Contact - Les soins de santé primaires revisités - HORS SÉRIE N 5, OCTOBRE 2018 - World Council of ...

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contact
       HORS SÉRIE N° 5, OCTOBRE 2018

Les soins de santé primaires revisités

                                       Conseil œcuménique
                                       des Eglises

Contact Hors série n° 5, octobre 2018
Sous la direction de Lyn van Rooyen, Mwai Makoka.
Couverture et mise en page: Albin Hillert.
© 2018 Conseil œcuménique des Églises, Genève.
Les opinions exprimées dans les publications du COE sont celles des auteurs.
Aucun des articles de ce numéro ne peut être reproduit partiellement ou dans
son intégralité sans autorisation.

Les soins de santé primaires revisités
Contact – Hors série n° 5
Table des matières
Introduction												                                                      5
Pasteur Olav Fykse Tveit

1. Sommes-nous fidèles à nos principes en matière de soins de santé primaires? 7
Mwai Makoka

2. La Déclaration d’Alma-Ata, 40 ans après                                    10
Odile Frank

3. Retour sur «Is PHC the new priority? Yes, but…»                            14
Mwai Makoka

4. Retour sur «Health Care and Justice»                                       17
Gisela Schneider

5. Les cinq défis des Églises en matière d’action sanitaire                   19
sont-ils encore pertinents?
Bimal Charles

6. Retour sur «Primary Health Care and the Village Health Worker»             22
Dan Irvine

7. Les Églises auxiliaires de santé: arguments en faveur de programmes        29
paroissiaux de promotion de la santé
Mwai Makoka

8. Historique de la participation de la Commission médicale chrétienne        36
et des Églises dans les politiques en matière d’allaitement maternel
Erlinda Senturias et Mwai Makoka

9. Du handicap à de nouvelles aptitudes: études de cas sur la prise           42
en charge des personnes handicapées
Gift Norman et Raji Thomas

10. Pourquoi la religion compte-t-elle encore dans le domaine de la santé?    47
Gillian Paterson

11. La Stratégie œcuménique mondiale pour la santé, nouvelle dynamique        52
du COE en faveur de la santé
Lyn van Rooyen

                                                                                   3

Introduction
De nombreux événements marquants de            Nous avons déclaré que le Conseil
l’histoire du Conseil œcuménique des           œcuménique des Églises voulait être le
Églises (COE) et de ses initiatives dans le    chef de file d’un mouvement œcuménique
domaine de la santé sont fêtés en 2018:        d’amour – autrement dit, que nous
les 70 ans du COE et de l’Organisation         voulions montrer l’amour de Dieu par des
mondiale de la Santé, les 50 ans de la         actions concrètes menées ensemble. Un tel
Commission médicale chrétienne (CMC), les      mouvement œcuménique d’amour signifie
40 ans de la Déclaration d’Alma-Ata sur les    non seulement partager une vision, mais
soins de santé primaires et le lancement de    aussi identifier des mesures concrètes pour
la Stratégie œcuménique mondiale pour la       aller de l’avant.
santé 2018-2021.                               Il n’existe pas de meilleur moyen d’aborder
C’est dans ce contexte que le COE publie       les défis et le potentiel de l’œcuménisme
ce numéro commémoratif de Contact.             que de régénérer le rôle des Églises dans le
Revue phare de la CMC, Contact permet          domaine des soins de santé primaires. Ici,
depuis 1971 de développer ce que               comme dans d’autres sujets préoccupants
d’aucuns ont appelé «un hôpital sans           pour l’humanité, nous avons une excellente
murs»: une conversation mondiale sur           occasion de progresser ensemble dans
toutes les questions de santé, examinées       le cadre d’une stratégie et d’une vision
d’un point de vue chrétien. Les soins de       partagées, mieux établies et mieux
santé primaires ont été débattus, affinés et   développées.
défendus par l’intermédiaire de Contact.       Le Conseil œcuménique des Églises se
S’il faut reconnaître que le paysage a         réengage à jouer son rôle de rassembleur,
évolué, nous constatons que de nombreux        de facilitateur et de catalyseur afin
défis demeurent aujourd’hui dans le            d’assurer la santé pour toutes et tous.
domaine de la santé. Le plus grand d’entre     Nous nous engageons à travailler avec
eux réside probablement dans les vastes        nos Églises et structures membres ainsi
inégalités en matière de structures et         qu’avec nos partenaires afin de renforcer
de services de santé publique que l’on         nos contributions aux Objectifs de
observe entre pays développés et en            développement durable relatifs à la santé.
développement et même entre les riches et      Notre vocation au service de la santé et de
les pauvres dans un même pays. La vision       la guérison, portée par l’amour du Christ,
de soins de santé équitables pour tous         n’a rien perdu de sa force.
n’est toujours qu’un rêve.
Dans ce numéro de Contact, la discussion
se poursuit. Ce numéro revient sur plusieurs
articles fondamentaux rédigés avant et
après Alma-Ata, explore les domaines des
programmes et de la défense des causes,        Pasteur Olav Fykse Tveit
se penche sur des études de cas, présente      Secrétaire général
la Stratégie œcuménique mondiale pour          Conseil œcuménique des Églises
la santé adoptée par le COE et anticipe les
enjeux et les opportunités à venir.

