Processus clinique montréalais
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Processus
clinique
Les centres de réadaptation en déficience intellectuelle et en
troubles envahissants du développement de Montréal montréalais
Centre de réadaptation de l’Ouest de Montréal Mai 2009
Centre de réadaptation Gabrielle-Major
Centre de réadaptation Lisette-Dupras
Centre Miriam
Services de réadaptation L’Intégrale
Processus clinique montréalais — Mai 2009
Imprimé sur du papier certifié FSCIl m’est assurément
impossible de dire que
tout changement implique
une amélioration, mais
toute amélioration
nécessite un changement.
— Le Petit livre des ConsolationsListe des participants aux travaux du
comité du processus clinique montréalais
Centre de réadaptation de l’Ouest de Montréal Animateur
Mélanie Lapointe Alain Germain
Debbie Popiel Gabrielle-Major
Centre de réadaptation Lisette-Dupras Co-animatrice
Lyse Meilleur Carole Costo
Isabelle Théroux Gabrielle-Major
Centre de réadaptation Gabrielle-Major
Odette Devost
Lise Proulx
Centre Miriam
Shari Joseph
Annie Sapin-Leduc
Services de réadaptation L’Intégrale
Nathalie Garcin
Renée Voisard
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 2Table des matières
Liste des figures 4 8. L
es approches d’intervention et
Liste des tableaux 4 guides de pratique 38
Avant-propos 5 8.1 Approches spécifiques 38
Introduction 10 8.2 Approches globales 38
1. La clientèle 14 8.3 Guides de pratique 38
1.1 La personne 14 9. Opérations cliniques à réaliser 40
1.1.1 Critères diagnostiques et caractéristiques 9.1 Évaluation 40
des clientèles 14 9.2 Cueillette de données 40
1.1.2 Les besoins de la personne 15 9.3 Analyse 41
1.2 L’entourage et les partenaires 15 9.4 Planification 43
1.2.1 Les besoins des familles et des proches 15 9.4.1 Planification des services 43
1.2.2 Les besoins des partenaires 15 9.4.2 Planification de l’intervention au CRDITED 44
2. Définition du processus clinique 18 9.5 Intervention 46
3. Finalité des services 20 9.5.1 Formation des usagers au consentement 46
4. Fondements légaux 22 9.5.2 Intervention d’adaptation 46
4.1 L oi sur les services de santé et 9.5.3 Intervention de réadaptation selon
les services sociaux 22 le soutien requis 46
4.2 Précisions sur la notion de consentement 24 9.5.4 Intervention visant l’intégration et
4.2.1 Code civil du Québec 24 la participation sociales 46
4.2.2 Objet de consentement 24 9.5.5 É valuation des risques de l’intervention et
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 3
4.2.3 Aptitude à consentir et de son bien-fondé 47
présomption d’aptitude 24 9.5.6 Mesure de l’efficacité de l’intervention 48
4.2.4 La responsabilité de l’usager 24 9.5.7 Révision de l’intervention 48
4.2.5 L’intervention en regard du consentement 25 9.5.8 Fermeture de la demande de service 48
4.3 Autres fondements légaux 25 10. Modalités de partenariat 52
4.4 Autres informations concernant les droits 11. Expertise requise en regard
des personnes 25 des opérations cliniques 54
4.4.1 Déclaration de Montréal 25 11.1 C ompétences requises pour
4.4.2 Convention de l’ONU 25 l’intervention spécialisée 54
5. Assises, valeurs et principes 11.2 Compétences requises pour les rôles
directeurs 28 liés au soutien 54
6. Fondement clinique : recours aux 12. Coffre à outils 56
meilleures pratiques 32 13. Indicateurs d’excellence 58
7. Démarche basée sur le recours aux meilleures 13.1 Exemples d’indicateurs liés à la pratique 58
pratiques et sur le développement 13.2 Exemples d’indicateurs liés à la gestion 58
de celles-ci 34 14. Modalités de gestion clinique 60
7.1 Quatre compétences 34 14.1 Supervision 60
7.1.1 Jugement clinique 34 14.2 Formation 62
7.1.2 Jugement éthique 34 15. Activités cliniques complémentaires 64
7.1.3 Recours aux standards de pratique 35 16. Conclusion 66
7.1.4 Pratique basée sur la recherche 35 17. Références 68
7.2 Fonctionnement en interdisciplinarité 35 18. Lexique 70
7.3 Instrumentation spécialisée 35 Annexes 76
7.4 Soutien organisationnel 36 Annexe 1 : notion de consentement 76
Annexe 2 : liste des « best practices » et
des lignes directrices (guidelines) 77
Annexe 3 : recommandations 79Liste des figures Liste des tableaux
Figure 1 Tableau 1
Illustration du programme-services en DI-TED Synthèse des termes utiles pour structurer la planification
de l’intervention
Figure 2
Composantes d’un processus clinique Tableau 2
Opérations cliniques
Figure 3
Processus de production du handicap (PPH)
Figure 4
Modèle biopsychosocial
Figure 5
Articulation des volets de l’intervention
Figure 6
Arbre de décision concernant les opérations cliniques
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 4Céline Mercier Centres de réadaptation Gabrielle-Major,
Avant-propos Directrice scientifique Lisette-Dupras et de l’Ouest de Montréal
Par l’adoption du Processus clinique montréalais, les Les objets auxquels pourraient s’intéresser la recherche
CRDI de Montréal s’engagent dans une démarche et l’évaluation, dans le cadre précis du processus clinique
concertée d’harmonisation de leurs pratiques, à partir montréalais, relèvent de plusieurs niveaux. En termes de
d’orientations et de balises communes. Comment ne recherche, il peut s’agir : d’approfondir les connaissances
pas voir dans la mise en œuvre de ce processus une sur les nouvelles pratiques; de documenter les
occasion privilégiée d’interactions entre l’intervention problématiques émergentes ou les situations de plus
et la recherche ? Le document sur le Processus clinique en plus complexes auxquelles sont confrontés les
montréalais interpelle la recherche d’une double façon. intervenants ; ou encore d’étudier les processus de
D’une part, la démarche entreprise dans le domaine changement dans l’organisation des services elle-même.
