Quand penser à une Maladie Héréditaire du Métabolisme en maternité ? - K Mention Mulliez CHRU Lille - SFMP
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Quand penser à une Maladie
Héréditaire du Métabolisme en
maternité ?
K Mention Mulliez
CHRU LilleOlympe • Fille de 15 mois, 4 ème enfant • J 3 vie : • crise convulsive généralisée, • dextro 0,19 g/l (1 mmol/l) • Evolution favorable après resucrage • Sortie de maternité sans explorations • 15 mois : dîne moins bien la veille, puis vomissements itératifs dans la nuit. Le matin hypotonique, révulsion oculaire à 12 heures (soit 16 heures de jeûne). • Urgences : Glasgow 5, dextro 0,25g/l (1,3 mmol/l), glycémie vraie à 0,1 mmol/l. Resucrée puis perfusée avec PG10 % • coma avec HTIC, mydriase bilatérale aréactive. Réanimation
Olympe • BU : corps cétoniques = 0 en hypoglycémie • Cytolyse modérée : X 4 N
Olympe • Hypoglycémie de jeûne long SANS Cétose • En accès : • Chromatographie Acides Organiques urinaires : acidurie dicarboxylique, profil MCAD • Acylcarnitine : augmentation C6 C8 C10 MCAD • Déficit de oxydation des acides Gras a Chaines Moyennes (MCAD) • Prise en charge : • Contre Indication au jeûne • diététique : repas fractionnés, • Carnitine • Dépistage ? (HAS 2011)
Aurait on pu dépister cette enfant en période
néonatale ?Quand s’inquiéter devant une hypoglycémie
en maternité ?
• Population à risque ?
• Absence de Facteur de Risque ?Seuils Hypoglycémies Niveaux d’intervention selon la glycémie chez le nouveau-né asymptomatique : • Avant H24 • < H3 : 0,3 g/l (1,65 mmol/l) • < H24 : 0,35 g/l (1,9 mmol/l) • H24- H 48 < 0,40 g/l • > H48 : < 0,5 g/l (2,75 mmol/l) Mitanchez D, Arch Pediatr 2008
Facteurs de risque
• Risque modéré :
• nouveaux nés de mere DNID
• Macrosomes sans contexte évocateur
• Contexte particulier : hypothermieHypotrophe et Macrosome (courbes de Fenton)
Limite inférieure du poids normal (10ème d’après les courbes de Fenton)
Terme (SA) 37 38 39 40 41 42
Poids (g)/fille 2300 2500 2700 2800 3000 3150
Poids (g)/garçon 2400 2600 2800 3000 3200 3400
Limite supérieure du poids normal (90ème d’après les courbes de Fenton)
Terme (SA) 37 38 39 40 41 42
Poids (g)/fille 3500 3700 3900 4100 4300 4500
Poids (g)/garçon 3500 3750 3950 4200 4400 4700Quelle surveillance pour population à risque ? • 1 dextro /3h (H1 si pas tétée) • Si 2 dextros N, 1 dextro/6h • Si 1 dextro anormal, controle 1 heure après le traitement • Durée 12 à 48 h selon risque et l’existence ou non d’une hypoG • Si patient avec FR, suspecter MHM : • si HypoG persiste malgrè PEC habituelle sur 1 ou 2 contrôles • ou si très sévère
En l’absence de Facteurs de Risque
• Dextro ne sera réalisé que sur des symptômes cliniques
• SC : pâleur, hypotonie, troubles de succion, détresse respiratoire, geignement,
mouvements anormaux
• Une hypoglycémie diagnostiquée chez NNE sans FR :
• sur des Signes Cliniques
• initiale ou d’autant plus après intervalle libre
• Niveau < 0,3 g/l (1,6 mmol/l)
• Rechercher maladie métabolique +++
• Seuils chez NNé Asymptomatique
• H 24 : 0,40 g/l (2,2 mmol/l)
• > H48 : 0,5 g/l (2,75 mmol/l)Olympe • Fille de 15 mois, 4ème enfant • A terme eutrophe • J 3 vie : crise convulsive généralisée, dextro 0,19 g/l (1 mmol/l) Evolution favorable après resucrage (Acylcarnitine sur 2eme buvard et urines (CAOu) avec dépistage de J3) • 15 mois : dîne moins bien la veille au soir, puis vomissements itératifs dans la nuit. Le matin hypotonique, révulsion oculaire à 12 heures (soit 16 heures de jeûne). • Urgences : glasgow 5, dextro 0,25g/l (1,3 mmol/l), glycémie vraie à 0,1 mmol/l. Resucrée puis SG10 % • Réa : intubée, VA, coma avec HTIC, mydriase bilatérale aréactive
Moulay • 1er enfant • parents consanguins d’origine marocaine • Grossesse: diabète gestationnel et HTA • Césarienne à 34SA+6j pour éclampsie • PN=3440g (>>+3DS) Macrosome • H1: dextro=0,1g/L (0,55 mmol/l)
Moulay H1 dextro < 0,1g/L (0,55 mmol/l)
• Quel est votre diagnostic?
