Plaquettes dans les lésions traumatiques du sportif - Intérêt des Plasmas Riches en - aolf.ch
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Dr Bruno Lemarchand,
Médecine Physique
Intérêt des Plasmas Riches en
plaquettes
dans les lésions traumatiques
du sportif
MÉTHODE DE PRÉPARATION PRP
ACP ARTHREX
Centrifugation à partir sang autologue
(tours, bras de levier, vitesse et nombre de centrifugation)
DIFFÉRENTS PRODUITS
Platelet enriched plasma (PEP)
Platelet-Rich Plama (PRP)
Plasma Rich in Growth Factors (PRGFs)
Plasma Autologue Conditionné (ACP)
• Forme
• liquide libération FC en 10 minutes
• Gel de fibrine : 1 semaine
• Activation? rompt paroi plaquettaire et permet dégranulation
• préalablement à administration par thrombine ou chlorure de calcium
• Ou bien activation in situ par fibres de collagène
• Concentrations de plaquettes?
• Concentration de FC?
• Leucocytes?
Comparaison produits Laboratoire indépendant comparant: •A Biomet D Arthrex •B Curasan E BTI •C Regenlab F Vivostat •G Plateltex
COMPARAISON
PRODUITS
• Biocompatibilité ++ (pas de risque d’incompatibilité ni transmission maladies par voie sanguine) • Prix abordable • Préparation facile • Peu invasif • Risques? : • infection (nécessité aspesie) • cancérigène jamais démontré • Réactions inflammatoires exhubérantes rapportées
PRP ET CARTILAGE
ETUDES ANIMALES
PRP, après lésion chondrale, favorise
• différenciation des cellules mésenchymateuses en
chondrocytes,
• prolifération chondroblastes
• synthèse protéoglycanes et collagènes par chondrocytes
• production de tissus cartilagineux
MULTIPLES ETUDES NON CONTRÔLÉES
Exemple type : Platelet-rich plasma intra-articular knee injections produced favorable results on
degenerative cartilage lesions. Kon E, Buda R, Filardo G, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010
•Platelet-rich plasma intra-articular knee injections for the treatment of degenerative cartilage lesions
and osteoarthritis. Filardo G, Kon E, Buda R, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011
•92 patients 115 genoux 3inj° PRP 5 ml à 1 semaine amélioration EVA et IKDC à 6 mois et
tendance à diminution à 12 mois Tendance (douleur et fonctionnelle) à réaggravation
confirmée au suivi à 24 mois. Effet bénéfique moyen 9 mois
•Identification facteur d’efficacité : âge jeune et lésion cartilagineuse sans OA
•Effets indésirables : douleurs
PRP IN PATIENTS WITH
TIBIOFEMORAL CARTILAGE
DEGENERATION
(HART R, ARCH ORTHOP TRAUMA SURG 2013)
• Dégénerescence
cartilagineuse fémorotibiale
stade 2 à 3 (arthroscopie et
IRM)
• PRP liquid (6 ml pq*2 à2,5)
• 9 injections (6 en 6 semaines
puis 3 / 3 mois) en 1 an
• Controle lidocaine même
schéma
• Pas de modification
épaisseur cartilagineuse (de
0 à +1 mm)
• Douleur 17/450 injections
(
SCHÉMAS ET MODALITÉS D’ADMINISTRATION
PRP inj° for cartilage degeneration and osteoarthritis: single- versus double-spinning
approach. Filardo G, Kon E, et al. KSSTA 2012
70
•144 gonarthroses 60
50
•3 injections 40 PRGF
IKDC
• 72PRGF pauvre leucocytes (1 centrifugation) 30 PRP
20
• 72 PRP riche en leucocytes (double) 10
•Meilleurs résultats chez patients jeunes avec dégénérescence bas grade
0
J0 M2 M6 M12
•Amélioration identique mais plus de gonflement (p=0.03) et douleur (p=0.0005)
après PRP riche en leucocytes
Treatment with platelet-rich plasma is more effective than placebo for knee osteoarthritis: a prospective, double-blind, randomized trial.