clinique mériterait sûrement d’être reprise au plan de la Quant à l’évaluation, elle peut être mise à profit pour : le
recherche. Les CRDI de Montréal gagneraient à se doter suivi de l’implantation du processus clinique montréalais;
d’un cadre de référence commun en ce qui concerne le l’évaluation de ses effets sur les intervenants et la
développement de la recherche, comme cela a été fait clientèle; ou encore l’identification de ses composantes
pour le processus clinique. D’autre part, compte tenu les plus efficaces, en lien avec la mission des centres.
de l’expertise et de l’expérience en recherche présentes
dans les CRDI de Montréal, il apparaît judicieux de vouloir La recherche constitue le pendant nécessaire au
mobiliser les ressources conceptuelles, méthodologiques transfert des connaissances et vice-versa. De son
et techniques propres à la recherche en appui au côté, le processus clinique montréalais offre un cadre
déploiement du processus clinique et en lien avec les de référence pour guider l’évolution des pratiques et la
nombreux défis reliés à son actualisation. redéfinition des services. Cette trilogie en transformation-
transfert des connaissances-recherche constitue
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 5
Parmi ces défis, se trouvent ceux reliés à son une plateforme dynamique où les gestionnaires, les
appropriation par les intervenants et au soutien à leur intervenants, les chercheurs et les spécialistes du
apporter dans leurs changements de pratique. Le fait transfert des connaissances sont invités à faire un bout
que le processus clinique sous-tende des changements de chemin ensemble, un chemin en partie nouveau.
dans les pratiques au quotidien, dans un environnement Mais, comme le disait Thérèse d’Ávila, pour aller vers de
lui-même en pleine transformation, correspond tout à nouveaux lieux, il faut prendre des chemins inconnus.
fait à la finalité de production de connaissances de la
recherche. Les conditions actuelles de transition sont
déstabilisantes pour l’organisation et ses membres. Elles
génèrent de l’inconfort et des zones d’incertitude. Il faut
souvent procéder par essais et erreurs, ajustements et
vérifications. C’est ici que la recherche et l’évaluation
peuvent jouer un rôle significatif et mettre à profit leurs
méthodes spécifiques pour : 1) produire de l’information
pour réduire l’incertitude engendrée par le changement;
2) formaliser les savoirs d’expérience en train de se
constituer à partir de la mise à l’épreuve de nouvelles
façons de faire.Renée Proulx Direction de la Recherche et de l’Enseignement
Avant-propos Conseillère au transfert CRDI Gabrielle-Major, Lisette-Dupras et Ouest de Montréal
des connaissances
Processus clinique et transfert de connaissance
L’élaboration du Processus clinique montréalais témoigne L’utilisation de ces connaissances est facilitée par les
d’un effort de transfert de connaissances tout comme il démarches continues et interactives qui favorisent les
encourage et structure l’engagement des CRDI de l’Île allers-retours entre la recherche et la pratique afin de
de Montréal dans une telle démarche. On entend par relier les différents types de savoirs, d’en intégrer de
transfert des connaissances un ensemble d’activités nouveaux et d’en produire à son tour. Si le transfert des
inscrites dans un processus qui vise à améliorer la qualité connaissances se fait à travers certains moyens formels
des pratiques d’intervention et de gestion ainsi qu’à (p. ex., formation, production de cadres de référence
stimuler l’innovation par la mise à profit des meilleures et de lignes directrices), il procède souvent de manière
connaissances scientifiques disponibles. Dans un informelle, par les interactions avec d’autres et au contact
contexte de développement des pratiques spécialisées, de réseaux de professionnels et de chercheurs.
