Sédation palliative - Adaptée de la présentation :Éric Paradis MD 18 nov. 2016

Sédation palliative

Adaptée de la présentation :Éric Paradis MD

18 nov. 2016

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Objectifs
 • Définir la sédation palliative
 • Nommer les indications d’une sédation palliative
 • Intégrer tous les aspects de la prescription du soin
    •   Évaluation
    •   Consentement
    •   Médication
    •   Surveillance
    •   Déclaration

 • Illustrer ses connaissances par des cas cliniques

Plan
 •   Définitions
 •   Consensus équipe
 •   Médications
 •   Formulaires
 •   Surveillance
 •   Suivi post-sédation
 •   Conclusions

Mme Agitée

35 ans Polytoxicomane,
Cancer ovaire avec carcinomatose abdominale
Tr. personnalité limite
Acceptation difficile de la maladie

• Fentanyl 25   mcg q 3 jrs           • Naproxen 500 BID
• Lyrica   25   TID                   • Décadron 2 BID
• Méthadone 5    mg TID               • Élavil 25 mg HS
• Dilaudid 1    mg q 1h PRN           • Haldol      2 mg BID
• Ativan   1    mg TID                • Pantoloc    40 ID
• Nozinan 25    mg TID, 50 HS         • Marijuana 3-5 fois /jr

• Déliriums récurrents avec agitation et aggressivité importante
• Parents souffrants de la voir dans cet état d’agitation
• Personnel présente des difficultés, questionnements sur approches
• L’infirmière de soir vous appelle car crise d’agitation. Personnel,
  parents dépourvus et inquiets. Rien ne fonctionne...

Conduites...
• Amorcez-vous un protocole de sédation palliative ?
• Les parents retourne à Sherbrooke demain.
  Leur demandez-vous de signer préventivement le protocole de
  sédation ?
• L’infirmière vous contacte suite à une agitation aigue ayant nécessité
  un protocole de détresse. Elle vous demande s’il faut signer celui de
  sédation palliative ?
• Durant un changement de trachéo difficile, l’infirmière vous demande
  s’il faut un protocole de sédation palliative ?

Définition sédation palliative

• Utilisation de médicaments sédatifs pour soulager
  des symptômes réfractaires en abaissant le niveau
  de conscience

• Légère, modérée, profonde

• Intermittente vs continue ... jusqu’au décès

Sédation continue: Loi 2 (art. 3.5)

« un soin offert dans le cadre des soins palliatifs
consistant en l’administration de médicaments ou de
substances à une personne en fin de vie dans le but de
soulager ses souffrances en la rendant inconsciente, de
façon continue, jusqu’à son décès »

Indications sédation continue
 • Sx réfractaires et intolérables pour patient
 • Sx pouvant être de nature
   •   Physique
   •   Psychologique
   •   Sociale
   •   Émotionnelle
   •   Existentielle
   •   Spirituelle
 • Mesure d’EXCEPTION, pronostic < 2 sem. (CMQ)

Principaux symptômes réfractaires
• Délirium hyperactif avec agitation psychomotrice incontrôlable
• Détresse respiratoire majeure et récidivante
• Dyspnée progressive et incontrôlable
• Convulsions réfractaires
• Douleurs intraitables et intolérables
• Sécrétions bronchiques réfractaires
• Détresse hémorragique
• Nausées et vomissements incoercibles
• Détresse psychologique ou existentielle

Sédation vs traitement symptômes ?
• Recourir à bon escient à la sédation continue nécessite de répondre à
  deux conditions cliniques :
   • Caractère réfractaire des Sx ET l’imminence de la mort
• Sédation curative, thérapeutique, secondaire = sédation de support
• Notion d’intention de traiter vs imminence de la mort

Considérations
• La sédation devrait faire l’objet d’un consensus d’équipe
• La décision devrait être prise de façon rigoureuse et écrite
• Patient devrait être informé de (Loi 2, article 24, alinéa 1)
• Son pronostic
• Durée sédation continue
• Caractère irréversible
• Importance d’un cheminement préalable: pt et famille
• Conseils, choix tx, ...: Recourir équipe soins pall. local vs CISSS, GIS

Considérations
• Souhaitable discuter:
   • Arrêt de l’alimentation, hydratation et autres soins prodigués
• Clarifier d’avance les différences avec patient et famille
   • AMM, protocole de détresse, sédation palliative intermittente vs continue
• Pas d’altération du pronostic de vie
• Déclarer CMDP sédation palliative: 10 jours suivants
• La sédation devrait faire l’objet d’un consensus d’équipe...

La souffrance existentielle
• Réticence des professionnels plus grande
   • Tolérance individuelle variable
   • Pronostic plus difficile à estimer
• Équipe interdisciplinaire requise
   •   Situation difficile et éprouvante
   •   Pour les proches
   •   Pour les équipes soignantes !
   •   Ne doit pas servir à pallier l’épuisement des soignants…
• Envisager une sédation intermittente « de répit » ?

