La psychocardiologie : une nouvelle spécialité - Revues de l'INIST
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Hegel Vol. 7 N° 1 - 2017
36
DOI : 10.4267/2042/62020
La psychocardiologie : une nouvelle spécialité
Psychocardiology: a new speciality
Jean-Pierre Houppe
Thérapies complémentaires
Cabinet de Cardiologie, 12 Rue de Longwy – 57100 Thionville
jeanpierrehouppe@wanadoo.fr
Résumé
Le corps et l’esprit sont intimement liés. Les relations entre cœur et cerveau sont très fortes. La
naissance de la psychocardiologie apparaît comme une évidence. Le stress psychosocial est à la
fois un facteur de risque indépendant et un facteur pronostic d’événements cardiovasculaires.
Il comprend des aspects psychologiques, des composantes sociologiques et socio-économiques.
Il apparaît aussi que la maladie cardiaque est elle-même un événement déclenchant de stress
psychosocial.
Les recommandations européennes sont de grade 1A pour l’évaluation du risque psychosocial et
de grade 1B pour la prise en charge.
Les connaissances actuelles sur le développement cérébral permettent de mieux comprendre la
relation qui existe entre le stress psychosocial et le risque cardiovasculaire. Le risque psychosocial
augmente les facteurs de risque classiques et entraîne par ailleurs une dysfonction endothéliale,
une réponse inflammatoire et une activation de la coagulation.
Les anxiolytiques et les antidépresseurs ne sont pas très efficaces dans la prise en charge du
stress psychosocial, en revanche l’activité physique et les psychothérapies sont plus indiquées en
particulier les thérapies cognitivo-comportementales, les thérapies de la pleine conscience et la
thérapie EMDR.
Depuis qu’il a été proposé à la fin des années 70, le modèle biopsychosocial ne cesse d’accumuler
des preuves de sa pertinence. Les recherches en médecine psychosomatique , en cardiologie et
en psychologie de la santé ont permis de faire en sorte que la psychocardiologie devienne une
nouvelle spécialité fondée sur l’evidence based medicine. Il reste maintenant à faire en sorte que
ces connaissances puissent être transmises aux praticiens et qu’ils puissent inclure cet aspect dans
leur pratique quotidienne.
Mots-clés
Cardiologie ; Psychocardiologie ; Stress psychosocial ; Psychothérapie ; Prévention cardiaque
Abstract
Body and mind are closely linked. The relationships between the brain and the heart are very
strong. The emergence of pyschocardiology appears to be a simple truism. On the one hand,
psychosocial stress is a major independent risk and prognostic factor of cardiovascular events. It
includes psychological, sociological and socioeconomic factors. On the other hand, cardiovascular
diseases are important providers of psychosocial stress.
1A-stage European recommendation was given for the assessment of psychosocial risk factors in
the estimation of coronary risks as etiological and prognostic risk factors. 1B-stage recommendation
was given for the treatment of psychosocial risk factors.
The knowledge of the cerebral development throughout the time, allows to a better understanding
of the relationship between psychosocial stress and cardiovascular risk. Psychosocial stress leads,
on top of traditional cardiovascular risk factors, to the development or to the worsening of an
endothelial dysfunction, of inflammatory responses and prothrombotic phenomenon.
Anxiolytics and anti-depressors are not very effective against psychosocial stress. Physical activity
and psychotherapy are much more indicated, particularly cognitive-behavioral therapy, mindfulness
meditation and EMDR therapy.
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Since it was first proposed in the late 1970s, a growing body of evidence has developed to support
the biopsychosocial model. Because of psychosomatic research, cardiology research and health
psychology, psychocardiology has become a new speciality. An urgent need still remains for
physician to ensure that current psychocardiac knowledge is translated into daily routine.
Keywords
Cardiac disease; Psychocardiology; Psychosocial risks factors; Psychotherapy; Cardiac prevention
Introduction
Dans un livre publié récemment [1], je me suis permis d’employer un mot qui n’existe pas officiellement
« la psychocardiologie ». Alors que les unités de psycho-oncologie font maintenant partie du quotidien
des centres de cancérologie, la psychocardiologie vient seulement de voir le jour. C’est pourtant en
cardiologie que l’on retrouve le plus de preuves sur le rôle des facteurs psychosociaux dans la survenue
ou l’aggravation de la maladie ainsi que sur la déstabilisation psychosociale engendrée par l’apparition
d’un problème de santé. Cet article a pour objectif de faire le point des connaissances actuelles sur cette
nouvelle facette de la cardiologie.
