LAAC: LES 10 COMMANDEMENTS - Philippe Garot, ICPS, Massy Jérome Horvilleur, Etienne Couture, Bertrand Cormier, ICPS, Massy - High Tech Cardio

LAAC: LES 10
           COMMANDEMENTS
         Philippe Garot, ICPS, Massy
Jérome Horvilleur, Etienne Couture, Bertrand Cormier, ICPS, Massy

1ER COMMANDEMENT: CT PLUTÔT QUE ETO
                        PRÉ-LAAC
•   Reconstruction 3D facilitée

•   Détection de thrombus
    semblable à ETO

•   Confort du patient (non à jeun)

•   Gestion hospitalière facilitée

•   Informations clés sur la relation
    entre l’ostium de l’auricule, la
    Fosse Ovale et les structures
    adjacentes

SUPÉRIEUR POUR EXCLURE ET INCLURE

• 20% des patients ont des anatomies trop petites à
  l’ETO mais adéquates au CT (Wang DD et al. JACC int 2016)

Supérieur pour
identifier
anatomies
challenging (3D)

ETO VS CT: SIZING

• 3.5 mm de
  différence

• Explique les cross-
  over de taille de
  prothèse lorsque
  sizing basé sur
  l’ETO?
                                   Wang DD, et al. JACC Cardiovasc Int 2016.

CT ET SÉDATION CONSCIENTE

• Choix No.1 si sédation
  consciente
  – Permet une excellente
    évaluation anatomique car
    l’imagerie avec ICE ou ETO
    pédiatrique trans-nasale est
    sous-optimale

2È: PONCTION VEINEUSE ÉCHO-GUIDÉE

• Pourquoi?
   – L’anatomie veineuse est très
     variable

   – Meilleure anesthésie locale

   – Prévenir ponction artérielle et
     fistule

   – Déploiement d’un Proglide en
     étant certain de ne pas avoir
     piqué l’artère accidentellement

3È: TRANSEPTALE INFÉRIEUR ET POSTÉRIEUR

• Objectif faciliter co-
  axialité du cathéter

GUIDÉE À L’ETO: X-PLAN UTILE

RELATION FOSSE OVALE – OSTIUM LAA

• FO “normale”
    – OG peu dilatée
    – Anticiper aiguille BRK à 5h en vue
      AP (car vue en face en OAD 27°)

• Ostium latéral/antérieur
    – Importance ponction inférieure
      ET postérieure pour permettre
      rotation antérieure (anti-horaire)
    – Courbure double (horizontal en
      RAO-CAU) ou simple (vers le bas
      en RAO-CAU) si Watchman

RELATION FOSSE OVALE – OSTIUM LAA

• FO déplacée
   – OG dilatée
   – Anticiper aiguille BRK à 6-7h
     en vue AP (car vue en face
     en OAD 0°)

• Ostium vertical
   – Importance ponction
     inférieure pour éviter “roof
     hugging”
   – Courbure antérieure si
     Watchman

AXE DE LA FOSSE OVALE

Anticiper BRK à 5h en AP   Anticiper BRK à 6h en AP

PARFOIS, 2È TRANSPETALE NÉCESSAIRE

   Roof hugging                        Aorta hugging
(ponction trop supérieure)   (ponction trop antérieure/FOP, aorte gène
                                        rotation antérieure)

L’EXCEPTION CONFIRMANT LA RÈGLE

• Ponction antérieure
   – Plus rare
   – Ostium très antérieur
   – Présence d’un ridge
     supérieur nuisant à la
     canulation de l’ostium

TRANSEPTAL INFÉRIEUR=POSTÉRIEUR

• Particulièrement importante
  lorsque l’ostium est désaxé par
  rapport à la FO
   – À anticiper lors du CT pré-LAAC.
                                              Sup
• Le plus souvent mid-post, mais
  surtout inférieure qui est            Ant          Post
  naturellement plus postérieure               Inf
   – S’apprécie bien en OAG au CT

4È: HÉPARINE AVANT LA TRANSEPTALE

• « Full » Héparine dès l’accès
  veineux obtenu

• ACT pré-transeptal puis à 15
  min
   – Pendant que l’échographiste
     prend ses mesures.

