peu près 15 ans, les urgences ont été victimes de leur succès en passant d’environ
8 millions à 17 millions de patients par an 8 . Cette hausse de fréquentation peut être par
exemple due à la méconnaissance de l’existence d’un parcours de soins coordonné avec le
médecin traitant ou encore d’après Jean PENEFF cela peut s’expliquer par « une partie non
négligeable de la population urbaine vînt consulter spontanément trouvant là un moyen
commode pour les soins rapides avec la coexistence, en un même lieu, de la consultation de
ville et du rendez vous avec le spécialiste »9. Il se peut notamment que le fait de payer les frais
médicaux ultérieurement explique aussi l’engorgement aux urgences.
6
Reverso. - Urgence ressentie [en ligne] [Référence du 13/05/2013].
7
Lire indifféremment "infirmier/infirmière" tout au long de ce travail.
8
BONHOMMET, Marie. - Urgences, qu’est-ce qu’on attend ?
9
PENEFF, Jean. – Les malades des urgences : une forme de consommation médicale. – p. 24.Lors d’un stage réalisé en seconde année au service des urgences, j’ai pu observer et
parfois même être victime d’injures de la part de certains patients. N’ayant encore jamais été
confrontée à des actes de violence auparavant, je me suis retrouvée déstabilisée dans mon
apprentissage infirmier et ne sachant pas toujours comment me positionner face à ce genre de
situation, j’ai commencé peu à peu à établir des recherches sur les violences en milieu
hospitalier et particulièrement sur les services d’urgences. J’ai réussi après quelques jours à
trouver ma place en tant qu’étudiante au sein du service et à ne plus être surprise par ces faits
récurrents. Néanmoins, une nuit à l’accueil des urgences m’a amenée à me questionner sur
l’impact des violences par rapport à la prise en soins infirmière.
C’est cette situation même que j’ai décidée de raconter comme situation d’appel afin
d’approfondir la notion de prise en soins et de l’impact que la violence peut avoir auprès des
infirmiers sur celle-ci. De plus, les faits relatés par l’actualité ont suscité chez moi d’avantage
de curiosité professionnelle que j’ai essayé de mettre à profit pour la réalisation de ce travail.
Aujourd’hui, grâce à mon parcours de stage, je peux dire que le service des urgences
m’attire d’un point de vue professionnel. J’espère que ce travail de fin d’étude m’apportera
suffisamment de connaissances théoriques sur les différents actes de violences afin de m’aider
à mieux les appréhender en tant que future professionnelle de la santé.
Ce travail de fin d’étude, au vu de la situation d’appel portera sur trois axes. Dans un
premier temps, je définirai la spécificité de la salle d’accueil dans un service d’urgence à
travers le travail de l’acteur de soins principal : l’IAO. Puis, j’aborderai les diverses formes de
violence les plus fréquemment rencontrées et dénoncées par les soignants. Enfin, dans le
dernier point je tenterai d’expliquer les effets qu’entraine la violence sur le travail des
soignants. Ce dernier regroupera les réactions des soignants ainsi que les impacts de la
violence sur la prise en soins des patients.
Ces trois parties déboucheront sur une question de recherche qui s’appuiera sur un
outil d’enquête.Situation d’appel :
Lors de mes dernières nuits aux urgences, j’étais au poste d’IAO afin d’établir l’ordre
de priorité des patients. En très peu de temps je devais prendre les constantes des patients et
leur poser un questionnement rigoureux sur ce qui les amenait aux urgences. Il s’agissait de
faire vite et bien puisque beaucoup de patients attendaient, cela était difficile du fait qu’il ne
fallait pas se tromper sur leur orientation. La responsabilité de ce poste est importante. Après
cet entretien infirmier, je conduisais les patients dans le hall ou ils attendaient une place dans
le service. Leur angoisse se manifestait de plus en plus par des questionnements : « où sont les
médecins ? », « dans combien de temps va-t-on pouvoir en voir un ? » … Avec l’IAO, j’ai
essayé de les rassurer en leur expliquant pourquoi ils attendaient et pourquoi leur famille
étaient priées de rester en salle d’attente : « on attend mieux quand on sait pourquoi on
attend ». Malgré tout, il y avait de la part de certains d’entre eux des insultes et des menaces
verbales envers nous. Je n’avais encore jamais rencontré ce genre de situation dans mes stages
précédents, je me suis sentie mal à l’aise face à toutes ces insultes, comme si les patients
exerçaient une pression psychologique pour faire avancer les choses plus vite.
