News PSYCHIATRIE GÉRIATRIQUE - numéro 53 Printemps 2007 - Société Neuchâteloise de Médecine
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news PSYCHIATRIE GÉRIATRIQUE numéro 53 Printemps 2007 bulletin officiel de la société neuchâteloise de médecine
FAIS COMME JE DIS PAS COMME JE FAIS SOMMAIRE
La Peur du Gendarme La Peur du Gendarme . . . . . . . . . p.
Dr P. Y. Bilat, président l’on lit : « Nous répondons des 3
de l’ANMO, frais occasionnés par leur acti-
Dossier :
vice-président de la SNM vité » ?
La psychiatrie gériatrique . . . . . . . p. 4
En ces belles journées de prin- Les « clients » de la gendarme-
rie sont maintenant invités à Le home médicalisé
temps, nous allons voir fleurir de psychogériatrie . . . . . . . . . . . . . p. 5
au bord de nos routes de nom- signer une « cession de
créance » qui devrait permettre Consultation mémoire de Perreux p. 8
breux radars fixes et mobiles
qui poussent plus rapidement à leur caisse maladie de fonc- Urgences psychogériatriques . . . . p. 11
que la nature dopée par le tionner en tiers payant. Ce Thérapie cognitivo-comportementale
soleil ! Vont s’en suivre de document aurait été négocié de la personne âgée . . . . . . . . . . . p. 13
nombreuses amendes qu’il avec SantéSuisse mais la SNM
n’a jamais été mise au courant, Courrier des lecteurs . . . . . . . . . . p. 17
faudra régler dans les plus brefs
délais sous peine de s’attirer les ni par l’Etat, ni par les caisses
Candidats à la SNM . . . . . . . . . . . p. 18
foudres des services de l’Etat ! maladies, bizarre…
Malheureusement, il semble Cette « cession de créance » est L’écho des officines :
un leurre : bien souvent il ne Extraits choisis d’un nouveau
que la gendarmerie soit bien règlement cantonal . . . . . . . . . . . . p. 20
moins prompte à régler les fac- s’agit pas d’une problématique
tures de ses créanciers. qui relève de l’assurance mala- Calendrier médical . . . . . . . . . . . . p. 23
die, les patients sont bien sûr la
En effet, de nombreux
plupart du temps insolvables et
confrères sont excédés et
n’ont pas demandé eux-
révoltés car des notes d’hono-
mêmes l’intervention du méde-
raires adressées à la gendar- IMPRESSUM
cin.
merie sont en souffrance ou Président
Votre comité vient de demander Jean-Pierre Walker
impayées. Maison de Santé de Préfargier
une rencontre avec le chef de la 2074 Marin
Saisi de ce problème, le comité police afin que cette situation Tél. 032 755 07 55
de la SNM a mené une enquête intolérable soit réglée. Rédaction - Secrétaire médical
à laquelle ont répondu vingt- Dr R. Kehtari
huit collègues. Dix-neuf ont Aucune raison que nos notes Hôpital neuchâtelois-Pourtalès,
d’honoraires ne soient pas 2000 Neuchâtel
déclaré avoir des problèmes de Tél. 032 713 36 00
facturation avec les services de payées dans les délais habi- E-mail : reza.kehtari@ne.ch
l’Etat. tuels pour ces interventions Secrétaire SNM
parfois périlleuses, toujours Etude Walder et Klauser
Les médecins de garde de tous Grand-Rue 7, 2108 Couvet
urgentes, déstabilisantes et Tél. 032 863 21 71
les districts interviennent régu- engageant lourdement notre Photocomposition et impression
lièrement, souvent en urgence, responsabilité. Imprimerie Zwahlen SA
à la demande de la gendarme- Plage 12, 2072 Saint-Blaise
Certains confrères ont déjà Tél. 032 756 97 97
rie ou des services des prisons. Fax 032 756 97 90
menacé de ne plus intervenir
Il s’agit de visites à domicile E-mail : iz@span.ch
en cas de demande de la gen-
pour des patients agités ou Parution : 4 fois par année
darmerie. Nous espérons ne
dangereux, de visites de pré-
pas devoir conseiller un tel
incarcération ou de contrôles
comportement à tous en cas
d’alcoolémie.
d’échec de négociation avec les
Comment se peut-il qu’un services de l’Etat.
mandataire qui demande nos
Site
…Et nous n’aurons peur du
services ne règle pas les fac-
gendarme… que sur les routes !
de la SNM
tures alors qu’il a publié, en
2003, une « Directive et procé-
www.snm.ch
dure d’appel aux médecins » où
3
DOSSIER
La psychiatrie gériatrique
Dr James Renard, sion et de l’éventuel affaiblissement intervenants professionnels, sont au
FMH psychiatrie, Neuchâtel cognitif associés. centre du suivi d’une personne
La psychiatrie gériatrique, domaine démente au domicile. Comme l’a
Comme cela est intuitivement perçu,
de la fragilité et de la complexité, est montré la rencontre du 22 mars au
les problèmes d’alcool et les abus
reconnue à la FMH en 2006 par le Club 44, organisée par la Fédération
de benzodiazépines sont générale-
titre de Formation approfondie. Elle neuchâteloise des services d’aide et
ment des « accompagnants » d’un
est institutionnelle dans le canton de de soins à domicile avec la Section
autre trouble psychiatrique, mais ils
Neuchâtel depuis dix-huit ans. neuchâteloise Alzheimer, nous
réclament une attention soutenue et
constatons dans le canton un déficit
Les troubles de l’âge avancé qui une certaine souplesse pour être
de structures d’accueil (en home ou
réclament un suivi psychiatrique maîtrisés.
foyers de jour spécifiques) dans des
ambulatoire en pratique privée sont Pour le traitement des patients qui horaires de journée pour les patients
très divers. Ils concernent l’en- présentent une psychose ancienne avec un handicap cognitif.
semble du spectre de la section F de et continue, une régularité et une
La coordination et la communica-
la CIM 10. constance des horaires de rendez-
tion du psychiatre de l’âge avancé
La majorité des consultations a lieu vous s’imposent.