La psychocardiologie, de la préhistoire à nos jours
Très rapidement dans l’histoire de l’humanité, les premiers hommes se sont certainement rendu compte
que leur corps était un moyen extraordinaire d’information à la fois sur le monde extérieur et sur
leur monde intérieur. Ces marqueurs somatiques comme les appelle Antonio Damasio [2] ne sont pas
neutres. Il en reste des traces dans le langage populaire sous la forme d’expressions qui semblent parfois
très éloignées de la médecine fondée sur les preuves. Elles contiennent néanmoins une part scientifique
cachée. Il a fallu ainsi attendre les années 2000 pour réaliser que l’expression « avoir le cœur brisé »
était une réalité médicale et qu’il était possible de faire un infarctus du myocarde à la suite d’un choc
émotionnel. C’est ce qu’on appelle le Tako-Tsubo [3].
Dans la Bible, dans le chapitre des proverbes de Salomon, il est écrit « comme le ver mange le vêtement
et la pourriture le bois, ainsi la tristesse de l’homme lui ronge le cœur » Cette métaphore est une vérité
épidémiologique confirmée par les études les plus récentes : une dépression sévère et prolongée entraîne
un risque majeur d’insuffisance cardiaque en particulier en raison d’une hyperactivité sympathique et
surtout de phénomènes inflammatoires [4].
En 1897, William Osler dans « Lectures on Angina Pectoris » écrit qu’exercer un métier à haute
responsabilité augmente le risque de maladie coronaire [5]. Il s’agit d’une triple intuition. D’une part, la
notion de facteur de risque coronarien ne verra le jour qu’en 1948 avec la mise en place de la cohorte
de Framingham, d’autre part, ce n’est qu’en 2004 que l’étude INTERHEART [6] montrera que le stress
psychosocial (SPS) est le troisième facteur de risque après le tabagisme et la dyslipidémie. Enfin, les
multiples composantes du stress au travail sont maintenant reconnues comme un facteur de risque
indépendant d’infarctus du myocarde [7].
La formation médicale a longtemps privilégié un mode de pensée fondé sur le modèle unique biomédical.
Avec la publication d’INTERHEART, il a été nécessaire de changer de paradigme et de se référer au modèle
biopsychosocial décrit par Georges Engel en 1977 : la maladie est bien la résultante de composantes
complexes à la fois biologiques, psychologiques, et sociales [8].
Cette notion avait déjà été soulignée en 1954 par une équipe américaine qui avait publié un commentaire
sur les aspects psychosomatiques de l’insuffisance coronaire. Les auteurs concluaient qu’il s’agissait d’un
problème complexe, multifactoriel comportant des facettes à la fois psychiques, sociales, et économiques
[9].
La Société Européenne de Cardiologie (ESC) a vite pris la mesure de l’importance du problème et a publié
en 2012 [10] puis en 2016 [11] de nouvelles recommandations sur la prévention cardio-vasculaire : le
chapitre sur le stress psychosocial occupe une large part de ces Guidelines. Les connaissances théoriques
sont même accompagnées d’un outil simple de détection et de quantification du stress psychosocial très
utile en consultation.
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Quels champs d’application en cardiologie ?
Le modèle biopsychosocial peut s’appliquer à toutes les formes de pathologie. C’est cependant en
cardiologie que la littérature est la plus riche. La majorité des recherches se sont intéressés à l’insuffisance
coronaire, à l’insuffisance cardiaque mais en réalité toute la pathologie cardiovasculaire est impactée
par le stress psychosocial qu’il s’agisse de la pathologie cérébrovasculaire, des anévrysmes de l’aorte
abdominale et même des problèmes thrombo-emboliques [12, 13].
Quelles différences entre le stress
et le stress psychosocial ?