Dans la nuit, les pompiers ont amené un patient violent qu’il a fallu contentionner pour
sa sécurité et pour la nôtre du fait de ses coups de pieds. J’étais chargée de lui entraver les
chevilles pendant que les pompiers le maintenaient. La tâche qui m’était donnée était pour
moi angoissante puisqu’il fallait que je fasse vite une fois de plus. Devant cette situation,
j’étais gênée, et j’ai eu un sentiment d’insécurité même si j’étais entourée d’autres
professionnels ayant l’habitude de ce genre de situation. N’ayant pas de place immédiatement
dans le service, celui-ci a du attendre sur le brancard quelques minutes dans le hall avec tous
les autres patients. Cette situation a fait encore plus monter l’angoisse des autres patients au
vu de son agitation extrême.
A 2h00 du matin, nombreux étaient les patients toujours en attente, quelques-uns nous
faisaient remarquer qu’ils travaillaient le lendemain et qu’il était inadmissible de n’avoir pas
encore été auscultés. Ils ne comprenaient pas non plus que certains patients aient été pris en
charge dès leur arrivée et pas eux. J’ai remarqué qu’après leur angoisse du début, il s’agissait
à cette heure-ci plutôt de colère. Je me suis même faite insulter et mon travail en tant
qu’étudiante infirmière était pointé du doigt par quelques patients.
D’autres dénonçaient « l’incompétence » du travail de l’IAO et du mien ce qui n’était pas
idéal pour continuer la nuit dans de bonnes conditions.De l’autre côté du hall, séparée par une vitre en plexiglas, se trouve la salle d’attente.
Là, les familles des patients pris en charge étaient très demandeuses de nouvelles, l’IAO et
moi-même leur avons dit à tour de rôle que nous ne pouvions leur en donner dans l’immédiat.
Après avoir répété ceci plusieurs fois, le mari d’une patiente nous a insulté et a même donné
un coup de poing dans la vitre en plexiglas.
A la fin de la nuit j’ai fait un débriefing avec l’IAO sur mon ressenti. Je lui ai fait part
de mes angoisses sur les éventuelles erreurs qui pouvaient être commises lors de l’entretien
infirmier et donc sur une mauvaise orientation du patient dans le service. J’ai vraiment pris la
mesure de la responsabilité infirmière à ce poste très spécifique. Lors des transmissions à
l’équipe du matin, l’IAO a expliqué à sa collègue que la nuit avait été particulièrement
difficile et qu’elle n’arrivait plus à « passer au dessus » des insultes et des violences en tous
genres. Enfin, elle nous a avoué qu’elle éprouvait le sentiment de ne pas effectuer
correctement son travail dans ces circonstances.
Questionnement face à la situation d’appel et question de départ :
Au vu de la situation d’appel relatée précédemment, je me demande si la qualité de la
prise en soins peut être perturbée par un environnement hostile. En effet, on sait que les
services d’urgences sont très touchés par les faits de violence, c’est une raison qui m’amène à
vouloir me renseigner sur ce phénomène, ainsi que sur les moyens de prévention existant pour
réduire son apparition.
De plus, je souhaiterais connaître les types de violence que les soignants côtoient le
plus souvent dans l’enceinte de l’accueil des urgences. Face au stress de ce poste, comment
fait le soignant pour gérer la violence quotidienne qu’il subit ? J’aimerais également savoir si
toutes ces violences n’entrainent pas un épuisement des équipes sur les plans psychologiques
et physiques. Cela m’amène à la question de départ de mon travail fin d’étude qui est :
En quoi les violences récurrentes auxquelles est confronté(e) l’Infirmier(e)
d’Accueil et d’Orientation, peuvent-elles avoir un impact sur la prise en soins des
patients ?Cadre de référence :
I/. La spécificité de l’accueil des urgences :
L’accueil des urgences est un passage obligatoire qui constitue la première étape de la
prise en soins des patients dans le service. La salle d’accueil permet aux patients de
s’exprimer sur leur venue aux urgences de façon confidentielle auprès de l’IAO. C’est le
premier professionnel de santé qui sera en relation avec le patient et qui établira un recueil de
données complet ainsi qu’un interrogatoire ; ceci afin de réaliser un tri pour déterminer les
différents ordres de passage des patients.
1. La salle d’accueil
a)- Définition et contexte
En 1989 le Professeur Adolphe STEG a rédigé un rapport 10 qui a été présenté au
Conseil Economique et Social ; celui-ci a mis en évidence «La mauvaise qualité de l’accueil
des services d’urgences ». C’est alors, dans les années 1990, que des décrets et circulaires11
ont vu le jour afin d’améliorer les services d’accueil d’urgences en France. Ces différents
décrets et circulaires tendent à organiser au mieux le fonctionnement interne des services
d’urgences afin que le patient puisse bénéficier du meilleur « chemin clinique » que les
établissements de santé offrent de nos jours.