                                                                                             5

1. Sommes-nous fidèles à nos principes en
matière de soins de santé primaires?
Mwai Makoka La première Conférence internationale
Dans cette rétrospective sur la signature de sur les soins de santé primaires a été le
la Déclaration d’Alma-Ata1 et sur l’évolution résultat de plusieurs années de préparation,
de la situation depuis, il est opportun de avant même les années 1960. Toutefois,
nous intéresser aux bases religieuses de la création de la CMC en 1968, puis la
cette importante déclaration. signature en mai 1974 d’un protocole
d’accord entre la CMC et l’OMS sur une
Depuis la publication de son premier coopération technique ont imprimé un élan
numéro en novembre 1970, la revue dont la Déclaration d’Alma-Ata a été le
Contact s’est attachée, entre autres point culminant5. La Déclaration elle-même
orientations, à défendre les programmes était un document universel et audacieux,
de santé d’origine communautaire. Cette inspiré de la conception que l’OMS a
activité a été, dès le départ, l’axe de d’elle-même: une «conscience mondiale en
travail central de la Commission médicale matière de santé6».
chrétienne (CMC). Les principes de ces
programmes ont été adoptés en 1975 par Alma-Ata affirme que la santé est un droit
l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) fondamental des êtres humains, et que
et l’UNICEF, sous le nom de «soins de santé tout être humain a le droit et le devoir
primaires». de participer à la planification et la mise
en œuvre des soins de santé qui lui sont
Le Conseil œcuménique des Églises (COE) a destinés. En dépit des acteurs variés du
participé aux deux années de consultation secteur de la santé, il est proclamé que les
des ONG qui ont abouti à une déclaration gouvernements ont une responsabilité vis-à-
de principes sur les soins de santé primaires vis de la santé de toute leur population.
en mai 1978, puis, quatre mois plus tard,
à la Déclaration d’Alma-Ata que nous La CMC avait cependant avancé auparavant
commémorons2. Il est clair que le COE a que la santé n’était pas seulement une
joué un rôle majeur dans l’élaboration et la affaire de droits de la personne; elle relevait
promotion des soins de santé primaires3 4. également de la justice. Les approches
hospitalières traditionnelles, dans lesquelles
1 Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé les hôpitaux accomplissaient de plus en
primaires, Conférence internationale sur les soins de
santé primaires réunie à Alma-Ata (URSS) du 6 au 12 plus de choses pour le même nombre limité
septembre 1978, http://www.who.int/topics/primary_ de patients, étaient jugées inefficaces et
health_care/alma_ata_declaration/fr/. inaptes, donc injustes7.
2 «Non-governmental Organisations and Primary
Health Care», déclaration de principes, Contact n° 48,
1978, p. 8-10. Health, vol. 1:1, 2014, p. 16–25, http://journal.cjgh.org/
3 S. Litsios, «The Christian Medical Commission index.php/cjgh/article/view/21/86.
and the Development of the World Health 5 Archives de l’OMS, Fonds Records of the Central
Organization’s Primary Health Care Approach», Registry, third generation of files, 1955–1983 (WHO.3),
American Journal of Public Health, vol. 94:11, 2004, p. fichier N61/348/77.
1884-1893, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ 6 OMS, Official Records No. 206, Annex
PMC1448555.. 11, p. 108, http://apps.who.int/iris/bitstream/
4 T. Karpf, «Faith and Health: Past and Present handle/10665/85855/Official_record206_eng.pdf.
of Relations between Faith Communities and the World 7 «Health Care and Justice», Contact, n° 16,
Health Organization», Christian Journal for Global 1973.

Tout gouvernement qui refuse des soins             entraîné l’incapacité tout aussi immorale
de santé à une partie de ses citoyens,             de nombreuses personnes à faire usage
ou qui crée ou entretient des situations           de leurs «ressources locales, nationales et
empêchant une partie de la population              autres».
d’atteindre «le niveau de santé le plus élevé      Peu d’attention a été accordée à l’appel
possible», commet un acte d’injustice. C’est       lancé aux pays pour qu’ils désamorcent
pourtant le cas de certains signataires de         la course à l’armement et la militarisation
la Déclaration. Le racisme, la purification        et qu’ils réorientent ces ressources vers le
ethnique, l’apartheid et les autres injustices,    développement humain, et notamment
quelle que soit leur forme ou leur                 la santé. Le rapport d’Oxfam Une
apparence, n’ont pas leur place dans un            économie au service des 1% explique
pays qui a ratifié la Déclaration d’Alma-Ata.      en détail comment la majorité de la
Rétrospectivement, la Déclaration                  population mondiale a été poussée
peut sembler naïve d’avoir inclus des              dans l’extrême pauvreté9. Les guerres et
questions «d’autoresponsabilité et                 les conflits sont toujours les principaux
d’autodétermination», de participation             moteurs de l’économie mondiale, et ils
civique et d’exploitation maximale des             profitent seulement à quelques-uns. Les
ressources nationales disponibles, dans            dépenses militaires mondiales n’ont cessé
la mesure où ces questions empiètent               d’augmenter depuis 18 ans et, en 2017,
inévitablement sur les domaines de la              elles ont atteint un record historique de
politique locale et internationale et du           1700 milliards de dollars des États-Unis, ce
commerce local et international.                   qui représente une moyenne mondiale de
Il est irréaliste et immoral d’attendre de         230 dollars par personne10.
citoyens privés d’une participation civique        La Déclaration ambitionnait une mise
significative dans d’autres domaines               en œuvre «en particulier dans les pays
de la vie qu’ils puissent «participer              en développement». Il est vite devenu
individuellement et collectivement à la            intenable de faire avancer les soins de
planification et à la mise en œuvre des            santé primaires dans ces pays alors que
soins de santé» qui leur sont destinés.            l’approche hospitalière traditionnelle était
En effet, dans certains pays, les agents           maintenue dans les pays développés.
chargés des soins de santé primaires ont           Premièrement, la méthode occidentale
été qualifiés de larbins des mouvements            exerçait sa «domination professionnelle».
en faveur de la justice, et certains ont été       Halfdan Mahler, l’architecte des soins de
enlevés et assassinés à cause de cela par          santé primaires pour l’OMS, a déploré en
des gouvernements aussi bien nationaux             1980 que les médecins soient devenus
qu’étrangers8.                                     des «empereurs de la médecine» pleins de
La vision d’Alma-Ata laissait supposer que         «fausse grandeur» et de négativité envers
le nouvel ordre économique international
aboutirait à une réduction de l’écart entre        9        «Une économie au service des 1%. Ou
les pays en développement et les pays              comment le pouvoir et les privilèges dans l’économie
                                                   exacerbent les inégalités extrêmes et comment y mettre
développés. Des pratiques commerciales             un terme», Note d’information d’Oxfam n° 210, Oxfam,
internationales injustes et abusives, comme        2016, https://d1tn3vj7xz9fdh.cloudfront.net/s3fs-public/
le pillage impitoyable des ressources              file_attachments/bp210-economy-one-percent-tax-
                                                   havens-180116-fr.pdf.
naturelles de l’Afrique, ont cependant             10        Institut international de recherches sur la paix
                                                   de Stockholm, Report 2017, https://www.sipri.org/
8        «The CMC Story», Contact, vol. 161/162,   media/press-release/2018/global-military-spending-
1998, p. 20.                                       remains-high-17-trillion.