Le mot stress est un mot « fourre-tout » souvent employé à mauvais escient pour évoquer de multiples
aspects de la souffrance psychologique. En physiologie, le stress est considéré comme une réaction
d’adaptation sous-tendue par de multiples composantes neuro-sympathiques et endocriniennes
complexes. En psychologie, selon Lazarus et Folkman, le stress est défini comme « la transaction entre la
personne et l’environnement dans laquelle la situation est évaluée comme débordant les ressources d’un
individu et pouvant mettre en danger son bien-être ». La notion de stress psychosocial (SPS) est plus
complexe. Le SPS, tel qu’il est envisagé en psychologie de la santé et dans les recommandations de l’ESC
comporte de multiples aspects psychologiques (stress, anxiété, dépression, hostilité, burnout, syndrome
de stress post-traumatique, personnalité de type D) ainsi que des composantes sociales (isolement
social, bas statut socio-économique, lieu de vie).
Quels sont les facteurs de risque psychosociaux reconnus
en cardiologie ?
Les facteurs psychologiques ne se limitent pas aux trois tableaux étudiés dans INTERHEART à savoir :
le stress, l’anxiété et la dépression. Dans cette étude cette souffrance psychologique multipliait le risque
de survenue d’un infarctus par 2,67 [6]. Le stress permanent au travail, en particulier chez les hommes,
augmentait à lui seul le risque par 2,02. Le pattern de type A [14] décrit en 1959 par Friedman et
Rosenman (compétitivité, impatience, exigence, besoin de reconnaissance) n’est plus considéré comme
un facteur de risque aussi important que par le passé. En revanche, les personnalités de type D sont
vraiment des patients à haut risque. Ces patients présentent un faible investissement émotionnel, une
inhibition sociale, une tendance dépressive et une forte hostilité [15].
L’hostilité, plus fréquente chez les hommes, se définit comme un trait de caractère associant la suspicion,
le cynisme et une attitude de ressentiment envers les autres conduisant à des relations sociales négatives
et à une grande propension à la colère [16]. L’hostilité cognitive (ressentiment, suspicion) est plus
toxique pour le devenir cardiovasculaire que l’hostilité comportementale (violence physique ou verbale
et faible investissement émotionnel).
L’hostilité est fréquemment associée à la colère mais l’inverse n’est pas toujours vérifié. En ce qui
concerne la colère, c’est surtout l’association à des sentiments de rumination et de culpabilisation qui
augmente le risque de survenue d’un événement coronarien, notamment aigu [17, 18]. La colère aurait
un effet dose-réponse, le risque étant multiplié par plus de 10 pour les niveaux de colère les plus élevés
[19].
Le pessimisme est parfois précurseur de dépression. Les deux aspects psychiques du pessimisme
(vision négative du monde et croyance que l’avenir est nécessairement sombre) sont corrélés au risque
de survenue d’événements coronariens [20, 21]. Il est très important de mentionner qu’a contrario
l’optimisme est un important facteur protecteur [22]. Une étude récente a ainsi montré que les patients
ayant un haut niveau d’optimisme obtenaient une réduction du risque cardiovasculaire de 22 % à 10 ans
[23].
Le stress post-traumatique est à la fois un facteur de risque et un facteur pronostique coronarien. La
situation se complique du fait que la survenue même d’une maladie coronaire, d’un infarctus ou de tout
autre situation cardiaque ayant entraîné un risque mortel (réel ou imaginaire) peut être le déclencheur
d’un tableau de stress post-traumatique comme peut l’être un attentat, une agression ou un viol [24,
25].
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Le burnout ou syndrome d’épuisement est favorisé par un stress chronique et incontrôlable. Il est
souvent en relation avec le caractère d’hostilité. Il se manifeste par un sentiment de démoralisation,
d’irritabilité et par un manque d’énergie qui est l’élément le plus prédictif, surtout à court terme [26].
À côté de ces facteurs psychologiques, il existe des facteurs sociaux parfaitement bien individualisés.
L’origine sociale est ainsi déterminante [27]. Les conditions de vie dans la première enfance (précarité,
environnement social, soins maternels) jouent un rôle fondamental dans le devenir cardiovasculaire [28].