En 1991 la notion de « zone d’accueil » apparait dans la Circulaire DH.4B/DGS 3E
/91-34 et précise les moyens dont doivent disposer les services d’urgences. Elle précise qu’un
poste d’accueil au sein du service permettrait de mieux organiser les flux de patients à
l’intérieur du service.
Dans les services d’urgences aujourd’hui, les patients sont accueillis par une IAO dans
un box dédié à l’accueil. Ce box est dans le prolongement logique de la zone d’admission où
se fait la création du dossier du patient.
10
Rapport STEG de 1989 relatif à l’amélioration des services d’accueil des urgences dans les établissements hospitaliers à
vocation générale.
11
Annexe II : Décrets et Circulaires consécutifs au Rapport STEG.Dans cette aire spécifique isolée du hall des urgences et de la salle d’attente, la
confidentialité doit être absolue pour interroger le patient sur son motif de venue ainsi que
pour établir une relation de confiance entre le soignant et le soigné.
C’est en général le premier contact qu’a le patient avec un professionnel de santé (dans
ce cas : une infirmière), qui va débuter une prise en soins personnalisée avec notamment un
recueil de données complet, les symptômes ressentis ainsi que la mesure de ses paramètres
vitaux.
Ce lieu d’évaluation doit être le plus rassurant possible afin que le patient se rende
compte que sa plainte est enregistrée. La salle d’accueil est un lieu où la communication est
très riche, venant de divers interlocuteurs, dont l’IAO en est le pivot.
b)- Buts
La création d’une zone d’accueil aux urgences a été créée afin de pouvoir mieux
organiser les flux internes, surtout en prévision d’arrivée en masse aux heures de pointe des
patients. D’après mes recherches, j’ai pu constater qu’il y avait trois buts principaux à la
création d’un accueil :
Premièrement c’est une aire dédiée à accueillir les patients, ceux-là sont souvent
effrayés à leur arrivée aux urgences. L’IAO va pouvoir réaliser une première action qui est
primordiale pour la prise en soins dans ce type de service, il s’agit du soin relationnel.
De plus, outre rassurer le patient, c’est aussi la zone où l’IAO va évaluer rapidement le
degré d’urgence en fonction des dires du patient, de l’observation clinique de l’infirmière et
des paramètres vitaux de celui-ci. De ces différents éléments, elle va pouvoir prioriser les
soins à réaliser en établissant un « tri » avec l’aide d’outils ou de protocoles déterminés par le
service de soin. « Le triage aux urgences sert à classer les malades à l’accueil en fonction de
leurs besoins de soins. C’est un impératif organisationnel (facilité d’orientation) et médical
(réduire l’intensité d’un symptôme, éviter une perte de chance liée à l’attente..), tout
particulièrement en cas d’afflux ».12
12
Triage Urgence. - Classification Infirmière des Malades aux Urgences [en ligne] [Paris] [Référence du 13/05/2013].Enfin, les patients ne sont pas vus par un médecin en fonction de leur ordre d’arrivée
aux urgences mais en fonction de ce triage qui est réalisé par l’IAO. Il permet également
d’orienter le patient vers le secteur de soins le plus approprié à son état clinique. Avec les
informations dont elle dispose, l’IAO attribue un numéro de « tri »13qui va de 1 à 5 et qui
détermine le délai d’attente en fonction de l’afflux dans le service.
c)- Objectifs
D’après le document « L’infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation Synthèse. Importance
du Triage » les auteurs LE CONTE P. et BARON D. définissent six objectifs 14 que doit
atteindre une salle d’accueil dans un service urgences :
- Déterminer la nature du motif de recours ;
- Estimer le niveau d’urgence : hiérarchiser les priorités de prise en charge ;
- Orienter le patient vers la ou les ressources appropriées à son état clinique ;
- Discerner les besoins relationnels ;
- Débuter le dossier infirmier pour améliorer la circulation de l’information pour les
soignants du service de soins ;
- Recevoir les annonces d’arrivée de patients provenant du SMUR ou de tout autre
acteur de soins afin que la prise en charge soit organisée avant leur arrivée.
On mesure l’importance que peut avoir la salle d’accueil au sein des urgences ; c’est
en effet une zone stratégique pour la prise en soins des patients dès leur arrivée. Cette salle
d’accueil est occupée par une IAO, capable d’estimer la gravité des états de santé des patients
se présentant aux urgences.
13
Annexe III : Niveau de triage aux urgences.