les connaissances produites par la recherche peuvent
éclairer des décisions à prendre, appuyer des décisions Inscrire le transfert des connaissances au cœur de
ou des orientations déjà prises, aider à comprendre ou l’implantation du Processus clinique montréalais est une
anticiper des situations et phénomènes ou encore, attirer invitation lancée aux praticiens, aux gestionnaires et aux
l’attention d’autrui sur une problématique émergente. chercheurs à l’effet de :
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 6
Comme tout processus axé sur le changement des • c onsidérer que la recherche peut non seulement nous
pratiques, le transfert des connaissances repose sur un informer de ce qui « fonctionne », mais aussi de ce qui
ensemble de facteurs. Il faut ainsi travailler à accroître est requis pour changer les pratiques ;
la réceptivité des milieux à l’introduction de nouvelles • mettre en place des mécanismes favorisant l’accès à
connaissances, soutenir leur capacité d’absorption et la documentation, à la réflexion et à la rétroaction sur
miser sur les occasions de réfléchir aux connaissances les pratiques d’adaptation-réadaptation et de soutien
qui peuvent être appliquées aux pratiques locales. En spécialisé à la famille et aux proches et aux partenaires ;
effet, l’existence de données probantes, même robustes, • revoir nos présupposés, les habitudes de pratiques et
ne conduit pas nécessairement à la transformation les manières acquises de résoudre des problèmes afin
des pratiques des organisations. Par ailleurs, aucune de les soumettre à la réflexion critique ;
donnée probante ne confirme qu’il existe une stratégie • développer un intérêt, une curiosité et un respect
spécifique permettant d’appliquer avec succès des pour les processus systématiques de recherche et
résultats d’études dans la pratique. D’où l’importance d’évaluation ainsi que pour les méthodologies qui
d’évaluer les stratégies mises en place pour implanter les assurent leur qualité et la robustesse des conclusions
changements de pratiques visés. obtenues ;
• développer une meilleure compréhension de la
Le processus de prise de décision éclairé par les données recherche : connaissances des méthodes de recherche,
probantes en est un qui repose sur le jugement clinique, réflexion sur le caractère probant des données de la
alimenté par la connaissance de la personne, par ce que recherche, identification de ce qui rend les résultats de
la recherche a montré comme étant efficace. De plus, recherche crédibles, fiables, pertinents, acceptables et
nous devons prendre en considération les autres sources transférables, etc ;
« d’évidences » : le cumul des observations et des
expériences sur le terrain, les politiques, lois et normes,
les ressources humaines et financières disponibles, etc.• s uivre l’état d’avancement des connaissances, revoir Il nourrit enfin le souci de l’organisation en tant que
nos standards, nos bases théoriques et nos modèles représentant d’une institution sociale se voyant confier
de référence car ce qui constitue une « évidence » à un une mission d’adaptation-réadaptation et de soutien à
moment donné évolue dans le temps ; l’entourage qui contribue à la vie bonne dans une société
• reconnaître que la production des connaissances ne se plus juste, en misant notamment sur l’équité en matière
limite pas aux recherches à grand déploiement, mais d’accès à des pratiques harmonisées, efficaces et de
qu’elle passe aussi par les démarches d’évaluation et de qualité.
recherche menées localement et avec rigueur.
En misant sur des compétences clés du développement
professionnel, le Processus clinique montréalais rejoint
les éléments du triple souci éthique proposé par Paul
Ricoeur. Il nourrit d’abord le souci de soi d’être un
intervenant ou un gestionnaire bien formé, sensible aux
hypothèses cliniques qu’il dégage de ses observations,
de sa connaissance de la personne et de son expérience.
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 7
Il nourrit évidemment le souci de l’autre, soit la personne
présentant une déficience intellectuelle – un trouble
envahissant du développement, ses proches et les
partenaires de l’intervention, qui requièrent un soutien
spécialisé, et ce, de la meilleure qualité possible et dans
le respect des aspirations et des besoins de la personne.Introduction Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 9
Introduction
La hiérarchisation des services, notion à la base même de Définition de « services spécialisés »
la réforme des services de santé et des services sociaux
(2003), vise à assurer à la personne le bon service, au bon Les services spécialisés permettent de résoudre des
moment, au bon endroit et avec l’expertise appropriée.1 problèmes sociaux et de santé ainsi que des problèmes
complexes. Ils s’appuient généralement sur une
Dans cette optique, les CRDITED s’inscrivent dans infrastructure importante et une technologie avancée ainsi
une perspective de programme-services plutôt que que sur une expertise pointue. Pour la grande majorité
de « programme établissement ». C’est-à-dire que les de ces services, les professionnels interviennent auprès
besoins des personnes ayant une déficience intellectuelle des personnes qui leur sont référées, en soutien auprès
ou un trouble envahissant du développement sont des intervenants des services de 1re ligne, et ils agissent
de différents ordres et font appel à des expertises comme consultants auprès de ces derniers.
de différents niveaux (1re ligne : services généraux et
spécifiques, 2e ligne : services spécialisés, 3e ligne : Les services spécialisés sont habituellement intensifs et
services surspécialisés). Ces services doivent former définis en réponse aux besoins de la personne. Ils sont
un tout, et ce sont les corridors de services entre les généralement limités dans le temps; mais dans certaines
partenaires des 1re, 2e et 3e lignes qui permettent à situations, ils peuvent être requis à long terme.
la personne d’obtenir les services requis, en temps
opportun et en continuité. (Voir figure 1) Ces services répondent à des besoins aigus, intenses,
persistants ou chroniques, dont la nature est complexe ou
L’apport des CRDITED dans le cadre du programme- découle d’une incapacité significative ou persistante.
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 10
services DI-TED consiste en une offre de services
spécialisés (Voir Orientations ministérielles 2007–2012).
La Fédération québécoise des CRDITED a élaboré, en
concordance avec cette offre de service, des standards
de pratique pour chacun des services offerts.
C’est dans ce contexte que le Processus clinique
montréalais a été élaboré. Pour bien situer les balises de
ce processus et en saisir la portée, nous rappellerons
d’abord quelques définitions.