Évolution des sédations
Étude Pays-Bas 1
Majorité décédaient dans les 2 premières semaines
      • 98 % Cancer
      • 94 % Maladies chroniques

Décès < 48 h
•60 % Cancer
•66 % Mal. chroniques

1 Swart,   Rietjens et al. 2011

M. ORLO
• Cancer amygdale, envahissement local
• Implication carotide interne
• Refus de vivre une détresse aigue secondaire à l’hémorragie
• Demande d’être endormi pour ne pas vivre cette détresse

•Que lui répondez-vous?
•Sédation intermittente, continue ?
•Signature du protocole avant ou après la sédation ?

Algorithme de traitement

                                                      - Propofol

                                    - Phénobarbital
              - Méthotriméprazine

- Midazolam
- Lorazepam

Place de opioides ?
• Ils sont utilisés en parallèle à la sédation palliative
• À éviter comme agent de sédation
• Risques de causer effets sec. (hallucinations, agitation,
  myoclonies)
• L’ajustement se fait en présence de douleur ou dyspnée

Benzodiazépines
• Activité hypnotique, anticonvulsivante, anxiolytique, amnésiante et
  relaxante
• À privilégier en présence d’anxiété, d’agitation ou risque convulsions
• Début d’action rapide
• Peuvent être titrées rapidement
• Réaction paradoxale possible

Lorazepam                 Midazolam
Début d’action      15-20 min (SC)             10-15 min (SC)
Durée d’action           ad 8 h                     2h
Tmax                    3 h (IM)                30 min (IM)
T1/2                    12-14 h                  2-6 h (IV)
                                              5 à 10 mg sc q2h
Posologie
                   1 à 4 mg sc q4-6h      Perfusion SC ad 450 mg/j

Commentaires     Non remboursé RAMQ         Tachyphylaxie rapide
                  (patient d’exception)   Accumulation après 48 h

Lorazepam
•Dose départ: ± 1 mg sc q6h
•NB mettre un prn lorazepam 1 mg sc q 2h prn
•Au-delà lorazepam 2 mg sc q 4h, penser ajouter autre agent

Midazolam
•Max en mode intermittent: 10 mg sc q 1h
•Perfusion sous-cutanée
  • Préparation à 5 mg/mL
  • Max 450 mg/j → 19 mg/h → 3,8 mL/h

Antipsychotiques
• Utiliser en cas d’échec aux benzodiazépines
• Privilégier en présence d’un délirium
• Éviter l’halopéridol car n’est pas sédatif
• Diminuent le seuil de convulsions: Éviter si risque de convulsions

Méthotriméprazine         Chlorpromazine
Début d’action         1 h. (IM)              15 min. (IM)
Durée d’action          2-4 h.                    2 h.
Tmax               0,5 – 1,5 h. (IM)
T1/2                   15-30 h.                  30 h.
                 12,5 à 50 mg sc q4-6h    25 à 50 mg sc q4-6h
Posologie
                     Max 300 mg/j            Max 800 mg/j
                                            Rarement utilisé
Commentaires                             Non remboursé RAMQ
                                          (patient d’exception)

Méthotriméprazine (Nozinan)
• Dose départ
   • Si utilisé en 2e ligne + BZD:   25 mg sc q4-6h
   • Si utilisé en 1ere ligne:       12,5 mg sc q4-6h
• Mettre un prn de la même dose que la dose régulière
   • 12,5 ou 25 mg sc q4h prn
• Surveiller les effets extrapyramidaux
• Injection SC peut être irritante

Scopolamine
• Si présence d’embarras respiratoire et de sécrétions
• Pour sédation palliative, utiliser scopolamine plutôt glycopyrrolate
• Posologie: 0,4 - 0,8 mg SC q2-4h
• Réponse paradoxale possible
   • Effet excitateur / agitation / confusion
   • Surtout avec dose SC plus que 1 mg/dose ou lors d’accumulation à dose
     standard

Phénobarbital
• Activité hypnotique, anticonvulsivante et sédative
• Utiliser en combinaison en cas d’échec aux agents de première ligne
• Première ligne: si déjà pris comme traitement anticonvulsivant
• Dose départ
   • Si utilisé en 3e ligne avec BZD et Antipsy: 30-60 mg sc q4-6h
   • NB dose maintien en épilepsie: 1 à 3 mg/kg/jr

Phénobarbital
Début d’action          1h. (IM)
                      6-10 h. (PO)
Durée d’action
                      4-10 h. (IV)
Tmax                0,5 – 1,5 h. (IM)
T1/2                   53– 140 h.
                 15 à 120 mg sc q4-6-8h
Posologie
                     Max 1600 mg/j
                    Max personnel:
                        720 mg/j
Commentaires
                 Non remboursé RAMQ
                  (patient d’exception)

Propofol
• Dernière ligne de traitement
• Administré par voie IV seulement à l’aide d’une pompe
• Changer les fioles entamées et les tubulures q12h
   • Re: pas d’agent de conservation
• Début d’action: 30-60 sec
   • Permet un ajustement rapide
• Durée d’action 3 à 10 minutes
   • Selon l’organisation des soins, prévoir deux voies IV

