#5 - Société Vaudoise de Médecine
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cmv
REVUE
DE LA SOCIÉTÉ
VAUDOISE
DE MÉDECINE
AOÛT - SEPTEMBRE 2017
#5
courrier
du médecin
vaudois
Hausse des primes maladie
et coûts de la santé
Ne tirez pas
ASSEMBLÉE
DES DÉLÉGUÉS
sur l’ambulance !
Reflets
et nouveaux
membres
JOURNÉE SVM
ET JEUDI DE LA VAUDOISE
Rendez-vous
le 31 août 2017
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Un
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cmv août-septembre 2017 ÉDITORIAL Faites fait réagir 3
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en éc ous savoir
cmv@ rivant
svme à
d.ch
sommaire Trop de primes, trop de pression sur les médecins et les citoyens
4 DOSSIER
4 Comprendre et analyser les primes L’avenir de notre
médecine de qualité
7 Coûts du système de soins en Suisse
8 Interview de la Prof. Solange Peters
11 Médecine ambulatoire
en devient incertain
13 L’ambulatoire
dans un centre d’urgences
14 Exemple de la gastro-entérologie
16 Ce qu’en pense Dr J.-A. Haury
L
18 INFO SVM es primes vont encore augmenter cette année! Les détails
18 Formation installation en cabinet des chiffres manquent, les explications sont mauvaises
18 Conférence des présidents et l’incompréhension règne. Soyons clairs, cette hausse
19 Reflets de l’Assemblée des délégués ne profitera pas aux médecins. La rentabilité des cabinets
20 Liste des nouveaux membres et hôpitaux chute, alors que les exigences en termes de normes,
d’infrastructures et d’équipements coûteux augmentent. Le Dr ADRIEN TEMPIA
20 ACTU point de rupture pourrait être atteint, la frustration dans la cor- VICE-PRÉSIDENT
Cohorte pour patients diabétiques poration est énorme et la démotivation augmente.
DE LA SVM
ET MEMBRE DU COMITÉ
Les solutions proposées sont à nouveau une dégradation de nos DE RÉDACTION DU CMV
21 RENDEZ-VOUS
Jeudis de la Vaudoise
conditions de travail avec, notamment, une baisse du point vau-
dois, une baisse du TarMed avec une limitation du temps de
23 OPINION consultation.
Réaction au CMV 3
Dans ce numéro, les auteurs donnent un éclairage différent sur le
24 PORTRAIT problème des coûts à charge de l’assurance maladie, donc financés
Philippe Conus, responsable du Service directement par le citoyen. Vous apprendrez
de psychiatrie générale du CHUV, nous que la part des revenus des médecins pèse peu
accueille chez lui pour nous raconter son sur la valeur des primes, dont la hausse est Des solutions
parcours, comme un air de jazz. liée aux décisions politiques, et que la pression existent, le dialogue
exercée sur les cabinets de premier recours est
26 JOURNÉE DE LA SVM
importante. La réalité? Un exemple des gastro-
doit être ouvert.
Programme
entérologues qui pratiquent plus d’examens
avec des instruments certes plus performants, mais aussi plus
impressum chers. Quant aux coûts de l’ambulatoire hospitalier, qui grimpent
Société Vaudoise de Médecine
Chemin de Mornex 38 – 1002 Lausanne
fortement, ils s’expliquent, en oncologie, par des traitements très
Tél. 021 651 05 05 – Fax 021 651 05 00
info@svmed.ch – www.svmed.ch
onéreux, mais nettement plus efficaces.
Directeur de la publication
Pierre-André Repond (PAR), secrétaire général
Cheffe d’édition
Faut-il limiter les prestations? Non. Il faut les prescrire et les valo-
Michèle Cassani (MCA), responsable communication
riser correctement. Et qu’en est-il des prix des médicaments et des
Collaboratrice externe
Adeline Vanoverbeke appareils médicaux? Quelle est la pression faite sur les industries?
Comité de rédaction du CMV
Dr Louis-Alphonse Crespo Il y a certainement fort à faire dans ce domaine.
Dr Philippe Eggimann (PEG)
Dr Henri-Kim de Heller Reste le financement du système, très lourd pour le citoyen. Il va
Dr Jean-Pierre Randin
Dr Patrick-Olivier Rosselet falloir faire preuve d’inventivité et rester ouvert à tout. Renoncer
Dr Patrick Ruchat
Dr Adrien Tempia à l’assurance maladie, comme le propose L. Schenker? Augmenter
Conception et mise en page
Inédit Publications SA la TVA? Réallouer les prestations d’intérêt public aux citoyens?
Régie des annonces Des solutions existent, le débat doit être ouvert.
Inédit Publications SA, Tél. 021 695 95 95
www.inedit.ch
Photographies
Vanina Moreillon, Fotolia, DR Il est de notre responsabilité de faire passer nos messages, car
Illustation du Check-up humour
Yves Giroud – www.yvesgiroud.com
nous ne voulons plus entendre que nous prescrivons trop, factu-
Le comité de la SVM rappelle que les articles rons trop et, pire encore, prodiguons des soins inutiles! Retrouvez le CMV
parus dans le CMV n’engagent en rien la SVM, mais
directement leur auteur. sur votre iPad
Bonne lecture. ■
4 DOSSIER cmv août-septembre 2017
Comprendre et analyser les primes
Coûts de la santé:
arrêtons de nous lamenter!