• Hypoglycémie favorisée par:
• Prématurité
• Diabète gestationnel
• SFA
• Quelle PEC?
• Resucrage po G10% puis alimentation
• Incubateur
• Contrôle dextro…après resucrage
• Contrôle: dextro blanc à 10 minutes
• Nouveau resucrage po
• Pose VVP pour perfusion glucosée 8g/kg/j (5,6mg/kg/min)
• Contrôle: dextro 0,15g/L (0,8 mmol/l) à 10 minutes
• Augmentation des apports en glucose IV
• Pose KTVO pour concentration de la perfusion jusqu’à 30g/kg/j
(21mg/kg/min) pour obtenir des glycémies> 0,50g/LQuelles hypothèses diagnostiques et quels examens ?
• BU: pas de cc
• Insulinémie dosable (60 et 42 mUI/L) corrélée à glycémie plasmatique basse
(0,23 et 0,27g/L)Quelles hypothèses diagnostiques et quels examens ?
• BU: pas de cc
• Insulinémie dosable (60 et 42 mUI/L) corrélée à glycémie plasmatique basse
(0,23 et 0,27g/L)
• HYPERINSULINISME
• Hypoglycémies sévères, précoces et anarchiques
• Besoin en glucose> 15mg/kg/minMoulay • 1er enfant • parents consanguins d’origine marocaine • Grossesse: diabète gestationnel et HTA • Césarienne à 34SA+6j pour éclampsie • PN=3440g (>>+3DS) • H1: dextro=0,1g/L (0,55 mmol/l) • Pas de correction de hypoG malgré PEC selon recommandations
Jason
• Couple non consanguin
• ATCD maternels
• 1ere G : Stéatose Hépatique Aigue Gravidique (SHAG) à 30 SA compliquée d’une
mort foetale
• 2eme et 3eme G : RAS
• 4eme G : FC tardive
• 5eme Grossesse : Jason
• Récidive de SHAG à 26 SA
• Accouchement provoqué a 26 SA+6j pour SHAG et anomalies du RCF
• PN 730 g
• Séjour néonatalogie: MMH, Anémie, ictère BL, 1 hypoG 0,2 g/l corrigée par resucrage
• Sortie 42 SA , P 2830 g T 44,5 cmEvolution
• Plusieurs épisodes de malaise avec cyanose : RGO ? Pas de dextro ….
• Age de 6 mois :
• En contexte de GEI
• Alteration de EG,
• Geignements, Révulsion oculaire
• Hépatomégalie
• Cardiomyopathie hypertrophie
• Hypoglycémie 0,35g/l
• Cytolyse 4N, cholestase ictérique,
• Insuffisance hépatocellulaire
• Lactates 4 mmol/lEvolution
• Plusieurs épisodes de malaise avec cyanose : RGO ? Pas de dextro ….
• Age de 6 mois :
• En contexte de GEI (vomissements et selles liquides)
• Alteration de EG,
• Geignements, révulsion oculaire
• Hépatomégalie
• Cardiomyopathie hypertrophie
• Hypoglycémie 0,35g/l
• Cytolyse 4N, cholestase ictérique,
• Insuffisance hépatocellulaire
• Lactates 4 mmol/l
• Chromatographie Acides Organiques urinaires
• Acylcarnitine sur guthrieEvolution
• Plusieurs épisodes de malaise avec cyanose : RGO ? Pas de dextro ….
