Le praticien mutilations sexuelles féminines face aux - Ministère des Solidarités et de la Santé
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Le praticien face aux mutilations sexuelles féminines
Ont participé à la rédaction de ce document • les rédactrices et rédacteurs du guide «Le praticien face aux mutilations sexuelles féminines » (coordination « Gynécologie sans frontières »), à paraître sur ce site. • la Direction générale de la santé Ont été invités à relire ce document • Le ministère de l’intérieur, de l’Outre mer et des collectivités territoriales (Délégation aux victimes) • Le ministère de l’immigration, de l’intégration, de l’identité nationale et du développement solidaire (Direction de l’accueil, de l’intégration et de la citoyenneté) • Le ministère de la justice (Direction des affaires criminelles et des grâces) • Le ministère du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville (Direction générale de l’action sociale, Service des droits des femmes et de l’égalité) • Le ministère de l’éducation nationale (Direction générale de l’enseignement scolaire) • Le ministère de la santé et des sports (Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, Déléga- tion aux affaires européennes et internationales) • L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) • Le Conseil national de l’Ordre des médecins et le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes • Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) • Les associations : Gynécologie sans frontières (GSF), Groupe pour l’abolition des mutilations sexuelles (GAMS), Equilibres et Populations, Commission pour l’abolition des mutilations sexuelles (CAMS)
I. Les mutilations sexuelles féminines (MSF)
1. Définition
Les mutilations sexuelles féminines dési- quent un ensemble de raisons socio culturel-
gnent toutes les interventions aboutis- les pour en justifier la poursuite. Elles sont
sant à une ablation partielle ou totale pratiquées essentiellement en Afrique (dans
des organes sexuels externes des fillet- 28 pays), mais également dans certaines
tes et des femmes ou toute autre mutila- parties de l’Asie et du Moyen Orient. Selon
tion de ces organes, pratiquée pour des rai- les pays, les mutilations sont réalisées, soit
sons culturelles ou autres et non à des fins entre la naissance et 10 ans, soit à la puber-
thérapeutiques. Les deux formes les plus té ou juste avant un mariage. Différentes
fréquentes sont l’excision (avec ablation du conventions internationales ont été ratifiées
clitoris et de la partie antérieure des petites par de nombreux pays africains, comme la
lèvres) qui représente environ 80% des convention internationale sur les droits de
cas, et l’infibulation (excision complétée l'enfant ou la charte africaine des droits de
par la fermeture quasi-complète de l’orifice l'homme et des peuples. La pratique des
vulvaire). MSF recule dans la plupart des pays africains
Il s’agit d’une tradition très ancienne et les même si le changement s’avère plus lent
communautés qui pratiquent les MSF invo- dans certains d’entre eux.
« Du point de vue des droits de l’homme, les
MSF sont le reflet d’une inégalité entre les sexes
profondément enracinée, et constituent une for-
me extrême de discrimination à l’encontre
des femmes. Les MSF sont presque toujours On estime à 130 millions le nombre de femmes
pratiquées sur des mineures et constituent par mutilées sexuellement dans le monde et chaque
conséquent une violation des droits de l’en- année, 3 millions de fillettes en sont victimes. En
fant. Cette pratique viole également les droits à France, l’INED estime qu’entre 42 000 et 61 000
la santé, à la sécurité et à l’intégrité physique de femmes adultes seraient excisées. Les profes-
la personne, le droit à être protégé contre la sionnels de santé, en particulier ceux qui exercent
torture et les traitements cruels, inhumains ou dans des communes accueillant des populations
dégradants et le droit à la vie lorsque l’interven- migrantes, sont susceptibles d’être confrontés à
tion entraîne la mort ». (Eliminer les MSF – Dé- ce problème (www.ined.fr—publications, Popula-
claration inter institutions OMS 2008). tion et sociétés n° 438 (octobre 2007) > Les mu-
tilations sexuelles féminines : le point sur la situa-
tion en Afrique et en France.