14
LE CONTE P, BARON D. – L’Infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation Synthèse. Importance du Triage. – p. 1-2.2. L’infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation (IAO)
L’IAO est le premier soignant dans la chaîne de soins aux urgences. Ses compétences
et son efficacité ont une incidence directe sur la prise en soins du patient. Néanmoins l’IAO
est supervisé par un médecin d’accueil et d’orientation sur qui, en cas de doute sur le tri des
patients, il peut s’appuyer. De plus l’IAO est l’interlocuteur privilégié de tous les autres
acteurs du service ainsi que des patients et de leurs accompagnants.
a)- Définition et article de Loi
Le poste d’IAO est un poste à part entière aux urgences et doit être occupé 24h/24 tout
au long de l’année. Il n’est pas aisé de donner une définition pouvant saisir tous les aspects de
ce poste. Néanmoins celle définie par les auteurs LE CONTE P. et BARON D. présentée lors
des « 9èmes journées d’Enseignement Infirmier de Réanimation et d’Urgence » me semble en
résumer l’importance. Ils définissent que « Dans un souci d’amélioration de l’accueil des
patients dans les services d’urgence, d’organiser leur orientation à l’intérieur de ce service et
de hiérarchiser leur prise en charge, la nécessité d’une nouvelle fonction soignante est
apparue : l’Infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation »15.
En effet cette nouvelle fonction soignante a déjà été évoquée lors du rapport STEG sur
« L’amélioration des services d’accueil des urgences dans les établissements hospitaliers à
vocation générale ». Mais ce n’est que le décret du 22 mai 2006 relatif aux « Conditions
techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine d’urgence », qui
introduit la fonction de l’IAO.
Cette fonction aurait été définie suite à une jurisprudence condamnant les
« Organisations des centres hospitaliers lorsqu’il était démontré que l’absence de tri à
l’arrivée des patients était à l’origine du retard dans la prise en charge de ces derniers »16.
15
LE CONTE P, BARON D. – L’Infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation Synthèse. Importance du Triage.- p. 1.
16
WEKA. - La responsabilité des Infirmiers d’Accueil et d’Orientation lors de la prise en charge du patient aux urgences
(IAO) [en ligne] [référence du 13/05/2013].b)- Qualifications et compétences
L’IAO doit avoir un profil qui regroupe diverses compétences afin de pouvoir assumer
la complexité et l’exigence que requiert ce poste. Toujours d’après le document
« L’Infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation Synthèse. Importance du Triage », ces
compétences sont au nombre de trois17 telles que :
- La compétence technique : l’IAO doit être en mesure de repérer les anomalies
manifestes en lien avec des urgences vitales notamment lors de la prise des paramètres
vitaux. L’IAO doit pouvoir repérer les différents types d’urgences se présentant dans
le service : urgences médicales, chirurgicales, psychiatriques ou encore sociales. Cette
compétence demande aussi de connaître parfaitement l’organisation du service et de
savoir mobiliser à bon escient les différents acteurs de soins ainsi que les autres
structures que possède l’hôpital.
- La compétence relationnelle : l’IAO est le premier professionnel de soins que voit le
patient à son arrivée dans le service. Celui-ci va exprimer le plus souvent son malaise
face à « l’urgence ressentie » qui l’a fait venir consulter. L’IAO va alors devoir
rassurer les patients et leurs accompagnants, ce qui va constituer un soin relationnel.
Le but est de désamorcer les craintes et angoisses des patients liées à leur état de santé,
dans un lieu qui est a priori déjà anxiogène. La dimension relationnelle est primordiale
pour ce poste.
- Le savoir être : l’IAO doit toujours avoir une posture professionnelle, même lors de
situations conflictuelles au centre desquelles l’IAO peut se retrouver. Ce poste lui
demande de faire preuve de maitrise de soi, de patience, d’empathie, d’esprit
d’initiative et de dynamisme.
Ainsi on peut dire que ce poste est très exigeant en termes d’aptitudes à acquérir. Les
compétences relationnelles correspondent à la « compétence 6 » du référentiel infirmier de
200918, et elles sont inculquées également dans les unités d’enseignement 1 et 4 de ce même
référentiel.
17
LE CONTE P, BARON D. – L’Infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation Synthèse. Importance du Triage. - p. 3.
18
Formations des professions de santé. – Profession Infirmier : Recueil des principaux textes relatifs à la formation
préparant au diplôme d’Etat et à l’exercice de la profession. – p. 62.Pour prétendre à occuper ce poste il faut être titulaire du Diplôme d’Etat Infirmier.
Néanmoins il est recommandé d’avoir exercé au moins un an dans un service d’urgence afin
d’être plus expérimenté. En effet l’expérience professionnelle au sein d’un service aussi
particulier que celui des urgences ne pourra que lui apporter des connaissances
supplémentaires pour parfaire ses compétences techniques et relationnelles.