• Age de 6 mois :
• En contexte de GEI (vomissements et selles liquides)
• Alteration de EG,
• Geignements
• Révulsion oculaire
• Hépatomégalie
• Cardiomyopathie hypertrophie
• Hypoglycémie 0,35g/l
• Cytolyse 4N, cholestase ictérique,
• Insuffisance hépatocellulaire
• Lactates 4 mmol/l
• Chromatographie Acides Organiques urinaires et acylcarnitine sur guthrie
• Diagnostic de déficit Oxydation des AG a Longues Chaines : LCHADEvolution
• Plusieurs épisodes de malaise avec cyanose : RGO ? Pas de dextro ….
• Age de 6 mois :
• En contexte de GEI (vomissements et selles liquides)
• Alteration de EG,
• Geignements
• Révulsion oculaire
• Hépatomégalie
• Cardiomyopathie hypertrophie
• Hypoglycémie 0,35g/l
• Cytolyse 4N, cholestase ictérique,
• Insuffisance hépatocellulaire
• Lactates 4 mmol/l
• Chromatographie Acides Organiques urinaires et acylcarnitine sur guthrie
• Diagnostic de déficit Oxydation des AG a Longues Chaines : LCHAD
• Décès en 24 hJason
• Couple non consanguin
• ATCD maternels
• 1ere G : stéatose hépatique aigue gravidique (SHAG) à 30 SA compliquée d’une mort
foetale in utero
• 2eme et 3eme G : RAS
• 4eme G : FC tardive
• 5eme Grossesse: Jason
• Recidive de SHAG à 26 SA
• Accouchement provoque a 26 SA+6j pour SHAG et anomalies du RCF
• PN 730 g
• Séjour néonat : MMH, Anémie, ictere BL, quelques hypoGlycémies 0,2 g/l (1,1
mmol/l) corrigée par resucrage
• Sortie 42 SA , P 2830 g T 44,5 cmSHAG et déficit d’oxydation des AGdu Nouveau Né
Ibdah, J.-A. Acute fatty liver of pregnancy: an update on pathogenesis and clinical
implications. World J. Gastroenterol 2006
• Prévalence de la SHAG (environ 1 /7 270 à 1 naissance pour 13 000)
• Déficit en LCHAD (1 /250 000)
• la SHAG se caracterise par une cytolyse hépatique majeure avec une coagulopathie
• D’apres Idbah, lorsque le foetus présente un déficit en LCHAD, il y a 79% de chance
pour que la grossesse se complique d’une SHAG.
• En revanche, il existe de très nombreux cas de SHAG ou de HELLP syndrome pour
lesquels aucune mutation LCHAD n’est retrouvee chez le fœtus.
• SHAG maternelle : prélever CAOU et acylcarnitine chez Nouveau néHypoglycémies et déficit d’oxydation des acides
Hypoglycémies dans gras
déficit d’oxydation
(n=103)
des Acides Gras
Hypoglycémie révélatrice 45/103 (44 %)
Age de début
< 72 h 16/45 (36 %)
3 mois-7 ans 29/45 (64 %)
Consanguinité 18/45 (40 %)
Décès dans la fratrie 14/45 (31%)Déficit d’oxydation des Acides Gras
Voie de la
b-oxydation
Glucose
Lactate
Acyl-CoA
LDH
Voie de la
Pyruvate
glycolyse
PDH Cétogenèse
Pyruvate
carboxylase
Acétyl-CoA
Voie de la
Oxaloacétate Citrate
néoglucogenèse
Malate Cycle de Isocitrate
l’acide
citrique
Fumarate a-cetoglutarate
Succinate Succinyl-CoASymptomatologie clinico-biologique
CARENCE ÉNERGÉTIQUE ACCUMULATION DE
DÉFICIT EN ACÉTYL-COA MÉTABOLITES TOXIQUES
Acyl-CoA Acyl-CoA
Acyl-CoA Acyl-CoA
Acyl-CoA
Acyl-CoA
Acyl-CoA
Acyl-CoA
Acétyl-CoA Acétyl-CoAHypoglycémie à la maternité: quand penser à
une MHM ?
