"Médicaments toujours plus chers : comment soigner demain?" - Claude Le Pen Université Paris-Dauphine
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"Médicaments toujours plus chers :
comment soigner demain?"
Claude Le Pen
Université Paris-Dauphine
Fixed Date [via Insert tab > Presentation Title [via Insert tab > Header
1
Header & Footer] & Footer]Le Prix du médicament :
Une préoccupation universelle
• Une interface difficile santé-business
– Arbitrage entre accès et incitation à l’innovation
• Pas de consensus sur les méthodes de tarification et les niveaux de prix
– Des prix de marché généralement inefficients
• Un consommateur à rationalité limitée
• Des structures de marché souvent monopolistiques
• Des financements publics
– Des prix régulés souvent arbitraires
• Des méthodes différentes de pays à pays => prix différents
• Des conflits d’intérêt (pouvoirs publics/industrie)
• Des « prix politiques »
– Une grande sensibilité de l’opinion publique au sujet du prix
– Des enjeux politiques et idéologiques au-delà de l’industrie…
– Une moyen facile de « cost containment »Les modèles d’innovation pharma
des années 2000
• De nouveaux concepts technologiques : « produits biologiques » et protéines
recombinantes
– Hormones de croissance – Insulines – vaccins
– Etc.
• Nouveau concepts thérapeutiques : biomarqueurs et thérapies ciblées
• Des cibles thérapeutiques (relativement) étroites
– Traitements spécialisés de 2ème ou 3ème intention
• Une innovation principalement limitée à l’oncologie et aux maladies auto-
immunes
• Générication massive des traitements de « primary care » innovants des années
80 et 90
– Antibiothérapie
– Cardio vasculaire (HTA et cholestérol)
– SNC
– Respiratoire
• Un (relatif) équilibre économique entre des innovations chères à indications
étroites et des génériques à bas prix pour les indications larges
Fixed Date [via Insert tab > Presentation Title [via Insert tab > Header
3
Header & Footer] & Footer]Les modèles d’innovation pharma
des années 2010
• De nouveaux concepts technologiques : thérapie cellulaire et thérapie génique
dans des indications étroites (maladies génétiques orphelines)
– Ex. Gylera®
• Extension des indications des « grosses molécules » à des pathologies plus larges
– Anti-PCSK9 dans l’hypercholestérolémie (Praluent* et Repatha*)
– Mais aussi la SEP, la DMLA, l’ostéoporose, etc.
• Rebond des « petites molécules » dans des indications larges avec des promesses
d’éradication
– Sovaldi® et l’Hépatite C
• Une forte pression économique : des coûts de traitements jamais vus associés à la
fin de de la générication massive des traitements de « primary care » innovants
des années 80 et 90
• Une nouvelle ère thérapeutique ?
– De l’aigu au chronique à la fin du XXème siècle
– Du chronique à la guérison au début du XXIème ?
• Des inquiétudes et des questions :
– Ces tensions si-ont-elles inéluctables ?
– Pourra-t-on financer le progrès technologique futur ?
Fixed Date [via Insert tab > Presentation Title [via Insert tab > Header
4
Header & Footer] & Footer]Après des années de relative disette,
le retour des « blockbusters »
(SEP) (DMLA) (Schizophrénie)
Tecfidera (Biogen Idec) Eylea (Bayer/Regeneron) Invega Sustenna (J&J)
Lancement Dec 2013 Lancement Déc. 2011 Lancement Août 2009
(3,25 Mds $, 2014) (2,77 Mds $, 2014) (1,98 Mds $, 2014)
(Diabète) (Cancer prostate) (Ostéoporose)
Victoza (Novo Nordisk) Zytiga (J&J) Prolia/Xgeva (Amgen/GSK)
Lancement Juin 2009 Lancement Mai 2011 Lancement Mai 2010
(2,81 Mds $, 2014) (2,77 Mds $, 2014) (2,53 Mds $, 2014)
(SEP) (Psoriasis) (Hépatite C)
Gilenya (Novartis) Stelara (J&J) Sovriad (J&J)
Lancement Sept. 2010 Lancement Jan. 2009 Lancement Dec. 2013
(2,78 Mds $, 2014) (2,19 Mds $, 2014) (2,42 Mds $, 2014)
Source : Company reported information. IMS Health (décembre 2014)
I360 - 2015 - THERABEL - 10 Juin 2015Le Cas Glybera® (alipogene tiparvovec)
• Un produit de thérapie génique de la firme de biotech hollandaise UniQure
(partenariat Chiesi)
• Indication : déficit en lipoprotéine lipase (LPL)
– Absence de dégradation des triglycérides => accumulation de graisse dans le sang =>