Plutôt que de se lamenter à l’unisson sur l’augmentation des coûts lation, derrière la Principauté d’Andorre
de la santé (77,8 milliards de francs en 2015, soit 12% du PIB) et avant (85 000 habitants) et l’Islande (337 000
d’en explorer les causes réelles, prenons le temps d’exposer quelques habitants), avant la Suède et la Norvège,
mais loin devant la plupart des pays
éléments objectifs indispensables à la poursuite du débat et aux choix
qui nous entourent (Italie 12e, Autriche
de société auxquels ils nous confrontent. 14e, France 15e, Allemagne 20e), dont le
R
financement des systèmes de santé est
appelons tout d’abord que les le Luxembourg (82,4 ans), le Canada volontiers cité en exemple. L’originalité
incroyables progrès de la méde- (81,5 ans), l’Allemagne (80,7 ans) et les de cette recherche repose sur une analyse
cine réalisés depuis un demi- Etats-Unis (78,8 ans). quantitative de la performance objective
siècle ont largement contribué de la prise en charge en termes d’accès
à l ’augmentation continue de notre LA SUISSE, BIEN LOTIE aux soins et d’outcome, d’une palette de
espérance de vie1. Elle a augmenté de SUR LE PLAN INTERNATIONAL pathologies aiguës et chroniques allant
11,6 ans depuis 1960, pour atteindre Pour un coût global identique à celui de des maladies infectieuses aux cancers en
83 ans en 2015, plaçant la Suisse au nos voisins en termes de proportion du passant par les atteintes neurologiques,
2e rang des pays de l’OCDE, derrière le PIB, une étude publiée dans le Lancet 2 cardiovasculaires et inflammatoires du
Japon (83,9 ans), à égalité avec l’Es- montre que la Suisse se situe au 3e rang tube digestif. Le Canada et les Etats-
pagne, devant l’Italie (82,6 ans), l’Aus- mondial sur 195 pays auscultés pour la Unis, qui consacrent une part de leur PIB
tralie (82,5 ans), la France, la Norvège et qualité de la prise en charge de sa popu- plus importante que la Suisse à leur sys-
cmv août-septembre 2017 DOSSIER 5
tème de santé, sont respectivement 17e et des Vaudois, qui financent environ 30% tants à la charge des primes d’assu-
35e. La Suisse et les Etats-Unis comptent des dépenses totales, se répartissent rance maladie.
parmi les pays dont l’index a le plus aug- entre le stationnaire hospitalier (30 • Le principe même de ce transfert de
menté depuis 1990, mais l’index des à 35%), l’ambulatoire hospitalier (25 l’hospitalier vers l’ambulatoire est un
Etats-Unis a atteint en 2015 celui que la à 30%), l’ambulatoire des cabinets médi- des éléments clés du concept Santé2020
Suisse avait en 1990! caux (20 à 25%) et d’autres prestations de la Confédération, qui est salué par
Utilisateurs avisés du système de santé, paramédicales, le laboratoire et les mé- l’ensemble des partenaires. Ils omettent
nos concitoyens ne se laissent heureuse- dicaments (20 à 25%). Certes, les primes pourtant soigneusement d’en indiquer
ment pas abuser par les doutes colportés d’assurance maladie augmentent plus les conséquences financières, à savoir
sur l’efficience de notre système de rapidement que le coût de la vie et que le une diminution globale des coûts à la
santé3. Selon une enquête internationale PIB. Toutefois, dans le canton de Vaud, la charge des collectivités publiques avec
réalisée chaque année auprès de la popu- part dévolue à ce que l’Office cantonal de transfert intégral sur les primes d’assu-
lation de dix pays développés4, deux tiers la statistique qualifie de «libre pratique»8, rance maladie, sans qu’aucun méca-
des Suisses estiment que la qualité des dont les cabinets médicaux indépen- nisme ne soit proposé pour en dimi-
soins médicaux est très bonne ou excel- dants, augmente moins rapidement que nuer les hausses prévisibles.
lente, ce qui place le pays en tête du celle des autres secteurs. Entre 2012 et
classement devant l’Angleterre (63%), 2014, l ’augmentation annuelle des RÉFLEXIONS DU CONSEIL FÉDÉRAL
l’Autriche (59%) et la Nouvelle-Zélande dépenses du secteur «libre pratique» est N’INCLUANT PAS LES MÉDECINS
(58%), loin devant le Canada (45%), de 2,4%, soit identique à celle du secteur C’est dans ce contexte particulier qu’il
l’Allemagne (49%), la Suède (39%) et hospitalier stationnaire, contre 6,1% faut analyser les dernières propositions
les Etats-Unis (25%). Une majorité de pour l’ambulatoire hospitalier, 2,7% pour des assureurs et de nos parlementaires
Suisses estiment par ailleurs que le sys- le «médico-social» et 3,8% pour le «main- fédéraux. Pour eux, c’est la part crois-
tème de santé fonctionne relativement tien à domicile»5,9. sante des coûts à la charge des primes qui
bien, et qu’il ne nécessite que des change- justifie les propositions sur lesquelles
ments mineurs. Un peu plus d’un tiers COMMENT JUSTIFIER ils se sont mis d’accord sans en discuter
des Suisses sont d’avis qu’il faudrait LES AUGMENTATIONS DES PRIMES? avec les médecins. Ces propositions
changer fondamentalement le système La forte augmentation des primes d’assu- auront cependant des effets malheureu-
et seule une petite minorité (3,5%) juge rance maladie ne résulte donc pas de la sement prévisibles, qui doivent être
que celui-ci a tellement de défauts qu’il prétendue augmentation des revenus des dénoncés.
devrait être entièrement repensé. médecins, mais de décisions politiques • De nombreux intervenants s’entendent
Ce sont des analyses de ce type, fondées qui entraînent une véritable spirale infer- pour fustiger les médecins indépen-
sur des éléments objectifs, qui devraient nale, responsable d’un transfert continu dants et leurs revenus prétendument
nourrir le débat sur les coûts de la santé, des charges vers les assureurs. La LAMal exagérés. Alors que le chiffre d’affaires
plutôt que les arguments dogmatiques, a instauré un mode de financement dont des cabinets ne représente qu’un cin-
parfois populistes, destinés à promou- les effets pervers sur l’augmentation des quième des montants à la charge des
voir des agendas personnels et/ou mas- primes méritent d’être mis en lumière. primes d’assurance maladie, ce dis-
quer les conflits d’intérêts de nombreux • Stimulés par les progrès techniques et cours bien rodé sert à justifier les
intervenants. le vieillissement de la population, les demandes systématiques de baisse de
coûts hospitaliers explosent et sont la valeur du point. Les charges des cabi-
COÛTS DE LA SANTÉ financièrement de plus en plus difficiles nets étant difficilement compressibles,
Les données du Centre de confiance de la à assumer dans la conjoncture actuelle. toute réduction de la valeur du point
SVM indiquent que les chiffres d’affaires • Le transfert d’une part croissante de se traduit par une baisse marquée des
des cabinets médicaux indépendants prestations hospitalières, dont 55% revenus, qui ne représentent que moins
dont les médecins facturent sous leur sont à la charge des cantons, vers le d’un dixième des coûts à la charge des
propre numéro de concordat, qui secteur ambulatoire est globalement primes d’assurance maladie. Une ana-
emploient directement entre 5000 et moins onéreux, mais entièrement à la lyse des données de Medisuisse avait
10 000 collaborateurs, représentent envi- charge des primes d’assurance. Ce ainsi montré que les revenus médicaux
ron 10% des coûts totaux de la santé du transfert s’est accéléré suite à l’intro- en pratique privée avaient baissé de
canton de Vaud 5,6,7. Encore convient-il duction des DRG dès 2012. Une partie 18% entre 1988 et 200810.