1
MSSS, Orientations ministérielles 2007– 2012Définition de « spécialiste en déficience intellectuelle En découle, entre autres, l’importance de :
et en troubles envahissants du développement »
• Reconnaître, rehausser et soutenir l’expertise requise
• Personne (ou, par extension, organisation) qui base ses déjà existante;
interventions sur : • Recruter le personnel sur la base des compétences
• une connaissance approfondie des identifiées en fonction des pratiques attendues;
diagnostics et syndromes liés à la déficience • Faire preuve de méthode et rigueur;
intellectuelle et aux troubles envahissants du • Utiliser les meilleures pratiques connues;
développement; • S’appuyer sur la recherche et sur les données
• une connaissance de leurs impacts sur le probantes.
développement et le fonctionnement des
personnes et leur entourage; Cependant, la mise en place de l’offre de service des
• une connaissance des instruments et CRDITED requiert des modifications importantes dans la
stratégies d’évaluation, d’analyse et prestation des services offerts par les CRDITED jusqu’à
d’intervention permettant d’en limiter les maintenant. Elle est également tributaire de modifications
impacts négatifs. majeures dans la prestation des services chez d’autres
partenaires. Il y a donc nécessité de prévoir et gérer
• Personne (ou, par extension, organisation) qui possède une transition entre l’ancien modèle (« programme
la capacité et les habiletés nécessaires à la réalisation établissement »), et le nouveau modèle « programme-
de ses interventions spécialisées; services ». Tout au long de la phase de transition, il
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 11
nous faudra maintenir certains des services généraux et
• Personne (ou, par extension, organisation) qui est spécifiques que nous avons offerts jusqu’à maintenant.
animée d’une éthique et d’une pratique professionnelle. Et compte tenu du mandat d’hébergement, il faudra
également poursuivre une offre de services spécifiques
pour l’intégration résidentielle.Introduction
Figure 1
Illustration du programme « Services DI-TED : réseau intégré de services »
RÉSEAU INTÉGRÉ DE SERVICES DI-TED
SERVICES DE 1re LIGNE SERVICES DE 3 e LIGNE
SERVICES DE 2 e LIGNE
CRDITED, CEQ-TGC, CJ, CRDP
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 12
SERVICES GÉNÉRAUX ET
SERVICES SPÉCIALISÉS SERVICES SURSPÉCIALISÉS
SPÉCIFIQUES
CIBLE CIBLE CIBLE
Accès, évaluation et intervention Intervention spécialisée visant la Intervention ultraspécialisée face
globale et spécifique problématique pour laquelle à une problématique très complexe
la personne est référée
Vision globale de la personne
Projet de vie
AutodéterminationLa clientèle
1
Processus clinique montréalais | Mai 20091 1.1 La personne
La clientèle
Il arrive qu’une personne ayant une DI ou une personne ayant un TED avec ou sans DI requière des services spécialisés. Le
rapport entre cette personne et l’établissement se traduit par une offre de service. Ces services sont balisés par des droits
et des lois et ils s’articulent autour d’interventions spécialisées, basées sur les meilleures pratiques connues. La décision
quant à l’actualisation de l’offre de service à une personne appartient à cette personne ou son représentant.
1.1.1 Critères diagnostiques et caractéristiques des clientèles
Déficience intellectuelle
Les critères diagnostiques retenus sont ceux de l’AAMR3 2002 :
• Le retard mental 3 est une incapacité caractérisée par des limitations significatives du fonctionnement intellectuel
«
et du comportement adaptatif qui se manifestent dans les habiletés conceptuelles, sociales et pratiques. Cette
incapacité survient avant l’âge de 18 ans. »
• Un Q.I. < 2 écarts-types sous la moyenne (± l’erreur-type de mesure du test utilisé).
• Des habiletés conceptuelles, sociales ou pratiques à plus de 2 écarts-types sous la moyenne (± l’erreur-type de
mesure du test) OU un score total sur une mesure du comportement adaptatif à plus de 2 écarts-types sous la
moyenne (± l’erreur-type de mesure du test utilisé).
• L’incapacité doit survenir avant 18 ans.
Précisons que les deux critères, QI et comportements adoptatifs, sont d’égale importance.
Les moyens de soutien représentent toute ressource ou toute stratégie qui aide à promouvoir le développement, l’éducation,
les intérêts et le bien-être de la personne et qui a pour objectif d’améliorer le fonctionnement de l’individu.
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 14
Troubles envahissants du développement
Les critères retenus proviennent du DSM-IV TR (2003).
La personne présentant un trouble envahissant du développement est souvent un jeune enfant qui présente de sérieux
déficits sur les plans cognitif, social, affectif, intellectuel, sensoriel, et en matière d’acquisition du langage. Des déficiences
majeures sont observées dans trois aspects de son développement : les interactions sociales, la communication verbale et
non verbale, les intérêts et les comportements, qui présentent un caractère restreint, stéréotypé et répétitif. Les troubles
envahissants du développement se présentent sous cinq formes :
• Autisme
• Syndrome de Rett
• Syndrome d’Asperger
• Trouble désintégratif de l’enfance
• Trouble envahissant du développement non spécifié
Retard global de développement
En ce qui concerne les enfants de moins de cinq ans, la définition touchant le fonctionnement intellectuel ne peut être utilisée.
Un « retard global de développement » est le terme utilisé lors de l’évaluation d’un enfant âgé entre 0 et 5 ans. L’enfant est
alors dans une période où il se développe dans plusieurs domaines : moteur, cognitif, social, communication, etc.
Plusieurs facteurs peuvent affecter ce développement, et certains enfants auront un développement plus lent que la
moyenne des enfants du même âge. Ce retard pourra être de quelques mois ou plus. De la même façon, il pourra affecter
un seul domaine ou plusieurs. Le retard global implique que plusieurs domaines sont touchés. Selon le ou les facteurs
impliqués pour expliquer ce retard, ce dernier pourra demeurer, s’atténuer ou disparaître.
