RÈGLEMENT MUTUALISTE Adhésions en complémentaire santé - SMI
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RÈGLEMENT MUTUALISTE Adhésions en complémentaire santé
2 RÈGLEMENT MUTUALISTE - ADHÉSIONS EN COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
CHAPITRE 1 couverts par le membre participant que s’ils produisent un certifi-
cat de scolarité justifiant leur statut d’étudiant. Ce certificat est à
Dispositions générales fournir avant le 31 octobre de chaque année. En cas d’absence
de certificat à cette date, la couverture des droits est supprimée
Article 1er le 31 décembre de l’année et l’enfant est radié, à cette date,
Objet du règlement mutualiste du dossier du membre participant ; Cette couverture au titre de
l’adhésion du membre participant s’arrête le premier jour du tri-
En application de l’article L.1141 du code de la mutualité et des sta-
mestre suivant la date anniversaire des 27 ans ;
tuts de la mutuelle, il est établi le présent règlement mutualiste. Ce-
les enfants justifiant d’une situation de handicap au sens de l’ar-
lui-ci a pour objet de définir les engagements contractuels existant
ticle L.2413 du code de l’action sociale et des familles, quel que
entre la mutuelle SMI et ses membres participants ou honoraires,
soit leur âge, peuvent rester couverts par le membre participant ;
en ce qui concerne les prestations, les garanties et les cotisations.
le nouveau-né est garanti à la date de sa naissance si la de-
Ce règlement s’impose à tous les membres participants, ayants mande d’affiliation le concernant en qualité d’ayant droit est faite
droit bénéficiaires et membres honoraires adhérant à titre indivi- à la mutuelle SMI dans les trois mois qui suivent la naissance
duel au même titre que les statuts de la mutuelle SMI. (sous réserve que les droits aux prestations du membre partici-
pant soient ouverts) ;
Les droits et obligations résultant d’opérations collectives font le conjoint relevant à titre personnel d’un régime de Sécurité
l’objet d’un règlement mutualiste ou d’un contrat écrit entre la per- sociale ou couvert au titre du régime de Sécurité sociale du me-
sonne morale souscriptrice et la mutuelle SMI. membre participant ; à défaut, son partenaire lié par un PACS
Le règlement est complété par la grille de garantie remise au ou son concubin :
moment de l’adhésion et correspondant au choix indiqué par le - est considérée comme partenaire de PACS la personne liée
membre participant dans la rubrique « votre formule » du bulletin au membre participant par un pacte civil de solidarité tel que
d’adhésion. défini aux articles 5151 et suivants du Code civil ;
- Est considérée comme concubin la personne vivant en couple
Article 2 avec le membre participant dans le cadre d’une union de
fait, s’il peut être prouvé la vie commune sous la forme d’un
Adoption et modifications du règlement mutualiste
justificatif (quittance de loyer, facture EDF, etc.) et à condi-
Le présent règlement mutualiste et ses modifications sont adoptés tion qu’ils ne soient ni l’un, ni l’autre, par ailleurs, mariés ou
par le conseil d’administration, dans le respect des orientations gé- pacsés.
nérales fixées par l’assemblée générale à laquelle il rend compte
La présentation régulière des pièces justificatives nécessaires à la
des décisions prises en la matière. II détermine également, dans
reconnaissance de la qualité d’ayants droit conditionne l’ouverture
les mêmes conditions, les montants et taux de cotisations et les
et le maintien des garanties.
prestations des garanties individuelles.
Toutes les modifications apportées au règlement mutualiste par le Article 6
conseil d’administration sont applicables dès qu’elles ont été noti- Formalités d’adhésion
fiées aux membres participants et honoraires. L’engagement réciproque du membre participant et de la mutuelle
Article 3 SMI résulte de la signature d’un bulletin d’adhésion par le futur
Acceptation du règlement mutualiste membre participant et de son acceptation par la mutuelle SMI.
La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation sans ré- La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des sta-
serve des dispositions des statuts de SMI et du règlement mutua- tuts et du présent règlement mutualiste.
liste. Ce bulletin d’adhésion doit obligatoirement être accompagné, soit
Les garanties, prestations et cotisations définies dans le présent du versement de la première cotisation, soit d’une autorisation de
document ont été déterminées en fonction de la réglementation prélèvement bancaire ou de caisse d’épargne dûment remplie et
applicable au moment de l’adoption du présent règlement. signée.