De plus, l’infirmier durant l’année passée aux urgences aura pu assimiler les
différentes organisations du service, qu’elles soient médicales ou administratives ; ou encore
sur les réseaux qu’offre l’hôpital (interne, extra-hospitalier…). Cela lui permettra de mieux
apprécier les besoins de soins des patients et de s’approprier plus aisément les protocoles de
tri ; ceci pour pouvoir ensuite hiérarchiser les prises en charge des patients lorsque celui-ci
sera au poste d’IAO.
La fonction d’IAO ne nécessite pas de diplôme supplémentaire à celui du Diplôme
d’Etat. La plupart du temps les infirmiers des urgences accèdent à ce poste par formation
continue au sein du service auquel ils sont rattachés. C’est un apprentissage qui se fait sur le
terrain. Néanmoins, il existe un Diplôme Universitaire d’Accueil et de Prise en Charge des
Urgences19 qui est proposé à l’université de Strasbourg. Celui-ci s’adresse aux infirmiers des
services d’urgences et « a pour objet l’approche globale des thèmes essentiels, indispensables
à tout soignant pour une prise en charge consensuelle, validée, optimale et sécurisée des
urgences ».
Cette formation non obligatoire est tout de même un atout dans la gestion de la prise
en soins d’urgence. Cela permet à l’IAO de part sa formation, d’être plus armé et mieux
anticiper les situations d’urgences vitales. Celle-ci peut aider les soignants travaillant dans les
services d’urgence à mobiliser les connaissances théoriques et les compétences techniques.
Selon François MULLER, « Une compétence est une capacité d’action efficace face à une
famille de situations, qu’on arrive à maitriser parce qu’on dispose à la fois des connaissances
nécessaires et de la capacité de les mobiliser à bon escient, en temps opportun, pour identifier
et résoudre de vrais problèmes »20.
19
Annexe IV : Diplôme Universitaire de Formation à l’Accueil et de Prise en Charge des Urgences.
20
MULLER, François. - Le concept [en ligne] [Référence du 13/05/2013].c)- Missions de l’IAO
La Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) a mis en place en mars 2003 un
« référentiel d’Infirmier(e) Organisateur de l’Accueil ». Celui-ci détermine notamment les
missions que ce poste doit traiter. Les missions qui sont dites « permanentes » 21 sont les
suivantes :
- Accueillir, évaluer et procéder à un tri des patients arrivant aux urgences ;
- Décider du lieu de soins adapté ;
- Informer, aider ;
- Installer ;
- Rassurer ;
- Surveiller ;
- Communiquer et coordonner ;
- Enseigner.
Depuis la mise en place des IAO à l’accueil des services d’urgences, la prise en soins
globale des patients a été améliorée tout comme la gestion des flux internes de ces services.
On constate que les missions décrites ci-dessus sont directement liées à la compétence
relationnelle que doit acquérir l’IAO pour travailler à ce poste (« accueillir, informer, aider,
rassurer, communiquer »). Néanmoins les compétences et l’expérience professionnelle ne sont
pas les seuls paramètres pour que l’accueil se déroule dans des conditions optimales. En effet
lors d’affluence massive aux urgences (horaire de pointe), des situations complexes ou encore
liées à la violence peuvent apparaitre, ce qui peut perturber le travail de l’IAO.
21
Société Française de Médecine d’Urgence. - Référentiel IOA [en ligne] [Référence du 16/05/2013].d)- Les parasites de son activité
D’après mes recherches, j’ai pu constater que plusieurs éléments pouvaient interférer
avec la prise en soins de l’IAO.
Tout d’abord, l’affluence massive des patients venus pour une consultation de
médecine générale, constitue le premier facteur d’engorgement des services d’urgence.
Ce phénomène est décrit par Jean PENEFF : « L’habitude a été prise peu à peu
d’utiliser les urgences comme médecine de substitution à la médecine libérale » 22 . Les
patients pensent souvent que la consultation aux urgences est gratuite en comparaison avec la
médecine de ville ; or les urgences sont également payantes, la seule différence est que les
patients n’avancent pas les frais médicaux.
Lors de leur arrivée, les patients pensent la plupart du temps qu’ils vont être vus
immédiatement par un médecin. Or « L’IOA 23 priorise les prises en soins en fonction du
degré de gravité et non de l’heure d’arrivée. Cela contribue à créer un climat de nervosité
voire un sentiment de favoritisme. L’ordre de prise en charge est souvent source de
mécontentement » 24. L’IAO est alors en première ligne de ces revendications, qu’elle doit
gérer pour aplanir les tensions. Néanmoins, « L’essence même des urgences apporte sa part
d’anxiété et de brutalité. Il existe donc une certaine légitimité des patients à exprimer leur
colère et même leur révolte » 25 . Il arrive parfois même que l’IAO doive faire face aux
« réactions en cascade » des patients ; les mécontentements des uns peuvent entrainer celui
des autres. Les patients expriment leur colère quant à l’attente et pointent de temps à autre
l’incompétence dont fait preuve l’IAO en poste d’après eux. Ce genre de critiques peut être
pour le professionnel de santé déstabilisant.