8

les soins de santé primaires11, et ce, sept Malheureusement, nous n’avons pas
ans après la «domination professionnelle» toujours suivi la direction indiquée par cette
prédite par Charles Elliott. Il est intéressant boussole.
de noter que le Dr Mahler a fait part de ces Bien qu’elles apportent des contributions
remarques au Nigeria, où la communauté décisives en matière de santé et qu’elles
médicale est à la fois victime et coupable de aient donné leur élan aux soins de santé
ce comportement. primaires, les communautés religieuses
Deuxièmement, l’architecture des n’ont pas été explicitement mentionnées
ressources humaines dans le secteur de dans la Déclaration12. On observe toutefois
la santé ne s’est pas adaptée à la réalité que la méfiance que les organisations
des soins de santé primaires. Cela a eu d’inspiration religieuse inspirent aux
deux autres conséquences: les agents de agences des Nations Unies et aux
santé communautaire ont joué un rôle gouvernements diminue, et que leurs
secondaire, derrière les «professionnels», apports (idées, pratiques, expériences)
comme le décrit la recension d’Irvine susceptibles de favoriser le développement
dans ce numéro, et l’Occident (avec son sont de plus en plus reconnus13 14. Reste
approche hospitalière) a accaparé les agents à savoir, cependant, quel espace l’OMS
de santé des pays en développement. Les réservera à ces organisations.
pays du Sud ont souffert d’un véritable L’une des caractéristiques de la nature
exode des cerveaux, et les ajustements salvatrice du Seigneur Jésus-Christ est qu’il
mineurs opérés, comme la codification du n’aimait pas que l’on tarde à alléger la
recrutement international des professionnels souffrance. Dans Luc 13,10-13, il guérit
de la santé, ont eu peu d’effets. Toute une femme le jour du sabbat en déclarant
l’architecture des ressources humaines du que même si elle souffrait de cette
secteur de la santé doit être revue à son maladie depuis de longues années, il était
niveau le plus fondamental pour que les intolérable qu’elle souffre un jour de plus
soins de santé primaires puissent marcher. pour attendre que le sabbat soit terminé.
Dans son article «Is PHC the new priority? À l’heure où nous fêtons les 40 ans de
Yes, but…» (Les soins de santé primaires, la Déclaration d’Alma-Ata, le Conseil
nouvelle priorité? Oui, mais…), le Dr Elliott œcuménique des Églises rappelle que nous
avait prédit à juste titre que les historiens faisons partie d’une création qui gémit de
de la médecine salueraient les soins de souffrance et aspire à la libération. Nous
santé primaires comme une innovation sommes également un signe d’espérance
majeure des soins médicaux. Avec son et une expression du royaume de Dieu15.
langage utopique, voire poétique, Alma-Ata
a inspiré plusieurs générations, fournissant 12 Notes de la Commission médicale chrétienne.
non seulement un cadre universel pour la Inédit..
formulation des politiques de santé, mais 13 G. Berge, «Recognizing the Role of Religion in
Development Cooperation: Experiences and Examples
servant aussi de boussole éthique. from Norwegian Church Aid (NCA)», Ecumenical
Review, vol. 68:4, 2016, p. 423-432..
14 C. Benn, «Guest Introduction: Faith and Health
in Development Contexts», Development in Practice vol.
27:5, 2017, p. 575–579, https://www.tandfonline.com/
11 H.T. Mahler, “Primary Health Care: An Analysis doi/full/10.1080/09614524.2017.1330875.
of Some Constraints.” An address delivered to the 15 J. Keum (dir.), Ensemble vers la vie, Genève,
special congregation for the conferment of an honorary Publications du COE, 2013, p. 21, https://www.
degree on Dr HT Mahler at the University of Lagos oikoumene.org/fr/resources/documents/commissions/
(Lagos: University of Lagos Press, 1980), 10. Discours et mission-and-evangelism/together-towards-life-
conférences de Mahler, boîte 1, Bibliothèque de l’OMS, mission-and-evangelism-in-changing-landscapes?set_
Genève. language=fr.

L’appel à un Pèlerinage de justice et de Nous nous engageons à être fidèles à nos
paix exige que le travail de l’Église en principes.
matière de santé intègre «une dénonciation Le Dr Mwai Makoka est responsable du
prophétique des causes fondamentales programme Santé et guérison du COE à
de la souffrance et la transformation des Genève.
structures dispensatrices d’injustice16».

16 J. Keum (dir.), Ensemble vers la vie, p. 19.

2. La Déclaration d’Alma-Ata, 40 ans après
Odile Frank ont été ignorés. De même, le fondement
Cet article avance que, malgré des espérances entretenues en 1978 s’est
l’amélioration des conditions de santé et du érodé et la conviction de l’importance de
statut de la population humaine mondiale la santé humaine, qui les avait inspirées,
depuis 1978, les progrès accomplis n’ont est aujourd’hui remise en cause. Par
pas atteint les espérances de la Déclaration conséquent, les progrès de la santé
d’Alma-Ata1 et n’ont pas encore réussi à humaine ont emprunté une route de service
jeter les bases d’une amélioration durable. parallèle au lieu de suivre la voie rapide
Cet échec est dû au fait que les principes envisagée en 1978, ce qui leur a fait perdre
directeurs des soins de santé primaires, vitesse et efficacité. Pour revenir sur la
pierre d’angle des priorités d’Alma-Ata, bonne voie, il faudrait changer radicalement
l’argumentation en faveur d’une plus
1 Organisation mondiale de la Santé, grande concentration des ressources et
«Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé
primaires», http://www.who.int/topics/primary_health_ déployer des efforts pour faire baisser la
care/alma_ata_declaration/fr/. morbidité et la mortalité humaines.