12. Conséquences
Les MSF ont des conséquences néfastes périnéale, de fistule vésico-vaginale, d’hé-
sur la santé des femmes qui varient selon le morragie de la délivrance. Elles augmentent
type de MSF et l’âge auquel elles sont réali- le recours à la césarienne. Elles sont égale-
sées. ment à l’origine de souffrance fœtale.
• Les conséquences immédiates sont une • Les MSF ont un impact sur la sexualité, se
douleur intense, un choc et une hémorragie manifestant par des signes d’angoisse, une
pouvant entraîner le décès, des infections et dyspareunie ou une frigidité.
lésions traumatiques des organes de voisina- • Les complications psychologiques sont pré-
ge (vessie, anus…). sentes, quel que soit l’âge auquel les mutila-
• Les complications tardives sont fréquentes tions sont pratiquées. Elles sont d’autant plus
dans tous les types de MSF, en particulier en importantes que les mutilations sont prati-
cas d’infibulation, se traduisant par des trou- quées tardivement, se traduisant par des
bles urinaires, une douleur ou une gêne au troubles du comportement, des signes d’an-
moment des rapports sexuels. Les complica- xiété, de dépression, d’irritabilité chronique.
tions obstétricales sont à type de déchirure
II. Que dit la loi en France ?
1. Rappel de la loi et des sanctions
Les violences ayant entraîné une incapacité mineur (articles 222-9 et 222-10 du code
totale de travail pendant plus de 8 jours sont pénal).
punies de 3 ans d'emprisonnement (article
Les violences ayant entraîné la mort sans in-
222-11 du code pénal) et réprimées jusqu'à
tention de la donner sont punies de 15 ans de
10 ans d'emprisonnement lorsqu'elles sont
réclusion criminelle (article 222-7 du code pé-
commises sur un mineur de 15 ans (article
nal) et réprimées jusqu'à 20 ans de réclusion
222-12 du code pénal).
criminelle lorsqu'elles concernent un mineur de
Les violences ayant entraîné une mutilation 15 ans (article 222-7 du même code).
ou une infirmité permanente sont punies de
La loi française s’applique à l’acte commis à
10 ans d’emprisonnement et de 150 000 €
l’étranger si la victime est française ou si,
d’amende. Cette peine est portée à 15 ans
étrangère, elle réside habituellement en
de réclusion criminelle lorsqu’elle est commi-
France. La victime peut porter plainte jus-
se sur un mineur de 15 ans et à 20 ans lors-
qu’à 20 ans après sa majorité, soit 38 ans,
que la mutilation est commise par un ascen-
pour condamner ces pratiques devant la jus-
dant ou parent légitime, naturel ou adoptif
tice française (article 222-16-2 du même
ou par toute personne ayant autorité sur le
code).
22. Le rôle du professionnel de santé
Le professionnel de santé a l’obligation néa 1er du code pénal, réprime l’omission
d’intervenir, comme tout individu, en cas d’empêcher un crime ou un délit contre
de risque immédiat, pour empêcher la réali- l’intégrité corporelle) ;
sation d’une MSF et ne peut se retrancher • pour ne pas porter secours à une person-
derrière le secret médical : ne en danger (article 223-6 alinéa 2 du
• pour empêcher la réalisation d’une mutila- même code, réprime l’omission de porter
tion lorsqu’il en est informé dans sa prati- secours ou la non assistance à personne
que professionnelle, en avertissant les en danger).