Patel S et al., Am J Sports Med 2013. Treatment of knee chondropathy withPRP. Preliminary results at 6 months of follow-up with only one injection. Torrero JI, J Biol Regul Homeost Agents 2012
30 patients 1 inj° Amélioration KOOS et EVA à 1, 3, 6 mois
Forest plot of comparison: 1 platelet-rich plasma (PRP) versus Forest plot of comparison: 1 platelet-rich plasma (PRP) versus
placebo, outcome: 1.9; global assessment: patient satisfaction, placebo, outcome: 1.10; global assessment: patient satisfaction,
number of patients who were satisfied (single PRP vs saline). number of patients who were satisfied (2 PRP vs saline). 1 injection de PRP
(concentration Plaquettes
*10) est aussi efficace que 2.
Les 2 groupes traités par
PRP ont eu des meilleurs
résultats que ceux ayant eu
des injections de solution
saline.PRP VS HA
Intra-articular injection of an autologous preparation rich in growth factors for the
treatment of knee OA: a retrospective cohort study. Sanchez M Clin Exp
Rheumatol. 2008
30 PRGF 30 HA 3 inj° à 1semaine
A 5 semaines, meilleur score fonctionnel WOMAC et meilleur contrôle douleur
(p=0,004)
Treatment of knee joint osteoarthritis with autologous platelet-rich plasma in comparison with
hyaluronic acid. Spaková T et al. Am J Phys Med Rehabil. 2012
120 patients
Amélioration PRP >HA Douleur et Womac à 3 et 6 mois
PRP intra-articular injection versus HAviscosupplementation as treatments for
cartilage pathology: from early degeneration to osteoarthritis. Kon E, et al.
Arthroscopy. 2011
50 PRP vs 50 LWHA vs 50 HWHA
Amélioration IKDC et EVA A 2 mois PRP et LWHA>HWHA et à
6 mois PRP > LW et HW HA
A randomized clinical trial evaluating plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) versus
hyaluronic acid in the short-term treatment of symptomatic knee osteoarthritis. Sánchez M, et
al. Arthroscopy. 2012;
153 patients
Amélioration fonctionnelle (WOMAC à 6 mois) 2 groupes
PRP > HA dans pourcentage de répondeurs
Résultats moins francs dans OA modérée à sévère
Comparison Between Hyaluronic Acid and Platelet-Rich Plasma, Intra-articular Infiltration in the
Treatment of Gonarthrosis. Cerza F et al.
Am J Sports Med. 2012;
120 patients 4ACP vs 4 HA
Amélioration fonctionnelle PRP >HA à 24 semaines,
différence se prononçant au cours du temps et même dans
groupe avec OA grade 3
Comparison of short-term results of intraarticular platelet-rich plasma (PRP) and hyaluronic acid
treatments in early-stage gonarthrosis patients PRP vs HA to treat knee degenerative pathology study design and preliminary
Guler O Eur J Orth Surg Traum, Aug 2014
results of a randomized controlled trial. Filardo G, et al. BMC Musculoskelet Disord.
2012
Kellgren Laurence 1 ou 2 55PR vs 54 HA 3 inj° à 1 semaine d’intervalle
3 inj° à 1 sem. 86 genoux HA VS 89 genoux PRP Pas de différence significative amplitudes, périmètre cuisse,
Amélioration plus importante sore fonctionnel (Knee society’s knee Scoring System)
IKDC, EVA, KOOS, Tegner à 2, 6 et 12 mois
et EVA dans le groupe PRP à M2 et à M6 Simple tendance à meilleure amélioration fonctionnelle (cf fig
IKDC subjective) PRP sur HA dans OA jusqu’à stade 2EFFICACY OF PLATELET-RICH PLASMA
INJECTIONS IN OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE:
A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
LAUDY ABM, ET AL. BR J SPORTS MED 2015;49:657–672
• Les injections de PRP réduisent plus la douleur que les injections de placebo dans
les gonarthroses (niveau de preuve faible en raison de risque de biais élévé)
• L’efficacité sur la réduction de la douleur est également retrouvée lorsque les
injections de PRP sont comparées aux injections d’acide hyaluronique (niveau de
preuve moyen en raison de risques de biais)
Forest plot of comparison:
2 platelet rich plasma (PRP) versus hyaluronic acid (HA)
outcome: 2.7; function: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC) total.