de préciser que le revenu de ces médecins des examens per-opératoires et ceux • Alors que le peuple s’est clairement
ne représente que 30 à 50% du chiffre du suivi post-hospitalisation consécu- prononcé pour le maintien du libre
d’affaires de leur cabinet. Les montants à tifs à la réduction des durées de séjour choix du médecin, les assureurs
la charge des primes d’assurance maladie alourdissent inexorablement les mon- veulent toujours imposer la fin de
6 DOSSIER cmv août-septembre 2017
l’obligation de contracter. Le rem- hospitalières ainsi économisés pourraient
boursement d’un nombre limité de pre être reportés sur le financement de cer- LA LAMAL:
stataires choisis sur la base de critères taines prestations ambulatoires. L’effet UNE HISTOIRE DE FOUS?
opaques, essentiellement écono- modérateur sur les primes de caisse Le système de santé est-il destiné à
miques, aboutira à une réduction mas- maladie pourrait alors se concrétiser très rendre ses acteurs fous, ou du moins à les
sive de l’offre de prestations à la charge rapidement. Le débat sur les causes de affoler à force d’injonctions paradoxales,
de l’assurance de base. Les assureurs l’augmentation des coûts s’en trouverait comme l’explique plus loin le Dr Pavillon?
développeront alors des offres complé- clarifié et un débat de société sur le prix La première mesure raisonnable réside
mentaires, accessibles uniquement à à accorder à notre santé pourrait alors se dans la manière de présenter les chiffres
ceux qui seront en mesure de se les faire sur des bases plus objectives. ■ qui, malgré les nombreuses statistiques
offrir. C’est donc vers une médecine à qu’on est tenté de se lancer à la figure,
plusieurs vitesses et à but clairement ne sont pas toujours vérifiés, ni expliqués
1 OECD-Health-Statistics-2017-Frequently-Requested-
lucratif que cette proposition nous Data (http://www.oecd-ilibrary.org).
correctement. Ainsi, comment expliquer
conduit. 2 The Lancet, publié en ligne le 18 mai 2017 (http://dx.doi. réellement la différence entre la prime
org/10.1016/ S0140-6736(17)30818-8).
• Une partie de nos parlementaires 3 «Le système de santé: cher pour des résultats moyens»
payée avant la LAMal, alors que 95% des
œuvrent pour l’instauration d’un bud- (L’Invité de 24 heures, Prof René Knüsel. 27.06.2017 – Vaudois étaient déjà assurés, et la prime
www.24heures.ch).
get global du même type que celui qui 4 International Health Policy Survey (IHP) de la fondation
actuelle?
est en vigueur en Allemagne depuis Commonwealth Fund: Allemagne, Australie, Canada, Il faut aussi prendre la juste mesure des
Etats-Unis, France, Grande-Bretagne, Norvège, Nou-
trente ans. Ils feignent d’ignorer que velle-Zélande, Pays-Bas, Suède, Suisse (n= 1520 per-
qualités de notre système de santé et en
cette solution a abouti à un rationne- sonnes). https://www.admin.ch/gov/fr/accueil/docu- accepter certaines conséquences.
mentation/communiques.msg-id-64545.html. OFSP
ment des soins et que les conséquences 17.11.2016.
Enfin, il faut dépasser les points de vue
sont en passe de devenir un enjeu 5 Centre de confiance SVM – données préliminaires réducteurs pour admettre qu’il s’agit
(www.svmed.ch).
sociétal majeur11. Faisant fi du main- 6 Coût s et f inancement du système de s anté,
désormais d’un pilier de notre économie
tien de la performance de notre sys- http://www.stat.vd.ch/Default.aspx?DomId=2074 et et de notre croissance, et pas seulement
http://www.scris.vd.ch/Default.aspx?DomID=2219
tème de santé, ses partisans lui privilé- 7 OFSP (27.04.2017), Coût et financement du système de
d’un facteur de dépenses improductives.
gient d’hypothétiques limitations des santé en 2015, https://www.bfs.admin.ch/news/fr Investir dans la santé n’est pas condam-
8 Médecins, dentistes, physiothérapeutes et autres dis-
coûts. pensateurs de soins médicaux ou paramédicaux, labo-
nable en soi. Reste à revoir son finance-
En dépit des attaques dont ils sont conti- ratoires d’analyses médicales, pharmacies, drogueries, ment. La médecine est au cœur des in
commerces d’appareils thérapeutiques.
nuellement la cible, les médecins, qui 9 Réponse du CE du 27 avril 2017 au postulat du député
novations; le système d’assurance et de
sont garants de l’excellente qualité des Jacques-André Haury et consorts invitant le Conseil financement, de même que la détermi-
d’Etat à proposer des mesures visant à endiguer l’ex-
soins dont il a été fait mention ci-dessus, plosion des coûts de l’ambulatoire hospitalier.
nation des prix ou des tarifs doivent se
sont prêts à faire des propositions 10 BMS 2012;93(22): 830-833 (30 mai 2012). montrer aussi innovants. A défaut, la crise
11 BMS 2017;98(25):796–797 (20 juin 2017).
concrètes pour contribuer à maîtriser du système est programmée.