avec le médecin traitant sont essen-
pour des troubles dépressifs ; ils L’établissement du diagnostic posi- tielles. Cette relation étroite doit être
sont isolés ou peuvent accompagner tif et différentiel des démences, dia- expliquée au patient et à ses proches
un trouble anxieux ou une démence. gnostic malheureusement pas tou- pour qu’ils la comprennent. Elle
Il ne faut jamais minimiser le risque jours précoce, est aussi une tâche du demande, plus que des rapports
suicidaire chez le sujet âgé. Il est psychiatre gériatrique, ceci malgré la écrits multiples, des contacts télé-
important d’identifier s’il s’agit d’un présence heureuse de la consulta- phoniques réguliers entre le psy-
trouble dépressif récurrent, car les tion de la mémoire à Perreux et au chiatre et le somaticien, et, souvent
règles de l’art proposent un traite- Locle. En effet, on rencontre fré- aussi, avec les Services d’aide et de
ment beaucoup plus prolongé à l’âge quemment une réticence des per- soins à domicile. Communication
avancé. sonnes âgées à consulter sur les encore : avec les proches (conjoint,
Il n’est pas exceptionnel de mettre lieux psychiatriques institutionnels. enfants). Tous ces contacts se font
en évidence un diagnostic de trouble Les investigations indispensables bien sûr avec l’accord explicite du
bipolaire type II (hypomanie seule), peuvent être relativement impor- patient.
qui bénéficiera d’un traitement sta- tantes et se font en collaboration Last but not least, soulignons que la
bilisateur de l’humeur. avec le médecin traitant. psychothérapie dans l’âge avancé
Venant juste après en fréquence, les Les consultations se font essentiel- est indispensable et efficace. Ces
troubles anxieux et de l’adapta- lement à la demande explicite ou psychothérapies s’inscrivent géné-
tion. Les symptômes anxieux sont suggérée du médecin de premier ralement dans un traitement psy-
extrêmement difficiles à juguler, ils recours, qui conservera ce rôle prin- chiatrique intégré. Elles suivent le
paralysent le malade à l’intérieur de cipal de médecin de référence, modèle psychodynamique et le
son domicile, à un âge où les consé- même si, de manière transitoire, le modèle cognitif et comportemental.
quences sur la mobilité motrice suivi psychiatrique a une plus Là encore, la souplesse et l’éclec-
seront sérieuses. grande intensité que le suivi soma- tisme sont de mise pour s’adapter
tique. aux particularités et aux ressources
La résistance au traitement des
des patients âgés.
troubles anxieux et des symptômes Aider aux prises de décisions, soute-
dépressifs est fréquente. Le traite- nir et orienter les proches et les
ment est rendu difficile par la plus
grande sensibilité aux effets secon-
daires des médicaments et par la
plus faible marge thérapeutique. Il
faut de la patience et de l’opiniâtreté
REMISE DE CABINET
pour réduire les symptômes au mini- La doctoresse Cécilia Mariethoz
mum et ne pas abandonner le
souhaite remettre son cabinet médical,
malade à son sort.
de médecine générale, sis à la rue Louis-Favre 30,
Impérativement, il faut traiter les
troubles par étapes successives. Il à Neuchâtel, pour l’été-automne 2008.
est illusoire de vouloir entreprendre
Dr C. Mariethoz, rue Louis-Favre 30, 2000 Neuchâtel,
simultanément le traitement, dès
tél. 032 725 26 44, fax 032 710 18 80.
les premières consultations, de
l’anxiété généralisée, de la dépres-
4
Le home médicalisé de psychogériatrie
Dr Jean-Pierre Walker blira plus lentement et, si on a pres- Si le malade a bien compris ce que le
Médecin-chef crit la posologie habituelle, il se fera médicament apporte et les limites de
clinique de Préfargier à un niveau de concentrations plus ce qu’il apporte, il acceptera plus
La maison de santé de Préfargier élevé. facilement qu’on propose l’arrêt s’il
propose un home de psychogériatrie Il faudra donc ajuster les posologies, s’avère nécessaire à un moment
médicalisé de 36 lits. soit en diminuant chaque prise, soit donné.
Ce home de psychogériatrie est par- en conservant la dose unitaire, mais Au plan des modalités de prescrip-
tie intégrante de l’organisation multi- alors en écartant les prises. tion, ce qui est au premier plan est la
disciplinaire des soins de santé men- Le choix dépendra de l’intérêt ou des diminution de la fonction rénale
tale destinés aux personnes âgées, risques d’avoir ou non des pics. Pour (physiologique) avec l’âge. Elle n’est
atteinte à la fois d’une pathologie psy- un médicament dont un effet toxique pas apparente sur l’indicateur habi-
chiatrique et de problèmes orga- très gênant se produit en raison des tuel, la créatininémie, car cette der-
niques liés à l’âge. L’approche multi- pics de concentration plasmatique, nière est fonction de la masse mus-
disciplinaire de l’évaluation, du dia- on préférera diminuer chaque prise. culaire, qui elle-même diminue en
gnostic et du traitement est la règle. général avec l’âge. Il faut donc, avec
Si, en revanche, on pense que les des formules ad hoc, estimer la clai-
Dans une majorité de cas, la morbi- pics plasmatiques sont nécessaires rance de la créatinine, à partir de la
dité psychiatrique coexiste avec des pour faire passer vers les tissus des créatininémie, en tenant compte du
maladies physiques et est suscep- quantités suffisantes de médica- poids, de l’âge, et du sexe.
tible de se compliquer de problèmes ments, on maintiendra les prises
sociaux. Ex : formule de Cockroft, une des
unitaires, mais on allongera l’inter-
plus utilisées pour faire ce type d’es-
Les affections mentales du grand valle entre deux prises.