Tableau 1. Estimation et projection des statistiques vitales pour le monde en 1978 et
2018 (chiffres arrondis)
Indicateur / année 1978 (estimations) 2018 (projections)
Population 4 458 412 000 7 550 000 000
Taux brut de mortalité 11‰ 7,7‰
Espérance de vie des hommes 58 ans 70 ans
Espérance de vie des femmes 62 ans 74 ans
Espérance de vie des deux 60 ans 72 ans
sexes
Mortalité infantile 85‰ 31‰
Mortalité juvénile 124‰ 43‰

Source: ONU, World Population Prospects: The 2017 Revision, Vol. I: Comprehensive Tables (ST/ESA/
SER.A/399), Genève, Département des affaires économiques et sociales, division de la population, 2017.

L’espérance de vie a progressé depuis 1978,             vue d’ensemble des progrès économiques
de même que l’état de la santé mondiale                 accomplis au niveau international afin
Les améliorations dont a bénéficié                      d’atteindre les objectifs du Millénaire pour
la population humaine au cours des                      le développement (OMD) entre 2000
40 dernières années sont remarquables. Le               et 2015 et des difficultés qui subsistent
tableau 1 résume les statistiques vitales de            concernant les objectifs de développement
la population mondiale, établies à partir               durable (ODD) entre 2015 et 2030. Ce qui
d’estimations pour 1978 et par projection               démontre que le nouvel ordre économique
pour 2018.                                              international4 est aussi pertinent aujourd’hui
                                                        qu’il l’était dans le monde décrit par la
Même un simple coup d’œil montre que                    Déclaration d’Alma-Ata, un monde auquel
tous les indicateurs de santé et de survie              nous continuons d’aspirer.
ont progressé, alors que la population
mondiale a augmenté de 60%. L’élément le                Malheureusement, cependant, les
plus remarquable est l’amélioration des taux            dysfonctionnements de cet ordre
de mortalité infantile et juvénile, qui ont             économique ont plus de chances d’être
reculé de 64% et 65% respectivement. Le                 corrigés que ceux de l’état des soins de
taux de mortalité s’est amélioré à l’échelle            santé mondiaux préconisés à Alma-Ata.
de la planète malgré un net recul des gains             La raison en est que, collectivement, nous
de mortalité pendant la période 1978-2018               défendons beaucoup mieux la croissance
en Europe de l’Est et en Afrique australe,              économique et la prospérité, qui sont
en raison de l’épidémie de VIH/sida dans ce             considérées comme des contributions
dernier cas.                                            positives, que l’amélioration de la santé, qui
                                                        est largement perçue comme un coût.
En dépit de ces améliorations, le langage
de la Déclaration d’Alma-Ata, ses                       Pourtant, la Déclaration d’Alma-Ata a
affirmations et ses messages d’urgence                  tenté de contrer ce point de vue, et ce 25
et de sensibilisation sont aussi valables               ans avant que Gro Harlem Brundtland ne
aujourd’hui qu’il y a 40 ans. Seuls deux                déclare en 2003, dans l’un de ses derniers
détails font vieillir le document: l’an 2000            discours en qualité de directrice générale de
fixé pour objectif et les références à un               l’Organisation mondiale de la Santé: «Nous
«nouvel ordre économique international2».               avons établi que la santé est un élément
                                                        déterminant du progrès et de la réduction
Même si le vocabulaire lui-même est                     de la pauvreté.»
tombé en désuétude, un grand nombre
des objectifs qui le sous-tendent sont                  Il est ainsi énoncé dans l’article III de la
encore valables. D’ailleurs, le nouvel ordre            Déclaration d’Alma-Ata que «la promotion
économique international est toujours                   et la protection de la santé des peuples
inscrit à l’ordre du jour des Nations Unies.            [sont] la condition sine qua non d’un
Un rapport du secrétaire général des
                                                        durable qui soient équitables et partagés, ainsi que du
Nations Unies daté de 20163 donne une                   rôle que pouvait jouer l’Organisation des Nations Unies
                                                        à cet égard dans la perspective de l’instauration d’un
2        ONU, Declaration on the Establishment of a     nouvel ordre économique international», rapport du
New International Economic Order. Resolution adopted    secrétaire général [A/71/168], 2016, https://undocs.org/
by the General Assembly [A/RES/S-6/3201], 1er mai       fr/A/71/168.
1974, http://www.un-documents.net/s6r3201.htm.          4        Institut international du développement
3        ONU, «Vue d’ensemble actualisée des grands     durable, «UN Reports on Progress towards New
problèmes d’ordre économique et de politique générale   International Economic Order», 2016, http://sdg.
à résoudre sur le plan international pour assurer une   iisd.org/news/un-reports-on-progress-towards-new-
croissance économique soutenue et un développement      international-economic-order.

