MALADIE DE PARKINSON Cas clinique-recommandations - Mathieu Boulin IFSI 09/2018 - IFSI DIJON

MALADIE DE PARKINSON
     Cas clinique-
   recommandations

     Mathieu Boulin IFSI 09/2018

Cas clinique Monsieur H
• M H, 60 ans se voit diagnostiquer une maladie
  de Parkinson « symptomatique ». Sa 1ère
  ordonnance est :

  – Modopar® 125 mg cp orodispersible : 1 à 6h, 1 à 11h,
    1 à 17h, 1 à 22h
  – Dompéridone 10 mg cp orodispersible : 1 cp 3*/jour si
    besoin

Question 1

• Citez DCI et mécanismes d’action des 2
 médicaments prescrits (en détaillant un
 petit peu) ?

Réponse 1
• Lévodopa + bensérazide :

   – Précurseur de la dopamine, déficiente au niveau central

   – La lévodopa a la propriété de passer la BHE

   – Entre autre, pour limiter les effets périphériques de la dopamine, on lui
     associe toujours un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique

   – Il existe 2 spécialités Modopar et Sinemet avec un inhibiteur différent
     (carbidopa pour Sinemet)

Réponse 1
• Dompéridone :

  – Antagoniste dopaminergique (donc théoriquement contre indiqué
    chez le parkinsonien) mais ne passant pas la BHE ou très très
    peu, donc pas de risque de déséquilibrer patient, induire
    pseudoparkinsonisme

  – Est antiémétique ici (EI +++ de la levodopa) principalement par
    accélération vidange gastrique (rq : les prokinétiques ne sont
    plus recommandés comme traitement du RGO)

Question 2

• Quelle est la posologie maximale de
 dompéridone (Motilium®, Peridys®) ?

Réponse 2

 • Posologie max. de dompéridone recommandée
    en 2014 est 30 mg car

    RISQUE DE TROUBLES DU RYTHME
    VENTRICULAIRES ET MORTS SUBITES
    >> bénéfice attendu (« juste ne pas vomir »)

Prescrire 2013, n° 352 le classe même dans médicament à éviter

Question 5

• Le traitement antiparkinsonien de M H le
 guérira t il de la maladie ?

Réponse 5

• Il n’existe aucun traitement curatif de cette
  maladie même si on parle de « lune de
  miel » pour les 1ers mois, années…!

Question 6

• En termes de stratégie de traitement, que
 pensez vous de la prescription de Modopar
 comme 1er traitement antiparkinsonien
 chez ce patient ?

Réponse 6

• Les recommandations de traitement chez
 le parkinsonien repose principalement sur
 2 critères majeurs :
  – La gêne fonctionnelle (= gêne minime vs
     retentissement fonctionnel)

  – L’âge du patient (< 65 vs > 65 ans)
  HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016

Réponse 6

• Ici, visiblement symptomatique = mise en route
  d’un ttt spécifique antiparkinsonien

  et jeune (terme employé pour parkinsonien < 65
  ans), le traitement privilégié est agoniste
  dopaminergique le + longtemps possible

  HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016

Réponse 6
 car la L Dopa induisant des complications
 motrices fluctuations, dyskinésies ++ il faut
 retarder au maximum son introduction…

• Chez le sujet > 65 ans, elle peut être
 démarrée d’emblée
  HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016

Réponse 6

Rq : la lévodopa peut être « rapidement »
prescrite en relais/association des agos
dopaminergiques mal/non tolérés ou en
association en cas de réponse insuffisante
aux agos seuls

HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016

Question 7

Quel traitement (antiparkinsonien et non
spécifique) aurait il pu recevoir si le patient
avait eu une gêne minime ?

Réponse 7
     Traitement antiparkinsonien :
1. Aucun = abstention thérapeutique

2. Un anticholinergique comme Lepticur ou
     Parkinane si tremblement uniquement (mais
     attention au risque de confusion, pcpal effet
     antiCH qui les CI en pratique chez les sujets
     âgés)

3. Amantadine     rarement
    HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPT 2016

Réponse 7

   Traitement antiparkinsonien :

4. Un IMAO B sélégiline Deprenyl®,
   Otrasel® ou rasagiline Azilect® chez
   sujet jeune avec gêne modérée donc
   (sinon ago DA)

    HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson sept 2016

Réponse 7

   Traitement non spécifique mais MAJEUR :

1. Antidépresseur

2. Anxiolytique                              Peuvent s’avérer
                                             nécessaire dès le
3. Antalgique                                début

4. Antihypotenseur

     HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson sept 2016

Question 8

Concernant la lévodopa sur l’ordonnance
de M H, que devez vous dire au patient
pour les horaires de prise ?