autorités compétentes (article 223-6 ali-
3. La levée du secret professionnel
Le code pénal autorise la levée du secret que la victime est un mineur de quinze
professionnel dans certaines circonstances. ans ou une personne dans l’incapacité de
Le code pénal précise désormais expressé- se protéger, il doit, sauf circonstances
ment, dans un souci de clarification, à l’arti- particulières qu'il apprécie en conscience,
cle 226-14 que le secret professionnel n'est alerter les autorités judiciaires, médicales
pas applicable « à celui qui informe les ou administratives. Depuis la loi du 2 jan-
autorités judiciaires, médicales ou ad- vier 2004 relative à l’accueil et à la pro-
ministratives de privations ou de sévices, y tection de l’enfance, le terme mineur
compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou muti- concerne « l’adolescent jusqu’à 18
lations sexuelles, dont il a eu connaissan- ans » (http://www.conseil-
ce et qui ont été infligées à un mineur ou national.medecin.fr/ rubrique code de
à une personne qui n'est pas en mesure de déontologie).
se protéger en raison de son âge ou de son
incapacité physique ou psychique ». Sages femmes : l’article R. 4127-316
détermine les circonstances dans lesquel-
Le code de la santé publique précise les les il doit être levé (la sage femme doit
circonstances dans lesquelles le secret pro- mettre en œuvre les moyens les plus
fessionnel doit ou peut être levé. Plusieurs adéquats pour protéger une femme ou
professionnels sont concernés : son enfant victime de sévices)
Médecins : l’article R 4127-44 précise Infirmiers : l’article R. 4312-7 détermi-
qu’un médecin doit mettre en œuvre les ne les circonstances dans lesquelles il
moyens les plus adéquats pour protéger doit être levé (l’infirmier doit mettre en
une personne auprès de laquelle il est œuvre les moyens les plus adéquats pour
appelé et chez laquelle il suspecte l’exis- protéger un mineur victime de sévices).
tence de sévices ou de privations. Lors-
34. La protection de l’enfance
La loi du 5 mars 2007 réformant la protec- mettre les informations préoccupantes
tion de l’enfance prévoit que l’obligation de au président du conseil général (médecin
transmettre une information préoccu- de la Cellule départementale de recueil, de
pante concernant un mineur en danger ou traitement et d’évaluation).
risquant de l’être s’applique « aux personnes
Dans tous les cas, les professionnels de san-
qui mettent en œuvre la politique de protec-
té ne concourant pas directement à la politi-
tion de l’enfance ainsi qu’à celles qui lui ap-
que de protection de l’enfance sont autori-
portent leur concours » (art. L. 226-2-1- du
sés à révéler l'information préoccupante au
code de l’action sociale et des familles).
président du conseil général (Cellule dépar-
Les professionnels de santé qui sont amenés tementale de recueil, de traitement et d’éva-
à concourir directement à la protection de luation). Ils ont en revanche l'obligation de
l’enfance (services de PMI, de santé scolaire, tout mettre en œuvre pour que le dan-
services de pédiatrie, etc.) doivent trans- ger cesse.
III. Quel rôle pour le praticien face à une femme
susceptible d’être concernée par une mutilation ?
Identifier si la femme a été victime d’une MSF pour améliorer sa prise en
charge, lui proposer un accompagnement adapté et prévenir la survenue
de cette pratique chez sa/ses fille(s).
1. Identifier une mutilation sexuelle féminine
et aborder ce sujet en consultation
Faire préciser à la femme, au cours de la les femmes ressortissantes de ces régions,
consultation, son pays et son ethnie d’origi- même si toutes ne sont pas excisées, le taux
ne. En France, les femmes concernées sont de prévalence de ces pratiques variant beau-
essentiellement originaires des pays d’Afri- coup d’un pays à l’autre et surtout d’une
que de l’Ouest, d’Afrique de l’Est mais aussi ethnie à l’autre.