timation :
âge peuvent être traitées avec suc-
cès. Quelques-unes sont chroniques Sensibilité différente Clairance (en ml/mn) = (140-âge) poids
Femme créatininémie (en µM/1)
et / ou progressives mais peuvent à certains effets
Clairance (en ml/mn) = (140-âge) poids x 1,25
bénéficier d’interventions appro- Un insuffisant rénal chronique pré-
priées qui contribuent à l’améliora- Homme créatininémie (en µM/1)
sente habituellement divers symp-
tion de la qualité de vie. tômes ; par exemple une anémie. Pour les médicaments dont l’élimi-
Pour garantir l’efficacité de ce tra- nation rénale est prépondérante, ou
On cherchera donc à lui éviter la
vail, une variété de ressources doit dont l’élimination rénale d’un méta-
prise de médicaments qui induisent
être disponible et accessible dont bolite actif (ou toxique est prépon-
des anémies. La même conduite
des lieux d’hébergement pour des dérante, les posologies seront habi-
s’appliquera pour chacun des symp-
personnes qui ne sont plus capables tuellement à diminuer ; on trouvera,
tômes présentés.
de vivre à leur propre domicile. en général, des indications dans le
Interaction avec les résumé des caractéristiques du pro-
Un service idéal de psychiatrie de la
duit (compendium) sur la façon de le
personne âgée est celui qui met le médicaments qu’il prend déjà produire, pour les médicaments à
patient au centre des préoccupations
Un sujet qui a une insuffisance marges thérapeutiques étroites, en
et qui réalise une suffisante coordi-
rénale prend habituellement de prenant l’estimation de la clairance
nation entre ses éléments pour assu-
nombreux médicaments. Chaque de la créatininémie comme reflet de
rer une réelle continuité des soins.
fois que l’on commencera une pres- la fonction rénale.
Les problèmes importants que l’on cription, il faudra vérifier si celle-ci Compte tenu des difficultés de contre-
rencontre sont : l’insuffisant rénal est compatible avec les médica- régulation que les personnes âgées
chez un patient atteint d’une mala- ments qu’il prend déjà (interactions). présentent, c’est chez elles qu’on voit
die psychiatrique et les modifica-
Le même raisonnement s’applique- le plus souvent des effets dits de pre-
tions du devenir du médicament
rait devant tout sujet qui présente mière dose ; raison pour laquelle, si
et/ou de ses métabolites.
une maladie au long cours traitée. cela ne pose pas de problème en
C’est à cela qu’on pense en premier, terme d’efficacité, on commencera à
L’ajout de nouveaux médicaments
chez un sujet dont la dénomination dose particulièrement basse et on
rend habituellement nécessaire de
évoque d’emblée une baisse d’un augmentera progressivement.
réfléchir à l’intérêt de chacun de
des processus d’élimination des
ceux qui sont déjà pris, pour ne pas Chez le sujet âgé plus encore que
médicaments.
laisser se constituer des listes chez quelqu’un d’autre, l’adaptation
Lorsqu’un insuffisant rénal reçoit un de prescriptions invraisemblables de la dose en fonction des signes de
médicament qu’il n’élimine pas (ou (dans certains cas, 13 médicaments début d’effets indésirables devra être
dont il n’élimine pas le métabolite / jour), il est impératif que tout au particulièrement soigneuse ; il est
pertinent) aussi bien qu’un non long de la vie, le prescripteur précise donc particulièrement important
insuffisant rénal, la demi-vie du clairement pendant combien de que la personne âgée ait compris
médicament chez lui sera plus temps chaque traitement doit être que le médecin attend d’elle qu’elle
longue que d’habitude. pris, et qu’il ne dise jamais : « ce dise ce qui ne va pas très bien et
Ceci implique que l’équilibre des médicament, vous devrez le prendre qu’elle sache que le médecin ne sera
concentrations (steady-state) s’éta- toute votre vie ». ni fâché, ni déçu, ni en colère...
5
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Enfin, le sujet âgé bien entendu a leurs coûts économiques » estiment • Un décalage de phase fréquent,
besoin d’une bonne coordination encore ces spécialistes. aggravé par le rythme de vie en
entre ces différents médecins, qui « La plainte de mauvais sommeil est institution.
savent très bien qu’on ne devrait pas souvent sanctionnée soit par la pres- Ces phénomènes expliquent pour-
prescrire plus de trois médicaments cription d’un hypnotique apparenté quoi les personnes âgées se plai-
à une même personne, mais qui, aux benzodiazépines soit par de l’in- gnent souvent d’un mauvais som-
bien souvent, ne savent pas ce que différence. Rarement les plaintes meil (sommeil fragmenté, instable,
prend cette personne âgée qui est concernant le sommeil et la vigi- difficulté pour se « réendormir »).
dans leur cabinet et oublient que lance des patients âgés font l’objet
chacun des autres médecins ne d’une analyse exhaustive en méde- En conclusion
prescrit, lui aussi, « que » trois médi- cine de ville ou à l’hôpital ». Ces problèmes classiques, exprimés
caments. ci-dessus, prennent une dimension
La méconnaissance des troubles du
La coordination doit se faire par sommeil chez le sujet âgé, l’inadé- parfois dramatique dans la prise en
un bon médecin généraliste et, si quation et l’insuffisance de leur prise charge de patients présentant un
possible, un pharmacien unique en charge sont liées à plusieurs fac- trouble psychiatrique, qui ne sont
chez lequel le malade achète tous teurs : plus capables de comprendre ou de
ses médicaments. Cette attitude collaborer avec les soignants. L’ap-
• manque de formation des méde-
pourrait permettre aux pharma- proche pluridisciplinaire qu’un
cins et d’autres professionnels de
ciens de détecter les cumuls inutiles, home médicalisé spécialisé doit pro-
la santé ;
ou les interactions médicamen- poser repose sur un professionna-
teuses. • problème d’éducation du grand lisme très important et implique des
public et en particulier des sujets acteurs conscients des difficultés.
