L'insuffisance cardiaque, une maladie pulmonaire ? Guillaume JONDEAU Hopital Bichat Paris
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L’insuffisance cardiaque,
une maladie
pulmonaire ?
Guillaume JONDEAU
Hopital Bichat
Paris
Insuffisance cardiaque G vs Dte
Hypervolémie
↑↑CVP
↓↓mPA
mPA
CVP
CVP
Mécanismes de la dyspnée
Think of
the effects
•
Œdème pulmonaire on P and
– Hypoxie
– Compliance
pulmonaire
•
Fatigue muscles
respiratoires
•
Ergorécepteurs
périphériques
•
…
Insuffisances cardiaques
progression de l’insuffisance
cardiaque
fonction systolique
Vasodilatateur inotrope positif
postcharge
Survie avec inotropes+ PROMISE NEJM 1991;325:1468
Survie avec vasodilatateur
NEJM 1986;314:15
CONSENSUS I: âge 70 ans
NEJM 1987;316:1429-35
Progression de l’insuffisance
cardiaque
Dilatation VG
« remodeling »
fonction systolique
postchargeRemodelage après IDM
Conséquences à distance
Loi de Laplace :
contrainte = P x r/e Hypertrophie des myocytes Fibrose interstitielle à distance d’un
r eprogression de l’insuffisance
cardiaque
Dilatation VG
« remodeling »
fonction systolique
postcharge
Muscle squelettique
Dysfonction endothélialeIndépendance de VO2 et
VeHF 2
VeHF 1
FEVG
Circulation, 1993;87:VI-5Le trajet de l'oxygène jusqu'au muscle squelettique
qui fait l’effort
O2
O2
ENERGIE
O2progression de l’insuffisance
cardiaque
Dilatation VG
« remodeling »
fonction systolique
Anti-hormones
Vasodilatateur inotrope positif
postcharge
Neuro-hormones Anti-hormones
•
SRA
•
Rééducation, nutrition, etc…
•
...
Anti-hormones
Muscle squelettique
Dysfonction endothélialeSurvie
US Carvedilol Study
Carvedilol
Années 1995-2000:
1.0 (n=696)
0.9
Béta-Bloquants Placebo
(n=398)
0.8
Risk reduction = 60%
0.7
pinsuffisance cardiaque aigue
fonction systolique
Vasodilatateur inotrope positif
postchargePhilosophie du traitement
•
Insuffisance cardiaque aiguë
– hémodynamique
•
Insuffisance cardiaque chronique
– limiter la congestion
•
diurétiques
•
critères de suivi
Chronique Aigue
– limiter l ’évolution de la maladie ( mortalité)NON Vasodilatateurs OUI
•
anti-hormones NON Inotropes ±
– IEC, ARAII OUI Blocage NON
hormonal
– béta-bloquants OUI Diurétiques OUI
Education
– aldactone
•
doses maximales tolérées
– Economie d’énérgie
•
Éviter tachycardieResynchronisation cardiaque
Take home messages
•
Insuffisance cardiaque par dysfonction
systolique
– Aigue: maladie hémodynamique
– Chronique:
•
Maladie hormonale auto-évolutive
•
Évolue par pousséesInsuffisances cardiaques
Augmentation de la PA avec l’age Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313
Augmentation de la pression
pulsée
•
Diminution de la compliance des vaisseaux
– Plus d’augmentation de pression pour un meme
volume
•
Diminution de la compliance des vaisseaux
– Augmentation de la vitesse de l’onde de poulsReflexion sites
Nichols et al. 1987150
(mm Hg) (mm Hg)
100
Age 68 years
50
150
100 Age 54 years
50
150
(mm Hg)
100 Age 24 years
50
Renal
artery Femoral artery
Iliac artery
Thoracic
aorta Abdominal
aorta
Ascending aortaAugmentation index
Pression aortique
Old
YoungRigidification des artères
•
Age
•
Diabetes
•
Maladie rénale
•
Hypertension
•
...Relation cœur / vaisseaux
Les mêmes facteurs
•
diminuent la
compliance VG et des
vaisseaux
–diabète
–age…
Vaisseaux rigides
•
entrainent un cœur
Kawagushi M, Circulation 2003;107:714 rigideDiagnostic ?