d’Egypte. Il convient d’aborder le sujet avec
42. Poser le diagnostic de MSF
Le diagnostic repose sur l’examen de la vul- • Type 3 - Infibulation : Rétrécissement de
ve. Les mutilations sexuelles sont définies l’orifice vaginal avec recouvrement par l’a-
par l’Organisation mondiale de la santé blation et l’accolement des petites lèvres et/
(OMS) qui propose en 2008 la classification ou des grandes lèvres, avec ou sans excision
suivante : du clitoris ;
• Type 1 - Clitoridectomie: Ablation partielle • Type 4 - Toutes les autres interventions
ou totale du clitoris et/ou du prépuce) ; nocives pratiquées sur les organes génitaux
• Type 2 - Excision : Ablation partielle ou to- féminins à des fins non thérapeutiques, tel-
tale du clitoris et des petites lèvres, avec ou les que la ponction, le percement, l’incision,
sans excision des grandes lèvres ; la scarification et la cautérisation.
3. Pourquoi aborder ce sujet en consultation ?
Ilde estmener,
recommandé d’annoncer que, lors de l’examen que vous venez
vous avez remarqué que la femme est excisée
ou « coupée » (ne pas employer les mots « mutilation » ou « mutilée »)
Vous avez diagnostiqué une MSF sur une de Deux types de situations peuvent se pré-
vos patientes. Vous abordez ce sujet avec senter :
elle pour : • vous allez suivre la femme occasionnellement
• organiser une prise en charge adaptée aux ou régulièrement (ex. suivi de grossesse) ;
conséquences médicales, obstétricales, psycho- dans ce cas, il peut être préférable d’aborder le
logiques ou sexuelles qu’elle peut rencontrer ; sujet au cours d’une prochaine consultation,
• prévenir la réalisation d’une excision chez après avoir établi une relation de confiance ;
la/les fillette(s) de la famille en informant la • il n’est pas certain que vous la revoyez : dans
femme (le couple) que ces pratiques sont ce cas, le sujet doit être abordé au cours de
interdites en France, y compris si elles sont cette consultation, quel qu’en soit le motif.
réalisées dans un pays étranger.
Vous pouvez demander à la femme de préci-
ser les conditions dans lesquelles la mutila-
tion a été réalisée afin de lui proposer un
accompagnement adapté.
54. Quel accompagnement et quel traitement proposer ?
Vous menez la consultation de manière à Une clitoridoplastie avec libération du clitoris
repérer d’éventuelles complications liées à la (technique mise au point par le Dr P. Foldes)
mutilation : existe-t-il des troubles urinaires, pourra lui être proposée.
des douleurs, des troubles sexuels, un trau-
Certaines techniques, comme la désinfibu-
matisme ? Vous pourrez ainsi évaluer, en
lation, sont réalisées pendant l’accou-
fonction de la situation et des attentes de la
chement.
femme, les possibilités de prise en charge
médicale, chirurgicale, psychologique ou Quelle que soit la technique envisagée, la
sexuelle et l’orienter vers une équipe pluri- prise en charge sera pluridisciplinaire, as-
disciplinaire si nécessaire. (cf. « Pour en sociant un médecin ou un chirurgien, un
savoir plus »). psychologue qui évaluera le traumatisme
passé et les conséquences potentielles sur
Sachez que certaines complications nécessi-
les liens avec la famille, un sexologue qui
tent le recours à des techniques chirurgica-
évaluera les attentes sexuelles. Un suivi mé-
les (exérèse de kystes épidermiques, libéra-
dical, psychologique et sexuel sera proposé
tion de névromes, désinfibulation en cas de
et mis en œuvre.
dyspareunie ou de troubles mictionnels).
5. Comment prévenir les risques de MSF ?
Le professionnel de santé joue un rôle parti- sur des fillettes résidant habituellement sur
culièrement important dans la prévention de le territoire français.
nouvelles excisions. Toute consultation cons- N’hésitez pas à rappeler régulièrement les
titue un moment propice pour informer la messages de prévention, à remettre des
femme, le couple, que les mutilations documents d’information, à orienter
sont interdites et que des poursuites peu- vers les associations spécialisées im-
vent être engagées si une mutilation est plantées au plan local ou national, à infor-
commise dans un pays étranger, en particu- mer de réunions organisées sur ces sujets
lier à l’occasion des périodes de vacances, s’il en existe dans votre région.