l’augmentation des coûts de la santé, et C’est l’ambition de ce numéro du CMV
plus particulièrement de ceux à la charge de commencer à amener un peu plus
des primes d’assurance maladie. de compréhension commune des évolu-
tions en cours. C’est un préalable à
LE PRIX DE LA SANTÉ d’éventuelles mesures, propositions ou
Parallèlement, près d’un quart de siècle innovations. Le débat démocratique sur
après l’introduction de la LAMal, il est la santé en dépend.
maintenant indispensable d’analyser Cette transparence effective et pas seu-
en profondeur l’évolution des prestations lement prétendue doit également viser
à la charge de l’assurance maladie. Ces à rétablir la confiance entre les acteurs
analyses permettront de déterminer pré- et à fédérer autour de solutions sans faire
cisément quelles prestations découlent le jeu des pures stratégies de pouvoir
du transfert de l’activité hospitalière sta- et d’argent.
tionnaire vers l’ambulatoire, des progrès Si on cesse de s’invectiver et de chercher
techniques qui permettent une améliora- des coupables plutôt que des solutions,
tion de la qualité, du vieillissement de la on augmente d’autant les chances de
population et du maintien à domicile. désamorcer ce qui peut ou doit l’être. ■
Dès lors, une partie des montants qui PIERRE-ANDRÉ REPOND
Dr PHILIPPE EGGIMANN
étaient à la charge de la collectivité via PD & MER,
SECRÉTAIRE GÉNÉRAL DE LA SVM
le financement de 55% des prestations PRÉSIDENT DE LA SVM
cmv août-septembre 2017 DOSSIER 7
Coûts du système de soins en Suisse
Si on se passait des assureurs maladie?
La Suisse a l’un des meilleurs systèmes de soins assumeraient pleinement une double responsabilité médicale
au monde, à un coût similaire à celui de nos voisins et économique. Ce modèle s’inspire des Accountable Care Orga-
français et allemand. Alors pourquoi toute cette nizations aux Etats-Unis, des cabinets de généralistes en
Grande-Bretagne et, en Suisse, des réseaux Medix (en Suisse
agitation?
alémanique) et Delta (sur le bassin lémanique). Il n’aurait donc
P
rien de révolutionnaire, même si son application entraînerait
remièrement parce que la croissance des coûts est de nombreux bouleversements.
trop élevée et réduit année après année le revenu dispo-
nible des familles de la classe moyenne. Deuxième-
ment parce que l’effet du «papy-boom» va impacter
Chacun y va de ses propositions,
fortement les dépenses de santé. La cause principale de la sur- les uns voulant étatiser et les autres
croissance des dépenses de soins n’est pas le vieillissement en donner le pouvoir aux assureurs.
tant que tel, mais le développement des technologies médicales
associé, pour l’avenir, à une proportion plus importante de
Cet article n’est pas le lieu pour développer plus avant un tel
personnes de 65 ans et plus. Il s’agit donc de trouver une autre
système, mais en quelques mots:
organisation, qui conduise à une croissance des coûts plus
• l’organisme de santé devrait couvrir au moins les fonctions
acceptable et à une meilleure prise en charge ambulatoire et à
de médecine de premier recours, mais pourrait également
domicile pour absorber une partie de ces effets.
offrir un vaste éventail de prestations;
• la population devrait obligatoirement s’affilier à un orga-
DES PROPOSITIONS DE RÉFORMES SANS AVENIR
nisme de soins et lui payer une cotisation;
Chacun y va de ses propositions de réformes, les uns voulant éta-
• l’Etat, via la compensation des risques, assumerait les coûts
tiser et les autres donner le pouvoir aux assureurs. La mise en
de la solidarité entre les sexes, les âges et l’état de santé;
œuvre de l’une ou l’autre de ces réformes conduirait certainement
• en théorie, un cabinet individuel de généraliste pourrait fonc-
à la fin de la médecine libérale et à une dégradation progressive
tionner comme un organisme; en pratique, la gestion d’un tel
de notre système de soins, sans apporter de solution durable à la
système demanderait toutefois une structure plus importante;
question de la croissance des coûts. Ce type de réformes a déjà été
• l’organisme de santé conclurait des contrats de sous-traitance
testé, sans aucun succès, soit en France, soit aux Etats-Unis.
pour les prestations qu’il ne fournirait pas lui-même. Les par-
Y a-t-il une alternative à ces réformes administratives? Tout le
tenaires seraient libres de conclure des contrats, sous réserve
monde s’accorde à dire qu’une des pistes de solution réside dans
d’abus de position dominante.
des soins mieux coordonnés, évitant des investigations et des
traitements inutiles. S’il y a une certitude que j’ai acquise au
MAIS LE SYSTÈME EST-IL RÉFORMABLE?
cours de ma carrière professionnelle, c’est que ni les pouvoirs
Un tel système susciterait certainement l’opposition d’une par-
publics, lorsqu’ils se mêlent directement de la gestion du sys-
tie des médecins qui répugnent à remplir un tel rôle écono-
tème, ni les assureurs maladie n’apportent de valeur ajoutée
mique. Il faut toutefois prendre conscience que l’alternative est
pour la santé de la population. Au contraire, ils sont source de
un système de soins fortement encadré par l’Etat et/ou les assu-
surcoûts et de freins aux innovations qui pourraient contre
reurs, et dans lequel la liberté thérapeutique ainsi que le revenu
balancer la croissance des besoins de soins.
médical seront bien moindres qu’aujourd’hui. Le projet de révi-
sion du TarMed souhaitée par la Confédération ou la législation
ET SI LES MÉDECINS PRENAIENT LA MAIN?
vaudoise sont là pour le démontrer. ■
Alors rêvons un peu d’une Suisse sans assureurs maladie et où
l’Etat jouerait exclusivement son rôle de police sanitaire et de
redistribution. Un tel système se fonderait sur un contrat entre,
d’une part, la population comme consommateur éclairé et res-
ponsable et, d’autre part, les prestataires de soins, sous la forme
d’organismes de santé responsables de la qualité et des coûts
LUC SCHENKER
des prestations fournies. Les prestataires de soins récupére- ÉCONOMISTE DE LA SANTÉ, ANCIEN DIRECTEUR DES FINANCES
raient une marge de manœuvre importante et, en contrepartie, DU CHUV, ADMINISTRATEUR INDÉPENDANT ET CONSULTANT
8 DOSSIER cmv août-septembre 2017
Médecine ambulatoire
hospitalière
Les nouvelles thérapies très prometteuses contre le cancer s’accompagnent
d’une hausse du prix des médicaments. Solange Peters, cheffe du Service
d’oncologie médicale du CHUV, livre ses combats contre une économie
de la santé qui, selon elle, ne profite pas assez aux patients.