diverses manifestations cliniques (pancréatites aigües)
– Pathologie ultra-rare : 150/200 patients en Europe
– Absence de traitement autre que régime alimentaire strict
• 1ère thérapie génique approuvée en Europe : insertion dans les cellules de
gènes correcteurs codant la LPL (vecteur viral de type adeno-virus)
• Un seul traitement par patient – entre 37 et 60 injections intramusculaires selon le
poids
– 53.000 Euros PPTTC le flacon (2 injections)
– 47 injections pour pour une personne de 70kg (de 37 à 60)
– 1,2 M€ pour un patient 70 kg
• Un patient traité en 2014 en Allemagne. D’autres prévus en 2015
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6 Fixed Date [via Insert tab > Header & Footer]Le Cas Sovaldi® (sofosbuvir)
• Un produit classique, nouvelle classe (AAD)
• Gilead Science, firme spécialisée dans les infections virales (HCV, HIV)
• Indication : Hépatite C en association avec d’autres traitements
• Un traitement de 12 semaines pour une « guérison »
• Evaluation médicale positive
– Rapport Dhumeaux
– HAS: ASMR 2
• Prix (pfht)
– Etats-Unis (officiel) : US $ 83.000
– France : ATU : 56.000 € - Définitif : 41.000 €
– Prix : Allemagne : € 41.000
– Prix Egypte : 1.000 €
• Un vaste débat dans l’opinion publique et dans la classe politique
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7 Fixed Date [via Insert tab > Header & Footer]Un prix « exorbitant » par rapport …
• … au coût de fabrication ?
– Pas pertinent en pharma
• … au coût de la recherche ?
– 11 Mds de dollars investis par Gilead Sciences
• … au coût des effets ?
– Substitue un traitement long terme ribavirine+ interféron
– Evite les complications (cirrhose, transplantation)
• … au gain d’espérance de vie ?
• … à ce que les systèmes de santé peuvent payer ?
– Un problème économique ?
– Un problème de trésorerie ?
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8 Fixed Date [via Insert tab > Header & Footer]« Gilead's $11 Billion Gambit » :
La R&D comme pari financier
• 21 Novembre 2011 : Acquisition par GILEAD Science de la firme Pharmasset (Princeton, NJ)
– Prix : 11 Mds US $ en cash (78 M actions à US $ 137 pièce)
– Des analystes financiers très circonspects à l’époque
• “Gilead is paying too much, paying all in cash, borrowing money to do it, diluting earnings for three or more
years” - “You can do a lot of research for $11 billion.”
• In general, it seems unlikely that the hepatitis-C market will develop in a way that makes the Gilead purchase
of Pharmasset profitable from a Net Present Value perspective.
• Pharmasset fondée en 1998 par 2 universitaires R. Schinazi et D. Liotta - NASDAC depuis 2007
– Effectif en 2011 : 80 personnes – Chiffre d’affaires : US $ 0
– Spécialisée dans les traitements antiviraux (Hépatite B et C, HIV)
– Une molécule en fin de phase II dans l’HVC : PSI-7779 (sofosbuvir => Sovaldi ®)
• Des analystes financiers très circonspects à l’époque
– “Gilead is paying too much, paying all in cash, borrowing money to do it, diluting earnings for three
or more years” - “You can do a lot of research for $11 billion.”
– “In general, it seems unlikely that the hepatitis-C market will develop in a way that makes the Gilead
purchase of Pharmasset profitable from a Net Present Value perspective”
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9 Fixed Date [via Insert tab > Header & Footer]La paradoxe Sovaldi® : cher mais « efficient »….
• « Efficience » : rapport coût/résultat
exprimé en « coût par année de
vie » (QALYs)
• Etude médico-économique
obligatoire en France depuis 2013
• Un ratio C/E « acceptable » selon les
normes britanniques
(£30.000/QALY) ou selon celle de
l’OMS (3 x PIB/tête)
• Mais
– Un coût actuel pour un bénéfice
futur
– Un coût médicamenteux pour un
bénéfice hospitalier
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10 Fixed Date [via Insert tab > Header & Footer]Le Cas KADCYLA® (trastuzumab emtansine)
• Indication : Traitement de 2ème ligne (et +) cancer du sein métastatique HER2+
• Comparateur : association lapatinib (TYVERB®) et capécitabine (XELODA®).