Troubles du sommeil âgés et de leurs aidants ;
40 % des personnes âgées se plai- • difficultés d’accès des patients Références
1. Murray CJ, Lopez AD. The Global Burden of
gnent de leur sommeil. âgés aux unités de sommeil (prio-
Disease. A Comprehensive Assessment of
rité aux jeunes)… Mortality and Disability from Diseases. Inju-
« Les deux pathologies les plus pré-
ries and Risk Factors in 1990 and Projected to
valentes du sujet âgé sont l’insom- D’autre part, certaines dépressions 2020. Harvard School of Public Health on
nie avec mésusage d’hypnotiques et avec insomnie chez le sujet âgé sont Behalf of The World Health Organization
traitées exclusivement et inefficace- and the World Bank : Cambridge, MA : 1996.
le syndrome d’apnées du sommeil
2. Farmer ME, Locke BZ, Moscicki EK et al.
avec son cortège de complications ment avec des hypnotiques. Et ce,
Physical activity and depressive symptoms :
cardiovasculaires, neurovasculaires malgré le fait que l’insomnie, le The NHANES I Epidemiologic Follow-up
et cognitives. mésusage d’hypnotiques et le syn- Study. Am J Epidemiol 1988 ; 128 : 1340-
1351.
drome d’apnées du sommeil soient
Environ 40 % des sujets de plus de 75 3. Wells KB, Stewart A, Hays RD et al. The func-
fréquents chez le sujet âgé et que la tioning and well-being of depressed patients :
ans se plaignent de leur sommeil »
population continue à vieillir. Results from the Medical Outcomes Study.
indiquent les médecins dans leur JAMA 1989 ; 262 : 914-919.
rapport. Les limites entre le sommeil normal 4. Spitzer RL, Kroenke K, Linzer M et al.
et le sommeil pathologique sont par- Health-related quality of life in primary care
L’insomnie est le plus fréquemment patients with mental disorders. Results from
fois difficiles à définir chez les per-
un symptôme avec de nombreuses the PRIME-MD 1000 Study. JAMA 1995 ; 274 :
sonnes âgées. 1511-1517.
étiologies qui sont souvent asso-
Avec l’âge, le rythme veille-sommeil 5. Kessler RC, Berglund P, Demler O et al. The
ciées entre elles chez le même indi- epidemiology of major depressive disorder :
vidu âgé. Le syndrome d’apnées du change, au même titre que toutes les Results from the National Comorbidity Survey
sommeil (SAS) concerne quant à lui fonctions physiologiques, ce qui Replication. JAMA 2003 ; 289 : 3095-3105.
implique : 6. Callahan CM, Wolinsky FD, Stump TE et al.
de 32 à 47 % des sujets de plus de 70 Mortality, symptoms, and functional impair-
ans. Cependant, cette affection est • Une modification de la répartition ment in late-life depression. J Gen Intern Med
largement sous diagnostiquée et du sommeil sur 24 heures : à partir 1998 ; 13 : 746-752.
7. Sherbourne CD, Sturm R, Wells KB. What
rarement traitée, probablement en de 60 ans, nous dormons moins outcomes matter to patients ? J Gen Intern
raison du tableau clinique chez le longtemps la nuit et nous nous Med 1999;14: 357-363.
sujet âgé différent de celui de l’adulte octroyons des phases de sommeil 8. Cohen HJ, Feussner JR, Weinberger M et al.
plus jeune. A controlled trial of inpatient and outpatient
diurnes (surtout après 70 ans) ;
geriatric evaluation and management. N Engl
Cet aspect clinique non classique à • Un délai d’endormissement J Med 2002 ; 346 : 905-912.
l’âge avancé rend l’identification de allongé ; 9. Stuck AE, Egger M, Hammer A et al. Home
visits to prevent nursing home admissions
la pathologie plus difficile. • L’augmentation de fréquence des and functional decline in elderly people : Sys-
« Le taux de morbi-mortalité lié à la troubles du sommeil : apnées du tematic review and meta-regression analysis.
JAMA 2002 ; 287 : 1022-1028.
non prise en charge des troubles du sommeil, insomnies, syndrome
10. Gill TM, Baker DI, Gottschalk M et al. A pro-
sommeil du sujet âgé est très élevé des jambes sans repos ; gram to prevent functional decline in physi-
(mésusages des médicaments, SAS • Une augmentation du nombre et cally frail, elderly persons who live at home.
N Engl J Med 2002 ; 347 : 1068-1074.
et leurs complications). Le défi est de la durée des éveils nocturnes ;
11. Callahan CM, Unverzagt FW, Hui SL et al. A
d’améliorer la qualité des soins et la • Des modifications de l’architec- six-item screener to identify cognitive impair-
qualité de vie des personnes âgées ture du sommeil : disparition du ment among potential subjects for clinical
research. Med Care 2002 ; 40 : 771-781.
malades, mais aussi de réduire l’in- sommeil lent profond et diminu-
cidence et la prévalence des patho- tion du sommeil paradoxal chez la
logies du sommeil afin de minimiser personne âgée ;
7
Consultation mémoire de Perreux
Dr Adrian Kueng existe pour ne pas diagnostiquer, vie quotidienne, pourquoi il ne
Médecin-chef rester dans le doute ou carrément prend plus régulièrement les
Centre de psychiatrie gériatrique (CPG) dans le déni ? Un principe de base médicaments, ou pourquoi il n’est
Hôpital psychiatrique cantonal, Perreux dans l’approche médicale des mala- pas fiable dans ses déclarations. Ils
dies est : pas de prise en charge reprennent ainsi l’attitude de
En septembre 2004, le Centre de psy-
adéquate sans un diagnostic clair. banalisation du patient et de ses
chiatrie gériatrique (CPG) de l’hôpi-
Mais regardons maintenant en détail proches. Leur doute concernant la
tal psychiatrique cantonal de Per-
les attitudes des patients, des présence d’un début de maladie
reux a pu ouvrir une consultation
proches, des soignants et des méde- d’Alzheimer est vite noyé dans
ambulatoire spécialisée dans le dia-
cins qui empêchent un coping adé- l’indifférence des autres acteurs
gnostic de la maladie d’Alzheimer et
quat avec comme point de départ le du réseau.
d’autres démences. Une équipe mul-
processus d’évaluation et de dia-
tidisciplinaire composée d’un méde- • Les médecins : ils ont toute la com-
gnostic.