La solitude, l’isolement social sont également des facteurs de risque importants [29]. En revanche,
le support social (activités sociales, famille, amis) est un facteur protecteur, en particulier en ce qui
concerne le stress au travail chez l’homme [27]. Le mariage ou une relation de couple satisfaisante
est un facteur protecteur surtout pour la femme [30]. La spiritualité et la religiosité sont de plus en
plus mentionnées comme facteur protecteur [31]. Cette composante associe les effets protecteurs d’un
support social et d’un but de vie dont nous verrons plus loin l’importance [32].
Le statut socio-économique est également déterminant [33]. Le niveau de revenu est un marqueur
social et d’accessibilité aux soins dans certains pays. La position sociale joue un rôle selon que le sujet
soit en position dominante ou dominée. Ainsi, le stress au travail pour un patient salarié est influencé par
l’importance de la demande, mais également par la possibilité ou non d’avoir un contrôle sur son activité
professionnelle. Un faible niveau éducatif, c’est-à-dire le nombre d’années d’études, est également
un facteur péjoratif. Certains ont voulu faire du coefficient intellectuel un facteur de risque: il s’agit en
réalité d’un élément complexe qui est plutôt le reflet des conditions de vie dans l’enfance et dans la vie
intra-utérine en raison du SPS maternel et familial.
Pourquoi un tel retentissement de la psychologie
sur la santé cardiovasculaire ?
C’est le fonctionnement du cerveau qui explique l’interaction complexe entre le cœur et le SPS [34].
Notre cerveau est le fruit d’une longue et lente évolution qui a débuté il y a quelques millions d’années.
Le développement cérébral in utero en est le parfait résumé en accéléré.
En 1970, Paul Mac Lean montre que, si nous possédons un seul cerveau, séparé en cerveaux droit et
gauche, notre encéphale est organisé en trois sous-unités. Ces trois « cérébrotypes », fruits de cette
sophistication progressive, ont des fonctions différentes, relativement indépendantes même s’il existe
des interactions et des communications permanentes entre eux [35].
Le cerveau le plus récent est le néocortex responsable des sensations, des mouvements et de la pensée.
Le cerveau intermédiaire présent chez de nombreuses espèces animales est le cerveau limbique :
Il gère essentiellement le monde émotionnel. Le cerveau le plus ancien, archaïque et primitif, est le
cerveau reptilien responsable de la défense et de la survie. Ces trois cerveaux possèdent chacun une
« mémoire » : le cerveau limbique d’un individu peut ainsi avoir « enregistré » des émotions négatives
liées à un stress anténatal ou très précoce, générateur à l’âge adulte d’anxiété et de dépression et d’une
hyperréactivité au stress quotidien.
La réaction au stress psychosocial passe au travers du filtre de ces trois « cérébrotypes » pour aboutir in
fine à une réaction d’action, de défense et de survie de l’individu et de l’espèce.
La réaction au stress aigu est ainsi un véritable kit de survie dont les aspects sont multiples. Parmi ceux-
ci, il est possible de citer l’activation de la coagulation. Lors d’une agression, l’arrêt du saignement est
fondamental pour survivre ; en revanche, cette hypercoagulation risque d’être néfaste, si elle survient
dans le cadre d’un stress professionnel banal chez un patient qui vient de bénéficier de la pose d’un stent
coronaire.
La prépondérance du néocortex et d’un imaginaire illimité permet par ailleurs de comprendre que l’être
humain est capable de générer son propre stress. C’est le comportement de l’anxieux dont le cerveau
limbique a enregistré, sans réel support mémoriel conscient, une peur que le néocortex réveille en
imaginant toujours le pire.
Pour comprendre les effets du stress psychosocial en cardiologie, il suffit de retenir que les réactions
biophysiologiques permettant la survie de l’individu et de l’espèce n’ont rien à voir avec celles qui nous
permettent de rester en bonne santé. Le but de l’adaptation est la survie et non l’absence de maladie. La
maladie est même une adaptation parfaitement réussie comme l’a écrit Georges Canguilhem [36].
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Cette relation entre cerveau et cœur dans la genèse des accidents cardiaques qui semblait théorique à
certains vient d’être prouvée par un travail qui a corrélé l’activité de l’amygdale cérébrale à la survenue
des évènements coronariens [37].
Comment agit le stress psychosocial ?
Le stress psychosocial possède un triple impact : comportemental, biologique et génétique.