Les patients d’aujourd’hui ont des attentes du système de soins qui sont calquées sur
les modes de consommation actuel. Aline MAURANGES rappelle que « Les urgences est le
service qui vient rappeler que le comportement consommateur est devenu un fonctionnement
généralisé […] oblige les soignants à servir les patients comme des clients, vite et bien »26.
22
PENEFF, Jean. – Les malades des urgences : une forme de consommation médicale. – p. 58.
23
I.O.A : Infirmier(e) d’Orientation et d’Accueil.
24
SOURANONH, Bernard. – Les violences dans les services d’urgences. – p. 16.
25
Ibid. – p. 15.
26
MAURANGES, Aline. - Manuel à l’usage des soignants : Stress, souffrances et violence en milieu hospitalier. – p. 46.De plus, selon l’auteur Jean PENEFF, « Ils veulent une médecine rapide, technique, à
des horaires qui correspondent à leur genre de vie »27. S’ils n’obtiennent pas satisfaction dans
les minutes après leur arrivée dans le service des urgences, des frustrations grandissent
jusqu’à ce qu’elles soient entendues, et peuvent parfois déborder sur des faits de violence. Il y
a de la part des patients une incompréhension du ratio : nombre de patients se présentant aux
urgences / nombre de places disponibles aux urgences. Ainsi pour l’IAO, « Il faut aussi
prendre en compte le stress occasionné par ces manifestations de violence, qui se répercute
de fait sur les conditions de travail et sur la qualité des soins dispensés »28.
Vient parfois s’ajouter à ces éléments « parasites » un manque de formation au poste
de l’IAO. Il est vrai qu’en plus des difficultés à gérer les facteurs environnementaux de
l’accueil des urgences, l’IAO doit faire face au stress des pathologies diverses et variées se
présentant dans le service. Sa fonction ne doit pas lui permettre de passer à côté d’urgences
vitales, ce qui ajoute là encore un facteur anxiogène à son travail. Ce manque de formation
peut s’expliquer souvent par un manque de personnel dans la structure ; et ainsi avoir une
incidence directe sur les erreurs professionnelles qui sont liées à la méconnaissance de ce
poste. Il est fréquent que les IAO, en plus de leurs fonctions habituelles liées à ce poste,
doivent s’occuper des fonctions administratives. L’enregistrement des dossiers de patient se
fait habituellement par des agents administratifs la journée, mais la fonction d’IAO est assurée
24h/24. C’est alors à l’IAO que ce travail revient les nuits en plus du sien ; ce dépassement de
tâches est encore un exemple des éléments qui parasitent son travail au quotidien.
La salle d’accueil est le passage obligé de tout patient voulant être reçu aux urgences,
mais aussi un lieu stratégique pour administrer un numéro de tri. L’IAO a un poste central et
doit user de tous ses savoirs et compétences pour faire face aux responsabilités qui lui sont
confiées.
De plus l’IAO est en première ligne des interlocuteurs mécontents de l’absence de
prise en soins immédiate. Elle est témoin et souvent même victime d’actes de violence.
Violence qui se retrouve de plus en plus dans les établissements de santé et sous toutes ses
formes.
27
PENEFF, Jean. – Les malades des urgences : une forme de consommation médicale. – p. 59.
28
TERRAT, Evelyne. – Les faits de violence en milieu hospitalier. – p. 12.II/. Les diverses formes de violence aux urgences
Il est vrai que la violence est un phénomène mondial ; mais depuis seulement quelques
années, celle-ci s’est intégrée dans les établissements de soins et est en hausse un peu plus
chaque année. Cette violence prend plusieurs formes, il faut néanmoins la différencier de
l’agressivité. Comme cela a été vu avec les chiffres de l’ONVS, le service des urgences est
continuellement frappé par ces faits qui font même l’actualité. Ainsi, des outils de prévention
ont été créés dans le but de diminuer les actes de violence et d’améliorer les conditions de
travail des soignants.