Cas particulier
Si une famille demande à être aidée pour protéger une fillette d’un risque
d’excision (notamment à l’occasion d’un voyage dans leur pays d’origi-
ne), il est possible d’établir un certificat de non excision (ce document ne
constitue pas un document juridique).
6IV. Quelle conduite à tenir face à une mineure
victime ou menacée de MSF ?
Dans le cadre de la surveillance médicale une ouverture antérieure et on peut toujours
régulière des enfants, que ce soit en cabinet visualiser le clitoris et son capuchon) ou des
de ville ou en service de protection mater- petites lèvres minces (le clitoris est retrou-
nelle et infantile, les visites systématiques vé). En cas de doute, il ne faut pas hésiter à
sont l’occasion pour le médecin de réaliser faire appel à une équipe pluridisciplinai-
un examen clinique complet et de vérifier re.
l’intégrité des organes génitaux. Elles per-
En présence d’adolescentes issues de pays
mettent également de rappeler régulière-
dans lesquels se pratiquent les MSF, toute
ment les messages de prévention aux
consultation, quel qu’en soit le motif, consti-
parents.
tue un moment opportun pour aborder le
Le diagnostic de MSF est le plus souvent fa- sujet (certificat d’aptitude au sport, deman-
cile chez l’enfant. Toutefois, certains dia- de de contraception…) et proposer un exa-
gnostics différentiels peuvent se poser : coa- men clinique.
lescence des petites lèvres (il existe alors
1. Vous découvrez qu’une mineure a été mutilée
Vous devez informer les autorités judiciai- cuteur et la date de l'appel), fax... Le signa-
res en effectuant un signalement au Procu- lement est un document dont le destinataire
reur de la République du tribunal de est une autorité judiciaire ou administrative
grande instance du lieu de résidence (mais ni le patient ni un membre de sa fa-
habituel du mineur par tout moyen : té- mille).
léphone (conservez le nom de votre interlo-
En pratique
Il est recommandé d’effectuer le signalement sous forme d’un document
écrit, éventuellement faxé, de garder un double de ce document.
http://www.conseil-national.medecin.fr
7Vous pouvez adresser une copie du si- luation. L’information de cette cellule est
gnalement au président du conseil gé- réalisée par tout moyen : téléphone
néral (médecin de la Cellule départemen- (conservez le nom de votre interlocuteur et
tale de recueil, de traitement et d’éva- la date de l'appel), fax…
En pratique
Il est recommandé de transmettre les éléments concernant la/les infor-
mation(s) préoccupante(s) sous forme d’un document écrit, éventuelle-
ment faxé, et d’en garder un double.
http://www.travail-solidarite.gouv.fr > Guide pratique Protection de l’enfance : la
cellule départementale de recueil, de traitement et d’évaluation.
2. Vous recueillez une information susceptible
de laisser craindre qu’une enfant se trouve
en situation de risque de mutilation
• La situation nécessite une protection Vous devez informer sans délai la Cellule
judiciaire sans délai. départementale de recueil, de traite-
Vous devez informer les autorités judiciai- ment et d’évaluation. Celle-ci réalisera
res par un signalement au Procureur de une évaluation de la situation puis pren-
la République du tribunal de grande dra une décision (classement sans suite,
instance du lieu de résidence habituel protection administrative ou saisine du
du mineur. parquet). Vous pouvez aussi en informer
• Le risque existe mais n’est pas immi- directement le Procureur de la République
nent (un voyage est prévu dans quelques du tribunal de grande instance du lieu de
mois dans le pays d’origine des parents, résidence habituel du mineur.
lors de futures vacances scolaires).