2
L’American Association for Mental Retardation (AAMR) (maintenant American Association on Intellectual and Developmental Disabilities : AAIDD) utilise le terme « retard mental »
alors qu’au Québec, on utilise plutôt « déficience intellectuelle ».
3
L’AAMR, Retard mental, Définition, classification et systèmes de soutien, 2002, page 8.La clientèle
Le quotient de développement (QD) doit être établi par un outil standardisé et calculé de la façon suivante :
• QD = (AD/AC) X 100
• Âge chronologique (AC) : calculé en mois
• Âge de développement (AD) : calculé en mois, tel qu’établi à une échelle d’évaluation reconnue, par exemple,
l’échelle de développement de Harvey
Ainsi, le quotient global de développement de 70 et moins ne doit pas être attribuable à un seul domaine de retard, mais
bien à plusieurs (au moins deux) particulièrement faibles dans le développement de l’enfant. De plus, le retard global
n’est pas attribuable à un syndrome associé fortement au retard mental comme le syndrome de Down; dans ce cas, un
diagnostic de retard mental peut être posé chez un enfant ayant de 0 à 5 ans.4
Problématiques associées
Chez les personnes référées en CRDITED, on constate souvent la présence concomitante d’autres problématiques, tel un
problème de comportement, de santé mentale, de santé physique, de mésadaptation sociale, de polyhandicap et d’autres
problématiques émergentes, telles la toxicomanie, l’itinérance, la prostitution, etc.
Autres situations nécessitant des services spécialisés
Il arrive que ces personnes vivent des situations de handicap qui peuvent nécessiter une intervention spécialisée de la
part du CRDITED, telle une situation de protection de la jeunesse, une situation de parentalité, une situation en lien avec le
processus judiciaire, le processus de vieillissement ou d’autres étapes de situation de vie.
1.1.2 Les besoins de la personne
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 15
Généralement, les besoins de ces personnes en termes de services spécialisés, visent l’un ou l’autre des axes suivants :
• Le développement maximal des capacités (apprentissage, généralisation)
• La réduction ou l’élimination des difficultés complexes d’adaptation vécues par des personnes
• Un soutien pour le retour dans le milieu (adaptation, réadaptation)
1.2 L’entourage et les partenaires
Les services spécialisés s’adressent également à la famille et aux proches, ainsi qu’aux partenaires, dont les principaux
besoins sont les suivants :
1.2.1 Les besoins des familles et des proches
Une assistance éducative est requise pour que ceux-ci comprennent bien le fonctionnement de la personne et ajustent en
conséquence leurs attentes et leurs interventions (explications, enseignement, instrumentation).
1.2.2 Les besoins des partenaires
Une assistance est requise pour l’adaptation des milieux fréquentés par la personne (conseils, transfert de connaissance).
Finalement, les services spécialisés sont offerts en contexte d’intégration résidentielle, d’intégration au travail ou
d’intégration communautaire.
4
Mécanisme d’accès de la Régie régionale de Montréal, novembre 2001.processus clinique
Définition de
2
Processus clinique montréalais | Mai 20092 Définition de processus clinique
Le processus clinique est constitué de l’ensemble des opérations visant la détermination, sur une base personnalisée, des
besoins de la personne en termes de services spécialisés. S’appuyant sur des fondements théoriques, il permet l’analyse
des situations de handicap pour ensuite déterminer les priorités d’intervention, les moyens d’intervention et le suivi des
interventions. Il constitue la façon de traiter la demande de services et encadre la prestation des interventions spécialisées.
Le processus clinique des CRDITED de Montréal s’appuie sur les standards de pratique de la FQCRDITED, sur les
meilleures pratiques et sur les données probantes disponibles. Il réfère à une démarche qui vise à répondre aux besoins
d’adaptation et de réadaptation des personnes ayant une DI ou un TED en articulant entre eux les divers standards de
pratique pour coordonner l’ensemble des interventions spécialisées. Il dote les gestionnaires et intervenants des CRDITED
d’une vision commune et intégrative de l’intervention qui tient compte de l’entourage de la personne, tout en assurant,
par une coordination des actions, que l’on respecte la capacité d’apprentissage de la personne et que nos interventions
contribuent à améliorer sa qualité de vie.
Figure 2
Les composantes d’un processus clinique 5
Les personnes et
leurs milieux de vie
Les pratiques
professionnelles
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 18
La démarche PSI
Les fondements
théoriques
S’y rattachent les politiques et procédures cliniques liées au suivi de la qualité des services :
• Prestation sécuritaire des services
• Gestion des avoirs
• Gestion des plaintes
• Gestion des mesures de contrôle
• Application conforme des protocoles d’intervention clinique
• Plan d’intervention à l’intention de la ressource d’hébergement
La qualité des services à l’usager et l’exercice d’une pratique spécialisée sont liés, entre autres, au respect des standards de
pratique, et se reflètent dans des pratiques professionnelles et cliniques (dont la tenue de dossier) rigoureuses, régulières
et continues.
5
ans : Modèle clinique d’application du cadre conceptuel PPH auprès des personnes présentant des « incapacités intellectuelles », par Yves Boisvert, agent de planification,
D
Programmation et recherche, printemps 2006.Finalité des services
3
Processus clinique montréalais | Mai 20093 Finalité des services
La finalité des services découle de la mission des CRDITED et a été rappelée dans de nombreux documents dont :
• rientations ministérielles, 2006 (p. 8) : La finalité du programme-services est d’assurer aux personnes les conditions
O
d’une véritable participation sociale en développant au maximum leurs capacités, en soutenant leur intégration sociale et
en appuyant leurs familles et autres proches.