à long terme, le SPS agit de façon indirecte sur tous les facteurs de risque classique et les facteurs
comportementaux. Il augmente le risque de débuter ou de reprendre une intoxication tabagique,
d’avoir une faible activité physique et un comportement alimentaire non adapté. L’obésité, le syndrome
métabolique, les dyslipidémies et l’hypertension artérielle sont favorisés et aggravés par le SPS. Les
diabètes de type 1 et 2 sont également déstabilisés par de nombreuses composantes psychiques et
sociales. Certains ont pu dire du SPS qu’il s’agissait d’un métarisque. Enfin, l’observance thérapeutique
est souvent très médiocre en cas de stress psychosocial, ce qui entraîne une aggravation pronostique
surtout en prévention secondaire [38, 39].
Il existe également des réactions plus spécifiques d’ordre biologique. Ces réactions auront une
influence à moyen et à court termes sur l’évolution coronaire. La stimulation de l’axe hypothalamo-
hypophysaire provoque une augmentation du cortisol ; l’activation de l’axe sympathique entraîne une
modification de la sécrétion d’adrénaline et de noradrénaline. Le SPS provoque la sécrétion de nombreux
neurotransmetteurs cérébraux, en particulier du neuropeptide NPY. Ces différentes réactions biologiques
déclenchent des phénomènes inflammatoires (augmentation des interleukines, du TNF alpha, de la CRP),
une modification de la coagulation, la survenue d’une dysfonction endothéliale, et une baisse de la
variabilité sinusale. La cascade des réactions biologiques ainsi mise en place favorise la survenue d’un
athérome précoce et de phénomènes thrombotiques aigus [40, 41].
Il faut également mentionner les effets génétiques du SPS. Dans une réaction de défense et de survie
de l’espèce, le stress aigu et chronique peut provoquer des modifications épigénétiques chez les fœtus
de femmes stressées [42]. Ces modifications épigénétiques entraîneront pour les individus issus de
telles grossesses, une hyper réactivité au stress, une tendance à l’anxiété généralisée et à la dépression
en perturbant le transport de la sérotonine. Plusieurs études ont montré que ces enfants seront à l’âge
adulte des sujets à haut risque coronarien [43].
Ces dernières constatations sont importantes à prendre en compte à la lumière de l’étude Fast MI qui
nous a révélé que de plus en plus de femmes jeunes présentent des syndromes coronariens aigus du fait
de l’augmentation du tabagisme, des troubles alimentaires et du stress [44].
Ainsi, les facteurs psychosociaux que nous venons de citer sont-ils à la fois facteurs de risque et
facteurs pronostiques dans l’insuffisance coronaire, l’insuffisance cardiaque et la pathologie artérielle en
particulier l’accident vasculaire cérébral. Il est donc fondamental de les prendre en compte et en charge
en prévention primaire.
La prévention secondaire pose quant à elle un autre problème. En effet, dans une sorte de cercle
vicieux, la survenue de la maladie va être elle-même pourvoyeuse de SPS. Cet aspect du problème, bien
connu de la psychologie de la santé, est rarement évoqué dans les articles sur le stress psychosocial en
cardiologie.
Stress et adaptation à la maladie cardiaque
L’apparition d’une maladie chronique, quelle qu’elle soit, entraîne un bouleversement majeur pour le
patient. Là encore, il est important de revenir à une pensée apparemment simpliste.
Chaque être humain arrive sur terre sans l’avoir demandé et la quittera de la même façon. La vie n’a
donc apparemment aucun sens. Cependant, durant cette trajectoire de vie, l’être humain est en quête
de sens. Pour donner du sens, Il choisit ses valeurs de vie, (argent, pouvoir, famille, enfants, loisirs, etc.)
et détermine ses buts de vie (obtenir un métier rémunérateur, fonder une famille, avoir du temps libre,
etc.). Les valeurs et les buts de vie sont multiples et variables d’un individu à l’autre, mais ce sont les
moteurs énergétiques indispensables à l’épanouissement, à la santé et à la qualité de vie.
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La survenue d’une maladie entraîne dans un premier temps un état de deuil. Il s’agit d’une phase
difficile liée à la perte d'une illusoire immortalité et d’une santé parfaite. La maladie provoque également
l’activation de peurs très primitives : peur de la mort, de la souffrance, de l’abandon, de la déchéance.