                                                                                                              11

progrès économique et social soutenu revenu national, les niveaux des dépenses
en même temps qu’elles contribuent à de santé montrent largement les mêmes
une meilleure qualité de la vie et à la paix inégalités aujourd’hui qu’il y a vingt ans.
mondiale». Cela signifie que l’on trouve peu de pays
Ce point de vue se distingue subtilement pauvres ayant augmenté leurs dépenses de
de la position selon laquelle les soins de santé7. Mais là où il y a eu une amélioration
santé sont généreusement offerts aux apparaît une relation claire, dans les pays
personnes qui n’ont pas les moyens de en développement, entre les dépenses de
se les offrir (pour l’essentiel, les pauvres santé et les gains pour la santé dans les
dans les pays à revenu intermédiaire mesures de morbidité et de mortalité.
et élevé et la majorité de la population Même si la création de «systèmes médico-
dans les pays à revenu faible, en voie de sanitaires nationaux complets» où il serait
développement et les moins avancés). possible d’assurer la santé de tous et
Mais cette différence subtile invitait à toutes, comme le préconise la Déclaration
penser que la santé n’était pas seulement d’Alma-Ata, demeure un objectif réaliste,
un coût, mais un investissement, et que, nous n’en avons pas fait autant que nous
comme tout investissement, elle produirait aurions pu au cours des 40 dernières
des bénéfices. Cette différence subtile années. Nous avons toléré une baisse de
permettait d’interpréter le retour sur la morbidité et de la mortalité à un rythme
investissement de la santé en termes de bien inférieur à ce que nous aurions pu
productivité économique et de croissance, atteindre. Au lieu de cela, nous avons
et non en termes de simples progrès cherché à parvenir, à l’échelle mondiale,
sociaux ou humanitaires. Il s’agissait d’un à un contrôle «suffisant» des maladies
point essentiel, car les progrès humanitaires infectieuses pour limiter la mortalité,
n’étaient pas considérés comme un motif nous avons avancé dans le traitement
justifiant des investissements. de plusieurs maladies non transmissibles
Ce point de vue était également fondé sur à l’aide d’innovations technologiques et
l’opinion quasi universelle selon laquelle nous avons considérablement augmenté
la productivité associée au travail humain la couverture vaccinale des enfants, entre
serait profitable à l’économie et qu’il existait autres résultats .
8

une capacité de croissance sous-exploitée Mais nous avons abandonné sans
si l’on augmentait la quantité et la qualité équivoque les principes fondamentaux
du travail humain. La santé pour tous était qui forment la base des soins de santé
synonyme de main-d’œuvre en meilleure primaires: refléter les conditions sur le
santé, ce qui se traduisait par des gains terrain et résoudre les problèmes de
pour tous grâce à une productivité humaine santé au moyen d’une participation
accrue.
Healthcare», 2018, https://ourworldindata.org/
Les dépenses totales de santé à l’échelle financing-healthcare.
7 J.L. Dieleman, T. Templin, N. Sadat, P. Reidy, A.
mondiale n’ont cessé d’augmenter, Chapin et al., «National Spending on Health by Source
lentement mais sûrement, du moins for 184 Countries between 2013 and 2040», The
depuis 20005. Toutefois, cette hausse Lancet, vol. 387:10037, 2016, p. 2521–2535, https://
est principalement due à la croissance www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736(16)30167-2/fulltext.
du revenu national brut6. Par rapport au 8 Nous avons également réussi à réduire
sensiblement la mortalité maternelle, mais avons
5 Les données sont trop peu nombreuses pour lamentablement échoué à résoudre le problème
déterminer la tendance depuis l’époque d’Alma-Ata. fondamental de l’assainissement inscrit dans les objectifs
6 E. Ortiz-Ospina et M. Roser, «Financing des OMD.

multisectorielle et durable de la                 constatons que les inégalités se creusent
communauté, afin de parvenir à                    fortement au lieu de diminuer, en raison de
«l’amélioration progressive de services           la stagnation des salaires et de la précarité
médico-sanitaires complets accessibles            accrue des emplois, entretenus par un
à tous». Alors que les soins de santé             chômage généralisé. En revanche, l’extrême
primaires étaient censés être fondés sur          richesse ne cesse de croître partout,
la demande et proactifs, nous avons               même dans les pays les plus pauvres. Les
offert avec complaisance un ensemble              projections de cette réalité semblent être
disparate d’interventions motivées par un         acceptées par tout le monde. Le revenu de
amalgame de disponibilité industrielle, de        base universel est discuté aussi bien dans
considérations géopolitiques, d’objectifs         les cercles conservateurs (comme moyen de
philanthropiques et de sensibilité                réduire les coûts administratifs intolérables
humanitaire.                                      de l’augmentation des services sociaux) que
Il ne faut donc pas s’étonner qu’au cours         dans les cercles progressistes (pour remédier
des 40 dernières années nous ayons vu les         à l’intolérable croissance annoncée du
épidémies dues à la pauvreté prendre des          chômage structurel).
proportions effrayantes et ébranler nos           Les segments riches de nos sociétés et
convictions et notre confiance dans la santé      du monde, ainsi que les gouvernements
publique. C’est ce que montrent clairement        qui sont leurs débiteurs, hésitaient à
l’épidémie de VIH/sida, les vagues                investir davantage dans la santé après
d’infections virales respiratoires, les souches   1978, estimant que la future croissance
de tuberculose résistante et les épisodes         économique finirait par profiter à la santé
de choléra et d’Ebola. Les infrastructures        et réduirait les disparités entre les riches
du système de santé supposées y faire             et les pauvres. Il ne sera pas plus facile de
face ont été prises de court en raison de         les convaincre aujourd’hui, à une époque
notre incapacité collective à emprunter la        où il est prévu que des «interventions
voie rapide après Alma-Ata, à redoubler           de fond» et des «actions concertées»
d’efforts et à accroître considérablement les     seront nécessaires pour parvenir à une
ressources nécessaires afin d’atteindre son       «augmentation significative des ressources
objectif clair.                                   des systèmes de santé» afin de combler
Même si cela demeure un objectif réaliste         l’écart des dépenses de santé entre plus de
(potentiellement revigoré par la nouvelle         90 pays à revenu faible et intermédiaire et
mission de la communauté médico-                  les pays à revenu élevé. Cette démarche est
sanitaire mondiale: «la couverture sanitaire      pourtant essentielle si nous voulons obtenir
universelle pour tous et partout»), il est        les résultats plus que nécessaires d’une
plus difficile de financer des «systèmes          meilleure santé au cours des 20 prochaines
médico-sanitaires nationaux complets»             années9.
aujourd’hui qu’en 1978. En effet, il n’est        Dans le contexte de choc des valeurs
plus aussi certain que l’amélioration de la       qui polarise actuellement les priorités
santé contribue au progrès par la croissance      internationales, il est primordial d’éviter
économique. Nous assistons aujourd’hui            les arguments économiques en faveur
à une baisse du rendement du travail et à         de la santé et de défendre les valeurs
une augmentation de la productivité des           fondamentales et durables qui justifient
facteurs de production non liés au travail,       l’accès universel aux services de santé
notamment le capital. L’avenir même               essentiels afin de garantir la santé pour
du travail est remis en question. Nous
                                                  9      Dieleman et al., op. cit.