Toute modification réglementaire, conventionnelle et/ou législa- L’acceptation de la demande d’adhésion par la mutuelle SMI est
tive susceptible de remettre en cause l’expression, la nature ou matérialisée par la délivrance d’un certificat d’adhésion.
l’équilibre des garanties et tarifs donnera lieu aux aménagements Le membre participant peut ajouter des ayants droit, sous réserve
nécessaires. Lesdits aménagements seront validés par le conseil d’en formuler la demande auprès de la mutuelle SMI en adressant
d’administration et présentés à l’assemblée générale à laquelle il un nouveau bulletin d’adhésion accompagné des pièces justifica-
rend compte des décisions prises en la matière. Jusqu’à la date tives requises.
d’effet des nouvelles conditions résultant desdits aménagements,
les garanties resteront acquises sur la base du présent règlement. Article 7
Convention sur la preuve
Chapitre II
Dans le cadre des adhésions à distance, les don-
Adhésion
nées sous forme électronique et les enregistrements télépho-
Article 4 niques conservés par la mutuelle SMI ou tout mandataire de son
Conditions d’adhésion des membres participants choix matérialisant l’acceptation de l’adhésion du membre partici-
pant lui seront opposables ainsi qu’à ses ayants droit, et pourront
Peuvent adhérer à la mutuelle à titre individuel, les personnes être admis comme mode de preuve de son identité (ou celle des
âgées de moins de 76 ans lors de la demande d’adhésion. ayants droit) et de son consentement relatif à l’adhésion au pré-
A sa demande expresse, un mineur de plus de 16 ans peut de- sent règlement mutualiste, au contenu de celui-ci et aux moyens
venir membre participant sans l’intervention de son représentant de paiement de la cotisation d’assurance, dûment acceptés par lui.
légal.
Article 8
Article 5 Date d’effet de l’adhésion et date d’ouverture des droits
Ayants droit L’adhésion prend effet pour le membre participant et ses ayants
Les membres participants précisent les ayants droit, tels que dé- droit à la date demandée et au plus tôt le premier jour du mois qui
finis à l’article 7 des statuts de la mutuelle SMI, qu’ils souhaitent suit la réception de la demande d’adhésion.
faire bénéficier, sous réserve du paiement des cotisations corres- Toutefois, pour les membres participants produisant à l’appui de
pondantes, des garanties et prestations souscrites. leur demande un certificat de radiation datant de moins de un mois
En complément des dispositions de l’article 7 des statuts, justifient émanant d’un précédent organisme assureur, leur adhésion prend
de la qualité ayants droit : effet le lendemain de leur date de radiation auprès de leur précé-
dent organisme assureur. Dans ce cas, les cotisations sont dues à
les enfants à charge âgés de 18 ans à 26 ans ne peuvent être compter de la date d’effet.
3 RÈGLEMENT MUTUALISTE - ADHÉSIONS EN COMPLÉMENTAIRE SANTÉLa date d’ouverture des droits aux remboursements est détermi- chaque année. La demande doit en être reçue au plus tard le 31
née par la date d’effet de l’adhésion. octobre de l’année précédente pour une prise d’effet le 1er janvier
suivant.
Article 9
Droit de renonciation Si la nouvelle garantie prévoit des remboursements d’un montant
supérieur à l’ancienne garantie, un délai de carence de trois mois
Dans le cadre d’une adhésion à distance, le membre participant a s’applique pour les différences de remboursement entre les deux
la faculté de résilier son adhésion dans un délai de 14 jours sui- garanties.
vant la date d’effet de l’adhésion (ou, si cette date est postérieure,
suivant la date de réception du certificat d’adhésion et/ou du règle- Le tarif applicable à la nouvelle garantie tient compte de l’âge du
ment mutualiste), par lettre recommandée avec accusé de récep- membre participant et de ses éventuels ayants droit à la date de
tion à la mutuelle SMI, 2 rue de Laborde, 75374 Paris Cedex 08. la modification.
Les sommes déjà versées par lui seront remboursées par la mu- Aucun changement de couverture des risques au bénéfice d’une
tuelle SMI dans un délai de 30 jours suivant la réception de la lettre garantie donnant des avantages supérieurs à la garantie précé-
recommandée adressée. Si dans l’intervalle, le membre participant dente ne sera accepté passé l’âge de 75 ans.
a bénéficié des prestations garanties par le présent règlement, il
devra rembourser à la mutuelle SMI les montants perçus dans un Article 13
délai de 30 jours. Cessation des garanties
Les garanties cessent à la date d’effet de la radiation, de l’adhésion
Article 10
ou de la démission.