Enfin, la maladie détermine obligatoirement une perturbation des buts de vie, soit en raison d’une
réelle limitation physique, soit d’un danger potentiel ou enfin d’une croyance : ainsi un patient en
insuffisance cardiaque ischémique sévère ne pourra peut-être plus effectuer les mêmes efforts à vélo, tel
autre devra renoncer au parapente après instauration d’un traitement anticoagulant, un troisième enfin
s’imaginera que l’activité sexuelle est interdite après infarctus.
Ces remarques ont des conséquences très importantes sur la santé psychosociale et le devenir des
patients. L’annonce d’un diagnostic peut provoquer une souffrance psychique majeure. Une publication
montre ainsi que, dans le mois qui suit la survenue d’un infarctus du myocarde, le taux de suicide est
multiplié par 3,25 chez les sujets de moins de 50 ans sans antécédent psychiatrique [45]. D’autres
publications mentionnent qu’une semaine après l’annonce d’un cancer de la prostate, le taux de suicide
est multiplié par 8,4 et celui d’infarctus du myocarde par 11,2 [46].
La peur extrêmement intense qu’a pu ressentir un patient au moment d’un infarctus, induit une
augmentation importante des réactions inflammatoires et une baisse de la variabilité sinusale. Avoir
peur de mourir au moment d’un épisode coronarien aigu provoque un risque de mourir de peur dans les
semaines qui suivent [47].
Cette peur de mourir, est un véritable traumatisme qui peut engendrer un tableau de stress post-
traumatique identique à celui rencontré dans les agressions ou les attentats. Ce syndrome est présent
dans 15 % des cas après infarctus du myocarde et chez près d’un patient sur quatre après chirurgie
cardiaque [48, 49].
Le tableau clinique, à ne pas confondre avec celui d’une dépression, associe fatigue, asthénie, trouble de
concentration, insomnie, cauchemars, phénomènes de flash-back (pensées traumatisantes intrusives) et
conduites d’évitement qui amènent le sujet à se soustraire à toute situation lui rappelant son traumatisme.
Cette attitude d’évitement est génératrice de déni et de mauvaise observance médicamenteuse.
La perturbation des buts de vie est un critère de mauvais pronostic alors que si le patient parvient
à s’adapter de façon satisfaisante à sa maladie chronique (coping actif cognitif et émotionnel), la
récupération de buts de vie satisfaisants est un facteur hautement protecteur [50, 51].
L’adaptation du patient à la maladie chronique est un phénomène évolutif. Des phases de réactivation
du stress psychosocial peuvent survenir lors de nouvelles hospitalisations, de complications ou lors de la
reprise du travail et nécessiter à chaque fois un réajustement des buts de vie.
La prise en charge
La prise en charge de la souffrance des patients cardiaques est devenue un enjeu majeur aussi bien
en prévention primaire qu’en prévention secondaire. Les centres de réadaptation cardiaque en ont
compris toute la nécessité. La prise en charge du SPS repose sur des méthodes médicamenteuses et non
médicamenteuses.
L’emploi des bétabloquants peut être intéressant pour diminuer les effets périphériques du stress
ou de l’anxiété mais ils ne permettent pas une solution de fond. Des recherches très récentes ont
commencé sur l’intérêt du propanolol dans la prévention du syndrome de stress post-traumatique après
un évènement traumatisant [52, 53].
La prescription d’anxiolytiques est possible mais pour un temps court en raison du risque de
dépendance. à l’heure actuelle aucune étude n’a déterminé si les anxiolytiques ont un effet bénéfique
ou néfaste sur la survenue et l’évolution d’un problème cardiovasculaire. Les rapports publiés sur les
effets à long terme des benzodiazépines doivent nous inciter à la plus grande prudence quant à leur
prescription.
L’utilisation des antidépresseurs est elle aussi sujette à caution. Les antidépresseurs les plus
couramment utilisés sont les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRSS) et les inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine et la Noradrenaline (IRSNa). Les résultats qui ressortent des méta-analyses
sont les suivants : les antidépresseurs sont efficaces sur l’humeur dans les dépressions majeures
caractérisées, mais sont inutiles dans les autres types de dépression légère ou modérée.