1. Violences à l’hôpital
« La violence met en jeu les droits fondamentaux de tous, le droit à la sécurité et à la
sûreté. Considérée comme un véritable fléau mondial, elle est de nos jours identifiée comme
l’une des questions centrales de la santé publique internationale »29.
a)- Un phénomène mondial
Les faits de violence recensés par l’ONVS montrent que la violence dans les
établissements de soins s’est généralisée. Ces mesures tendent à identifier les différents actes
de violence, afin de réfléchir sur des modes de prévention efficaces. D’après l’auteur Bernard
E. GBEZO, les faits de violence en milieu hospitalier pourraient être « Le reflet de la
dégradation des conditions socio-économiques et des problèmes psychosociaux qui touchent
toutes les sociétés »30 En effet la violence a toujours existée à l’hôpital notamment dans les
services de psychiatrie. Ce qui est plus étonnant c’est que celle-ci n’épargne plus aucun
service d’après les chiffres de l’ONVS. On peut même constater d’une année sur l’autre que
ce phénomène s’amplifie selon les services, comme par exemple l’enregistrement d’une
hausse de + 4% des faits de violence aux urgences en 2011 par rapport à 2010.
Un nouveau constat apparait également depuis peu ; les établissements en milieu rural
ne connaissaient il y a encore peu de temps pas ou peu de situations de violence par rapport
aux établissements urbains.
29
TERRAT, Evelyne. – Les faits de violence en milieu hospitalier. – p. 10.
30
GBEZO, Bernard E. - Les soignants face à la violence. – p. 23.De nos jours, plus aucune différence ne se fait connaître : « Les agressions se retrouvent
maintenant dans tous les types de services et dans tous les établissements de santé »31.
b)- Cadre législatif
La loi n°83-634 du 13 juillet 1983 relative aux droits et obligations des fonctionnaires,
stipule que « L’administration hospitalière est tenue de protéger ses agents contre les
menaces, violences, voies de fait ou injures, diffamations ou outrages dont ils sont victimes à
l’occasion de leurs fonctions et de réparer, le cas échéant, le préjudice qui en est résulté ».
Celle-ci a pour but de protéger les employés face à tous les faits de violence dans le cadre de
leur profession.
Suite à l’ampleur qu’ont pris les actes de violence, la Circulaire
n°DHOS/P1/2000/609 du 15 Décembre 2000 relative à la prévention et à l’accompagnement
des situations de violence a vu le jour. Deux axes majeurs ont notamment été définis et
s’orientent sur :
- La protection contre les menaces et violences ;
- La prévention et l’accompagnement en cas de violence.
Après une réflexion concernant les faits de violence dans les établissements de soins,
un centre de recensement de ces actes a été créé en 2005 ; il s’agit de l’ONVS. « Cette
création s’inscrit dans une politique de prévention de la violence initiée dans les années 1990
et formalisée au début des années 2000 »32 par la circulaire citée précédemment.
Il s’agit de la circulaire n°DHOS/P1/2005/327 du 11 Juillet 2005, relative au
recensement des actes de violence dans les établissements, qui détermine les missions que
doit établir l’ONVS. C'est-à-dire « Coordonner et évaluer les politiques mises en œuvre par
les différents acteurs afin de garantir la sécurité des personnes et des biens à l’intérieur des
établissements de santé »33.
31
TERRAT, Evelyne. - Les faits de violence en milieu hospitalier. – p. 10.
32
BENLAHOUES, Daniel. - L’ONVS, un outil de prévention des violences à l’hôpital. – p. 13.
33
TERRAT, Evelyne. - Op. Cit. – p. 11.Ainsi des rapports annuels peuvent quantifier la violence dans les différents services
des structures hospitalières. Ceux-ci vont faciliter la mise en place de mesures préventives
face à ces diverses formes de violence que l’on peut retrouver dans tous les services.
2. Les différents types de violence
Dans les recherches que j’ai pu mener pour ce travail, j’ai pu constater que le Bilan
National des Remontées de Signalements d’Actes de Violence regroupait à la fois « les
atteintes aux personnes » et « les atteintes aux biens ». Du fait que ma situation d’appel se
rapporte exclusivement à « l’atteinte aux personnes », j’ai décidé de ne traiter que cette partie
des actes de violence signalés.
Ce bilan met également en garde par rapport aux chiffres rapportés puisque ceux là ne
reflètent pas forcément ce qui se passe au sein des services. Certains établissements de santé
ne déclarent pas, ou alors en partie les incidents liés à la violence dans leur structure ce qui
peut avoir un impact sur les chiffres énoncés.
En plus de cela, « La notion de violence peut-être très subjective et le seuil de
tolérance peut varier d’un personnel à un autre, qui du coup procédera ou non à un
signalement »34.
a)- Violence institutionnelle
Le Bureau International du Travail définit la violence au travail comme suit : « Tout
incident au travail au cours duquel des personnes sont victimes de comportements abusifs, de
menaces ou d’agressions physiques dans des circonstances liées à leur travail, y compris sur
le trajet entre leur domicile et leur lieu de travail, et impliquant une remise en cause implicite
ou explicite de leur sécurité, de leur bien-être ou de leur santé »35.