• Attention si
• Enfants avec FR
• Si Hypoglycémie persiste malgre Traitement habituel et/ou si < 0,2 g/l (mmol/l)
• Enfants sans FR
• Toute hypoglycémie symptomatique
• Avis métabolique et explorationsEtat nourri : I/G Jeûn
Proteines Glucose Triglycerides
Glycérol
Glycogène Glucose-6-P Free Fatty Acids
Fructose1,6diphosphatase
Lactate Pyruvate Acétyl-CoA
Amino Acids Acetyl-CoA Ketone Bodies
(alanine)
Brain
KREBS ATPEtat nourri : I/G Jeûn
Proteines Glucose Triglycerides
Glycérol
Glycogène Glucose-6-P Free Fatty Acids
Fructose1,6diphosphatase
Lactate Pyruvate Acétyl-CoA
Amino Acids Acetyl-CoA Ketone Bodies
(alanine)
Brain
KREBS ATPEtat nourri : I/G Jeûn
Proteines Glucose Triglycerides
Glycérol
Glycogène Glucose-6-P Free Fatty Acids
Fructose1,6diphosphatase
Lactate Pyruvate Acétyl-CoA
Amino Acids Acetyl-CoA Ketone Bodies
(alanine)
Brain
KREBS ATPEtat nourri : I/G
Déficit Oxydation des AG Jeûn
Proteines Glucose Triglycerides
Glycérol
Glycogène Glucose-6-P Free Fatty Acids
Fructose1,6diphosphatase
Lactate Pyruvate Acétyl-CoA
Amino Acids Acetyl-CoA Ketone Bodies
(alanine)
Brain
KREBS ATPBilan en hypoglycémie • la glycémie vraie (ne pas se fier à une glycémie capillaire) • Cétonémie (nouveau né ne produit pas de CC) (déficit oxydation des AG) • ionogramme sanguin (bicarbonates et composants du ionogramme pour le calcul du trou anionique) • gaz du sang (GSD I, déficit de néoglucogénèse) • Lactate, (corps cétoniques sanguins) (GSD I, déficit de néoglucogénèse) • chromatographie des acides aminés sanguins (Alanine, déficit de néoglucogénèse) • acylcarnitines plasmatiques (deficit oxydation AG) • sérothèque pour insuline, peptide c, (HI) , GH, cortisol, IGF1 • si contexte de gravité : bilan hépatique, NH3 • Les premières urines : • acétest, urothèque • chromatographie des acides organiques, (déficit oxydation des AG)
En Urgence • Correction immediate: à 0,5 a 1 g/kg (SG10% 2-3 ml/kg) • NNé a t il tété ? • Selon état général : alimentation • Si AEG +++: Arrêt alimentaire • Perfusion SG 10 % + ions : 10 mg/kg/mn (arrêt protéines et lipides) • Prélèvements spécifiques, orientés • Transfert de l’enfant • Surveillance clinique et biologique
Dégradation neurologique et digestive ? • Que faire ??? si • Diminution prise alimentaire • Refus boire • Nausées, vomissements • Troubles de succion • Somnolence • Hypotonie axiale contrastant avec hypertonie periphérique • Après intervalle libre ++++ de 24 à 48 h
Nouveau né en détress
Saudubray, Seminar Neonat 2002, Ogier 2002, Saudubray J Inherit Metab 2018
INFECTE MALFORME TRAUMATISE PERTURBATIONS NOUVEAU-NE A TERME
HYDROELECTROLYTIQUES
RPM A. oesophage Avant, pendant, après Hypoglycémie Non infecté
LA teinté Hypoplasie accouchement Hypocalcémie Non malformé
Hyperthermie diaphragmatique Anoxie ++ Perte sels (insuffisance Non traumatisé
maternelle Imperforation surrénalienne) Ämaladie métabolique ?
Cardiopathie Ralentissement du RCF Ä laquelle ?