Quand y penser ?
     • Doses importantes narcotiques et coanalgésiques1
     • Pts jeunes ayant une grande résistance = conselling préparatoire aux
       proches et équipe
     • Douleur complexe
        • Rotation opiacés nécessaires
        • Tolérance ou hyperalgie
     • Antécédent dépendance drogues ou ROH2
     • Souffrance existentielle présente

1   CHUM 2013   2   Herndon and Zimmerman 2008

Utilisation de sédatifs

Effets indésirables
• Dépression respiratoire avec apnée
    • ↑ en association avec autres dépresseurs Snc
    • Dépression réflexe glottique
• Vasodilatateur périphérique
    • Effet ionotrope négatif
    • Bradycardie & hypotension
• Douleur au site d’injection
• (Krakauer, Penson et al. 2000; Lundstrom, Zachrisson et al. 2005; McWilliams, Keeley et al. 2010;
  Thomas, Jennett-Reznek et al. 2011)

Effets indésirables
• Risque infectieux
    • Fungémie
• Thrombose locale ou phlébite
• Risque de tolérance à long terme
    • 7 jours d’utilisation
    • Dose supérieure à 3 mg/kg/h
• Absence d’effet antalgique direct
• Mouvements anormaux (clonies, rigidité, raideur, spasme)
• (Krakauer, Penson et al. 2000; Lundstrom, Zachrisson et al. 2005; McWilliams, Keeley et al. 2010;
  Thomas, Jennett-Reznek et al. 2011)

Effets indésirables
• Pancréatite et/ou hypertriglycéridémie (3 à 10%)
• « Syndrome de perfusion au propofol »
    •   ↑ taux de triglycérides
    •   Acidose métabolique
    •   Hépatomégalie
    •   Rhabdomyolyse (myoglobinurie, insuffisance rénale, augmentation de la créatine kinase
        sérique)
    • Hypotension & bradycardie
    • Asystolie & décès
Krakauer, Penson et al. 2000; Lundstrom, Zachrisson et al. 2005; McWilliams, Keeley et al. 2010;
  Thomas, Jennett-Reznek et al. 2011

• Attention si allergie aux oeufs (CI)
• “Go slow” car risque de dépression respiratoire si dose trop forte
  et/ou si vitesse d’administration trop grande

Si pt décède rapidement à l’administration du propofol, cela
peut être mal perçu par les proches et le personnel soignant

Maisons de soins pall. ou à domicile
•Propofol doit être commandé par pharmacie communautaire
•c’est la pharmacie d’hôpital qui fournira le produit
•Il faut avoir un bon accès veineux (aiguille de calibre 22)
•Prudent de bien vérifier que la pompe et la tubulure fonctionnent bien
ensemble…

Centre hospitalier
•Indication approuvée. Usage sécuritaire à l’étage.
•Protocole d’utilisation approuvé par le comité de pharmacologie

Soyez prêts ....
• Validez dans votre milieu
• Cadre convenu de surveillance, formation du personnel
• Conservez le guide sur votre iPhone...
• Prévoyez une bonne voie IV

Formulaires

cisss-bsl
CISSSØ1

Niveau de sédation ?
• Le médecin doit indiquer niveau de sédation désiré
• Il doit sélectionner: niveau modéré ou profond
  • Échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS)

Monitoring
Niveau de confort / soulagement des symptômes
•Évoqué par pt, faciès, mouvement / agitation, gémissement
•Nociception Coma Scale
Niveau de sédation
•Réaction stimuli non douloureux (verbal, toucher)
•Éviter les stimuli douloureux
•Échelle de sédation
•Pas validée pour la sédation palliative (RASS, SAS, etc)
Effets secondaires
•Dépression respiratoire surtout à l’initiation et augmentatio

Ajustements
• Soulagé?
  • Signe de dlr / Sx respiratoire / Mvt orientés ou non
• Suffisamment sédationné?
• Évaluer prise d’agent sédatif en entre-dose
  • Effet / durée / dose du prn
• Ajuster la médication selon l’inconfort présent
• Guider votre choix selon la prise et l’effet des prn
• Réévaluer l’ajustement

Suivis post-sédation
• Accompagnement familial par équipe
• Contact par travailleur social

Conclusions
 • Cheminement précoce patient, famille évite sédations palliatives
     • Aborder questions délicates
     • Consulter équipe soins pall.: Bureau, hospitalier, ambulatoire, avis tél.
 • Sédation palliative continue = mesure d’exception
     • Mais... loi 2 risque d’augmenter les demandes
 • Prendre temps d’établir une conduite d’équipe
 • Cas jeunes et complexes: penser et préparer Propofol

Références
• Site du Collège médecins Québec
    •   Sédation palliative continue en soins intensifs :du raisonnement
        clinique à la déclaration au CMDP
•   Site Gouvernement Québec (Loi2)

•    Palli-science
    • Section SQMDSP

• Article Ordre infirmières