Dénonciation de l’adhésion par le membre participant
L’adhésion cesse en tout état de cause de produire effet pour un
À compter du 1er décembre 2020, le membre participant peut dé-
membre participant au jour de son décès.
noncer son adhésion à tout moment, après l’expiration d’un délai
d’un an à compter de la souscription, sans frais ni pénalités, en Pour les ayants droit affiliés, l’adhésion cesse en tout état de cause
adressant à la mutuelle une lettre ou tout autre support durable ou de produire effet :
moyen énoncé à l’article L. 221-10-3 du code de la mutualité. La au jour du décès du membre participant ;
dénonciation de l’adhésion prend effet un mois après que la à compter du jour où ils ne peuvent plus justifier de la qualité
mutuelle en a reçu notification. d’ayant droit au sens de l’article 5 du présent règlement.
Dans le cas où le participant souhaite dénoncer son adhésion pour Article 14
souscrire un nouveau contrat auprès d’un nouvel organisme, ce- Membres participants sortant d’un contrat collectif
lui-ci effectue pour le compte du participant souhaitant le rejoindre
Tout membre participant sortant d’un contrat collectif a la possibili-
les formalités nécessaires à l’exercice du droit de dénonciation.
té de rester membre participant à la mutuelle SMI à titre individuel.
Par ailleurs, en cas de survenance d’un des événements suivants :
changement de domicile ; Chapitre III
changement de situation matrimoniale ; Garanties additionnelles
changement de régime matrimonial ;
changement de profession ; Article 15
retraite professionnelle ou cessation définitive d’activité profes- Conditions et modalités de ces garanties
sionnelle ;
il peut être mis fin à l’adhésion par le membre participant ou par Par décision de son conseil d’administration ratifiée par son assem-
la mutuelle SMI, lorsqu’elle a pour objet la garantie des risques en blée générale conformément aux dispositions de l’article L.2213 du
relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent code de la mutualité, la mutuelle SMI a souscrit un contrat d’assis-
pas dans la situation nouvelle. tance auprès de FIDELIA, afin d’offrir à ses membres participants
des garanties d’assistance.
La fin de l’adhésion ou la résiliation du contrat ne peut intervenir
que dans les trois mois suivant la date de l’événement ou la date Ces garanties sont obligatoires, l’adhésion au règlement mutua-
de sa révélation. liste entraînant celle au contrat d’assistance.
Ces garanties supplémentaires sont régies par les dispositions
La délivrance d’un certificat de radiation est conditionnée par la
législatives et réglementaires propres à FIDELIA, société d’assu-
restitution de la carte mutualiste.
rance régie par le code des assurances, seule tenue au paiement
Article 11 des prestations correspondantes, et à ses contrats.
Radiation du membre participant Le contrat correspondant fait l’objet d’une notice d’information
La mutuelle SMI peut radier tout membre participant qui aurait por- établie conformément aux dispositions légales qui lui sont appli-
té gravement et volontairement atteinte aux intérêts matériels et cables, qui est remise aux membres participants au moment de
immatériels de la mutuelle, du fait d’action ou omission susceptible leur adhésion au règlement mutualiste.
de donner lieu à une sanction pénale, dans les conditions prévues
à l’article 12 des statuts et en cas de fausse déclaration intention- Chapitre IV
nelle dans les conditions prévues à l’article 32-1 du présent règle-
Cotisations
ment. Elle se réserve également le droit de radier tout membre
participant n’ayant pas payé ses cotisations, selon les dispositions
de l’article 16 du présent règlement. Article 16
Objet des cotisations
Article 12
Les membres de la mutuelle SMI s’engagent au versement d’une
Choix des garanties et changement de garanties cotisation qui est affectée à la couverture des prestations assurées
Le membre participant définit la garantie pour laquelle il opte, par la mutuelle, à ses frais de gestion, à ses provisions et amortis-
pour lui-même et ses ayants droit, sur le bulletin d’adhésion qu’il sements et à ses réserves.
adresse à SMI. En cas de changement ultérieur de garanties, les Ces cotisations comprennent, s’il y a lieu, les cotisations spéciales
actes et soins dont la date est antérieure à la date d’effet de la destinées aux organismes supérieurs ou techniques dont les mon-
modification sont remboursés conformément à la garantie précé- tants sont fixées par les règlements de ces organismes.
demment souscrite par le membre participant, étant établi que la
date de référence retenue est celle de la date des soins, telle qu’in- À ces cotisations s’ajoutent les taxes, charges et autres contribu-
diquée sur le décompte de la Sécurité sociale (pour les soins pris tions imposées par les autorités administratives régissant le fonc-
en charge par le régime obligatoire) et / ou celle de la facture (pour tionnement des mutuelles.
les actes non remboursés par le régime obligatoire).