Prélèvements + Syndrome Bradycardie extrême -Intoxication
-hémocultures malformatif -Energétique
- LCR -URGENCE
Arguments + -Chercher maladie traitable +++ :
Ä AntibiothérapiePenser maladies intoxication • Protidique : • Leucinose Bilan “froid” • Acidurie organique Acido-cétose • Cycle de urée Hyper Ammoniémie • Sucres • Insuffisance Hépatocellulaire : galactosemie
Interrogatoire • ATCD • Consanguinité • Familiaux • Intervalle libre +++ • Dextro
Lorenzo • Né à terme, 3310g, 48cm, PC 35 cm • Grossesse et accouchement sans particularités • Apgar 10/10 • 2e enfant mère de 21 ans • Sœur aînée : RAS • Allaitement artificiel
Lorenzo • J3 • Difficultés d’alimentation • Vomissements • Somnolence • Mouvements anormaux • Examen clinique • Etat hémodynamique stable • Saturation normale • Pas d’hépatosplénomégalie • Accès d’hypertonie ….
Lorenzo
• Biologie :
• pH 7,36; Pco2 27 mmHg; bicarbonates 20 mmol/L
• NFS normale, CRP 10 mg/L
• Glycémie 0,55 g/L; calcémie 112 mg/L
• Fonction rénale normale
• CPK 157 UI/L
• Bilan de coagulation normal
• Ammoniémie et lactates normaux
• Bilan biologique « froid »
• Bilan infectieux prélevé et ATB débutéeLorenzo
• Dégradation neurologique :
• Crises d’hypertonie axiale et périphérique avec
mouvements de pédalage des MI
• Pas de reprise de conscience entre les accèsVideo 1 • Lorenzo1
Lorenzo
• Urines odeur typique sirop d’érable
• Cétonurie ++++
• Chromatographie des acides aminés sanguins :
- Leucine : 3587 µmol/l
- Valine : 789 µmol/l
- Isoleucine : 336 µmol/l
- Alloisoleucine : 218 µmol/l
LEUCINOSEAmino
Leucinose = Mapple Sirup Urines Disease
Acids
Valine Isoleucine Leucine
Aminotransferase Aminotransferase Aminotransferase
a ketoacids
2-céto-isovalérate 2-céto-3-méthylvalérate 2-céto-isocaproate
BCKDHC BCKDHC BCKDHC
Isobutyryl-CoA 2-méthylbutyryl-CoA Isovaléryl-CoA
Alloisoleucine ??
Organics Propionyl-CoA Acétyl-CoA Acétoacétate
Acid
Méthylmalonyl-CoA
Krebs
Succinyl-CoAPrise en charge URGENTE • Arrêt protéique+++ • Hémodiafiltration EN URGENCE+++ • Séquelles liées a la durée d’intoxication avec taux de leucine élevé +++ • Urgence +++++ • Devenir neurologique Normal si Traitement à temps
Lounys
• 3ème enfant fratrie 3
• Né à 38 SA : eutrophe
• En maternité :
• apparition progressive de troubles alimentaires,
• J3 : accès d’hypertonie des 4 membres et hypotonie axiale
• pH, lactates, iono : N
• PL : normale,
• Absence de syndrome infectieux
• TDM cérébral normal
• J4 : accès d’hypertonie et aggravation neurologique : coma aréactif
ALAT/ASAT : 150/90 UI/l
Bilirubine N
Fibrinogène 0.4g/l, Facteur II 15% ; Facteur V 10% TP < 15 %
Que faites vous ?Lounys
• 3ème enfant fratrie 3
• Né à 38 SA : eutrophe
• En maternité :
• apparition progressive de troubles alimentaires,
• J3 : accès d’hypertonie des 4 membres et hypotonie axiale
• pH, lactates, iono : N
• PL : normale,
• Absence de syndrome infectieux
• TDM cérébral normal
• J4 : accès d’hypertonie et aggravation neurologique : coma aréactif
ALAT/ASAT : 150/90 UI/l
Bilirubine N
Fibrinogène 0.4g/l, Facteur II 15% ; Facteur V 10% TP < 15 %
• Ammoniémie : 1758 µmol/l (Cycle de l ’urée : déficit en OTC
Glutamine Ammoniaque Acétyl-CoA
NAG Glutamate
Acide Carbamyl- Oxalo-
orotique Phosphate acétate
OTC
Ornithine Citrulline
Urée Aspartate
Arginino-
Arginine
succinate
FumarateHyperammoniémie néonatale :
Une urgence diagnostique et thérapeutique
• Prélèvements en urgence +++:
• Contrôle NH3 en urgence
• Bilan hépatique, Coagulation,
• CAAp, Acylcarnitine sur guthrie
• CAA urinaire, CAO urinaire, Acide orotique urinaire
•
• Mise en place URGENTE des mesures thérapeutiques+++
§ Arrêt alimentaire (protéines), perfusion PG10 %
§ Médicamenteuses : benzoate de Na en IV (avoir dans tous centres et SAMU)
§ Epuration extra rénalePenser à B6 si mouvements anormaux ne répondent pas aux antiépileptiques classiques !!