“En Suisse, le coût des traitements
Prof. Solange Peters,
cheffe du Service d’oncologie
médicale du CHUV
alimente une économie qui n’est pas celle
qui profite aux malades.
”
S
olange Peters se passionne pour Partiellement pour les maladies incu- ver le système immunitaire du patient.
une «médecine essentielle» qui rables, mais il y a d’autres raisons. Pre- Le but n’est plus d’intoxiquer la cellule
lui permet de combattre l’ori- nons l’exemple du cancer du sein, qui est tumorale, mais bien de demander sim-
gine du mal et de parler de «ce le cas de tumeur guérissable le plus fré- plement au système immunitaire de faire
qui compte et fait du sens avec le patient». quent, puisqu’il touche une femme sur de nouveau son travail, comme il le ferait
La cheffe du Service d’oncologie médicale quatre. La durée des traitements à but contre un virus ou une bactérie. Depuis
du CHUV est une combattante. Contre les curatif s’est considérablement étendue. le développement de la chimiothérapie et
cancers, mais aussi contre l’iniquité dans Nous sommes passés d’une hormono de la radiothérapie dans les années 1960,
l’accès aux soins, le manque de transpa- thérapie de cinq ans à un traitement de complété par des agents plus ciblés dans
rence et la hausse du prix des médica- dix ou quinze ans. Le suivi est ainsi beau- les années 2000, personne n’avait pu
ments. Compte tenu de leur explosion coup plus long. En ce qui concerne les identifier de nouvelles mécaniques spéci-
programmée, Solange Peters milite pour maladies plus avancées, nous avons de fiques pour s’attaquer au cancer. Dans
une adaptation du système de santé. nouvelles armes de lutte, telles que l’im- ce sens, l’immunothérapie représente
munothérapie. Cette dernière est un trai- un véritable espoir.
Est-ce que, globalement, l’activité de tement administré toutes les deux ou
l’oncologie progresse? trois semaines, mais dont on ne connaît Ces nouveaux traitements sont-ils effi-
Solange Peters: En termes de consulta- pas encore la durée globale idéale, qui caces?
tions et de traitements, nous enregistrons peut s’étendre à deux, trois, cinq ou dix Oui, ils le sont. Dans le cas du cancer du
une progression annuelle de 5 à 10%. Et ans. Pendant ce laps de temps, ce sont poumon, maladie pour laquelle l’immuno
majoritairement en ambulatoire. Les rai- des patients qui, heureusement, restent thérapie fonctionne relativement bien, on
sons de cette hausse sont multiples. Le en vie. a maintenant un recul de cinq ans. Cer-
vieillissement de la population et nos tains patients étaient des cas chez qui tout
modes de vie font qu’on assiste à une crois- En quoi l’immunothérapie représente- avait déjà été tenté. Statistiquement, leur
sance épidémiologique des cas de cancer. t-elle un véritable espoir? espérance de vie était de 0% à cinq ans.
A cela s’ajoute le dépistage, qui nous per- Cette technique part d’une question Pourtant, un patient sur cinq est encore
met de découvrir plus de cancers. Notre simple: comment est-il possible que les présent aujourd’hui. Certes, cela ne repré-
activité augmente également du fait que cellules cancéreuses, qui présentent sente que 20%, mais ce résultat complète-
l’on vit plus longtemps avec cette maladie. de multiples anomalies, puissent ne pas ment inattendu est déjà extraordinaire.
être reconnues et éliminées par le sys- Dans le cas des tumeurs de la peau de type
La durée des traitements s’explique- tème immunitaire? L’immunothérapie mélanome métastatique, dont la préva-
t-elle uniquement par une plus grande consiste dans le développement de nou- lence est relativement élevée en Suisse,
espérance de vie des malades? veaux médicaments en mesure de réacti- le pronostic vital était de neuf mois.
cmv août-septembre 2017 DOSSIER 9
Aujourd’hui, avec l’immunothérapie, les personnalisé à 15% des patients. C’est anachronisme qu’il faudra changer rapi-
gens sont encore vivants cinq ou dix ans peu, mais en même temps, c’est énorme. dement si nous ne voulons pas que les
après. Le taux de survie est encore meil- L’autre avancée, c’est notre compréhen- traitements modernes deviennent inac-
leur et peut atteindre 50% si l’on combine sion des mécanismes qui permettent le cessibles à la population.
les approches thérapeutiques. développement d’une tumeur dans un
corps sain. Comment se fait-il que cette Vous vous engagez d’ailleurs pour
Comment expliquez-vous que les tumeur se développe incognito sans l’adaptation du système de fixation des
patients plébiscitent davantage la éveiller notre système immunitaire? En prix des médicaments.
médecine ambulatoire en oncologie? comprenant ces mécanismes, nous pou- Oui, c’est aussi aux médecins de proposer
Je ne chercherais pas ici de raisons finan- vons essayer de rebrancher le système des modèles viables qui permettent une
cières: c’est le changement de la notion avec l’immunothérapie. marge de négociation et des compromis.
de maladie grave qui a induit cette évolu- En ce qui concerne les coûts, il faut souli- Il faut trouver des alternatives et mener
tion. Aujourd’hui, le patient veut passer gner que les entreprises pharmaceutiques des réflexions. Il est temps que tous les
plus de temps à domicile. Il s’agit pour lui sont les seules pour qui la technicité acteurs se réunissent autour de la table
de normaliser tout ce qu’il y a autour de représente systématiquement une hausse des négociations pour que le plan finan-
la maladie. Nous savons que, globale- des prix. En d’autres termes, plus les pro- cier des entreprises pharmaceutiques cor-
ment, l’un des facteurs sur le devenir du grès avancent, plus les prix sont hauts. responde à un projet sociétal compatible
patient, c’est la capacité de son système Le système de santé suisse peut encore avec une recherche active et innovante.