Le changement de garanties n’est autorisé qu’au 1er janvier de
4 RÈGLEMENT MUTUALISTE - ADHÉSIONS EN COMPLÉMENTAIRE SANTÉArticle 17 l’expiration du délai de trente jours prévu à l’alinéa précédent. Lors
Détermination des cotisations de la mise en demeure, le membre participant est informé qu’à
l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent, le défaut de paie-
Les cotisations sont calculées en fonction de l’âge des membres ment de la cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation des
participants et de leurs ayants droit, de leur régime de Sécurité garanties. La garantie non résiliée reprend pour l’avenir ses effets,
sociale, des prestations couvertes, de la composition de la famille à midi, le lendemain du jour où ont été payées, à la mutuelle, la
et du département de résidence. cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation
La mutuelle SMI ne peut instituer de différence de cotisation basée annuelle, les fractions de cotisations ayant fait l’objet de la mise en
sur l’état de santé des membres participants et de leurs ayants droit. demeure et celles venues à échéance ainsi que, éventuellement,
La mutuelle SMI peut fixer une cotisation globale couvrant le les frais de poursuite et de recouvrement liés à l’envoi de la lettre
membre participant et ses ayants droit ou bien une cotisation par recommandée de mise en demeure de payer par la mutuelle.
bénéficiaire.
Article 21
Article 18
Remboursement des cotisations
Révision des cotisations
La démission, la radiation et l’exclusion ne donnent pas droit au
Les cotisations sont réévaluées annuellement, par le conseil
remboursement des cotisations versées, à l’exception :
d’administration dans le respect des règles générales fixées par
l’assemblée générale, en fonction des résultats techniques de de la démission pour cause de décès du membre participant qui
l’ensemble des adhésions relevant d’une même garantie, des donnera lieu au remboursement des mensualités à venir déjà
prévisions de consommation et de l’évolution des prestations cou- versées ;
vertes. du remboursement du solde dû au membre participant confor-
mément à l’article L. 221-10-2 du code de la mutualité, pour la
Les cotisations peuvent également être revalorisées en fonction période pendant laquelle le risque n’est plus couvert suite à la
de l’âge de l’adhérent. La nouvelle cotisation prend alors effet à dénonciation de l’adhésion.
l’échéance suivant la date anniversaire de l’adhérent.
Article 19 Chapitre V
Paiement des cotisations Prestations
La cotisation est annuelle. Les cotisations sont appelées directe-
ment auprès des membres participants. Article 22
Prestations couvertes
La cotisation est payable d’avance. L’échéance des cotisations est
fixée au 1er jour de la période d’assurance correspondante. Les prestations pouvant être couvertes par la mutuelle sont celles
afférentes aux actes suivants : consultations – visites, auxiliaires
La cotisation annuelle peut, toutefois, sur option du membre parti-
médicaux, transport, pharmacie, radiologie (actes d’imagerie et
cipant, être acquittée trimestriellement, semestriellement ou men-
actes d’échographie), actes techniques médicaux, laboratoire,
suellement.
soins dentaires-prothèses dentaires-orthodontie, optique, orthopé-
Le membre participant peut choisir, en cas de prélèvement auto- die acoustique, hospitalisation médicale et chirurgicale (actes de
matique, la date à laquelle ses cotisations seront effectivement chirurgie, actes d’obstétrique, actes d’anesthésie, frais de séjour),
exigibles, selon la périodicité qu’il aura choisie. Cette date n’a pas vaccins, cures, auxiliaires de vie, allocation naissance ou adoption
pour effet de modifier la date d’échéance telle que définie ci-des- , allocation obsèques, ostéopathie, sevrage tabagique, homéopa-
sus. Les dates d’échéance et d’exigibilité sont précisées dans le thie, diététiciens, etc.
certificat d’adhésion.