Tom
• né à 41 SA et 2 jours
• 1er enfant
• Grossesse sans particularité, AVBI à terme déclenché
• LA clair, présentation céphalique, ARCF de fin de travail (récupération rapide),
Apgar 10/10
• H12 :
• hyperthermie 38.9°, hypotonie, difficultés alimentaires, cri anormal, enfant difficile à calmer
• H16: transfert
• pâleur, hypotonie persistante, hypertonie périphérique, irritabilité
• suspicion de méningite (ATB à DM)Tom • Découverte fortuite au bilan d’une hyperlactacidémie ( 15 mmol/L ) associée à une hyperammoniémie ( 190 µmol/L ) • H36 = Transfert CHRU • A son arrivée : • état comateux, • mouvements anormaux à type de flexion/extension MI et MS, • mâchonnement ne répondant pas au Gardénal et au Rivotril
Tom
• EEG : aspect de « suppression burst »
• Introduction d’un traitement vitaminique par:
• PYRIDOXINE (B6),
• ACIDE FOLINIQUE (B9),
• BIOTINE (B8),
• Arrêt des convulsions
• Normalisation de l’EEG
• Pas de récidive de crise clinique sous supplémentation vitaminique
• Pensez à la B6 !!!Charlotte
Néé à 39 SA : eutrophe
Séjour maternité : AA, pas reprise poids à J4, difficultés alimentaires, ictère
Sortie avec suivi médical (insistance de la maman)
J6 : adressée en hospitalisation pour
ictère persistant
Difficultés de succion, régurgitations, AEG
Absence de reprise pondérale
Bio J 6 :TGP : 166 UI/L, TGO : 100 UI/l
Bilirubine T/C : 350/62 µmol/, PAL : 1010 UI/l , gGT 55 UI/l
NH3 : N
TPCharlotte
Néé à 39 SA : eutrophe
Séjour maternité : AA, pas reprise poids à J4, difficultés alimentaires
Sortie avec suivi médical
J6 : adressée en hospitalisation pour
ictère persistant
Difficultés de succion, régurgitations, AEG
Absence de reprise pondérale
Bio J 6 :TGP : 166 UI/L, TGO : 100 UI/l
Bilirubine T/C : 350/62 µmol/, PAL : 1010 UI/l , gGT 55 UI/l
NH3 : N
TPSouffle cardiaque
• Mahé, né à terme, pas ATCD
• Souffle à la naissance , examen H24
• 1 mois vie :
• Hypotonie axiale et retard de prise pondérale à 1 mois
• Echographie cardiaque à 1 mois de vie retrouvant une Cardio Myopathie
Hypertrophique obstructive concentrique
• CPK 670 UI/lSouffle cardiaque
• Mahé, né à terme, pas ATCD
• Souffle à la naissance , examen H24
• 1 mois vie :
• Hypotonie axiale et retard de prise pondérale à 1 mois
• Echographie cardiaque à 1 mois de vie retrouvant une C ardio Myopathie Hypertrophique
obstructive concentrique
• CPK 670 UI/l
• Urgence diagnostique : Maltase Acide
• Urgence thérapeutique : ERT précoce
• Maladie de POMPEBilan d’un nouveau né qui se degrade ++ • Partout, en urgence 24/24 • Glycémie • pH • Lactates • Ammoniemie • Ionogramme sanguin et calcul TA • Bilan hépatique • Cétonemie ou CC urinaires
Maladies héréditaires du métabolisme en Maternité
• Rares
• Y penser !!!
• Dès suspicion diagnostique:
• Appel CR MHM (24/24)
• Prélèvements
• Arret alimentaire
• Perfusion PG 10 % 10 mg/kg/mn sur vvp
• Réhydratation
• Reprise anabolisme (calories)MERCI !!!
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