En pratique
Il est recommandé d’effectuer le signalement et/ou de transmettre les
éléments concernant la/les information(s) préoccupante(s) sous forme
d’un document écrit, éventuellement faxé, et d’en garder un double.
http://www.conseil-national.medecin.fr > rubrique Déontologie
http://www.travail-solidarite.gouv.fr > Guide pratique Protection de l’enfance : la
cellule départementale de recueil, de traitement et d’évaluation).
8V. Quelle conduite à tenir face à une femme
majeure victime ou menacée de MSF ?
Le praticien ne peut révéler à l’autorité judicaire l’existence d’une mutilation constatée chez une
femme majeure qu’avec le consentement de celle-ci.
En pratique
Le signalement doit être adressé au Procureur de la République du tribu-
nal de grande instance du lieu de résidence habituel de la personne par
tout moyen : téléphone (dans ce cas, conservez le nom de votre interlo-
cuteur et la date de l’appel), fax, etc.
Il est indispensable que vous puissiez constituer votre propre annuaire de ressources
au niveau local pour pouvoir intervenir rapidement devant une situation d’urgence en
indiquant les coordonnées (téléphone, fax, adresse mél…)
Du tribunal de grande instance (numéro de
Téléphones, fax, mél
permanence) permettant de joindre en urgence
le Parquet (Procureur ou substitut du procureur)
De la cellule départementale de recueil, de
traitement et d’évaluation du Conseil général
(ou, à défaut, du médecin du service de PMI)
Du commissariat de police ou de la brigade
de gendarmerie (qui dispose de la liste des
magistrats de permanence et de leurs coordon-
nées téléphoniques)
Du conseil départemental de l’ordre des
médecins (ou des sages femmes)
Des Associations (GAMS, CAMS, MFPF…) im-
plantées dans votre département, votre région
ou au niveau national
Autres coordonnées utiles...
9Pour en savoir +
SITES INSTITUTIONNELS Observatoire de l’enfance en dan-
ger » (ONED)
Ministère chargé de la santé
• www.oned.gouv.fr
• www.sante.gouv.fr
> Les dossiers de A à Z, cliquer sur lettre Allo Enfance en danger
« M » ; A paraître sur ce site : « Le praticien • 119
face aux mutilations sexuelles féminines »
Conseil national de l’Ordre des méde-
Ministère chargé du travail et de la cins
solidarité • www.conseil-national.medecin.fr > Ru-
• www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/ brique « Code de déontologie »
femmes-egalite/femmes-immigration
• www.travail-solidarite.gouv.fr/ ASSOCIATIONS
> (Famille, dossier Documentation)
Groupe femmes pour l’abolition des
• www.stop-violences-femmes.gouv.fr/ mutilations sexuelles (GAMS)
Institut national de prévention • http://pagesperso-
et d’éducation pour la santé (Inpes) orange.fr/..associationgams/
• www.inpes.sante.fr/guide_comede/ Gynécologie sans frontières (GSF)
guide_comede.asp • www.gynsf.org
Site de prévention pour la santé Commission pour l’abolition des muti-
des migrants en France lations sexuelles (CAMS)
• www.lasantepourtous.com • www.cams-fgm.org
> Pages 275 et suivantes
Mouvement français pour le planning
Agence nationale pour la cohésion familial (MFPF)
sociale et l’égalité des chances • www.planning-familial.org
• www.lacse.fr
Equilibres et Populations
Organisation mondiale de la santé • www.equipop.org
(OMS)
• www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs241/fr/index.html
SOCIÉTÉS SAVANTES
Collège national des gynécologues et
NUMÉROS ET ADRESSES UTILES obstétriciens français (CNGOF)
• www.cngof.asso.fr
Numéro d’appel national destiné aux
victimes et aux témoins de violences
conjugales
• 3919
10Ministère de la santé et des sports
Direction générale de la Santé
14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP
01 40 56 60 00 – www.sante.gouv.frVous pouvez aussi lire