cin-psychiatre, d’une neuropsycho- pétence et le savoir pour dépister
logue et d’une psychosociologue • Les patients : ils reconnaissent sou- une démence mais ne sont sou-
spécialisée en thérapie systémique vent un affaiblissement des capa- vent pas convaincus qu’un dia-
(complétée, si besoin, d’un neuro- cités cognitives et se plaignent de gnostic précoce soit utile pour le
logue) examinent les patients sur subir un « coup de vieux ». Mais ils patient. Ils craignent de provoquer
référence médicale avec les objectifs refusent aussitôt la possibilité des angoisses inutiles se basant
suivants: diagnostic précoce de la d’avoir une maladie en déclarant sur l’efficacité modeste des théra-
maladie d’Alzheimer et d’autres que la baisse de leur mémoire pies spécifiques. Régulièrement
démences, évaluation de la perte serait tout à fait normale pour les familles et soignants décrivent
d’autonomie de la personne âgée, l’âge. Souvent ils banalisent ou l’attitude médicale comme non-
information et conseils spécialisés, même nient les difficultés rencon- intérêt et non-entrée en matière. Il
prévention de l’épuisement familial, trées dans la vie quotidienne. Sur leur est même arrivé d’entendre
organisation de la prise en charge. En le conseil insistant de leur entou- dire de la part des médecins : on ne
moyenne, une quarantaine de rage, ils sont finalement d’accord fait pas du neuf avec du vieux !. Ils
patients par année profitent de ces de consulter un médecin. Ces dif- ont vécu cette attitude nihilistique
prestations qui sont remboursées ficultés de conscience morbide surtout comme un manque de
par les caisses maladie, ce qui, com- peuvent dans quelques cas être soutien de la part du corps médi-
paré aux 550 nouveaux cas de aggravées dans le sens d’une ano- cal.
démence chaque année pour le seul sognosie totale, c’est à dire que le
patient refuse toute appréciation On peut donc résumer qu’il existe
canton de Neuchâtel (chiffres esti-
et aide pour son problème. souvent comme une sorte de « com-
més selon l’incidence de la démence
plicité » de la part du patient, de ses
et les données démographiques du • Les proches : ils constatent bien des proches, des soignants et des méde-
canton), ne représente qu’une petite petits oublis de plus en plus mar- cins pour ne pas entreprendre les
minorité. Certes, un grand nombre qués et un changement de traits de démarches nécessaires pour éclair-
de patients avec démence sont dia- personnalité avec tendance à l’iso- cir la survenue de troubles cognitifs
gnostiqués et pris en charge par les lement social mais ne font pas (ou et des troubles de comportement
médecins de premiers recours, par au moins d’une manière explicite) associés. Par crainte d’assumer un
les neurologues, internistes et psy- le lien avec le début d’une maladie diagnostic de maladie d’Alzheimer
chiatres, mais des chiffres clés d’Alzheimer. Dans la vie quoti- avec un pronostic lourd, on préfère
concernant la prise en charge dienne, ils substituent d’une la banalisation réconfortante : ce
actuelle, publiés en 2004 par l’Asso- manière progressive déficits du n’est pas si grave, c’est l’âge !
ciation Alzheimer Suisse, doivent patient sans vraiment s’en rendre
quand même interpeller. Selon une compte et interprètent les troubles L’évolution de la maladie
vaste enquête auprès des médecins, de comportement comme pro-
des organisations de soins à domi- blème relationnel d’origine psy-
d’Alzheimer : naufrage de la
cile et des homes pour personnes chique. Dans leur opinion, la banalisation et du déni
âgées, seul un tiers des cas serait maladie d’Alzheimer est un état de La démence de la maladie d’Alzhei-
diagnostiqué par le corps médical, démence avancée qui n’est pas du mer est une baisse lentement pro-
un tiers des cas serait des cas pro- tout comparable aux petites diffi- gressive des capacités cognitives
bables de démence, et un tiers des cultés rencontrées dans leur quo- (mémoire, orientation, capacités
cas ne serait pas reconnu. tidien. Ainsi les proches rejoignent exécutives, langage, praxies et gno-
souvent le patient dans la banali- sies) avec une perte d’autonomie
Pourquoi diagnostiquer sation et le déni : tout cela est nor- dans les activités de la vie quoti-
une maladie d’Alzheimer ? mal pour l’âge ! dienne qui amène inévitablement à
Le fait que beaucoup de personnes • Les soignants : ils ne se posent sou- une dépendance complète. D’une
se posent toujours cette question, vent pas la question d’une manière manière prévisible et uniforme pour
est en tant que tel déjà surprenant. approfondie, pourquoi leur client a au moins 80 % des malades Alzhei-
On pourrait reformuler cette ques- des difficultés dans l’accomplisse- mer, le processus de la perte des
tion en se demandant quel intérêt ment des tâches complexes de la capacités fonctionnelles suit en
8
l’ordre inverse les acquisitions des home. Une fois le malade placé dans thérapeutique. Le rôle de l’équipe de
habiletés des enfants dans leur pro- un home, une attitude de soins avec la consultation mémoire s’élargit
gression de la petite enfance à l’ado- des objectifs clairs et réalistes doi- vers le counselling (action psycho-
lescence. Ce fait était décrit par B. vent être discutés entre proches et éducative avec approche systé-
Reisberg sous le terme de « rétrogé- soignants. mique) comme étape décisive de la
nèse » et est la base de l’échelle FAST La banalisation et le déni qui ont prévention de l’épuisement familial.
(B. Reisberg) en 7 stades : amené le patient et ses proches à
La Consultation Mémoire
Stade 1 : éviter un diagnostic clair avec un
Personne adulte normale, pronostic, les privent souvent d’une de Perreux
MMS~28-30, pas de difficultés prise en charge adéquate. Les • A la demande écrite du médecin
subjectives. proches et/ou les soins à domicile se traitant (incluant le traitement
Stade 2 : voient seuls confrontés aux pro- actuel, les investigations anté-
blèmes grandissants. Ils s’épuisent rieures et l’adresse détaillée du
Personne âgée normale,
de plus en plus, souvent fragilisés patient et d’un proche), le patient
MMS~26-30, plainte mémoire.
par des sentiments d’impuissance et et son proche sont convoqués
Stade 3 : de culpabilité, jusqu’au jour où un dans un délai de deux mois (une
Possible Alzheimer débutant, petit détail fait rompre l’équilibre évaluation d’une démence n’est
MMS 24-28, problèmes d’organi- précaire du maintien à domicile : une jamais une urgence et le setting
sation et de planification. hospitalisation en urgence (médico- actuel ne permet pas de faire face
Stade 4 : sociale !) devient nécessaire pour à des situations de crise).