Ainsi de cette définition, il ressort que la violence au travail regroupe les formes de
violence physique, psychologique et verbale. Quelles qu’elles soient, elles ont un impact
direct sur l’individu qui la subit. Cette définition nous renvoie au cadre législatif de la
violence au travail défini précédemment.
34
TERRAT, Evelyne. – Les faits de violence en milieu hospitalier. – p. 11.
35
GBEZO, Bernard E. - Les soignants face à la violence. – p. 25.b)- Violence physique
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la violence physique comme étant
un « Usage de la force physique contre une personne ou un groupe entraînant des dommages
physiques, sexuels ou psychologiques. Sont visés les actes qui consistent notamment à battre,
donner des coups de pied, gifler, poignarder, tirer avec une arme à feu, pousser, mordre et
pincer ». Parmi les « atteintes aux personnes », l’ONVS a mesuré en 2011 que 55% des faits
de violence concernaient les coups36.
Ma situation d’appel illustre bien cette violence physique définie par l’OMS : « Un
patient violent qu’il a fallu contentionner pour sa sécurité et pour la nôtre du fait de ses
coups de pieds ».
c)- Violence psychologique et verbale
L’OMS donne une version qui lie les violences psychologiques aux violences
verbales37; ces deux définitions sont complémentaires l’une de l’autre dans ce cas présent :
- « Comportement répété, d’un type relativement mineur en soi mais dont
l’accumulation peut constituer une forme de violence très grave. Si un seul incident
peut suffire, la violence psychologique est souvent une action répétée, inopportune,
unilatérale et imposée qui peut avoir des effets dévastateurs sur la victime » ;
- « Usage délibéré du pouvoir, y compris la menace de recourir à la force physique,
contre une autre personne ou un autre groupe, pouvant entraver le développement
physique, mental, spirituel, moral ou social. Sont visés les actes tels que les insultes,
l’intimidation, le harcèlement et les menaces ».
De ces deux définitions, j’ai alors décidé de regrouper les violences psychologiques et
les violences verbales. En effet dans la seconde partie de définition, les actes qui sont visés
englobent notamment les insultes. La violence psychologique est indissociable des mots qui
sont portés à la victime ; ainsi on peut parler de violence verbale également.
36
Observatoire National des Violences en milieu Hospitalier. – Bilan National des Remontées des Signalements d’Actes de
Violence en Milieu Hospitalier. – p. 9.
37
Organisation Mondiale de la Santé. – Rapport Mondial sur la Violence et la Santé.On peut mettre en lien des extraits de ma situation d’appel avec ce thème de violence
psychologique et verbale. Les phrases que j’ai décidé de prendre pour illustrer cette situation
sont : « Je me suis même faite insulter » et « D’autres dénonçaient « l’incompétence » du
travail de l’IAO et du mien ».
L’apparition de la violence psychologique n’est pas exclusivement due à la
communication verbale entre les acteurs (soignant/soigné). En effet le langage du corps,
appelé aussi communication non-verbale peut entrainer ce type de violence. On répertorie des
attitudes telles que : poings et mâchoires serrés ; sourcils froncés…
d)- Cycle de la violence
La violence apparait en générale chez des individus qui ont plus de prédétermination à
passer à l’acte de violence que d’autres. Ces personnes sont généralement impulsives ;
instables psychologiquement et/ou ayant une pathologie psychiatrique ; excitées de part la
prise d’alcool ou de stupéfiant ; ou encore frustrées face à une situation donnée ou ils ont le
sentiment que leurs besoins ne sont pas assouvis. Les facteurs déclenchant énoncés
précédemment ne sont pas exhaustifs mais ils regroupent la majeure partie de la population
passant à l’acte de violence.
D’après mes recherches j’ai pu constater qu’il existait un modèle de la survenue de la
violence comme suit38 :
- La tension : pour diverses raisons, la tension et la frustration montent chez la
personne qui a de la difficulté à gérer ses émotions. À ce moment, l’agresseur peut
avoir tendance à faire des menaces et à se fâcher. De son côté, la personne qui subit la
violence devient inquiète, a peur et essaie de calmer l’agresseur(e).
- La crise ou phase de passage à l’acte : l’accumulation d’émotions et de frustrations
mal gérées peuvent mener à l’explosion. Ce débordement peut mener à différentes
formes de violence (ex. : la violence verbale, physique, psychologique…). La
personne qui en est victime se sent souvent ébranlée, triste et rabaissée.
38
TEL-JEUNES. - Le cycle de la violence [en ligne] [Montréal] [Référence du 13/05/2013].Vous pouvez aussi lire