• olitique DI (p. 56) : Les services spécialisés pour le développement des capacités des personnes, leur intégration et leur
P
participation sociale.
• n Geste porteur d’avenir (p. 21) : L’intégration et la participation sociales constituent les fondements de l’organisation
U
des services.
Les services du réseau de la santé et des services sociaux ne doivent pas se substituer aux services des autres secteurs
qui s’adressent à l’ensemble de la population, et doivent soutenir l’intégration sociale.
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 20Fondements légaux
4
Processus clinique montréalais | Mai 20094 Fondements légaux
Les droits fondamentaux de la personne ayant une DI ou un TED sont identiques aux droits des personnes dites normales.
Voici les principaux éléments de loi et de droit devant conduire nos interventions.
4.1 Loi sur les services de santé et services sociaux
Loi sur les services de santé et les services sociaux
Droit aux services
Article 5. Toute personne a le droit de recevoir des services de santé et des services sociaux adéquats sur les plans à la
fois scientifique, humain et social, avec continuité et de façon personnalisée et sécuritaire.
Droit à des services spécialisés de qualité, pertinents, au bon moment par la bonne personne, selon l’intensité et la durée
requises.
1991, c. 42, a. 5; 2002, c. 71, a. 3.
Consentement requis
Article 9. Nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins, quelle qu’en soit la nature, qu’il s’agisse d’examens,
de prélèvements, de traitement ou de toute autre intervention.6
Consentement aux soins
Le consentement aux soins ou l’autorisation de les prodiguer est donné ou refusé par l’usager ou, le cas échéant, son re-
présentant ou le tribunal, dans les circonstances et de la manière prévues aux articles 10 et suivants du Code civil.
1991, c. 42, a. 9; 1999, c. 40, a. 269.
Participation
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 22
Article 10. Tout usager a le droit de participer à toute décision affectant son état de santé ou de bien-être.
Il a notamment le droit de participer à l’élaboration de son plan d’intervention ou de son plan de services individualisé, lors-
que de tels plans sont requis conformément aux articles 102 et 103.
Modification
Il en est de même pour toute modification apportée à ces plans.
1991, c. 42, a. 10.
Accompagnement
Article 11. Tout usager a le droit d’être accompagné et assisté d’une personne de son choix lorsqu’il désire obtenir des
informations ou entreprendre une démarche relativement à un service dispensé par un établissement ou pour le compte de
celui-ci ou par tout professionnel qui exerce sa profession dans un centre exploité par l’établissement.
1991, c. 42, a. 11.
Représentant
Article 12. Les droits reconnus à toute personne dans la présente loi peuvent être exercés par un représentant.
6
Voir Commentaires du ministre de la Justice, tome 1Fondements légaux
Présomption
Les personnes suivantes sont présumées être des représentants, selon les circonstances et sous réserve des priorités
prévues au Code civil :
• le titulaire de l’autorité parentale de l’usager mineur ou le tuteur de cet usager;
• le curateur, le tuteur, le conjoint ou un proche parent de l’usager majeur inapte;
• la personne autorisée par un mandat donné par l’usager majeur inapte antérieurement à son inaptitude;
• la personne qui démontre un intérêt particulier pour l’usager majeur inapte.
1991, c. 42, a. 12; 1999, c. 40, a. 269.
Les responsables de RNI ne peuvent être représentants puisqu’il y a lien contractuel. Il en va de même pour toute personne
ayant un lien d’emploi avec l’organisation
Plan d’intervention
Article 102. Un établissement doit élaborer, pour les usagers d’une catégorie déterminée par règlement pris en vertu du
paragraphe 27 de l’article 505, dans la mesure qui y est prévue, un plan d’intervention afin d’identifier ses besoins, les
objectifs poursuivis, les moyens à utiliser et la durée prévisible pendant laquelle des services devront lui être fournis. Le
plan d’intervention doit assurer la coordination des services dispensés à l’usager par les divers intervenants concernés de
l’établissement.
1991, c. 42, a. 102.
S-5, r.3.01 Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements, Article 4
42. Un plan d’intervention est établi pour chaque bénéficiaire admis ou inscrit dans un centre de réadaptation.
Le plan comprend l’identification des besoins du bénéficiaire, les objectifs à poursuivre, les moyens à utiliser, la durée
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 23
prévisible des services ainsi qu’une mention de sa révision aux 90 jours.
D. 1320-84, a. 42
Plan de services individualisé
Article 103. Lorsqu’un usager d’une catégorie déterminée par règlement pris en vertu du paragraphe 27 de l’article 505 doit
recevoir, pour une période prolongée, des services de santé et des services sociaux nécessitant, outre la participation d’un
établissement, celle d’autres intervenants, l’établissement qui dispense la majeure partie des services en cause ou celui des
intervenants désigné après concertation entre eux doit lui élaborer le plus tôt possible un plan de services individualisé.
1991, c. 42, a. 103.
Collaboration de l’usager
Article 104. Chacun des plans visés respectivement aux articles 102 et 103 doit être élaboré en collaboration avec l’usager
tel que le prévoit l’article 10.