• RDCR: 200.000 €/QALY
• ASMR : niveau II (un gain de survie de 6 mois environ pour une EV de 2 ans environ)
• Population cible : 2.250 patientes / an
• Tarification : « tarif de responsabilité »: 1.798 € (100 mg) et 2.876 € (160 mg)
• Conclusion :
– Prix sollicité => non efficient
– Prix CEPS => efficience douteuse même si < prix « européen » (soit £ 1.641, 100mg, et 2.626,
160 mg, au RU hors NHS)
– Tarif CEPS conforme à celui qu’obtient un produit avec une ASMR IIUne reprise du marché hôpital sous l’effet des
nouveaux traitements de l’hépatite C
Montant et croissance des achats hospitaliers en
France (Prix réels)
• 2014 : Des achats hospitaliers
(ATU et rétrocession incluse)
de 7,429 Mds € (prix réels) et
de 9,20 Mds à prix catalogue
en croissance de 20%
• Une forte croissance
imputable aux produits de de
l’hépatite C. Hors anti-VHC,
les achats sont estimés à
6,429 Mds€ (+3,5%)
• Un montant de la Liste en Sus
(LES) estimé à 40% environ
(hors antiviraux systémiques)
• De nouvelles règles
d’inscription sur le liste en sus
depuis février 2015
Sources : ANSM, « Analyse des ventes de médicaments en France en 2013 », Juin 2014
LEEM 2015 et IMS Hospi Pharma, 2015Malgré tout quelques raisons d’espérer..
• La concurrence
– GILEAD concurrence son propre produit avec HARVONI® une
combinaison de sofosbuvir (Sovaldi*) et de ledispavir qui remplace
l’association Sovaldi + autre trait pour le même prix que Sovaldi* seul
– Combinaison d’Abbvie EXVIERA* et VIEKIRAX
• Les « biosimilaires »
– La révolution générique a permis d’absorber le choc des innovations
de début du siècle en oncologie notamment (thérapie ciblées)
– Une « révolution biosimilaire » est devant nous
• La politique publique
– Baisse des prix
– « Enveloppes spécifiques »
– Nouveaux modes de tarification
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13 Fixed Date [via Insert tab > Header & Footer]La plupart des produits biologiques phares
perdront leurs brevets d’ici 2020
46%
38%
61%
78%
80%
41%
Source: IMS MIDAS, MAT Q4/2010Le premiers biosimilaires d’anticorps
monoclonaux lancés en 2014 démarrent fort…
Grace à des politiques de prix agressives les infliximab biosimilaires
ont pris des parts de marché très significatives dans les premiers
pays où ils ont été lancés
Norvège – Marché hospitalier Finlande – Marché hospitalier
Marchés évalués en unités
Source : IMS Midas, Juin 2015La Fixation des prix
« Value Based Pricing » à la Française et Evaluation économique
HAS Caractéristiques
(CT) médicales
Tout médicament
pris en charge par
l’assurance-maladie
ou par les collectivités Avis de prise en charge
(SMR)
Evaluation comparative
(ASMR)
Prix
revendiqué
Médicaments officinaux Avis HAS
CEPS d’efficience
Liste en sus (CEESP)
Rétrocession
Prix
fondé (entre autres)
sur l’ASMRLa maîtrise des dépenses de santé portent
pour plus de 50% sur le médicament
LFSS LFSS LFSS LFSS
pour 2012 pour 2013 pour 2014 pour 2015
ONDAM 2,5% 2,7% 2,4% 2,1 %
Déficit branche maladie 5,1 Mds € 7,7 Mds € 6,2 Mds €
PLAN D’ECONOMIES 2,7 Mds € 2,4 Mds € 2,4 Mds € 3,2 Mds €
Baisse de prix des
835 M € 875 M€ 680 M€ 550 M€
médicaments et DM (ville)
Maitrise médicalisée des
550 M € 605 M € 600 M€ 400 M€
prescriptions
Autres mesures sur le
médicament (grossistes,
225 M € 485 M€
déremboursements, TFR,
décote générique)
Performance hôpital +
395 M € 314 M € 440 M€ 425 M€
rationalisation achats
Efficience des produits de
150 M € 140 M€ 460 M€
