CYTOPONCTION DES NODULES THYROIDIENS - Henri DAHAN Centre de Radiologie Eiffel Levallois-Perret

CYTOPONCTION DES
NODULES THYROIDIENS
           Henri DAHAN
     Centre de Radiologie Eiffel
          Levallois-Perret

La CP s’est imposée depuis des années comme méthode
diagnostique des nodules thyroïdiens qui sont très fréquents…
et presque toujours bénins

Initialement réalisée à l’aveugle, par simple palpation, elle est
plus volontiers faite aujourd’hui sous guidage échographique

C’est une technique fiable, rapide et peu invasive, associée à
une très faible morbidité

Elle permet de réduire les actes chirurgicaux en améliorant la
sélection des patients à opérer

Qui ponctionner ?
Recommandation > 1 cm ?

TI-RADS
           (Thyroid imaging-reporting and data system)

Permet une standardisation de la description des nodules
en échographie

Score calculé pour chaque nodule reposant sur l’absence ou la
présence de critères de malignité

Rationalise les indications de cytoponctions

Réduit les prélèvements inutiles

TI-RADS
          (Thyroid imaging-reporting and data system)

TI-RADS              INTERPRETATION   RISQUE DE MALIGNITE

  1                    NORMAL                 0%

2 (3%)                   BENIN                0%            SURVEILLANCE

TI-RADS
          (Thyroid imaging-reporting and data system)

TI-RADS              INTERPRETATION   RISQUE DE MALIGNITE

  1                    NORMAL                 0%

2 (3%)                   BENIN                0%            SURVEILLANCE

3 (60%)           TRES PROBABLEMENT

TI-RADS
           (Thyroid imaging-reporting and data system)

TI-RADS               INTERPRETATION    RISQUE DE MALIGNITE

   1                    NORMAL                  0%

2 (3%)                    BENIN                 0%            SURVEILLANCE

3 (60%)            TRES PROBABLEMENT
                                               < 1%              20 mm
                          BENIN

4A (33%)
                   FAIBLEMENT SUSPECT           6%               10 mm

TI-RADS
            (Thyroid imaging-reporting and data system)

TI-RADS                INTERPRETATION    RISQUE DE MALIGNITE

   1                     NORMAL

 2 (3%)                    BENIN                 0%            SURVEILLANCE

3 (60%)             TRES PROBABLEMENT
                                                < 1%              20 mm
                           BENIN

4A (33%)
                    FAIBLEMENT SUSPECT          6%                10 mm

4B (3,5%)
                    FORTEMENT SUSPECT           69 %              10 mm

5 (0,5%)             TRES EVOCATEUR DE                            10 mm
                                               ≥95%
                         MALIGNITE

ATA 2015 :aspect échographique des
   nodules et risque de malignité

2015 American Thyroid Association
              Management
Guidelines for Adult Patients with Thyroid
                Nodules
   and Differentiated Thyroid Cancer

2015 American Thyroid Association Management
Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules
        and Differentiated Thyroid Cancer

Recommandations ne
       s’appliquent pas si FR
 ATCD irradiation cervicale
 ATCD familiaux de cancer thyroïdien
 Adénopathies
 Recherche de cancer
 Taux de calcitonine élevé
 Pathologie associée (polypose familiale, NEM 2, maladie de
   Cowden…)

 Nodule sous capsulaire
 Jeune âge ou âge avancé
 Fixation au Pet FDG

Examens avant la ponction ?
 Echographie détaillée avec cartographie nodulaire
 Dosage Sanguin TSH
 Scintigraphie uniquement Si TSH 
 Nodule autonome

Scintigraphie inutile
si TSH normale ou augmentée

Matériel

21 G. 50 mm

23 G. 25 mm

25 G. 25 mm

25 G. 16 mm

27 G. 19 mm

Quelle technique de ponction
              ?

Matériel: Echoguidage

                                   Barrette haute fréquence

Echographe de bonne qualité avec
doppler couleur                     Sonde microconvexe de 8 Mhz

Cytoponctions
                        technique
 Patient allongé en DD., cou en légère extension
 Asepsie cutanée (Chlorhexidine), protège sonde
 Pas d’anesthésie locale (Emla 1h avant si patient très
  anxieux)
 Respiration douce
 2 mains (Echographiste) ou 4 mains (Echographiste +
  cytologiste ou clinicien)
 Système de guidage ou à main levée ++

Système de guidage fixé
                           Porte aiguille solidarisé à la sonde
                           Trajet de l’aiguille visible sur l’écran
                             jusqu’à la cible (mode ponction)

Paraît plus facile au début, mais ….aiguilles plus longues,
maniable dans un seul axe (pas de prélèvement radiaire)

Peu utilisé..