                                                                                                13

tous: la santé est un droit pour chaque être être mobilisée avec une plus grande
humain. détermination collective.
Au bout de 40 ans, la «santé pour tous» La santé pour tous constitue donc
reste un objectif valable, compte tenu également un objectif réaliste, compte
de la mauvaise situation sanitaire dans tenu de la volonté exprimée par les
le monde et des enseignements tirés des gouvernements, de la panoplie des
deux principales tentatives entreprises mécanismes de financement disponibles
depuis 1978 pour relancer l’engagement et de l’existence avérée des ressources
planétaire: les OMD et les ODD. nécessaires.
Au cours de cette période, nous avons Odile Frank travaille au Conseil international
toutefois assisté à une augmentation de de l’action sociale à Genève.
la richesse mondiale qui peut à présent

3. Retour sur «Is PHC the new priority? Yes, but…»
Mwai Makoka des technologies occidentales avec les
Le terme «soins de santé primaires» est systèmes traditionnels. Elliott souligne que
entré dans le vocabulaire du ministère chacun de ces éléments évolue le long d’un
médico-sanitaire chrétien à la fin des années spectre, et que chaque pays évolue à un
1960, avant de se généraliser au début des rythme différent pour chacun d’eux.
années 1970. En juillet 1975, le Dr Charles Même s’il a le sentiment que les choses
Elliot a présenté un exposé intitulé «Is PHC bougent, le Dr Elliott se pose des
the new priority? Yes, but…» (Les soins questions sur le sens de cette évolution
de santé primaires, nouvelle priorité? Oui, et s’intéresse à la difficulté de définir les
mais…) pendant la réunion annuelle de la objectifs des soins de santé. «De loin», les
Commission médicale chrétienne (CMC) objectifs semblaient clairs et unifiés, mais
à Zurich. Il tentait d’«anticiper l’histoire», les différences idéologiques ont gagné
malgré le caractère toujours périlleux d’un en importance au fur et à mesure de
tel exercice. l’évolution du processus, et des individus
Aujourd’hui, pour le 40e anniversaire de la qui croyaient aller dans le même sens ont
Déclaration d’Alma-Ata, revenons sur cet découvert qu’ils poursuivaient des objectifs
exposé. différents.

Au lieu de pontifier ou de prophétiser, le Dr Pour en revenir aux objectifs des soins de
Elliott identifie les écueils possibles des soins santé, Elliot soulève plusieurs questions.
de santé primaires, proposant des idées Il se demande si l’importance désormais
pour contourner ou aplanir les difficultés et accordée à la démocratisation des soins de
ainsi assurer le succès de ce type de soins. santé n’est pas devenue une nouvelle forme
Selon lui, les principaux moteurs des soins de domination professionnelle.
de santé primaires sont au nombre de cinq: Pour lui, le terme «démocratisation des
les agents de première ligne, l’amélioration soins de santé» exprime l’idée d’une
relative des services de prévention, une «santé du peuple, pour le peuple et par le
démarche plus intégrée, le détrônement de peuple», et il s’inquiète que les soins de
la rentabilité et de l’efficience et la fusion santé primaires puissent devenir simplement

une nouvelle forme de «domination                tomber dans le piège de la «domination
professionnelle» (par les médecins). À ses       professionnelle» au lieu de développer une
yeux, ni la participation de la collectivité     trajectoire et des motivations uniques.
ni l’épidémiologiste ne doivent prévaloir.       Cela s’est malheureusement vérifié.
Ce qu’il faut au contraire, c’est un             Le statut et la position des agents de
«conseil d’égaux» réunissant les instances       santé communautaire ne se sont pas
décisionnaires de multiples secteurs et          améliorés, alors que les preuves du rôle
disciplines.                                     central qu’ils exercent en matière de
Ses arguments peuvent être résumés ainsi:        soins de santé primaires se multiplient.
• Il semble que la priorité accordée             L’absence d’avancement professionnel,
aux soins de santé par les villageois soit       la rémunération faible et l’isolement par
relativement faible dans la plupart des          rapport au secteur de la santé «principal»
cas, étant donné qu’«une communauté              expliquent leur défaveur.
s’adapte culturellement, voire                   Au lieu de procéder à des investissements
psychologiquement, à un certain schéma           constructifs, de développer le cadre des
pathologique». Autrement dit, les services       agents de santé communautaire et de
offerts par les soins de santé primaires         résoudre ces problèmes, la «force centripète
peuvent être fondés sur des critères de          de la profession», comme l’appelle Elliott, a
besoin qui ne correspondent pas aux              relégué les agents de santé communautaire
«besoins ressentis» par la collectivité.         dans «les bidonvilles du monde médical».
• Les collectivités peuvent donner               Des progrès ont été accomplis dans le
l’impression de faire généralement de            domaine du VIH, quand des «agents de
«mauvais» choix en matière de santé,             première ligne» non professionnels ont
parce qu’elles confondent leurs désirs et        été engagés: par exemple, des mères pour
leurs besoins dans ce domaine. C’est ainsi       prévenir la transmission mère-enfant, des
que les dispensaires, les hôpitaux et les        spécialistes malades pour inciter à suivre
ambulances ont toujours figuré en tête           le traitement prescrit ou des pairs pour
des demandes des collectivités, même             convaincre les groupes à haut risque de
lorsqu’une démarche de soins de santé            se faire dépister et de bénéficier d’un
primaires raisonnable aurait opté pour autre     accompagnement. Malheureusement, ces
chose.                                           initiatives n’ont pas suffisamment essaimé
                                                 pour permettre le contrôle des maladies
Les effets de cette situation sont encore        non transmissibles, inciter à donner son
visibles aujourd’hui. Si les collectivités       sang ou promouvoir la santé dans les
peuvent sous-estimer les effets d’une            écoles, les églises, etc.
maladie, engendrant des choix de plus
en plus inadaptés, les épidémiologistes          • Selon Elliott, cette domination
ou les économistes de la santé prennent          professionnelle serait également affectée
des décisions en fonction des données            par la qualité des services. Si le modèle
(sur la maladie et la population) qui            occidental centripète de la médecine
tiennent rarement compte des ressources          équivaut à des soins de qualité, il induit
communautaires immatérielles et de               des «demandes irréalistes d’hôpitaux» et
qualités telles que la résilience, les valeurs   une surprofessionnalisation des médecins.
en matière de santé ou même la valeur            Dans de nombreux pays, la majorité des
accordée à la vie (et à la mort).                ressources de santé sont déployées au
                                                 service d’une minorité et de quelques
• Elliott s’inquiète que les «agents             privilégiés. Cela vaut non seulement pour
de première ligne» puissent eux aussi            les services cliniques, mais aussi pour la