Le conseil d’administration propose à l’assemblée générale les
Le membre participant recevra en début de chaque période nouvelles garanties combinant tout ou partie des différentes pres-
annuelle d’assurance, un échéancier qui détermine les dates tations.
d’échéance, en fonction de la périodicité de paiement choisie et,
Les prestations accordées par la mutuelle SMI varient en fonction
en cas de prélèvement automatique, la date de paiement effectif
des groupes de membres participants et des garanties pour les-
de la cotisation, déterminant celles de l’exigibilité des cotisations.
quelles ils ont opté.
Le versement mensuel des cotisations pourra donner lieu à la per-
La prestation « allocation obsèques » est temporaire
ception de frais de gestion liés au nombre d’opérations supplé-
et ne porte que sur l’année civile en cours. L’assemblée générale
mentaires de versements. Ils seront déterminés dans le certificat
statue annuellement sur le renouvellement de cette allocation et
d’adhésion.
chaque adhérent en est expressément informé par écrit.
Les cotisations sont dues pendant toute la durée de l’adhésion y
compris pendant les périodes de maladie, accident et arrêt de tra- Article 23
vail. Risques exclus
Les cotisations sont payables par prélèvement automatique sur 23.1 Risques exclus pour tous les contrats
compte bancaire ou postal. Le paiement par chèque est égale- A moins qu’elles ne soient prises en charge par le régime obliga-
ment autorisé. toire du membre participant et prévues expressément au sein du
Les frais générés par la non réalisation d’une opération de verse- bulletin d’adhésion, ne sont pas garantis les dépenses de santé et
ment de cotisation, telle que chèque refusé ou prélèvement rejeté, d’une façon générale tous les frais résultant :
seront intégralement mis à la charge du membre participant. de séjours en maisons de retraite, services de gérontologie et
de gériatrie ;
Article 20 du forfait journalier acquitté à l’occasion d’un séjour dans un éta-
Défaut ou retard dans le paiement des cotisations blissement médico-social (MAS, EHPAD, etc.).
À défaut de paiement de la cotisation ou fraction de cotisation En tout état de cause, ces exclusions ne font pas obstacle à la
due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du prise en charge au titre du présent règlement mutualiste des obli-
droit pour la mutuelle de poursuivre l’exécution de l’engagement gations minimales de prise en charge imposées par les textes en
contractuel en justice, la garantie peut être suspendue après un vigueur et notamment l’article R.8712 du code de la Sécurité so-
délai de trente jours à compter de la date de première présentation ciale au titre du dispositif contrat responsable.
d’une lettre de mise en demeure adressée au membre participant.
23.2 Prestations liées aux contrats responsables
Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension
de la garantie, intervenue en cas de non paiement d’une des frac- Dans le cadre du contrat responsable, la mutuelle applique stricte-
tions de cotisation, produit ses effets jusqu’à l’expiration de la pé- ment notamment les articles L.8711 et R.8711 du code de la Sécu-
riode annuelle considérée. rité sociale relatifs aux obligations de non prise en charge ainsi que
les dispositions de l’article R.8712 du code de la Sécurité sociale
La mutuelle SMI a le droit de résilier les garanties dix jours après
relatives aux obligations de prise en charge.
5 RÈGLEMENT MUTUALISTE - ADHÉSIONS EN COMPLÉMENTAIRE SANTÉ23.2.1 Obligation de prise en charge article ci-dessus sur les obligations de prise en charge, il convient
Conformément à l’article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale, d’entendre par :
les garanties définies au certificat d’adhésion joint au présent rè- Aides auditives :
glement mutualiste prévoient la prise en charge :
Dispositifs médicaux visant à compenser une perte auditive. Les
de l’intégralité de la participation des assurés définie à l’article
aides auditives sont exclusivement délivrées par des audioprothé-
R.160-5 du code de la Sécurité sociale (ticket modérateur), à
sistes, sur prescription médicale. La prise en charge des aides au-
l’exception des frais de cures thermales, des médicaments
ditives comprend le remboursement de l’équipement et de toutes
remboursés dont le service médical rendu a été classé
les prestations qui y sont liées (évaluation des besoins, choix de
faible ou modéré et de l’homéopathie ;
l’appareil, adaptation et réglages, accompagnement à l’utilisation,
sous réserve que la garantie figure au règlement mutualiste,
contrôle et suivi tout au long de l’utilisation de l’appareil) ainsi que
des dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré
des frais de dossier administratifs. Selon les recommandations
à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévu par
professionnelles, pour une bonne utilisation des aides auditives,
la convention nationale visée à l’article L.1625 du code de la
une visite de contrôle doit être réalisée deux fois par an ; elle est
Sécurité sociale, dans la double limite de 100 % du tarif de res-
incluse dans le prix global déjà payé.