Alzheimer léger, MMS~ 20-26, diffi- soins impossibles à domicile. C’est • Le patient est examiné par le
cultés dans la gestion des finances. alors, d’une manière mal préparée, médecin et la neuropsychologue, le
Stade 5 : que les proches sont confrontés à proche est questionné par la psy-
une multitude de questions et de chosociologue. Les éventuels exa-
Alzheimer modéré, MMS~16-22,
soucis : est-ce que le malade peut mens complémentaires (labora-
difficultés dans les tâches ména-
rester dans un hôpital somatique ou toire, imagerie cérébrale) sont
gères et dans le choix des vête-
doit-il être transféré à Perreux (il faut organisés.
ments.
se rappeler, que les patients, dans
Stade 6 : • Le médecin, la neuropsychologue
leur jeunesse, appelaient Perreux
Alzheimer modérément grave, et la psychosociologue compilent
asile des incurables ou plus populai-
MMS~8-18, difficulté dans l’hy- leurs investigations dans une
rement maison des fous) ? Est-ce
giène personnelle et début d’in- conférence de diagnostic et de
que le malade peut retourner à la
continence urinaire, puis fécale. synthèse sous la supervision d’un
maison ou doit-il être placé en home
médecin-cadre. Ils formulent un
Stade 7 : et, si oui, où trouver une place ? Est-
diagnostic et des propositions thé-
Alzheimer grave, MMS~0-10, dif- ce que les finances vont suffire pour
rapeutiques.
ficultés marqués de langage et payer un home ? Bref, la banalisa-
tion vire brusquement à la drama- • Le patient et son proche sont infor-
perte de mobilité progressive.
tisation. més des résultats et des proposi-
Chaque stade de démence est asso- tions thérapeutiques dans une
cié à des besoins spécifiques. Dans séance de restitution. Parallèle-
L’évaluation des troubles
un premier temps, le patient et les ment, un rapport médical détaillé
proches doivent accepter la nouvelle cognitifs et le diagnostic
est adressé au médecin traitant.
situation en recevant les informa- précoce de la maladie
• Sur demande du patient et avec
tions et les offres thérapeutiques d’Alzheimer : porte d’entrée l’accord du médecin traitant, le
adéquates (soutien psychologique et
pour une prise en charge patient peut être suivi en ambula-
traitement médicamenteux). Puis le
malade a besoin de l’aide dans la adéquate toire pour la mise en place d’un
traitement spécifique. Sur indica-
gestion des finances et d’autres Sur le plan médical, une anamnèse
tion médicale, une prise en charge
tâches administratives, tandis que approfondie, un examen complet et
à l’hôpital de jour de Perreux ou du
les proches doivent comprendre et un bilan neuropsychologique sont
Locle peut être proposée.
apprendre à gérer les troubles de les bases pour un diagnostic et un
comportement dans le contact avec diagnostic différentiel précis qui per- • Les proches peuvent bénéficier
le malade. De plus en plus le malade met la mise en place des thérapies d’un soutien individuel ou en
doit profiter d’une structuration de la spécifiques. Mais cette évaluation groupe (séminaires d’information
journée avec des aides ponctuelles permet également au patient et à ses sur la maladie).
pour les tâches ménagères et l’hy- proches une mise à plat des pro- • Référente : Mme Sandra Vifian,
giène personnelle. Très vite les blèmes, une prise de conscience et psychologue, tél. 032 843 29 58.
besoins d’encadrement dépassent finalement une préparation de l’ave- E-mail : Sandra.Vifian@ne.ch
les forces des proches qui doivent nir. Cette démarche qui doit intégrer
trouver et accepter de l’aide profes- les proches (indispensables pour
sionnelle (soins à domicile, foyers de l’évaluation des troubles de compor-
jours, séjours de répit). L’arrivée de tement et les déficits dans les activi-
l’incontinence fait finalement surgir tés de la vie quotidienne), représente
la question du placement dans un déjà le premier pas d’un processus
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Ambulances ROLAND
Différents types de transport de patients
Ambulances Véhicule Sanitaire Léger (VSL)
et Transport Handicap (TH)
Le SIS (Service d’Incendie et de Secours) de la Ville de
Neuchâtel, officiellement responsable du service de l’am- Minibus confortable, climatisé, conduit par l’un de nos
bulance pour les districts de Neuchâtel, Boudry et du Val- ambulanciers, ce véhicule est équipé du matériel de base de
de-Ruz délègue par convention une partie de son activité. réanimation et dispose de moyens de communication per-
Le SIS assure toutes les interventions urgentes et, depuis le mettant l’appel aux secours sanitaires en cas de besoin
1er janvier 1986, les ambulances Roland assument tous les (ambulance, SMUR ou REGA).
transports inter-hôpitaux ainsi que les hospitalisations non- Destiné aux patients stables et non médicalisés (sans perfu-
urgentes dans ces régions. sion et autre appareillage) devant être traités dans un éta-
Complémentaires, ces services collaborent tant au niveau de blissement spécialisé, ce service garantit la prise en charge
leurs activités que de la formation des ambulanciers. du patient dans le service de l’hôpital de départ jusqu’au ser-
*** vice de l’hôpital de destination ; le rôle de l’ambulancier,
Toutes nos ambulances sont équipées conformément à la loi outre la surveillance, sera avant tout de rassurer le patient et
cantonale. de régler les problèmes administratifs, liés à sa sortie et à sa
Nos véhicules sont tous munis de la climatisation de la cel- nouvelle admission.
lule sanitaire, d’un chauffage d’appoint et de stationnement Le patient sera habillé de ses effets personnels et capable de
et, pour les fourgons, d’un système de suspension sophisti- se déplacer par ses propres moyens, ou en chaise roulante
qué pour le brancard, ce qui procure un grand confort pour (non fournie par notre service), l’admission ne passant pas
le patient. par l’entrée des ambulances et les urgences, mais par le hall
Les patients sont accompagnés par nos soins. En cas de d’entrée de l’hôpital de destination.
besoin l’hôpital nous renforce par une équipe médicale.