Guidage à main levée
 La plus utilisée
 Nécessite un peu d’expérience
 Interaction dynamique entre la main qui tient la sonde
  et adapte son inclinaison à la main qui fait progresser
  l’aiguille jusqu’à la cible

 Permet toutes les voies d’abord (latérale, frontale,
  oblique..)

 et tous les mouvements d’aiguille

Aspiration ou capillarité ?
              Seringue montée sur un système
                porteur permettant une aspiration
                facile et forte, par dépression
              Aiguilles de plus gros calibre (22
                G)
              Traumatique
              prélèvements plus hémorragiques
              Peu utilisé en France pour la
                thyroïde

Capillarité ++
 Utiliser des aiguilles de petit calibre (25 à 27 G.)
 Mouvements de va et vient pendant quelques secondes,
   dans plusieurs axes (radiaires), toujours sous contrôle
   échographique, tout en effectuant une légère rotation de
   l’aiguille
 Retirer l’aiguille quand le prélèvement apparaît dans
   l’embase
 2 passages en moyenne
 Moins traumatique
 Rarement, si rien ne remonte, on peut s’aider d‘une
   aspiration

Par quel côté de l’aiguille
     ponctionner ?
                  Petit côté de la sonde
                  Insertion parallèle

                  Aiguille visualisée en continu
                  Mais augmente la distance
                  point d’entrée-cible

                  Grand côté de la sonde
                  Insertion verticale au milieu de
                  la barrette

                  Trajet plus court
                  Mais seul le tip-écho
                  hyperéchogène est visible

Ponction par le grand côté

Ponction par le petit côté

Recueil sur lame sèche

Technique valide, peu onéreuse, apprentissage pour
optimiser la qualité du prélèvement

Recueil en milieu liquide (thin prep)
                 Cytologiste : lecture en
                  monocouche (formation)
                 Permet étude
                  Immunocytochimique (AC.
                  HBME1 et anticytokératine)
                 Coût ++

                 Simplifie l’acte du préleveur
                 Evite les prélèvements épais
                  ou hémorragiques

Précautions
 Préparation : aucune
 Traitement Antiagrégants et Anticoagulants
   Ne pas arrêter
   AVK : INR inf. 3
   Pradaxa, Xarelto…attention

                  Limiter le nb. de passages (un/nodule)
                  Limiter le nb. de nodules à ponctionner
                  Eviter bilatéralité
                  Compression manuelle plus longue
                  Pansement compressif
                  Contrôle Echographique

Complications : rares
           souvent mineures
 Douleur pouvant irradier à l’oreille
 Malaise vagal
 Hématome sous-capsulaire ou cervical (troubles crase
  sanguine)

 Saignement intra-nodulaire

Complications
              exceptionnelles
 Infection
 Nécrose nodulaire : quelques cas
 Greffe tumorale : exceptionnel (aiguille de gros calibre
  avec aspiration)

Précautions médico-légales

 Fiche d’information avant ponction
 Traçabilité : étiquetage, acheminement …..réception
  prélèvement par le cytologiste

 Réception résultat par le prescripteur

Classification de Bethesda
 Classification internationale qui a permis de standardiser les
  critères diagnostiques et la prise en charge des nodules
  thyroïdiens
 Elle reconnait six catégories cytologiques qui sont associées
  à un risque de malignité spécifique pour chacune d’entre
  elles
 Elle propose pour chaque catégorie des recommandations :
  suivi clinique, répétition de la ponction, lobectomie, ou
  thyroïdectomie
 Elle permet d’avoir un langage commun et simple entre
  cytologistes et cliniciens

Classification de Bethedsa
                2009
Terminologie       Risque de cancer Suivi clinique

Non diagnostique   1 à 3%            N. Solide: 2ème ponction
(7 à 10 %)                           Kyste : corréler clin, US.

Classification de Bethesdsa
               2009
Terminologie       Risque de cancer Suivi clinique

Non diagnostique   1 à 3%            N. Solide: 2ème ponction
(7 à 10 %)                           Kyste : corréler clin, US.
Bénin              0 à 3%            Surv. écho. 6 à 18 mois
(60 à 70%)

Classification de Bethedsa
                    2009
Terminologie       Risque de cancer Suivi clinique

Non diagnostique   1 à 3%            N. Solide: 2ème ponction
(7 à 10 %)                           Kyste : corréler clin, US.
Bénin              0 à 3%            Surv. écho. 6 à 18 mois

LFSI               5 à 15 %          2ème ponction 3 à 6 mois
(3 à 18%)                            Si TSH basse faire scinti.

Classification de Bethedsa
                2009
Terminologie             Risque de cancer Suivi clinique

Non diagnostique         1 à 3%            N. Solide: 2ème ponction
(7 à 10 %)                                 Kyste : corréler clin, US.
Bénin                    0 à 3%            Surv. écho. 6 à 18 mois

LFSI                     5 à 15 %          2ème ponction 3 à 6 mois
(3 à 6%)                                   Si TSH basse faire scinti.
Néoplasme Folliculaire   15 à 30 %         Chirurgie (70 à 85% bénin)
(6 à 13 %)

Classification de Bethedsa
                2009
Terminologie             Risque de cancer Suivi clinique

Non diagnostique         1 à 3%            N. Solide: 2ème ponction
(7 à 10 %)                                 Kyste : corréler clin, US.
Bénin                    0 à 3%            Surv. écho. 6 à 18 mois

