Prise en Charge de la Dépression Bipolaire : Place des APA - Dr Elie Hantouche Expert Mondial des troubles bipolaires Fondateur de European ...

Prise en Charge de la Dépression
    Bipolaire : Place des APA
                Dr Elie Hantouche

       Expert Mondial des troubles bipolaires
       Fondateur de European Bipolar Forum
               Directeur du CTAH
                   www.ctah.eu

               SFAX, 18 Avril, 2013

Heterogeneity of Bipolarity
Known but neglected !

• Akiskal et al 1977: Bipolar Spectrum
• Angst 1978, 2003: 3 distinct subtypes based on the clinical
  course (MD, Md, Dm)
• Bellivier 2001,2003: 3 subtypes - age of onset
• Grof 2003: 3 subtypes - treatment response
• Alda 2004: 3 subtypes - overall profile
• Akiskal et al. 2005: subtypes – clinical course

En attente d’une meilleure définition
Critères épisode Hypomanie    Durée 4 j ou + ??
                              Hyperactivité > Exaltation,
                              Euphorie
                              Trouble Bipolaire ? (BP-III)

                              Trouble BP distinct – spécifique ?

Définition des Etats Mixtes   Faiblesse des DSM

Dépressions Récurrentes       Trouble Bipolaire ? (BP-V)

                              Place nosologique / thérapeutique

                                       E Hantouche, SFAX, Avril 2013.

Les 10 commandements diagnostiques du BP
1.   Portrait complet des épisodes : Polarité - Mixité - Intensité
2.   Jamais confondre « Épisode » et «Trouble »
3.   Plusieurs entretiens - se méfier des diagnostics hâtifs ou retardés
4.   Utiliser de manière systématique les questionnaires de dépistage
5.   Garder en mémoire la transformation BP des dépressions
6. Mode évolutif : Épisodique / Circulaire
7. Agenda de l’humeur, « lifecharting »…
8. Tempérament de base : Stable (Hyper) / Instable (Cyclo)
9. Histoire familiale (BP, suicide, addictions…)
10. Changements induits par les antidépresseurs ou les thymorégulateurs

                        Hantouche et al “J’apprends à Gérer ma Cyclothymie”, 2012

TRAMES-BP®

•   T: Temperament
•   R: Reactivity to drugs
•   A: Age of onset
•   M: Mode of evolution (course)
•   E: Episodes (polarity, intensity, mixity)
•   S: Sequence of episodes (MDI / DMI)
                            Hantouche, CTAH Project, 2010

Place centrale de la
Dépression au sein de
     la Bipolarité

Combien de dépressifs sont-ils Bipolaires ?
       Etudes en Populations Cliniques
Source                           Diagnostic BP                    Fréquence

Akiskal and Mallya 1987           Spectre BP                           50%
Cassano et al. 1992               Spectre BP                          29%
Dunner et Tay 1993                  BP II                             38%
Benazzi 1997                        BP II                             47%
Hantouche et al. 1998 (EPIDEP)      BP II                             40%
Manning et al. 1999               Spectre BP                          39%
Benazzi 2001                        BP II                             45%
Akiskal et Benazzi 2003             BP II                             60%
Revue par Akiskal 2002            Spectre BP                         27-65%
Rybakowski et al 2004             Spectre BP                          60%
Benazzi 2003                        BP II                             55%
                                               Goodwin & Jamison, “Manic-Depressive Illness”, 2007
                                   ECA : Epidemiology Catchment Area Survey conduite entre 1980-84
                                           NCS : National Comorbidity Survey conduite entre 1990-92

Dépressions Bipolaires:
      Mixtes vs
 Dépressions au sein
   d’un trouble BP

Specificity of Mixed Depressions
• Early onset
• Suicide risk
• More exposure to antidepressants
• Psychotic features
• Chronic course (more time in illness)
• Recurrent depression
• Rapid cycling
• Mood switching
          Goldberg et al, 2009; Valenti et al, 2011, Azorin et al, 2012.

De la Clinique
à la Thérapeutique

Conflicting Models of Bipolar Disorders

     Bipolar Model                    Continuum Model
              Mania

 Depression

                 Hantouche in Budapest Bipolar Meeting, Sept 2005

Certaines Fausses Idées au sujet des
         Troubles Bipolaires
• Croire que les AD sont le traitement de choix des
  épisodes dépressifs (Dép BP = Dép UP)
• Penser que l’Hypomanie ne requiert pas de
  considération particulière
• Introduire le traitement TR ou APA quand les
  sympt. Maniaques francs sont présents
• Penser que la combinaison AD+TR agit plus vite
  qu’un TR seul
• Ne pas tenir compte du degré de récurrence des
  épisodes dépressifs

Traiter la Dépression BP :
        Qu’est-ce qu’on attend ?
• Efficacité clinique (RCT, placebo)
• Inclusion du spectre BP (I, II, cyclo, III…)
• Amplitude de l’effet et spécificité
• Efficacité dans les dépressions mixtes (agitation,
  tension, irritabilité, colère…)
• Effet protecteur contre le risque suicidaire
  (pensées, impulsions, tentatives…)
• Absence d’effet de virage ou d’accélération des
  cycles
• Bonne tolérance

The evidence from RCTs in acute bipolar
depression suggest that data are

Positive for Quetiapine and the OFC

Negative for aripiprazole, lamotrigine,
paroxetine, bupropion, ziprasidone, and
olanzapine monotherapy and inconclusive
for fluoxetine.

Comprendre les effets
  des APA dans les
 Troubles Bipolaires

Mécanismes d’action des antipsychotiques atypiques
• Effet anti-maniaque
    – Antagonisme des récepteurs D2 dans les voies mésolimbiques
    – Réduction des anomalies des flux ioniques
• Effet sur la dépression co-existante ou bipolaire
    – Agonisme partiel des récepteurs 5-HT1A
    – Antagonisme et down-régulation des récepteurs 5-HT2A
    – Agonisme des récepteurs dopaminergiques
• Propriétés thymorégulatrices possibles
                    Action sur :
                    D2, 5-HT2A, 5-HT1A,, etc.                                       HUMEUR

                                                                                                       5-HT = 5-hydroxytryptamine
   Stahl. Essential Psychopharmacology of Antipsychotics and Mood Stabilizers. Cambridge University Press, 2002; Yatham et al. J Clin
                                                                                               Psychiatry 2005;66(Suppl. 5):40–48

Traiter les Dépressions
   Bipolaires demeure un défi
 thérapeutique qui attend une
clinique plus « fiable et juste »
 et un choix pharmacologique
 adapté et le plus « complet »
             possible

Le Profil pharmacologique
« pur » n’est plus adapté à la
 complexité des Dépressions
 Bipolaires = Retour au profil
      « large action »*

* Origine du nom “LARG - ACT - IL”, premier antimaniaque