ponsabilité et du montant pris en charge pour les dépassements
des médecins ayant adhéré « à l’un des dispositifs de partique
Equipements 100 % Santé ou Soins et prothèses 100 % santé :
tarifaire maîtrisée minoré» d’un montant égal à 20 % du tarif de
responsabilité ; Les membres participants peuvent bénéficier de certaines pres-
du forfait journalier des établissements hospitaliers sans limi- tations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, in-
tation de durée ; cette obligation ne concerne pas le forfait tégralement remboursées par la Sécurité sociale et le règlement
journalier des établissements médico-sociaux tels que les mutualiste, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que
maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou encore les établis- les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
sements d’hébergement pour les personnes dépendantes Ces soins identifiés (appelés aussi « paniers 100 % Santé » ou «
(EHPAD), ni les frais de cure thermale ; paniers à prise en charge renforcée ») sont définis règlementai-
de l’intégralité, après intervention de la Sécurité sociale, des lu- rement. Les opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes
nettes, prothèses dentaires (à compter du 01/01/2020), et des fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s’engagent
aides auditives (à partir du 01/01/2021) appartenant à une liste à respecter les conditions de l’offre « 100 % Santé ». La différence
réglementée dite « 100 % santé « (ou équipements 100 % santé entre le prix facturé par l’opticien, l’audioprothésiste ou le chirur-
ou soins et prothèses 100 % santé), dans la limite des hono- gien-dentiste, et le montant remboursé par la Sécurité sociale
raires limites de facturation ou des prix limites de vente, sous est remboursée dans le cadre de votre adhésion. Cette prise en
réserve du respect des règles légales de renouvellement ; charge par la Sécurité sociale et le règlement mutualiste est pla-
des équipements d’optique médicale à prise en charge libre (ou fonnée aux honoraires limites de facturation (Dentaire) ou aux prix
équipements à prise en charge libre), dans le respect des plan- limites de vente (optique et aides auditives) auxquels sont tenus
chers et plafonds de remboursement prévus par la réglementa- les professionnels de santé. Les opticiens et les audioprothésistes
tion et des règles légales de renouvellement ; sont tenus de proposer un équipement du panier « 100 % Santé »
des aides auditives à prise en charge libre (ou équipements à et d’établir un devis faisant systématiquement apparaître un équi-
prise en charge libre) dans le respect de la prise en charge mi- pement de l’offre « 100 % Santé ».
nimale du ticket modérateur, des plafonds de remboursement Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l’obligation, lorsqu’ils
prévus par la réglementation et des règles légales de renouvel- proposent à leur patient la réalisation d’un acte en dehors du pa-
lement ; nier « 100 % Santé » de leur proposer une alternative avec un
des prothèses dentaires à prise en charge libre (n’appartenant reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également
pas aux « soins et prothèses 100 % Santé «) ou l’orthodontie tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.
prise en charge par la Sécurité sociale, dans le respect du plan- Les « équipements 100 % Santé » en optique, les « soins et pro-
cher de remboursement prévu par la réglementation. thèses 100 % Santé » en dentaire sont accessibles à compter du
01/01/2020. Les « équipements 100 % Santé » pour les aides au-
23.2.2 Interdictions de prise en charge ditives sont accessibles à compter du 01/01/2021.
Les garanties définies au certificat d’adhésion joint au présent
règlement mutualiste ne couvrent pas conformément à l’article Honoraires limites de facturation (HLF) :
L.8711 du code de la Sécurité sociale et ses textes d’application : Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste
la participation mentionnée aux II et III de l’article L.3222 du conventionné avec la Sécurité sociale pour un acte donné. On
code de la Sécurité sociale ; cette participation reste donc à la parle également de « tarifs plafonnés ». Depuis 2019, des hono-
charge des membres participants et de leurs ayants droit ; raires limites de facturation sont appliqués à certaines prothèses
conformément à l’article L.871-1 du code de la Sécurité sociale dentaires, dont celles en particulier contenues dans les « soins et
et selon les conditions fixées par les textes pris pour son appli- prothèses 100 % santé ».