                                                                                              15

formation, la recherche et les ressources        puissent prendre racine et porter du fruit. Il
humaines.                                        explique également comment et pourquoi
Elliott estime qu’en augmentant les              les objectifs des soins de santé doivent
investissements dans des ressources              être redéfinis pour éviter que les acteurs
médico-sanitaires locales et traditionnelles,    ne «visent des buts différents» et pour
il est possible d’améliorer la qualité de ces    que la vision de la santé pour tous puisse
services, de modifier la perception de la        finalement se concrétiser.
collectivité et de faire évoluer sa demande.     Alors que nous fêtons les 40 ans de la
Malheureusement, les investissements             Déclaration d’Alma-Ata, les inquiétudes
dans le modèle occidental continuent             d’Elliott n’ont rien perdu de leur pertinence
de dominer. Le VIH pourrait cependant            et de leur urgence. Elles méritent l’attention
engendrer une fois encore des modèles            de tous les responsables sanitaires à tous les
à usage potentiellement universel. La            échelons.
montée en flèche du nombre de personnes          Elliott, éminent économiste et prêtre
sous antirétroviraux dans les pays où les        anglican, a apporté d’innombrables
ressources manquent, augmentation qui            contributions à la santé mondiale, non
surcharge la capacité des hôpitaux et des        seulement en tant que membre de la
dispensaires, a donné lieu à des innovations     CMC, mais aussi et surtout par des
passionnantes telles que les clubs de            analyses indémodables comme celle-ci. En
traitement et d’observance.                      définitive, il a déclaré qu’il fallait guérir à
• La surestimation des effets de la              la fois les patients et les médecins pour
maladie sur une collectivité a entraîné          que nous puissions créer un système de
la persistance de programmes verticaux           santé qui ne soit pas réduit à la protection
relatifs aux maladies. Les praticiens de la      d’une profession ou d’une industrie et qui
santé et du développement se focalisent          ne devienne pas non plus un processus
sur l’urgence de trouver une solution à          dans lequel mon prochain est dévalisé ou
un grave problème de santé, alors que le         soumis à un désavantage socioéconomique
développement humain intégral et des             perpétuel.
systèmes de santé renforcés pourraient         Quarante ans après, on ne peut qu’insister
naturellement déboucher sur la réduction       sur l’appel à l’intégralité d’Elliott, intégralité
de ce problème.                                dans laquelle la relation entre le praticien
Ce phénomène est aggravé par la sous-          et le patient «devient plutôt une relation
estimation des ressources communautaires       entre deux individus ou deux groupes
pour faire face aux problèmes de santé,        sachant tous les deux qu’ils représentent
sous-estimation qu’il aggrave à son tour. Les moins que l’intégralité de la population et
ressources ou les apports des collectivités,   qui recherchent tous les deux un plus grand
en particulier les ressources immatérielles,   degré d’intégralité».
ont été reconnus et employés uniquement        Mwai Makoka est responsable du
lorsqu’ils étaient jugés susceptibles de faire programme Santé et guérison du COE à
avancer les priorités des autorités sanitaires Genève.
et politiques.
Trois ans avant la Déclaration d’Alma-Ata,
Elliott propose de modifier radicalement
l’organisation et l’orientation des soins de
santé pour que les soins de santé primaires