I PRESERVE paramètres associés avec hospitalisation pour
insuffisance cardiaque
MR Zile, Circulation 2011;124:2491
HVG Taille OG Pression OG
Concentric remodeling
WT/DD0.42 without hypertrophy
F Bursi, JAMA.2006;296:2209-2216Échographie pleuro-pulmonaire
Réanimation 12 (2003) 19–29; D.A. Lichtenstein
Fig. 1. (Poumon normal, lignes A). Coupe longitudinale d’un espace
intercostal. A priori, tout n’est qu’artefact, puisque entre les artefacts Fig. 2. (Fusées pleurales). Ces artefacts aériques en queue de comète ont
osseux se profilent des artefacts aériques. Toutefois, le dôme des côtes la particularité d’être bien définis tels des rayons laser (on en dénombre
(flèches courtes) et la ligne pleurale (flèche intermédiaires) dessinent quatre ou cinq), à disposition verticale, de naître strictement de la ligne
un profil caractéristique, évoquant une chauve-souris vue de face et pleurale et de s’étendre jusqu’à la limite inférieure de l’écran sans
dont le dos est matérialisé par la ligne pleurale. Noter des lignes épuisement. Cet ensemble définit les « lignes B ». Plusieurs « lignes B »
horizontales de répétition de la ligne pleurale (flèches longues) ou simultanément visibles définissent des « fusées pleurales ». Des « fusées
lignes « A », un élément qui fait partie intégrante de la sémiologie », qui peuvent se voir chez le sujet normal si confinées aux bases,
pulmonaire. signent le syndrome interstitiel aigu quand elles sont diffuses. Patient
présentant un oedème aigu pulmonaire.Y Juilliere, Arch Cardiovasc Dis 12/2018
Patient en insuffisance cardiaque à FE préservée
Bon contrôle tensionnel ?
(MAPA si doute)
oui Non : Adapter traitement médicamenteux (IEC, diurétiques, Ical, BB)
Évoquer sténose artère rénale
FA bien ralentie ?
(Holter si doute)
oui Non: BB, Ical ralentisseur, voire digoxine
Si maladie oreillette, considérer PM
Altération de la fonction rénale ?
Attention AINS Nephroangiosclérose: Lasilix 40 mg/j
Hb normale ?
oui Non: Bilan martial, supplémentation au besoin
Evaluation hydratation, adapter la dose de diurétiques,
aldactone si possible
Education thérapeutique: attention deshydratation, attention surcharge sel
Suivi régulier avec évaluation TA, volémie, iono, urée créatinine (BNP ne sert pas); adaptation des diurétiquespulmonary oedema requiring diuretics
(cardiac type)Pulmonary oedema requiring vasodilatator (vascular type)
Causes d’élévation du BNP
(ESC 2016)B- CONVINCED
% improvement for both dyspnea and general well being
100
95,2 95,4 94,8 95,2
95
92,8
92,3
90 88,4
keep
stop
85
82,7
80
75
investigator D3 patient D3 investigator D8 patient D8Tissue
Perfusion
3.5
H-I H-II
C-I C-II
Normal perfusion 3 Diuretics
Normal
Vasodilators : NTG, Nitroprusside
2.5
Mild hypoperfusion Acute Pulmonary edema
2.2 decompensated
H-IV
2 H-III Hypertensive crisis
C-III heart failure
C-IV
CI
l/m/m 2 Fluid administration
1.5
Normal blood pressure : vasodilators
Severe Reduced blood pressure: inotropics
Hypoperfusion Hypovolemic shock or vasopressors
1
Cardiogenic shock
0.5
0 5 10 15 20 25 30 35 40
18
PCP mm Hg
Hypovolemia mild severe
Forrester et al.
Am J Cardiol 1977;39:137 Pulmonary congestionESC 2016
Mortalité intra-hospitalière – Données OFICA
Mortalité intra-hospitalière 8,2%
Mortalité intra-hospitalière
fonction de la FEVG
FEVG altérée 8,3%
p=0,039
FEVG ≥ 50% 5,2%
Logeart D et al. Current aspects of the spectrum of acute heart failure syndromes in a real-life setting: the OFICA study. Eur J Heart Fail. 2013;15:465-76.Evolution de la mortalité après hospitalisation
En France
12 40
10
29
Mortalité (%)
8
6
4 11
2
0
1 mois 1 an 2 ans
Temps après une hospitalisation pour IC
Tuppin et al. Arch Cardiovasc Dis. 2014;107:158-168.Vous pouvez aussi lire