cation :
- la majoration du ticket modérateur mise à la charge des Lunettes (dans le cadre des équipements d’optique médicale) :
membres participants par l’article L.16253 du code de la Sé-
curité sociale et l’article L.111115 du code de la santé publique Les lunettes sont composées d’une monture et de deux verres.
dans le cas où le membre participant n’a pas choisi de méde- Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myo-
cin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de pie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie). Le prix des verres
son médecin traitant ; varie selon leur nature et leur puissance (verres unifocaux ou mul-
- les dépassements autorisés d’honoraires sur le tarif des actes tifocaux, verres progressifs), la qualité et les traitements appliqués
et consultations visés à l’article L.1625, 18° du code de la Sé- aux verres (verres amincis, traitements antireflets ou anti-rayures,
curité sociale ; verres incassables, etc.). À compter de 2020, les équipements
- tout autre acte, prestation, majoration ou dépassement d’ho- 100 % Santé sont intégralement remboursés par la Sécurité
noraire dont la prise en charge serait exclue par l’article L.8711 sociale et le règlement mutualiste dans la limite des prix limites de
du code de la Sécurité sociale et ses textes d’application. vente qui s’imposent aux opticiens. Dans les autres cas, les opti-
ciens fixent librement le tarif des montures et des verres. La prise
Dans le cas où la définition légale ou réglementaire du « contrat en charge intervient selon les garanties souscrites et dans la limite
responsable » viendrait à être modifiée, les garanties du présent des plafonds prévus par les contrats dits «responsables». Pour
règlement mutualiste seraient réputées respecter les nouvelles les membres participants de plus de 16 ans, le renouvellement
dispositions légales. Les interdictions ou obligations de prise en de la prise en charge intervient après une période minimale de 2
charge seront immédiatement considérées comme intégrées à la ans, sauf variation significative de la vue ou en cas de situation
définition des garanties. médicale particulière.
Les opticiens ont l’obligation de remettre aux membres participants
23.2.3 Définitions un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et
Au sens du présent règlement mutualiste et, notamment, du nouvel de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par la
6 RÈGLEMENT MUTUALISTE - ADHÉSIONS EN COMPLÉMENTAIRE SANTÉSécurité sociale. À compter de 2020, le devis doit nécessairement mutuelle SMI :
comporter une proposition de prestation sans reste à charge pour soit par télétransmission de type « NOEMIE » ou autre, direc-
un équipement 100 % Santé. tement en provenance de l’organisme de Sécurité sociale dont
dépend le bénéficiaire ;
Prix limites de vente (PLV) : soit sur présentation, par le membre participant, des décomptes
Le prix limite de vente d’un dispositif médical correspond à un prix de l’organisme de Sécurité sociale, et/ou des factures détaillées.
maximum de vente à l’assuré social. À défaut de fixation d’un prix Seuls les documents originaux seront pris en compte par la mu-
limite de vente, le prix est libre. La base de remboursement de la tuelle SMI.
majorité des dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits Aucun des documents reçu par la mutuelle SMI pour effectuer ces
et prestations (LPP) et pris en charge par la Sécurité sociale est remboursements ne sera restitué. Il appartient donc au membre
assortie d’un prix limite de vente (s’agissant des médicaments pris participant de garder, s’il le souhaite, une copie de ces documents
en charge par la Sécurité sociale, seuls ceux assortis d’un tarif for- avant de les envoyer.
faitaire de responsabilité (TFR) n’ont pas de prix limites de vente).
Les aides auditives et lunettes retenues dans les paniers « équipe-
ments 100 % santé » auront, à compter respectivement de 2019 et Article 26
2020, des prix limites de vente que les professionnels s’engagent Droits aux prestations
à respecter afin que les membres participants puissent bénéficier 26.1
d’un reste à charge nul sur ces équipements.
Les actes médicaux dont la date est antérieure à la date d’ouver-
Prothèses dentaires : ture des droits ou postérieure à la date de démission, de radiation
ou d’exclusion ne sont pas remboursables, la date de référence
Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plu- étant celle de la date des soins, telle qu’indiquée sur le décompte
sieurs dents abîmées. Il en existe différents types : de la Sécurité sociale (pour les soins pris en charge par le régime
les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une obligatoire) et/ou celle de la facture (pour les actes non rembour-
couronne reconstitue durablement la dent pour la protéger. sés par le régime obligatoire).