Réponse 8

1. Faire un rappel du schéma
thérapeutique (dose et forme, horaire et
mode de prise) avec explications suivantes
à donner au patient

Réponse 8

Doses et formes : strictement individuelles,
si le patient avait eu une forme LP, le
resensibiliser sur le délai d’action + long de
la forme LP….

Réponse 8

  Horaires : respecter strictement même si
  nombreuses prises pour 2 raisons
  principales :

- Demi vie courte et efficacité est
  contemporaine des taux centraux de DA

Réponse 8

Il y a interaction entre AA (apportés par les
protéines alimentaires) et la L Dopa au
niveau grêlique (compétition de résorption)
donc la lévodopa est à prendre à distance
des repas = 30 mn avant ou 1 h 30 après

Réponse 8

- Questionner sur EI potentiels, modification
 des symptômes, effets on/off, dyskinésies
 de milieu de dose, inefficacité… pour
 orienter le patient vers le médecin

Réponse 8

- Insister sur l’observance à court et long
  terme

- Demander si problèmes de prise
  (déglutition…) pour faire changer au
  médecin la galénique

Question 9

- Quels médicaments sont A EVITER chez
 le parkinsonien ?

Réponse 9

- Tous les neuroleptiques qu’ils soient
  antiémétiques (métoclopramide, métopimazine
  Vogalene®, alizapride Plitican®) ou
  antipsychotiques SAUF CLOZAPINE,
  DOMPERIDONE

- Rq : Clozapine a même AMM ttt des psychoses
  chez le parkinsonien

Question 10

Monsieur H prend maintenant de la lévodopa
 depuis plusieurs années. Il présente souvent
 des akinésies de réveil et de fin de dose le
 soir.

Que va faire le neurologue ?

Réponse 10

Augmenter la dose du soir (nuit) et celle de 17h

voire passer à du LP (voir les potentielles
 dyskinésies de milieu de dose…)

Question 11

Le patient est maintenant à dose max de
 levodopa avec 6 prises par jour mais les
 fluctuations on/off sont de plus en plus
 sévères. Quelle stratégie le neurologue va-t-il
 mettre en œuvre (traitement médicamenteux
 seulement) ?

Question 15

Citez les agonistes dopaminergiques non
 ergotés

Réponse 15

Ropinirole Requip® (attention ciprofloxacine
 augmente biodispo de la molécule)

Piribédil Trivastal®

Apomorphine (SC, fluctuations sévères)

Rotigotine Neupro® (disp transdermique)

Question 16

Plusieurs années plus tard, le traitement de Monsieur H
a encore changé, il a en plus des 2 médicaments
précédents :

Comtan® 200 mg : 1 à prendre à chaque prise de
Modopar®

Qu’en pensez vous? Commentez

Réponse 16

Malheureusement, les fluctuations, effets on/off se
majorent avec le temps malgré l’adaptation du
traitement.

L’ajout d’1 ICOMT qui augmente le taux de dopamine
cérébrale est justifiée (cf diapositive suivante) et
l’entacapone en 1; la tolcapone Tasmar® n’est indiquée
qu’en cas d’inefficacité/intolérance de l’entacapone et
nécessite SURVEILLANCE HEPATIQUE STRICTE

Suite figure 2., diapositive 44

Autre message, EI à rechercher

Les troubles compulsifs sont à rechercher,
notamment auprès de l’entourage chez les
parkinsoniens surtout avec les agos
dopaminergiques. Ces troubles peuvent être
extrêmement graves (descente aux enfers, faillite)
pour le patient, son entourage…

Prise en charge spécialisée

Bibliographie

Prise en charge douleurs, troubles mictionnels,
troubles erectiles…cf. Guide Parcours de soins
2016

Place des autres professionnels : neurologue,
orthophoniste…. cf. Guide Parcours de soins
2016

Merci de votre attention