L’équipage se compose soit de deux ambulanciers soit d’un Ce service fonctionne de 7 h 00 à 18 h 00 du lundi au ven-
ambulancier et d’une infirmière ou d’une assistante médi- dredi. La nuit et le week-end, sur réservation durant les
cale, diplômées, et formées aux mesures d’urgence, selon heures de desserte.
les directives de notre médecin responsable, le docteur Reza
Kehtari.
Ce service fonctionne 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
Le numéro pour commander un de ces services est le :
Ambulances Roland : 032 725 26 26
URGENCES 144Urgences psychogériatriques
Dr Adrian Kueng b) les urgences avec un danger pour et massive de la cognition associée
Médecin-chef autrui (agressivité physique) dans à une altération de la vigilance. Le
Centre de psychiatrie gériatrique (CPG) le cadre d’une psychose aiguë, delirium léger et débutant est sou-
Hôpital psychiatrique cantonal, Perreux d’un delirium et d’une démence ; vent de courte durée si la thérapie de
L’approche médicale des urgences c) les urgences « systémiques » avec la pathologie sous-jacente est
en psychiatrie gériatrique à domicile épuisement familial (family immédiate et efficace. Par contre, le
ne se distingue pas de manière fon- breakdown) et soins impossibles tableau d’un delirium grave et per-
damentale de l’approche en psy- à domicile ; sistant pendant quelques jours
chiatrie adulte. Néanmoins, il peut d) les urgences vécues comme dan- nécessite pratiquement toujours une
être utile de souligner en forme de gereuses par le patient comme hospitalisation.
mots-clés quelques points de diffé- une attaque de panique. Delirium (CIM 10 : F05)
rence dans le sens d’un upgrade aux Suicide et personne âgée • Troubles cognitifs importants
connaissances et compétences en d’apparition brusque et récente.
• Risque plus élevé que pour la
psychiatrie générale.
population adulte, risque maximal • Altération de la vigilance.
La personne âgée montre une très pour l’homme âgé vivant seul à • Evolution fluctuante dans les 24 h
grande vulnérabilité à toutes sortes domicile. avec alternance d’agitation et de
de stress dues à des ressources limi- somnolence, souvent péjoration
• Un tentamen sur deux est létal.
tées de l’homéostasie. En particulier, pendant la nuit.
• Prise en charge et thérapie très
elle réagit souvent avec beaucoup
efficace, le problème majeur est la • Facteurs de risque : âge, démence
d’effets secondaires aux médica-
reconnaissance du risque. préexistante, médication anticho-
ments, se distingue par une sympto-
• Attention à l’amalgame entre crise linergique.
matologie atypique ou fruste et pré-
sente le plus souvent une comorbi- suicidaire et suicide assisté (EXIT). • Facteurs déclenchants/toxiques :
dité psychiatrique-somatique. • Le soignant qui interprète les idées affection somatique (infection,
suicidaires comme expression déshydratation, trouble métabo-
Effets secondaires des médica- lique, etc…) et introduction
d’une libre expression de pensée
ments augmentés : récente d’un nouveau médica-
n’est pas une aide efficace pour un
• Somnifères et anxiolytiques peu- patient en crise suicidaire. ment (psychotropes, opiacées,
vent provoquer une faiblesse mus- antiparkinsoniens, corticosté-
• La personne âgée en crise suici-
culaire, une ataxie et des troubles roïdes, anti-H2, digitaliques etc…).
daire peut attendre du soignant un
cognitifs. • Thérapie : traitement du facteur
soutien dans cette phase de
• Neuroleptiques, même atypiques, détresse profonde, et pas une étiologique (facteurs déclenchants
peuvent provoquer un syndrome complicité pour un geste de déses- et facteurs toxiques).
extra-pyramidal. poir. • Traitement symptomatique : trai-
• Levodopa et les agonistes dopami- La pathologie qui est certainement la tement de base avec deux fois 0,5
nergiques peuvent provoquer une plus spécifique pour la personne à 1 mg de Haloperidol ou Risperi-
symptomatologie psychotique. âgée, est le delirium (synonymes : done, sédation sur mesure avec
• Les médicaments avec effet anti- état confusionnel, état confuso-oni- Distraneurine® 0.3 g max 8 cps
cholinergique favorisent le deli- rique, syndrome cérébral aigu). C’est dans les 24 heures.
rium. un trouble mental fréquent, poten- Les visites à domicile pour une
• Insuline, par le bais des hypogly- tiellement réversible, d’installation urgence psychogériatrique sont exi-
cémies non reconnues, peut rapide, désorganisant de façon glo- geantes et demandent souvent un
déclencher un delirium ou péjorer bale, mais fluctuante au cours des 24 investissement de temps considé-
une démence. h, les fonctions supérieures, souvent rable. Le médecin est habituelle-
• La morphine peut favoriser un combiné avec une symptomatologie ment confronté à une agitation
delirium. psychiatrique bruyante et variée. générale de l’entourage, à un
Même si la présentation clinique est manque d’informations précises, à
Souvent le rapport bénéfice risque
essentiellement psychiatrique, son des avis différents concernant les
d’une médication pour le patient âgé
origine est dans plus de 80 % une mesures à prendre. Il est utile de pro-
ne répond pas à l’exigence clinique.
affection somatique ou un effet céder selon un plan d’intervention
Donc attitude prudente : PRIMUM
secondaire médicamenteux. Les préétabli qui pourrait avoir le cadre
NIHIL NOCERE.