Échéancier
Ces plans doivent contenir un échéancier relatif à leur évaluation et à leur révision. Cependant, ils peuvent être modifiés en
tout temps pour tenir compte de circonstances nouvelles.
1991, c. 42, a. 104Fondements légaux
4.2 Précisions sur la notion de consentement
La notion de consentement est complexe, et son application représente un défi important compte tenu des clientèles diverses
et des problématiques multiples. Ainsi, nous ajoutons aux aspects de loi déjà vus quelques précisions et nous invitons les
intervenants à se référer, entre autres, aux différentes sources d’information mentionnées. Une démarche appuyée sur
l’exercice d’un jugement clinique de l’intervenant et de l’équipe constitue le moyen à privilégier pour étayer la décision clinique.
4.2.1 Code civil du Québec
Article 10. Toute personne est inviolable et a droit à son intégrité. Sauf dans les cas prévus par la loi, nul ne peut lui porter
atteinte sans son consentement libre et éclairé.
Toutefois, il faut considérer qu’en situation d’urgence (c’est-à-dire lorsque l’intégrité de la personne ou de son entourage
est compromise) le consentement n’est pas requis.
4.2.2 Objet de consentement
La notion de « soins » vise aussi les plans d’intervention.
L’exercice du consentement aux soins permet à la personne :
• d’accepter ou de refuser les soins ou une partie de ceux-ci;
• de changer sa décision de recevoir ou non les soins (ou les évaluations ou interventions qu’on lui propose).
4.2.3 Aptitude à consentir7 et présomption d’aptitude
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 24
Toute personne est présumée apte à consentir.
Un individu peut se trouver temporairement dans l’impossibilité de donner un consentement : il est, à ce moment, inapte,
mais toujours pourvu de la capacité sur le plan légal.
L’aptitude varie dans le temps et en fonction des enjeux.
4.2.4 La responsabilité de l’usager
Les choix de la personne doivent tenir compte du respect des lois, des valeurs démocratiques, de l’ordre public, du bien-
être général des citoyens du Québec et du code d’éthique de l’établissement.
Différents facteurs8 permettent de déterminer si un patient est apte ou inapte à consentir aux soins qu’on veut lui prodiguer.
Le patient doit pouvoir comprendre :
• la nature de la maladie pour laquelle un traitement lui est proposé
• la nature et le but du traitement
• les risques et les avantages du traitement à subir
• les risques de ne pas subir le traitement
Par ailleurs, sa capacité de comprendre ne doit pas être affectée par sa maladie.
7
Voir en annexe.
8
Voir www.educaloi.qc.caFondements légaux
4.2.5 L’intervention en regard du consentement
L’analyse de ces facteurs implique l’exercice d’un jugement clinique de qualité et documenté. Cette analyse conduit à des
résultats différents selon qu’il s’agit du droit à consentir aux soins ou du droit privé.
En ce qui concerne le consentement aux soins (et aux interventions) : l’obligation de l’intervenant qui considère une
personne inapte est d’obtenir le consentement de l’autorité parentale pour un enfant ou, pour un adulte, le consentement
du représentant légal, du tribunal ou par consentement substitué.
Dans l’exercice de choix autres que pour le consentement aux soins (et aux interventions), l’intervenant propose à l’usager
des moyens pour réaliser ses choix en limitant les risques d’atteinte à l’intégrité physique et psychologique de la personne
ou de l’environnement. Devant des risques importants, l’intervenant peut procéder à l’évaluation de la capacité d’aptitude.
4.3 Autres fondements légaux
Les pratiques des CRDITED sont assujetties aux éléments légaux qui font l’objet, dans les établissements, de protocoles,
politiques ou procédures spécifiques. S’y référer au besoin.
• oi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels
L
L.R.Q., chapitre A-2.1
• Loi sur la Curatelle
• Loi de la Protection de la Jeunesse
4.4 Autres informations concernant les droits des personnes
4.4.1 Déclaration de Montréal
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 25
Cette déclaration a été élaborée en regard des personnes présentant une déficience intellectuelle. Les extraits et articles
suivants nous paraissent particulièrement intéressants en regard du processus clinique.
La déclaration stipule que la déficience intellectuelle (DI) fait partie de l’expérience et de la diversité humaine.
Article 5 b
Le droit à l’égalité pour les personnes avec une DI ne se limite pas à l’égalité des chances, mais peut également appeler,
lorsque la personne avec une DI le juge bon, des adaptations appropriées, des actions positives, des accommodements et
du soutien.
Article 6 a
Les personnes avec une DI ont le même droit que les autres personnes de prendre des décisions quant à leur vie. Les
personnes avec une DI qui éprouvent de la difficulté à effectuer des choix, à prendre des décisions ou à communiquer leurs
préférences sont tout de même en mesure d’effectuer des choix significatifs ou de prendre des décisions susceptibles
d’assurer leur croissance personnelle, la qualité de leur relation avec autrui et leur participation au sein de la communauté.
4.4.2 Convention de l’ONU
La Convention de l’Organisation des Nations Unies a été finalisée en décembre 2006. Elle rappelle tous les droits concernant
les personnes handicapées. Elle offre également des balises précises en ce qui concerne le mandat d’adaptation, de
réadaptation et d’intégration sociale.