santé à l’hôpital
Ajustement des tarifs des
260 M € 155 M € 130 M€ 150 M€
biologistes et radiologues
Réforme calcul indemnités
150 M€
journalièresLe marché français est récessif
pour la 3ème année consécutive
2014: Les ventes de médicaments en France 2014: Contribution à la croissance en valeur
( CAPFHT, Mds €)
2014: Contribution à la croissance en unité
Source : IMS Health – LMPSO CMA Décembre 2014Le Cas Sovadi ® : La solution française
Prix réglementé et Enveloppe fermée
W + (20% et +) => 70% • Enveloppe fermée avec reversements progressifs
limités à 15% du CA HT et hors remises
W + 10%-20% => 60% • Mécanisme approuvé par les parlementaires qui a
diminué la pression médiatique autour du prix de
W +10%=> 50% Sovaldi ®
• Un montant raisonnable compte tenu du prix des
produits et de la population cible
Mais…
W
2014 : 450 M€
2015 : 700M€
• Un mécanisme rigide et difficilement reproductible
(PHFT net de remises)
• Ne règle pas le problème des nouveaux produits
innovants et chersLes antiviraux de l’enveloppe W
Le Marché des AAD (UCD) au 31 Mars 2015
• ANTIVIRAUX D’ACTION DIRECTE
– INCIVO* (Janssen) (1)
– SOVALDI* (Gilead) (2)
– DAKLINZA* (BMS) (2)
– OLYSIO* (Janssen) (2)
– HARVONI* (Gilead) (2)
– EXVIERA* (Abbvie) (2) (3)
– VIEKIRAX* (Abbvie) (2) (3)
• NUCLEOSIDES (ribavirine)
– COPEGUS* (Roche) et génériques (1)
– REBETOL* (MSD) et génériques (1)
• IMMUNOSTIMULANTS (interférons)
– PEGASYS* (Roche) (2)
– VIRAFERONPEG* (MSD) (2)
(1) SS et Coll.
(2) Coll. Achats hospitaliers sauf Incivo* ville + hôpital
(3) ATU. Pas lancés au 31/05/2015Les nouveaux mode de fixation des prix
« Accords de Partage du Risque » (RSA)
• L’objectif Accord Velcade (Bortezomib)
– Gérer l’incertitude sur le bénéfice au au R-U (2007)
moment de la mise sur le marché
•Prise en charge de Velcade* dans le myélome
– Incertitude sur les dosages, le nombre
refusée par le NICE en 2006 car non coût-efficace
de prises, l’efficacité en vie réelle, le
•ICER de £33.000 à £107.000
coût, etc.
•Protestation de l’association Myeloma UK
• Les Modalités •Accord fondé sur la réponse totale ou partielle au
– Prix ou prise en charge provisoires ex traitement des patients : si réponse partielle ou
ante totale, le NHS paye le produit, si insuffisance de
réponse clinique le laboratoire rembourse le NHS
– Une clause de révision de prix ou de
•Réponse définie comme une réduction >=50% ou
remboursement ex-post en fonction plus de la protéine M sérique
d’un résultat clinique ou économique
– Un instrument d’observation et de Question : quel « partage » du risque ?
mesures des résultatsLes nouveaux mode de fixation des prix
« Accords de Partage du Risque » (RSA)
• Les Questions La Clause médicaments orphelins de l’accord
– Des accords complexes à implanter cadre du 05/12/2012 (art.10bis)
(indicateurs cliques)
– Les Accords Prix-Volumes sont-ils des •Eligibles : Médicaments orphelins dont le coût par
RSA ? patient > 50K€
– Une méthode pour contourner les •Le CEPS accepte le prix européen
avis négatifs du NICE ? •En contrepartie, si le nombre de patients > nombre
estimé, prise en charge gratuitement des patients
– Généralisation au RU sous le nom de supplémentaires
Patients Access Schemes (PAS) et •CA forfaitairement limité
intégration au PPRS (2009)
– Forte dépendance du contexte •Gestion de l'incertitude sur la taille de la population
institutionnel cible
– Partage du risque ou transfert du
risque ?