Forest plot of comparison:
3 platelet-rich plasma (PRP) versus hyaluronic acid
(HA; non-randomised controlled trail (CCT))
outcome: 3.1; pain: visual analogue scale/numeric rating scale.LÉSION O STÉOCHONDRALE DU DÔME ASTRAGALIEN 15 PRP vs 15 HA (3 inj° à 1 sem) Amélioration significativement supérieure à 6 mois dans le groupe PRP : Douleur et restauration fonctionnelle Aucun effet indésirable grave Mei-dan O et al. Platelet-rich plasma or hyaluronate in the management of osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med 2012.
CONCLUSION • Seuls effets indésirables : douleur au point de ponction et gonflement
PRP
et
Fasciites
plantairesAutologous PRP Versus Dextrose Prolotherapy for
the Treatment of Chronic RecalcitrantPF .
Kim E PM R (2013)
21 AP
Etudes contrôlées 2 Injections sous échographie à
2semaine d’intervalle par criblage
(10 PRP vs 11 DP 15% dextrose/lidocaine)
Amélioration fonctionnelle supérieure
pour groupe PRP, non significative.
Foot Function Index (p>0,05)
The comparison of the effect of corticosteroids and (PRP) for the treatment ofPF .
Aksahin et al. Arch Orthop Trauma Surg (2012)
Randomisation 60 AP chroniques résistantes.
Amélioration significative dans 2 groupes,
Pas de différence des scores de douleurs et de fonction à 6 mois
A study to compare the efficacy
of corticosteroid therapy with
PRP therapy in recalcitrant
PRP Efficacy Versus Corticosteroid Injection Treatment for Chronic Severe PF.
plantar fasciitis: A preliminary Monto RR Foot Ankle Int (2014)
report .Vijay D. Shetty 40 AP (év°> 4mois) 1inj° PRP vs 1 inj° DepoMedrol
Foot Ankle Surg. (2014)
AOFAS :
60 AP chroniques
100
30 PRP
vs 30 corticoïdes 80
60
Corticoïdes
Résultats en faveur 40 PRP
PRP à 3 mois
20
0
J0 M3 M6 M12 M24ETUDES CONTRÔLÉES 2
Comparison of PRP and steroid injection in the treatment of PF. Say et al Acta Orthop Traumatol Turc. (2014)
50 PF chroniques
25 1 inj° PRP activé (CA Cl) (n=25) vs 1 inj methylprednisolone
Aucune complication
Amélioration fonctionnelle et de la douleur supérieure pour le groupe PRP à 6 semaines et à 6
mois (p cd
A 12 mois meilleures capacités fonctionnelles Roles Maudsley, et AOFAS p =0.13 et 0.033
et moindres douleurs à l’EVA (p= 0.028)) dans le groupe PRP
A study to compare the efficacy of corticosteroid therapy with PRP therapy in recalcitrant plantar fasciitis: a
preliminary report. Shetty et al. Foot Ankle SUrg (2014)
Meilleurs résultats sur la douleur et la fonction (EVA, FADI AFAS) dans le groupe PRP à 3 mois.EFFECTIVENESS AND RELEVANT FACTORS OF PLATELET-RICH PLASMA TREATMENT IN
MANAGING PLANTAR FASCIITIS: A SYSTEMATIC REVIEW CHIEW ET AL. J RES. MED SCI. 2016
Amélioration dans les 3 premiers mois après injection durant jusqu’à 12 mois.
PRP plus efficace que corticoïdes (efficaces sur la douleur à court terme)
Pas d’effet indésirable notable.