• Viser > 300 ACT (IFU >250)

5È: MANIPULATION DÉLICATE DU SHEATH
                     GUIDÉE PAR LA PIGTAIL
• Guide Super Stiff 7 cm floppy tip VPSG
• Pull-back dans l’OG et légère rotation
  antérieure (counter)
• Pig tail avancée dans le lobe principal,
  orientée avec sa rotation
• Le cathéter est avancé SUR la Pig Tail en
  place
• Rotation MINIMAL du cathéter        Kink
  facilement

6È: THERE IS NO ONE SIZE FITS ALL
                     - S’ADAPTER À L’ANATOMIE
• Watchman vs Amulet
    – Profondeur minimum 10-12 mm (Amulet) vs 17
      (Watchman)
    – Largeur 11-31 mm (Amulet) vs 17-31 (Watchman)

• Plusieurs lobes?
    – Identifier le lobe principal
    – Bifurcation précoce mesure de la profondeur utile

• Ne pas oublier l’ostium (Amulet)
    – Le grand diamètre de l’ostium sera-t-il couvert ?
      +6 mm 22 et +7mm 25 et + (Amulet)

6È: THERE IS NO ONE SIZE FITS ALL
                         - S’ADAPTER À L’ANATOMIE
•   Morphologie
     – En entonnoir     implantation parfois plus difficile avec Amulet

•   Angle prononcée entre l’ostium et la zone de larguage
     – libération du torque antérieure lors du déploiement (Amulet)
     – Favoriser Watchman (co-axialité du cathéter moins
       essentielle)

•   Présence de muscle pectinée, trabéculations
     – Prothèse plus petite    Potentiellement technique sandwich

•   Position proximale vs distale
     – Rôle de la Simulation 3D    FEOPS

SIMULATION 3D D’IMPLANTATION

       IMPACT OF SIZING           Distance between
                                 device and anatomy

                                           2m
                                           m

                                           1m
                                           m

                                           0mm
                                           good
28mm          31mm        34mm             sealing

SIMULATION 3D D’IMPLANTATION
       31mm                    31mm             Distance between
                                                   device and
                                                     anatomy

                                                        2m
                                                        m

                                                        1m
                                                        m

More proximal position   More distal position
                                                        0mm (good
                                                        sealing)

7È: PRÉVENTION DES EMBOLIES
•   Gazeuses (surtout si sédation consciente)
     –   Avancer lentement la prothèse et permettre le retour de sang à travers la
         valve.
     –   Positionner l’extrémité distale du guide entre les jambes du patients (plus
         basse que le cœur)

•   Thrombus
     –   1er: Double-check pour Thrombus LAA à l’ETO/ICE avant le début de la
         procédure
     –   Ne pas monter du matériel dans l’OD tant que l’ETO/ICE n’est pas prêt
         (même guide 0.025-0.035…)
     –   Vérifier Thrombus dans l’OD ou sur BRK needle avant la transeptal
     –   Flushing compulsif
     –   Pas de protamine à la fin.

•   Prothèse
     –   Tug Test
     –   Be Ready: EnSnare 18-30 mm + JR4 6F + Inoue wire pour éloigner la
         prothèse de la mitrale --> tous à travers le Delivery sheath.

8È: AVANT DE LIBÉRER LA PROTHÈSE

         Retourner à la base

Pression auriculaire gauche > 10mmHg?

CHECK-LIST (AMULET)

NE PAS LIBÉRER SI… (AMULET)

NE PAS LIBÉRER SI… (AMULET)

À NE PAS CONFONDRE

     VS

              Casque de Romain
                (crochets déployés)

9È: ÉVALUATION DES FUITES EN RAO-CAU

• Vue RAO-
  Caudale/135°
  majorité des fuites

• Ridge inférieur

10È: 2 OPÉRATEURS

• Compétences complémentaires
   – Rythmologue + Cardiologue interventionnel
• Manipulation difficile
   – Libérer le torque antérieur lorsque l’ostium
     et le landing zone sont off-axis
• Trouble-Shooting & Decision-Making
• LAAC demeure une procédure où il y a
  encore beaucoup à apprendre
   – Développement d’une expertise

CONCLUSIONS

• CT pré-LAAC vs ETO comporte plusieurs avantages
   – Confort du patient
   – Planification de la procédure
• Reconnaitre les anatomies challenging
• Importance du transeptal
• Deux opérateurs = plus-value certaine.
• Rôle de la sédation consciente
   – Risque potentiel AG pour patientèle gériatrique
   – Turn-over dans la cath lab