16

4. Retour sur «Health Care and Justice»
Gisela Schneider                                        vie socialement et économiquement
«Donner les moyens de vivre une vie                     productive4».
saine et promouvoir le bien-être de                     La Déclaration de principes sur les soins de
tous à tous les âges est essentiel pour                 santé et la justice (Position Paper on Health
le développement durable1». Voilà                       Care and Justice) publiée cinq ans avant
l’engagement clair pris par les 193 chefs               Alma-Ata servit de base à de nombreux
d’État qui ont signé le Programme de                    principes de la Déclaration.
développement durable à l’horizon 2030                  Elle soulignait que le système de santé
en septembre 2015. Il comporte un appel                 était jugé «inefficace, inapte et donc
clair à la couverture sanitaire universelle, à          injuste». Parmi les éléments essentiels de ce
l’accès de tous aux soins de santé et à plus            système injuste figurait le fait qu’il reposait
de justice dans le domaine de la santé d’ici            sur des hôpitaux ou établissements qui
20302.                                                  présentaient des obstacles importants et
Cela nous rappelle les débats des années                rendaient l’accès aux soins difficile même
1970, qui avaient conduit au terme                      pour les personnes qui vivaient à proximité;
des «soins de santé primaires» et à la                  ou encore l’existence d’un manque
Déclaration d’Alma-Ata.                                 d’équilibre entre les services thérapeutiques
À l’époque, on se préoccupait réellement                et préventifs. Pour améliorer l’utilisation
d’instaurer plus de justice dans l’action               des ressources, il fut notamment suggéré
sanitaire. Dans les pays en développement,              de transférer les tâches des médecins au
une poignée d’hôpitaux, souvent rattachés               personnel infirmier et aux agents de santé
à une Église, prodiguaient leurs services à             communautaire, qui pouvaient atteindre
une population limitée – les personnes qui              davantage de monde. En effet, ces agents
pouvaient y accéder géographiquement,                   de santé pouvaient «prendre en charge
économiquement ou socialement. La                       90% des maladies avec autant d’efficacité
Commission médicale chrétienne a reconnu                que les médecins».
que les soins de santé devaient être                    Dans cette déclaration de principes, la
rapprochés de la population et conçus avec              Commission médicale chrétienne soulignait
sa pleine participation3.                               l’incapacité des hôpitaux à satisfaire «tous
Dans les soins de santé primaires, la                   les besoins des populations» et donc la
santé est considérée comme un droit                     nécessité d’un modèle de santé dans lequel
de la personne: les gouvernements sont                  personne ne serait privé de soins de santé
responsables de la santé et de l’action                 pour des raisons financières.
sanitaire pour garantir «à tous les peuples             Elle montrait que les individus, les familles
du monde, d’ici l’an 2000, un niveau de                 et les groupes sociaux devaient être au
santé qui leur permette de mener une                    cœur de l’action sanitaire et que, outre
                                                        la prestation des soins de santé, il fallait
                                                        aborder les facteurs sociaux influant sur
1       https://www.un.org/sustainabledevelopment/      la santé pour renforcer la santé de la
health                                                  communauté5.
2       ONU, Transformer notre monde: le Programme
de développement durable à l’horizon 2030. Résolution   4       Organisation mondiale de la Santé, Déclaration
adoptée par l’Assemblée générale le 25 septembre        d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires, 1978,
2015.                                                   Genève.
3       «Declaration of Alma-Ata», The Lancet, vol.     5       «Health Care and Justice», Contact, n° 16,
2:8100, 1978, p. 1144..                                 août 1973.

                                                                                                            17

Aujourd’hui, nous revenons sur 40 ans                       personnes touchées par une maladie au
de soins de santé primaires. Selon                          développement des soins de santé9,10.
l’Organisation mondiale de la Santé,                        Les pressions de la société civile, comme
environ la moitié de la population mondiale                 en Afrique du Sud, ont beaucoup
n’a toujours pas accès à des soins de santé                 contribué à la disponibilité de traitements
de qualité à un coût abordable. Chaque                      antirétroviraux et à l’augmentation des
année, 100 millions de personnes plongent                   possibilités de traitement. Depuis 15 ans,
dans la pauvreté parce qu’elles doivent                     le nombre de personnes vivant avec le
payer un traitement alors qu’elles n’en ont                 VIH qui reçoivent des antirétroviraux a
pas les moyens6.                                            considérablement augmenté, atteignant
Plusieurs projets de soins de santé primaires               19,5 millions de personnes à travers le
de grande envergure ont été couronnés de                    monde11. De nombreux facteurs ont
succès au cours de ces 40 années, comme                     contribué à ce succès:
le projet de services médico-sanitaires                     • Il y a eu une volonté politique au niveau
complets en milieu rural de Jamkhed7: la                    international et, dans bien des cas, au
participation de la communauté, une bonne                   niveau national.
délégation des tâches et le coût abordable
des soins hospitaliers ont permis d’améliorer               • Des investissements massifs dans
sensiblement l’état de santé de la localité                 la recherche et le développement de
ciblée.                                                     médicaments, de diagnostics et d’études
                                                            sur les systèmes de santé ont permis de
Les programmes d’ajustement structurel                      déterminer les stratégies de prise en charge
menés par la Banque mondiale dans les                       les plus efficaces.
années 1980 et 1990 ont cependant
entraîné une baisse des financements                        • La création à la même époque du
publics dans de nombreux pays en                            Fonds mondial de lutte contre le sida,
développement8, affaiblissant de ce fait                    la tuberculose et le paludisme12 a eu
les systèmes de santé. Ces derniers ont en                  d’immenses retombées pour de nombreuses
outre subi d’énormes pressions sous l’effet                 personnes, même dans les pays les moins
de l’épidémie du VIH/sida, notamment en                     avancés.
Afrique subsaharienne.                      Malgré ces succès, les stratégies par
Malgré ces contraintes, l’importance        pathologie (introduites au titre des
de la participation et de l’engagement      «programmes sélectifs de soins de
communautaires a été de mieux en mieux      santé primaires» et développées dans la
comprise. La lutte contre le VIH/sida dans  lignée des objectifs du Millénaire pour
diverses communautés, en particulier en     le développement) n’ont pas forcément
Afrique subsaharienne, a montré l’incidence eu d’effets positifs sur la conception des
de la participation des communautés et des systèmes de santé. L’épidémie d’Ebola qui
                                                            9        TASO Uganda, «Community Based HIV
                                                            Approaches in Africa, TASO Uganda», http://www.
                                                            tasouganda.org/index.php/achievements.
                                                            10        P. Piot, S. Karim, R. Hecht, H. Legido-Quigley,
                                                            K. Buse, et al., «Defeating AIDS: Advancing Global
6         http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/      Health», The Lancet, vol. 386:9989, 2015, p. 171-218.
detail/universal-health-coverage-(uhc)                      11       http://www.who.int/gho/hiv/epidemic_response/
7         www.jamkhed.org                                   ART/en
8          A. Shah, «Structural Adjustment: A Major         12       https://www.theglobalfund.org/en/news/2017-
Cause of Poverty», 2013, http://www.globalissues.org/       09-13-global-fund-partnership-has-saved-22-million-
article/3/structural-adjustment-a-major-cause-of-poverty.   lives/

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