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L’emploi des antidépresseurs en cardiologie et en particulier dans l’insuffisance cardiaque a fait l’objet
de plusieurs études : SADHART [54], ENRICHD [55], MIND-IT [56]. Ces médicaments semblent pouvoir
être utilisés en toute sécurité en cas d’insuffisance cardiaque. Le fait le plus marquant est que les
antidépresseurs, s’ils améliorent l’humeur des patients et par ce biais la qualité de vie, ne modifient
en rien le sur-risque cardiovasculaire lié à la dépression, sans doute en raison de la persistance des
phénomènes inflammatoires propres à la dépression.
Des travaux plus récents nous montrent que les antidépresseurs utilisés chez l’insuffisant cardiaque
dépressif sont inefficaces sur la surmortalité cardiaque [57] mais également sur la dépression des patients
et une autre méta-analyse nous démontrent même leur caractère potentiellement dangereux [58].
Dans ce contexte, les méthodes non médicamenteuses prennent donc tout leur sens. Elles
regroupent l’activité physique et les psychothérapies.
L’activité physique peut être considérée comme la « drogue miracle ». De nombreuses publications ont
montré ses effets bénéfiques en prévention cardiaque primaire et secondaire [59-61]. Il existe également
de multiples travaux sur son rôle en santé mentale [62-66]. Les résultats de l’activité physique sur le SPS
et sur le pronostic cardio-vasculaire s’expliquent par de multiples effets biophysiologiques.
L’activité physique provoque une diminution de la réponse au stress mental, une réduction de l’hyperactivité
sympathique et enfin, une activation du système parasympathique. Ce dernier effet améliore la variabilité
sinusale. L’activité physique a également une action anti-inflammatoire importante marquée par une
baisse des Interleukines et du TNF alpha. Enfin, elle possède de puissantes propriétés anxiolytiques et
antidépressives en favorisant la neurogenèse : la dépression est caractérisée anatomiquement par une
raréfaction cellulaire au niveau de l’hippocampe secondaire à l’hypercortisolémie. L’activité physique
permet la production de nouvelles cellules dans cette zone du cerveau limbique par la sécrétion de
facteurs de croissance en particulier le BDNF [67].
La prise en charge du stress psychosocial en cardiologie passe obligatoirement par la mise en place
d’une activité physique régulière. Cette recommandation est parfois difficile à mettre en œuvre chez les
cardiaques anxio-dépressifs. Elle doit alors être envisagée dans le cadre de programmes parfaitement
structurés [68] impliquant des équipes multidisciplinaires (médecins, infirmières, coachs sportifs,
psychologues) et doivent comporter un soutien social afin d’en renforcer l’efficacité [69].
Les méthodes psychothérapiques sont également des outils indispensables pour la prise en charge
du SPS. Les techniques sont nombreuses. Certaines s’appuient beaucoup sur un travail corporel
(relaxation corporelle, techniques de respiration, sophrologie, training autogène) ; d’autres sont plus
psychiques (hypnose ericksonnienne, thérapies cognitivo-comportementales ou TCC, méditation en
pleine conscience) ; enfin, certaines sont mixtes comme la cohérence cardiaque ou l’EMDR (Eyes Motion
Desensitization and Reprocessing). Les thérapies curatives les mieux validées sont les TCC [70-73],
la méditation en pleine conscience [74, 75] et l’EMDR, particulièrement dans la prise en charge du
syndrome de stress post-traumatique [76].
Le but de ces différentes méthodes est d’améliorer la flexibilité du patient, c’est-à-dire d’augmenter
ses possibilités d’adaptation face à des situations potentiellement stressantes et ceci, grâce à des outils
facilement utilisables dans les circonstances de la vie courante. La psychothérapie favorise au niveau
cérébral la restructuration cognitive (voir le verre à moitié plein au lieu de le voir à moitié vide) et au
niveau sous-cortical, une diminution de l’hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophysaire, du système
sympathique et une activation du système parasympathique.
Quelle est l’efficacité de ces méthodes
non médicamenteuses ?
L’activité physique amène une diminution d’environ 30 % de la mortalité cardio-vasculaire, à la fois
en prévention primaire et secondaire [77]. Elle permet une augmentation des affects positifs et une
diminution nette de l’anxiété et de la dépression. Son efficacité dans la dépression majeure est au moins
égale à celle des antidépresseurs [62-64] et les psychiatres insistent de plus en plus sur son caractère
indispensable [68].