immunitaire à faire face. Or le moral ou supporter cela, mais je suis inquiète pour Sans cela, aucun pays, même la Suisse, ne
le stress influencent certainement plu- les pays où ce n’est déjà plus possible. On sera à même de payer ces médicaments
sieurs aspects de notre santé. court le risque inacceptable de ne traiter sur le long terme. Il faut aussi souligner
que ceux qui en ont les moyens. que ce qui coûte le moins cher, c’est la
L’ambulatoire est-il une bonne chose recherche académique. Or, en Suisse, la
du point de vue de la prise en charge Bien que les traitements contre le cancer part d ’investissements dédiés à la
médicale? ne représentent que 4% des dépenses recherche indépendante s’est effondrée.
Cela la change. Nous demandons tou- de notre système de santé, ces médica-
jours au patient ce qui correspond à sa ments sont extrêmement onéreux. Pour expliquer la progression des coûts
philosophie. Il a le droit de ne pas avoir Aujourd’hui, chaque patient suisse peut de la santé, on cite souvent la surmédi-
le courage ou la force d’une chirurgie, ni en bénéficier mais, compte tenu de calisation.
envie d’entamer une chimiothérapie. Il l’explosion programmée des coûts, cela J’ai de la peine à évaluer son amplitude.
n’y a pas de décisions que l’on prenne va-t-il durer? Les patients et surtout leurs médecins
sans le consentement du patient. En Suisse, nous avons peu de marge de demandent peut-être trop d’avis. C’est une
manœuvre pour discuter du prix des trai- question qu’il faut étudier sans a priori ni
Est-ce qu’un retour aux traitements en tements avec les entreprises pharmaceu- jugements de valeur. J’ai tendance à pen-
hospitalisation permettrait une écono- tiques. Certains pays comme la Belgique ser qu’il n’y a pas de surconsommation de
mie significative à vos yeux? ou les Pays-Bas ont un meilleur pouvoir la médecine dans mon domaine spécifique
A priori pas. Cependant, imaginer que les de négociation, raison pour laquelle le qu’est le cancer. Ce qui, là, affecte les coûts,
coûts du système de santé ne dépendent même médicament y coûte 50 000 euros ce sont les prix exorbitants des traitements
que d’un seul facteur est simplificateur. par an, contre 100 000 chez nous. C’est que l’on délivre.
Ils résultent de multiples paramètres, une question politique qui va au-delà de
l’ambulatorisation en est un. Globale- la qualité des soins. Il est clair que le sys- Selon vous, quelles seraient les mesures
ment, les traitements en hospitalisation tème devrait être adapté et nous avons qui permettraient d’aider les citoyens
ne sont pas meilleur marché. besoin de personnalités au parlement à financer les coûts de la santé dans le
ayant une réelle vision rationnelle des domaine de l’ambulatoire hospitalier?
Les traitements oncologiques ont soins qui ne soit pas biaisée par une pers- Il n’y a pas de modèle simple. Il faut
nettement progressé ces dernières pective économique. Il manque en Suisse d’abord étudier l’impact des prestations.
années. Pourquoi sont-ils plus coûteux? une base légale qui permettrait de négo- C’est donc une étude approfondie, par
Les progrès scientifiques ont été énormes cier des rabais substantiels pour les discipline, qu’il faut mener. Une fois de
ces quinze dernières années. Nous avons médicaments oncologiques à la charge de plus, dans ma spécialité, quand un
une meilleure compréhension molécu- l’assurance maladie. Tous les autres pays patient me consulte, c’est pour un cancer,
laire du développement du cancer, ce qui européens disposent de cette possibilité. pas pour un mal de dos. ■
nous offre davantage d’outils pour cibler Chez nous, on se permet encore de payer
la lutte, et donc adresser un traitement le prix de vente officiel et publié. C’est un PROPOS RECUEILLIS PAR MEHDI ATMANI
Strong together - Dialogue entre médecins
La Clinique La Prairie a le plaisir de vous inviter au programme de
formation continue 2017 sous le signe du dialogue et de l’Innovation.
PROGRAMME 2017
6 AVRIL: Ophtalmologie
« de la High-tech à la génétique » par les Dr H. Abou Zeid et
Pr D. Schorderet
11 MAI: ORL
« kaléidoscope des nouveautés » par les Dr H. Crisan et Pr L. Bron
8 JUIN: Diabète et HTA
« modern times-silent diseases: répercussions et nouveautés »
par les Dr A. Righetti, Dr Cl. Mathieu et Dr J. Adamec
21 SEPTEMBRE: Radiologie
« de la technologie au savoir-faire » par les Dr J.P. Verdon
et Dr J. Lopez
2 NOVEMBRE: Appareil loco-moteur
« du traitement conservateur à la prothèse » par les Dr
S. Rindone et Dr G. Messerli
30 NOVEMBRE: Infectiologie
« kaléidoscope de cas pour notre infectiologue » par les Dr
Chave et internistes-généralistes de la Clinique La Prairie
Accueil 17h à la Villa, Clinique La Prairie
Découvrez notre nouveau site internet Conférence de 17h15 à 18h15 à la Villa, suivie d’un cocktail au Lobby Bar
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Grâce à vous, nous avons déjà scolarisé
et redonné un avenir à 50 orphelins victimes
des rebelles à Beni, (Nord Kivu, RDC).
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nous réalisons en faveur des orphelins les plus défavorisés.
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IBAN: CH60 0900 0000 1419 7088 5 / BIC (SWIFT)POFICHBEXXX
www.roulemapoule.org E-mail: contact@roulemapoule.orgcmv août-septembre 2017 DOSSIER 11
Médecine ambulatoire
Médecins soumis
à la double contrainte
La double contrainte théorise un dilemme de la communication, charges (salaires, loyers, etc.) ont aug-
émotionnellement pénible, qui se produit lorsque deux contraintes menté. Entre 2000 et 2015, malgré l’élar-
(ou plus) sont incompatibles entre elles: l’obligation de chacune gissement des missions de l’ambulatoire,
le coût par patient et par an des médecins
contenant une interdiction de l’autre, ce qui rend la situation a priori
internistes-généralistes vaudois n’a aug-
insoluble. (Wikipédia, d’après G. Bateson) menté que de 16,3%, soit 1,09% par an.