Criblage faciliterait le
relargage de FC
Préférer les injections sous
échographie
Méthodes de préparation et
d’activation (Simple ou
double centrifugation,
Anticoagulant?), Nombre de
plaquettes (taux de pq, vol,
et nombre d’injections) et
présence de leucocytes
influenceraient les résultats :
à étudier pour pouvoir
généraliser ces résultats.CICATRISATION TENDINEUSE
• Cicatrisation physiologique implique action FC : migration
fibroblastes, prolifération ténocytes, production matrice extracellulaire
(constituée de collagène et protéoglycanes), remodelage
• PRP -> libération de facteurs de croissance : prolifération
cellulaire, synthèse de collagène, stimulation angiogenèse
Etudes animales
après section tendon achilléen, PRP :
- stimule et accélère processus cicatriciel
- améliore résistance à la rupture
Meta-analysis and systematic review
The Role of Platelets in the Treatment of Achilles Tendon Injuries
P SadoghiInc. J Orthop Res, 2013Nécessité d’ application de charge mécanique pour favoriser la cicatrisation tendineuse
TECHNIQUE INJECTION
M SANCHEZ,VITORIA-GASTEIZ, BASQUE COUNTRY, SPAIN
Injecter maximum volume sur lésion
+ petit volume autour pour activer ténocytes
A TA* graisse**
B insertion aiguille 21G distal
à proximal // F collagène
C injection intratendineuse PRP
D PRP entre tendon et
paratendon : plasma se répand
lorsqu’il est injecté entre tendon et
paratendon au moment de retirer
l’aiguille.Efficacy of second intra-tendinous platelet-rich-plasma injection in case of
incomplete response of the first injection: Three-year follow up experience
Dallaudière B et al., J Radiol. Diagnos. interv.
24 tendinopathies (15 épicondyliens 2 épitrochléens 3 Achille 2 rotuliens 2 fibulaires)
évoluant depuis 6 mois en moyenne
bénéficiant d’une 2° injection à S6
en raison d’absence d ’amélioration fonctionnelle et échographique.
Evaluation à J0 (avant 1° inj°), S6 (après 1° injection), S12 (S6 après 2° injection)
et jusqu’à 32 mois
DASH et WOMAC et échographique
•Amélioration significative au terme du suivi (pPRP INJECTION FOR CHRONIC ACHILLE TENDINOPATHY A RANDOMISED CONTROL TRIAL
(DE VOS RJ, DE JONGE S ET AL., 2010, 2011, 2011)
• 54 tendinopathies achilléennes >2 mois
• 1 inj° PRP (n=27)
• vs serum phy + AL (4ml + 4 ml bupivacaine) (n=27)
• puis W excentrique
• A 6, 12, 24, 48 semaines, amélioration
• clinique (59% de résultats satisfaisants)
• et images échographiques
• Pas de différence significative VISA A,
• ni US
• MAIS
• retour au sport 78% PRP vs 67% SP (NS)
• Pas de W excentrique de certains patients avant inclusion, et adhérence groupe contrôle 74,6> 70,9%
• Age moyen des patients 49.5 ans : pratique sportive relativement peu contraignante
• Mode de préparation et administration PRP discuté (1 seule injection, non activé, pas
d’analyse du produit = taux PQ et FC inconnu, doute sur présence cellules lignée rouge et blanche)
• Inj °Solution saline
• Inj° induit microsaignements (potentiellement favorable au processus cicatriciel),
• augmentation pression entraînerait destruction néovascularisation et néoinnervation
• Dilution AL au rôle anti prolifératif ténocytes et anti production MECUse of PRP for TTT of refractory jumper’s Knee (Filardo G, 2009)
PRP : 15 TP d’ev° > 2 ans 3 injections à 2 sem
suivi de rééducation vs
Rééducation sans PRP : 16 TP d’év°> 6 mois
bénéficiant de programme d’étirements et reprise
progressive activités physiques
Amélioration significative VAS et Tegner
Pain and activity levels before and after PRP patellar tendinopathy : prospective cohort
study and influence of previous treatments (Gosens T, 2012)
•36 patients:
G1: 14 TTT corticoïdes, ethoxysclerol, chirurgie vs
G2: 12 sans traitements invasifs (tous ont bénéficié de W excentrique)
Amélioration significative EVA G1 = G2,
mais amélioration VISA que pour G2 (p=0.003) (> G1 (p=0.060))PLATELET-RICH PLASMA VERSUS FOCUSED SHOCK WAVES
IN THE TREATMENT OF JUMPER'S KNEE IN ATHLETES
VETRANO M, 2013
• TR évoluant depuis >6 mois + aucun traitement depuis 3 mois
• 23 PRP : 2 injections à 2 semaines d’intervalle (env 2 ml sous écho sans AL ni AINS)
• 23 ESWT (3 *(à72h) 2400 coups 0.17 à 0.25mJ/mm2)
Suivi de :
étirements et renforcement isométrique
Reprise progressive sportive à 4 semaine selon clinique
PLATELET-RICH PLASMA AS A TREATMENT FOR PATELLAR TENDINOPATHY
A DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
DRAGOO JL ET AL. AM J SPORT MED MAR. 2014
• 13 Dry Needling Vs 10 LrPRP Suivi de protocole de travail excentrique.