L’efficacité des méthodes de prise en charge psychothérapique a été étudiée dans plusieurs
méta-analyses [78-81]. Toutes les études prouvent leur efficacité sur les paramètres psychologiques et
les résultats sur la mortalité cardio-vasculaire sont positifs avec une réduction du risque de mortalité et
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de récidive d’infarctus du myocarde qui peut atteindre 40 % à 5 ans [78]. La conjonction d’une prise en
charge par l’activité physique et les psychothérapies, comme cela peut être effectué dans les centres de
réadaptation cardiaque, est encore plus bénéfique [80]. Ce type d’intervention permet également une
réduction des coûts de santé par diminution de la consommation de psychotropes et la baisse des ré-
hospitalisations [78-81].
Dans ses recommandations de prévention 2012 et 2016, l’ESC a placé l’efficacité de la prise en charge
psychosociale par l’activité physique et les psychothérapies en classe I A et II A avec un niveau d’évidence
A et un grade fort [10, 11].
Que proposer en pratique ?
Le stress psychosocial doit être considéré comme un facteur de risque et un facteur pronostique à
part entière. Cela implique qu’il soit recherché et évalué par les cardiologues en prévention primaire et
secondaire. à côté des outils d’évaluation psychologique extrêmement précis, mais difficiles à utiliser
en routine, les praticiens disposent de questionnaires de screening simples et pratiques, tel celui qui est
proposé par l’ESC. Il est cependant nécessaire d’ajouter à ce questionnaire en prévention secondaire une
rapide évaluation des valeurs, des buts de vie, du « locus control » et la recherche, le cas échéant, d’un
syndrome de stress post-traumatique. Cette rapide évaluation permet de savoir si le patient nécessite
ou non une prise en charge particulière.
En prévention primaire, le rôle de la médecine du travail est fondamental étant donné la place du stress
au travail. Cette prévention concerne la création de structures de travail le moins stressantes possibles
et la mise en place de programmes destinés aux salariés dans l’entreprise. L’activité physique régulière
et la pratique de méthodes de gestion du stress, telles la méditation en pleine conscience, la sophrologie,
la cohérence cardiaque permettent une réduction majeure du risque et une amélioration de la qualité
de vie.
En prévention secondaire, les centres de réadaptation cardiaque jouent un rôle pilote dans la prise en
charge centrée sur le patient qui pourra inclure, si cela est nécessaire, l’entourage familial.
Cette prise en charge nécessite bien entendu le travail d’équipes pluridisciplinaires incluant les unités de
réadaptation, les psychologues voire les psychiatres, les médecins traitants, les cardiologues de ville et
les médecins du travail.
Il serait enfin souhaitable que le patient puisse bénéficier, le cas échéant, d’un suivi psychothérapique à
moyen et long terme, mais cela pose le problème du coût des séances de psychothérapie non remboursées
par les organismes de sécurité sociale.
Conclusion
Passer du modèle biomédical au modèle biopsychosocial représente un vrai défi pour le monde médical.
La psychocardiologie est une discipline nouvelle [82, 83] mais le vrai défi actuel n’est plus de démontrer
la réalité de la relation entre psychologie et cardiologie mais de mettre en place des structures efficaces
pour la prévention primaire et secondaire [84, 85]. Le monde est en plein bouleversement, la médecine
n’échappe pas à cette transformation. En parallèle aux progrès scientifiques et techniques, les soignants
doivent intégrer une nouvelle forme d’art médical, revenir aux sources et accepter que la santé est
aussi liée à la relation entre le corps et l’esprit [86, 87]. La psychocardiologie est le meilleur exemple de
cette relation. Les soignants ont certes peu d’impact sur certains aspects sociaux qui relèvent plus de
l’économie et du politique (lutte contre la précarité, protection de l’enfance, éducation), mais il leur faut
prendre en compte et en charge les domaines où ils peuvent intervenir [88, 89] car y renoncer exposerait
à voir disparaître une grande partie des gains obtenus en prévention sur la mortalité cardiovasculaire
durant ces 30 dernières années.
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