facteurs de risque sont essentielle- suivant: Les premières dix minutes
Les urgences représentent toujours ment l’âge et une démence préexis- entretien dirigé avec la famille, puis
un danger. Nous pouvons schémati- tante. Un delirium peut ainsi se gref- dix minutes pour l’examen du
quement distinguer : fer sur une démence, mais ne doit patient seul, suivi de dix minutes de
a) les urgences avec un danger vital absolument pas être confondue avec synthèse avec la famille/patient
pour le patient (refus d’hydrata- une démence. Une démence dégé- pour définir le problème principal,
tion et d’alimentation, refus de nérative est caractérisée par une les possibilités d’intervention et
soins de base, risque de suicide) progression lente (années !) des leurs alternatives ainsi que les
dans le cadre d’une mélancholie capacités cognitives, le delirium est modalités et possibilités d’hospi-
psychotique ou d’un delirium ; une péjoration brusque (journées!) talisation. Après cette phase de
11dialogue le médecin doit prendre sa
décision et la communiquer claire-
ment sans tergiverser. Une hospita-
lisation d’une personne âgée en
urgence (même contre sa volonté)
semble pour le médecin souvent le
moyen thérapeutique le plus adé-
quat, mais elle est mal acceptée par
le patient et ses proches. Une hospi-
talisation non-volontaire contre
l’avis des proches devrait être une
extrême exception.
La trousse médicamenteuse pour
l’urgence psychogériatrique :
• La réaction individuelle à un psy-
chotrope n’est pas prévisible, donc
prudence !
• Les injections ne se justifient en
règle générale pas dans le cadre
ambulatoire.
• Sédatif polyvalent : Distraneurine®
0.3 g 1 à 2 cps, alternative : Chlo-
ralhydrate 250 à 500 mg.
• Anxiolytique dans pathologie
fonctionnelle : Temesta expidet®
1à 2 mg.
• Agitation/agressivité dans le
cadre d’une démence ou psy-
chose : Dipiperon® 40 mg 1/2 à 1 cp.
PHOTOS UNILABS - GETTY IMAGES
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12Thérapie cognitivo-comportementale de la personne âgée
Dr Marius Dragos Vignette clinique vivait avec l’angoisse de ne pas réus-
Médecin-adjoint sir à répondre aux exigences de la
Centre de psychiatrie gériatrique (CPG) Monsieur C. âgé de 69 ans, marié, famille d’accueil. Par la suite il vit
Hôpital psychiatrique cantonal, Perreux père de deux filles, est hospitalisé au avec une crainte de l’avenir, manque
Centre de psychiatrie gériatrique d’assurance et décrit une tendance à
Au 1er siècle après J.-C., Epictète, un
pour un état anxio-dépressif avec trop dramatiser. Il lutte contre
philosophe stoïcien écrivait : « Ce ne
troubles du sommeil. l’anxiété par des attitudes de
sont pas les événements qui pertur-
bent les hommes, mais l’idée qu’ils AF : le père, malade de cancer du contrôle et perfection. Il suit l’école
se font des événements ». colon, se suicide par pendaison alors obligatoire, puis se forme en autodi-
que le patient à 11 ans. C’est le dacte pour devenir expert comp-
Cette réflexion a inspiré les pionniers table. Un sentiment d’infériorité face
patient lui-même qui le découvre et
de la psychothérapie cognitive, à des universitaires le poursuivra
appelle sa mère ; sous le choc il va
qu’on peut définir comme une toute sa vie. Il se marie avec une
errer dans les rues des heures
approche psychologique structurée, femme avec un fort caractère.
entières… La mère était déjà connue
limitée dans le temps, centrée sur le
pour une dépression chronique On note deux consultations psychia-
comment faire face aux difficultés
ayant nécessité à plusieurs reprises triques ponctuelles en 1970 et 1976
rencontrées dans la réalité quoti-
une prise en charge institutionnelle pour un état anxio-dépressif mais
dienne par la prise de conscience et
(Préfargier et Perreux). Elle est décé- sans prise en charge psychothéra-
la modification des pensées dysfonc-
dée à 56 ans à Perreux. peutique.
tionnelles et inadaptées. Elle s’est
montrée particulièrement efficace AP : Après le décès du père et en rai- Depuis plusieurs années le patient se
pour les patients dépressifs, anxieux, son de la fragilité de la mère, Mon- plaint souvent de crises d’angoisses
phobiques et obsessionnels. sieur C. et sa sœur cadette ont été et de troubles du sommeil et
placés dans une ferme agricole dans demande à son médecin traitant de
Le thérapeute cognitiviste aide le
laquelle les deux enfants auraient lui prescrire des benzodiazépines,
patient à construire une nouvelle
été exploités. A cette époque il dont la consommation augmente
manière de percevoir et d’agir sur la
déplore un manque d’affection et de pendant les périodes de stress.
réalité en faisant appel d’une part à
des techniques comportementales soutien pour son cursus scolaire et La décompensation actuelle est en
(assignation de tâches graduées, professionnel. Il parle également relation avec l’aggravation d’un
programme de résolution de pro- d’un état de stress permanent, il conflit de couple.
blèmes, plans d’activités, relaxation
musculaire, contrôle respiratoire…)
et, d’autre part, à des techniques
cognitives (explication du modèle
dépressif, de l’anxiété, de la phobie
sociale, des conduites obsession-
nelles et compulsives, identification
des pensées automatiques néga-
tives, recherche de pensées alterna-
tives…).
Il s’établit ainsi entre le patient et le
thérapeute une collaboration de type
« scientifique », sorte de partenariat
centré sur la restructuration cognitive
et le changement adaptatif dans
laquelle les deux jouent un rôle actif.
Il est particulièrement important de
lui offrir toutes les informations et
explications nécessaires concernant
la thérapie (son utilité, le type d’en-
gagement demandé, le type de col-
laboration offerte, le rôle des médi-
caments, etc…).
Proposer une psychothérapie cogni-
tivo-comportementale à la personne
âgée est de plus en plus courant, tant
en milieu institutionnel qu’en privé.
La vignette clinique suivante décrit
une prise en charge complexe qui a
débuté à l’hôpital et s’est poursuivie
en ambulatoire.
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