Article 26 – Adaptation et réadaptation
Les États Parties prennent des mesures efficaces et appropriées, faisant notamment intervenir l’entraide entre pairs, pour
permettre aux personnes handicapées d’atteindre et de conserver le maximum d’autonomie, de réaliser pleinement leurFondements légaux
potentiel physique, mental, social et professionnel, et de parvenir à la pleine intégration et à la pleine participation à tous les
aspects de la vie. À cette fin, les États Parties organisent, renforcent et développent des services et programmes diversifiés
d’adaptation et de réadaptation, en particulier dans les domaines de la santé, de l’emploi, de l’éducation et des services
sociaux, de telle sorte que ces services et programmes :
• c ommencent au stade le plus précoce possible et soient fondés sur une évaluation pluridisciplinaire des besoins
et des atouts de chacun;
• facilitent la participation et l’intégration à la communauté et à tous les aspects de la société, soient librement
acceptés et soient mis à la disposition des personnes handicapées aussi près que possible de leur communauté,
y compris dans les zones rurales.
Les États Parties favorisent le développement de la formation initiale et continue des professionnels et personnels qui
travaillent dans les services d’adaptation et de réadaptation.
Les États Parties favorisent l’offre, la connaissance et l’utilisation d’appareils et de technologie d’aide conçus pour les
personnes handicapées qui favorisent l’adaptation et la réadaptation.
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 26principes directeurs
Assises, valeurs et
5
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 275 Assises, valeurs et principes directeurs
On retrouve dans le tableau qui suit, les principales assises et les valeurs à la base même du processus clinique, ainsi que
les principes directeurs qui en sont tirés.
Assises Principes directeurs
Spécialisation et expertise Une prise de décision fondée sur les données probantes et en fonction des résultats visés
par la planification des interventions.
Nécessité de baser l’intervention spécialisée sur les meilleures pratiques.
Importance du jugement clinique.
Constituer des charges dédiées par clientèle et problématique (afin de faire vivre la
spécialisation et l’expertise).
Importance du savoir, du savoir faire et du savoir-être inscrit dans une pratique spécialisée.
Les causes des probléma- Utilisation du modèle du processus de production du handicap (PPH) et du modèle
tiques rencontrées par la biopsychosocial.
clientèle sont souvent multi-
ples et relèvent à la fois de la
personne et de son environ-
nement
Évaluation rigoureuse et L’importance de mesurer les résultats pour situer la personne quant à l’évolution de sa
continue dans un fonction- situation et de mesurer son niveau de satisfaction
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 28
nement selon les notions de
soutien gradué et d’épisodes • fin de cibler précisément les objectifs de nos interventions spécialisées.
A
de services • Les interventions se font en lien avec l’évaluation des besoins de soutien de la
personne.
Fonctionnement selon un soutien gradué
• e processus d’adaptation et d’apprentissage peut varier d’un entraînement intensif et
L
quotidien à un estompage graduel et complet de l’intervention, au fur et à mesure de
l’acquisition des compétences.
Évaluation rigoureuse et Fonctionnement en épisode de services
continue dans un fonctionne-
ment selon les notions • n épisode de services constitue la période estimée pour déployer les interventions
U
de soutien gradué et spécialisées requises par la situation de handicap rencontrée par la personne. Cette
d’épisodes de services estimation est systématiquement reprécisée lors de la révision du PI (aux 90 jours)
comme lors de la révision du PSI (annuellement ou aux deux ans, selon l’usager). (Stan-
dards de pratique, processus clinique, FQCRDITED, document en élaboration)
• Un épisode est déterminé à partir de la demande qui nous est exprimée, l’évaluation
des besoins et comporte un motif en conformité avec notre mission 2e ligne.
• L’épisode a une durée dans le temps, un début et une fin identifiée de manière
précise.
• Plusieurs épisodes peuvent se succéder sans discontinuité dans le temps.
• Chaque épisode de services commande un traitement spécifique et complet avec une
évaluation des résultats.Assises, valeurs et principes directeurs
Importance de la transdis- Permet, dans un contexte de spécialisation, de préserver une vision globale de la personne.
ciplinarité et de renforcer la
collaboration intersectorielle Soutient le jugement clinique.
Favorise l’intégration des demandes de services, des interventions qui en découlent
ainsi que des recommandations professionnelles.
Rehausse le niveau de connaissance des divers intervenants.
Accentuer le développement Sur le plan cognitif, l’ergonomie vise à créer des aménagements propices à la
de l’ergonomie cognitive réalisation de l’apprentissage en réduisant la complexité de la réalisation des tâches.
Il faut développer et adapter des aides techniques, technologiques et autres (gabarit,
pictogrammes, etc.).
Valeurs Principes directeurs
Reconnaissance de la Il faut déployer tous les efforts nécessaires pour bien informer les personnes afin que les
personne et de ses droits décisions prises soient les leurs, soit directement, soit à la suite d’un consentement aussi
éclairé que possible. Même les personnes plus vulnérables ne peuvent être considérées
comme des objets passifs de l’intervention.
Il importe d’intervenir auprès de la personne lorsque sa sécurité est menacée, qu’elle
subit une exploitation quelconque ou que ses besoins fondamentaux sont insatisfaits.9
Autodétermination Présomption de compétences
Processus clinique montréalais | Mai 2009 | 29
Croire aux capacités de la personne et à son potentiel de développement de son
autonomie sociale.
Reconnaître l’importance d’offrir des opportunités et de soutenir la personne dans
l’exercice de ses choix, de ses consentements et de sa participation sociale.
Soutenir l’implication de la personne et des proches dans toute décision la concernant.
9
OPHQ, « Les valeurs, principes et orientations d’A part…égale », 2007.Vous pouvez aussi lire