LFSI                     5 à 15 %          2ème ponction 3 à 6 mois
(3 à 6%)                                   Si TSH basse faire scinti.
Néoplasme Folliculaire   15 à 30 %         Chirurgie (70 à 85% bénin)

Suspect de malignité     60 à 75 %         Chirurgie
2 à 8%
Malin                    97 à 99 %         Chirurgie
3à8%

Quand renouveler la
            cytoponction ?
 1ère non significative ou atypies de signification
  indéterminée

 Discordance entreTirads échographique/cytologie
 Apparition de signes cliniques ou échographiques
  suspects

 Augmentation de volume de 20% ou de 2 mm dans 2
  diamètre

          • Reponction à 3 mois pour éviter les artéfacts de la
            première ponction
          • Sélectionner la zone la plus péjorative, en particulier
            dans les nodules mixtes

Facteurs de réussite de la
          cytoponction
 Expérience de l’opérateur : diminue le taux de non
  diagnostique
 Bonne sélection des nodules à ponctionner (facteurs
  échographiques prédictifs de malignité)
 Guidage échographique : résultats significatifs plus élevés,
  surtout pour les nodules inf. 2 cm
 Diamètre des aiguilles : 25 à 27G., surtout pour les nodules
  très vascularisés
 Prélèvement par capillarité: moins traumatique, moins de
  complication (certains débutent par capillarité puis
  aspiration).

Eléments non spécifiques
 Taille du nodule : mauvais critère prédictif : dans un
  GMN, sélectionner en priorité sur des critères
  échographiques plus que sur la taille

 Nombre de nodules : la présence de plusieurs nodules
  n’est pas un critère de bénignité.

 Taux de croissance d’un nodule : mauvais indicateur
  de malignité: 90 % des nodules augmentent de 15 %
  ou plus à 5 ans, (exception : croissance rapide
  anaplasique, lymphome, sarcome ou adénocarcinome
  de haut grade ).

Relation entre taille du
       cancer et pronostic
 « relation linéaire entre taille de la tumeur,
  récidive et mortalité » (Mazzaferi 1994, AM J med.)

 Mortalité à 30 ans :
   4 cm :          18%

Ganglion normal

Adénopathies
    Suspecte : ronde, hypoéchogène
    ou isoéchogène au nodule thyr.,
    augm. de taille, disparition du hile
    central avec vasul. anarchique,
    contours irrég., micro-calcif. (+),
    zones kystiques (+)

    Ponction avec étalements ou milieu
    liquide et dosage de la Tg. In situ
    Peut modifier le geste opératoire

Conclusion
 La cytoponction joue un rôle clé dans l’évaluation et le
  triage des patients à opérer
 Procédure relativement facile, nécessitant un
  apprentissage
 Bien sélectionner les indications en utilisant la
  classification Tirads, pour diminuer les résultats non
  diagnostiques
 Ne pas laisser passer les gros cancers
 Son rendement dépend du couple préleveur-cytologiste

Bibliographie (1)
   The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (2010). S.Z. Ali and E.S.
    Cibas. Springer, Baltimore, USA.

   Haugen, B et al: 2015 ATA Nodule and Cancer Guidelines

   Frates MC. Update on guidelines for management of thyroid nodules. Society of
    Radiologists in Ultrasound 2010; 20:4–5.

   Kim MJ, Kim EK, Park SI, et al. US-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules.
    Radiographics 2008; 28:1869–1886.

   John C. Crockett, The Thyroid Nodule Fine-Needle Aspiration Biopsy Technique, J
    Ultrasound Med 2011; 30:685–694

   Russ et al. J Endocrinol 2013, 168 (5); 649-55 Prospective evaluation of thyroid
    imaging reporting and data system on 450 noduled with and without elastography

Bibliographie (2)
   Jung Hyun Yoon et al. Malignancy risk stratification of Thyroid nodules: Comparison
    between the Thyroid Imaging Reporting and Data System and the 2014 American
    Thyroid Association Management Guidelines1 Radiology: Volume 278: Number
    3—March 2016

   Moon HJ, Kim EK, Yoon JH, Kwak JY. Malignancy risk stratification in thyroid
    nodules with nondiagnostic results at cytologic examination: combination of thyroid
    imaging reporting and data system and the Bethesda system. Radiology
    2015;274(1):287–295.

   Nachiappan et al The Thyroid: Review of Imaging Features and Biopsy Techniques
    with Radiologic-Pathologic Correlation1RadioGraphics 2014; 34:276–293

Madame D., 36 ans
  Tuméfaction cervicale G. indolore
  Asymptomatique, biologie normale
  Aucun ATCD

Nodule thyr. ML gauche       Secteur V gauche
8,5 x 5 mm

Que faut-il faire
 1) attendre et surveiller
 2) faire un bilan complet d’adénopathie cervicale
  (recherche bactério, virale, hémato…)

 3) Ponctionner l’adénopathie
 4) Ponctionner l’adénopathie et le nodule thyroïdien
 5) Exérèse de l’adénopathie