– Gestion de l’incertitude ou paiement
à la performance ?Les nouveaux mode de fixation des prix
« Differential pricing »
Avantages Inconvénients
• Ajustement des prix aux • Stratégie de pénétration des
conditions économiques locales firmes internationales (monopole
• Une mesure de justice sociale « discriminant »)
internationale (Procès de Prétoria • Peut pénaliser la production
en 1999) : accès au traitement locale
dans les pays pauvres • Réticences de plus en plus
• Mesure de prévention contre des grandes des opinions publiques
mesures de régulation plus dures des pays riches (USA)
• Encourage le commerce parallèle
6/29/2015Les nouveaux mode de fixation des prix
« Differential pricing »
Rabais sur Herceptin Access
Lincene obligatoire sur Generic
entry
and Mabthera granted Nexavar allowed
• Roche a décidé des baisses de prix • Bayer disposait d’une position
locales sur Herceptine® and monopolistique avec son
MabThera® anticancéreux Nexavar®
• Un partenariat avec une firme locale
• « Indian Patents Act » : licence
Emcure (accord de comarketing)
obligatoire après 3 ans pour les
• Une stratégie explicite de prix produits sont jugés « unaffordable »
différenciés dans des indications avec risque vital
“ Differential pricing allowed • Mars 2012 : le génériqueur Natco
the local brand to be available at autorisé à produire une version
a significantly reduced price générique de Nexavar ®
enabling greater access to those
in need. We are considering this • Ce générique de Nexavar disponible
approach as part of our strategy à ~$175 comparé à ~$5,500 pour le
for various emerging markets” produit original
(Roche spokesperson)
Source: Guardian, Reuters
29/06/2015Prix du médicament et Ethique :
Existe t’il un« juste prix » du médicament ?
• Le « juste prix » une notion à laquelle il est fait fréquemment référence dans le débat
public sur le prix du médicament
• La science économique moderne réfute ce concept qui appartient à la période
préscientifique de l’économie où l’analyse des phénomènes sociaux relevaient de
sciences « morales et politiques »
• La notion renvoi à deux précurseurs célèbres : Aristote et Saint Thomas d’Acquin
• Aristote :
– Distinction célèbre entre « Oeconomia » l’administration de maison ( oikos ») art de bien
gérer sa « maison » et la « Chrématistique » : science de l’acquisition des richesses
• St Thomas d’Acquin :
– Distingue le « commerce de nécessité » et le « commerce de gain »
– Condamnation de l’usure et du prêt à intérêt
– Un « prix juste » : somme d’éléments objectifs (coût du travail) et d’éléments subjectifs
(récompense des efforts, besoins des parties)
• Le prix juste au sens de l’école scolastique : un prix frugal qui couvre la satisfaction
naturelle des besoins sans objectif d’enrichissement ou d’accumulation des richessesPrix du médicament et Ethique :
Deux conceptions d’un « juste prix »
Le juste prix défini par son Le juste prix défini par son
contenu processus d’élaboration
• Approche duale : prix / « valeur » • Le prix comme construction sociale, sans
• Le prix comme expression autre expression transcendante
phénoménologique d’une valeur • Le prix s’objectivise dans la transaction
intrinsèque inconnue où il résulte de l’accord des parties
• La valeur s’oppose au prix comme la • Le prix sera juste si le « bargaining » est
réalité à l’apparence juste
• Le passage de la « valeur » au « prix » • Le marché concurrentiel « pur » répond à
dépend de facteurs institutionnels ou ces critères (par définition)
conjoncturels (par ex. spéculation) • Un accord entre régulateur et régulés le
• Les écarts persistants prix/valeur comme supplée dans les cas où le marché ne
source de déséquilibres fonctionne pas
– Economique : « bulles » • Approche de type contractualiste
– Morale : des prix « faux » • Concept : « équité des prix »
• Concept : « vérité des prix »Conclusion
• La tension sur les prix est un phénomène mondial et structurel
• Elle est liée
– A des changements technologiques
– A une évolution des modèles d’innovation thérapeutique
– à des bouleversements des modes de financement de l’innovation
• Les questions posées sont économiques mais aussi éthiques
• Des facteurs de détente existent néanmoins
– Biosimilaires
– Concurrence
• Les gouvernements ont des réponses locales plus ou moins efficaces
– Régulation et encadrement des prix
– Transparence des modes de fixation des prix
– Nouveaux schémas tarifaires
• Plus une mutation qu’une menace…..
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