Dans le même temps, l’indice du coût de
I
la vie a progressé de 7,8% (+0,52% par
nvoquée dans la genèse de la schizo-
an) et les primes de l’assurance maladie
phrénie, la double contrainte est un des
de base de 87,5% (+5,8% par an).
outils favoris des pervers narcissiques
pour martyriser et culpabiliser leurs
QU’EST-CE QUI NOUS ATTEND?
victimes. Mais quel rapport avec la méde-
L’automne approche, avec son lot de
cine générale et les coûts de la santé?
rumeurs sur la hausse des primes, de ten-
tatives de chantage et d’intimidation des
PROBLÈME DE SOCIÉTÉ
assureurs, qui accusent les médecins
Depuis vingt ans, les assureurs, les poli-
d’être la cause de tous les maux. La
tiques, la société en général nous
convention ambulatoire vaudoise est
envoient de multiples messages: la popu-
dénoncée et, sauf accord peu probable
lation vieillit, les médecins généralistes
entre la SVM et les assureurs, l’Etat
aussi et, bientôt, des dizaines de milliers
devra arbitrer sur la valeur du point. Ce
de demandes de consultations ne pour-
sera la croisée des chemins et chacun
ront plus être satisfaites. L’hôpital coûte
devra prendre ses responsabilités.
trop cher: il faut réduire les durées d’hos-
Il est possible d’avoir une médecine de
pitalisation et transférer vers l’ambula-
base de haute qualité, capable d’affronter
toire nombre de prestations avant, après,
les défis des prochaines décennies. Il est
voire en lieu et place d’une hospitalisa-
possible de motiver les jeunes généra-
tion. L’hébergement coûte trop cher: il
tions de s’engager dans cette voie. Mais
faut renforcer la prise en charge à domi-
seulement en reconnaissant le travail
cile et retarder l’entrée en EMS. En même
accompli, en acceptant d’en payer le prix
temps, il faut que les coûts de l’ambula-
et non en distillant des messages para-
toire baissent. On est en plein dans l’in-
doxaux tels que «vous devez fournir plus
jonction paradoxale, dans la double
de prestations et coûter moins cher».
contrainte. Beaucoup d’entre eux se sont engagés
Donc en sortant de la logique de la double
dans des programmes de prévention, de
contrainte. ■
PARADIGME MODIFIÉ prise en charge de maladies chroniques,
Malgré tout, les médecins de premier de dossier partagé. Des médecins arrivés
recours ont tenté de s’adapter aux chan- à l’âge de la retraite continuent à travail-
gements de l’exercice de leur profession. ler pour pallier la pénurie de généralistes.
Ils ont collaboré avec les CMS pour la En contrepartie, depuis l’introduction
prise en charge des personnes âgées. En du TarMed, les bases de la rémunération
milieu rural, ils ont développé des struc- des médecins se sont dégradées: la valeur
Dr JEAN-PIERRE PAVILLON
tures de groupe bien équipées pour du point n’a pas augmenté, elle a même SPÉCIALISTE
répondre aux besoins de la population. baissé de 2 centimes, alors que nos EN MÉDECINE GÉNÉRALEPUBLIREPORTAGE
Le Centre ambulatoire de La Source :
une prise en charge pluridisciplinaire rapide
et personnalisée
Structure à taille humaine, le Centre ambulatoire de La Source dernières technologies médicales, est réservée principale-
accueille toute personne nécessitant des soins médico- ment aux examens endoscopiques. L’autre est destinée à la
chirurgicaux d’une durée variant de quelques minutes à une petite chirurgie ainsi qu’à divers gestes médicaux: ponctions
dizaine d’heures. Pour les patients disposant d’une assu- de moelle ou de foie, ou encore des infiltrations articulaires.
rance de base, tous ces services sont accessibles aux
mêmes tarifs que ceux des hôpitaux publics. L’équipe soignante assure l’assistance opératoire pour
chacun de ces actes. Elle est amenée à se déplacer en cas
Ses 24 lits – dont 9 en chambre fermée – bénéficient chacun d’urgence digestive ou bronchique au bloc opératoire ou aux
d’un espace individuel et confortable avec TV et wifi. Assurant soins intensifs.
une prise en charge rapide et personnalisée, l’équipe soi-
gnante, composée majoritairement d’infirmières, attache une En cas de besoin, les patients peuvent être transférés dans
importance toute particulière au bien-être des patients. Elle l’une des chambres de la Clinique pour une nuit de surveil-
garantit une prise en charge médico-chirurgicale à visée dia- lance.
gnostique ou thérapeutique en s’appuyant sur les compétences
de plus de 500 médecins spécialistes accrédités à La Source. En 2016, le Centre ambulatoire de La Source a accueilli plus
de 6300 patients.
Le Centre ambulatoire offre un domaine d’activités variées
dans l’accueil et le suivi des patients, telles que la chirurgie
orthopédique, viscérale (hernie inguinale, cholécystectomie...), Centre ambulatoire médico-chirurgical pluridisciplinaire
ORL (amygdales, septoplastie...), gynécologique et urologique, Clinique de La Source
oncologique (pose de port-à-cath) ainsi que l’endoscopie Avenue Vinet 30 – 1004 Lausanne – Tél. 021 641 34 69
digestive (coloscopie, gastroscopie, ERCP...) et bronchique
Horaires: du lundi au vendredi de 7 h à 19 h 30,
(bronchoscopie, EBUS). le samedi de 8 h à 12 h 15.
Une infirmière est de garde pour les examens endoscopiques
A vocation pluridisciplinaire, son domaine s’étend à la radiolo- devant être réalisés en urgence chez des patients hospitalisés
gie interventionnelle et à la surveillance lors de traitements à la Clinique de La Source, le samedi de 12 h 15 à 20 h
médicaux (injections, perfusions très diverses, pansements, et le dimanche de 8 h à 20 h.
exfusions, etc.).