• Amélioration score VISA significativement plus importante à M3 (DN +5.2 +-12.5 vs 25.4 +-23.2)
mais pas à M6 (DN 33.2 +-14 vs PRP +28.9+-25.2TENDINOPATHIES
ÉPICONDYLIENS
Les PRP
ou les Les PRP comportent
injections de moins de risque
d’effet secondaire
sang autologue
que les injections de
sont des sang autologues.
thérapeutiques
efficaces
Platelet-rich plasma versus autologous blood versus steroid injection in lateral epicondylitis: systematic review and network meta-analysis
Alisara Arirachakaran et al.J Orthopaed Traumatol (2016)ETUDE DE L’EFFICACITÉ DES INJECTIONS DE PRP AU SEIN DE L’UNITÉ
FONCTIONNELLE DE MÉDECINE DU SPORT CHU LA RÉUNION
• Contact téléphonique systématique dans l’année pour réévaluation
douleur et fonction + relecture des dossiers
• De février 2015 à avril 2017
• Facteurs d’inclusion :
• sportif ou pratique d’activité physique plurihebdomadaire (> 4h par semaine)
• Douleur initiale > 5/10 et limitation fonctionnelle > 20%
• Pathologie évoluant depuis plus de 3 mois et résistant au traitement médicorééducatif
conventionnel (Travail excentrique + ODC pour les tendinopathies)
• 1 injection sous échographie pour les tendinopathies / 3 injections à 1 semaine
d’intervalle pour les chondropathies sans AL
• Facteurs d’exclusion :
• traumatisme ou chirurgie de membre récent (> 6 mois) entraînant douleur ou limitation
fonctionnelle
• Diabète, thérapeutiques interférentes : corticothérapie, AINS
• Absence de réponse/ Données manquantes
• Contexte de conflit professionnel (prise en charge en MP)CHONDROPATHIE n= 16
Durée d’évolution = 48 mois
Fémorotibiale = 13 / Fémoropatellaire = 9
Grade 1 ou 2 = 4 / Grade 3=6 / Grade 4=6
Plus de 5 avait bénéficié de viscosupplémentation inefficaceAPONÉVROPATHIE n= 13
PLANTAIRE
Durée d’évolution = 12 moisTENDINOPATHIE n= 20
Durée d’évolution = 26 mois
D’ACHILLETENDINOPATHIE n= 11
Durée d’évolution = 20 mois
ROTULIENNETENDINOPATHIE n= 11 EPICONDYLIENNE Durée d’évolution = 21 mois
Potentiel de régénérescence tissulaire
Peu d’effets secondaires (douleurs post injections)
Amélioration fonctionnelle sur plusieurs semaines
Quelles modalités d’injection?
Nombre d’injection, type de PRP…
Quelle place dans arsenal thérapeutique?
ETUDE UFMDS : Sentiment d’efficacité certain
•Nécessité de sélection des atteintes
CONCLUSION
•Geste à réaliser sous guidage (échographique) sans AL!
•Et bien sûr sans AINS corticothérapie.
•Facteur d’efficacité : association à la rééducation
GONARTHROSE
- Pas si lésion méniscale symptomatique?
- Remise en charge progressive.
- Sujets jeunes, sportifs
- atteintes radiologiques débutantes???
TENDINOPATHIES
- chroniques résistantes à la rééducation conventionnelle : (Ré)initialisation processus cicatriciel /
Pas pour tendinopathies aigües (?)
- Fissures +++ Ruptures partielles
- Après levée des facteurs causaux (conflits «os-tendon» (tendon calcanéen-angle supéropostérieur
du calcanéum/coiffe) Chirurgie ?
- Suivi de travail excentriqueMERCI DE VOTRE ATTENTION
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