Deux salles interventionnelles sont dédiées à des actes
médico-chirurgicaux non invasifs. L’une d’elle, équipée des www.lasource.chcmv août-septembre 2017 DOSSIER 13
L’ambulatoire dans un centre d’urgences Si cette vision est valable pour les institutions publiques, finan-
cées en partie par nos impôts et qui, de plus, peuvent majorer
Un combat le tarif de consultation par une position prévue dans TarMed,
la position 35.0610, elle n’est pas valable dans un centre médi-
cal privé.
quotidien ÉTUDE À L’APPUI
pour faire valoir
Nous avons récemment effectué une enquête de satisfaction au
Centre médical de Vidy: 87% des patients interrogés ont déclaré
être satisfaits de la qualité des soins reçus.
un modèle
En cas de fermeture de nos trois centres (Centre médical de
Vidy, de La Source et d’Epalinges), cela fera près de 70 000
consultations annuelles assumées par notre groupe pour le
indispensable
Grand Lausanne qui devront être absorbées… ailleurs.
Notre modèle de fonctionnement, pionnier dans le canton, avec
des structures actives depuis vingt-cinq ans, est donc menacé
par cette mesure arbitraire et inconséquente, qui ne tient en
aucune façon compte de la réalité du terrain.
En 2009, devant une assemblée extraordinaire S’il est clair que le supplément d’urgence ne devrait être appli-
des délégués de la SVM, le Prof. Leyvraz a défendu qué que dans des situations spécifiques, il est indispensable
le projet d’ouverture de PMU Flon en mettant qu’une prestation adaptée, équivalente à la position 35.0610
des institutions publiques, puisse valoriser notre travail.
l’accent, entre autres, sur l’incapacité des médecins
installés en cabinet à gérer leurs urgences, avec LA QUALITÉ DES SOINS A UN COÛT
comme conséquence une surcharge chronique La relation de la corporation médicale aux centres d’urgences et
des services d’urgences des hôpitaux publics. autres permanences a de tout temps été grevée d’un sentiment
de méfiance et de doute quant à la qualité des soins prodigués.
L
MFVaud (Médecins de famille Vaud), par exemple, ne soutient
e 18 mars 2013, lors de l’ouverture du Centre médical pas nos revendications, critiquant, parfois à juste titre, la phi-
d’Epalinges, M. Pierre-Yves Maillard nous a fait losophie de certains de ces centres.
l’honneur d’un discours louant nos initiatives de déve- Afin de défendre les intérêts de ce type de structure, vient
lopper des centres d’urgences, offrant à la population d’être créée l’Association romande des centres médicaux
des soins selon des horaires élargis, 7 j/7, 365 j/année. (ARCM), dont le but est actuellement essentiellement de faire
La mission de nos centres, organisés pour gérer tous les niveaux entendre notre voix et d’essayer d’influencer la décision de
de gravité, implique une dotation en personnel infirmier qua- M. Berset.
lifié et un plateau technique conséquent, ce qui, d’une façon Une charte de qualité va sous-tendre l’admission de ses
évidente, a un lourd impact sur leurs frais de fonctionnement. membres. Mais la qualité a un prix… S'il est préconisé dans
notre pratique quotidienne d’appliquer la philosophie du «less
UNE SITUATION CRITIQUE is more», les décisions à l’emporte-pièce de M. Berset pourraient
Il est évident que le tarif de base de TarMed, sans supplément dans notre cas de figure se transformer en «less is less»… ■
d’urgence, ne permet pas à des structures de ce type d’atteindre
le seuil de rentabilité. Sa suppression pure et simple, telle que
le préconise le conseiller fédéral Alain Berset, est possiblement
synonyme de la mort de nos structures en leur état.
Le principe retenu pour justifier cette suppression repose sur
un argument inacceptable, car non réaliste: les médecins qui
travaillent dans les centres d’urgences sont salariés et payés
pour cette activité spécifique, donc aucun supplément n’est Dr MICHEL EDDÉ
censé valoriser leur travail. MÉDECIN RESPONSABLE, GROUPE VIDY MED14 DOSSIER cmv août-septembre 2017
Du côté du spécialiste
Réflexions sur la gastro-entérologie
ambulatoire dès 2018
Les coûts de la santé augmentent pour des raisons diverses conférence de presse du conseiller fédéral
et complexes, dont notamment le vieillissement de la population en date du 22 mars 2017, le TarMed a été
et les progrès médicaux incessants. Ces différents points comparé à un «catalogue d’abus» et les
médecins décrits comme étant «créatifs»
ont été discutés dans de nombreuses publications récentes,
dans leur mode de facturation. Ceci sous-
dont le document publié par la SVM. entend sans ambiguïté de la tricherie et
N
un manque d’intégrité de notre part. Ces
ous ne sommes qu’en partie tion, la diversité et la complexité des propos sont insultants et démotivants.
responsables de l’action auto- prestations médicales réalisées et finale- Nous travaillons tous les jours pour assu-
ritaire de M. Berset, n’ayant ment les investissements liés aux infras- rer la meilleure qualité de prise en charge
pas réussi à trouver un accord tructures sont très différents. possible pour nos patients. Nous sacri-
avec les représentants des assureurs de fions régulièrement des week-ends et des
la révision tarifaire nécessaire du Tar- DÉCALAGE ÉVIDENT jours fériés pour assumer des gardes
Med actuel. Une des raisons qui rend une Le langage utilisé par M. Berset, et sou- afin d’amener une aide nécessaire aux
vision «unique» de la révision tarifaire vent par la presse, est dommageable vis- hôpitaux périphériques et de soulager
aussi difficile est le fait que nous exer- à-vis du lien de confiance indispensable l’hôpital universitaire. Ce travail est
çons des métiers différents au sein du que nous devons créer avec nos patients important. Nous assurons la mission
monde de la médecine. En effet, d’une pour garantir une prise en charge médi- ambulatoire des patients de la gastro-
spécialité à l’autre, la durée de la forma- cale optimale et efficiente. Lors de la entérologie, qui est différente de celle duVous pouvez aussi lire