Lorsque plusieurs dents sont absentes, la reconstitution peut
s’effectuer sous forme de bridge. Les prothèses fixes rembour- 26.2
sées par la Sécurité sociale sont réalisées dans les types de La mutuelle SMI se réserve le droit de soumettre à un contrôle
matériaux suivants : couronne métallique, céramo-métallique, médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel
zircone et céramo-céramique ; de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande
les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« den- ou bénéficie de prestations au titre du présent règlement.
tiers ») qui peuvent s’enlever, et qui remplacent généralement Le membre participant a la faculté de se faire assister, lors de ce
plusieurs dents. contrôle, du praticien de santé de son choix.
A compter de 2019, et de façon progressive, les chirurgiens-den- Le membre participant doit faire toute diligence pour obtenir de ce
tistes se sont engagés à appliquer des honoraires limites de factu- dernier, tous les documents relatifs à son état de santé, suscep-
ration selon le type de prothèse et la localisation de la dent (canine, tibles d’être portés à la connaissance du médecin conseil de la
incisive, prémolaire, molaire). mutuelle SMI.
En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle ou
Pour certaines prothèses dentaires, entrant dans le panier de lorsque ses résultats ne justifient pas médicalement le versement
soins « soins et prothèses 100 % Santé », le règlement mutua- de la prestation, les actes ne donneront lieu à aucune prise en
liste prendra en charge, à compter de 2020 et 2021, en plus de charge de la part de la mutuelle SMI.
la base de remboursement de la Sécurité sociale, l’intégralité En cas de désaccord du membre participant avec les conclusions
des dépenses engagées, permettant ainsi aux membres partici- du contrôle médical, le recours à une contre-expertise peut être
pants de n’avoir aucun frais restant à leur charge, sous réserve sollicité. Dans ce cas, les frais occasionnés par cette contre-exper-
que les chirurgiens-dentistes respectent les honoraires limites tise sont à la charge du membre participant. S’il y a lieu, le désac-
de facturation. Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le cord entre les parties sera soumis à l’avis d’un tiers expert nommé
panier de soins « soins et prothèses 100 % santé » sont prises d’un commun accord entre les parties, ou à défaut d’entente, par
en charge par la Sécurité sociale dans les mêmes conditions. Le ordonnance du président du tribunal de grande instance territoria-
remboursement dépend du niveau de garantie souscrit. Les chirur- lement compétent saisi par la partie la plus diligente. Dans ce cas,
giens-dentistes doivent également respecter les honoraires limites les frais sont supportés par moitié. L’avis rendu dans le cadre du
de facturation fixés pour certaines de ces prothèses dentaires qui rapport d’expertise revêt dès lors, un caractère obligatoire pour la
n’entrent pas dans le panier « Soins et prothèses 100 % santé ». mutuelle et le membre participant.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser Dans le cas où le membre participant aurait perçu indûment des
une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de prestations, la mutuelle SMI lui en réclamera le remboursement.
chaque élément de la prothèse dentaire et le prix des prestations
associées. Il devra, à compter de 2020, nécessairement comporter 26.3
une proposition entrant dans le panier « soins et prothèses 100 % Aucune prestation ne sera servie ni après la date d’effet de la dé-
Santé » ou, à défaut, hors champ du panier « soins et prothèses mission ni après la décision de radiation ou d’exclusion sauf celles
100 % Santé » mais soumise à un tarif maximum de facturation, pour lesquelles les conditions d’ouvertures des droits étaient anté-
lorsqu’une telle proposition existe. rieurement réunies.
Dans l’hypothèse où la date de décision de la Sécurité sociale ou
Soins dentaires : la date de la facture serait postérieure à la date de démission, ra-
C’est l’ensemble des actes du chirurgien-dentiste ou du stomato- diation ou exclusion, aucune prestation ne serait versée.
logue qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à ap- Article 27
porter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des Prescription
soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une
carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Toutes actions dérivant du présent règlement sont prescrites pour
deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance dans
les conditions et sous les réserves prévues aux articles L.22111 et
Article 24
L.22112 du code de la mutualité.
Garanties et conditions particulières de remboursement
Toutefois, ce délai ne court :
Le détail des prestations par garantie figure dans le tableau de
en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte
garanties joint au bulletin d’adhésion.
sur le risque couru, que du jour où la mutuelle en a eu connais-
sance ;
Article 25 en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en
Demandes de remboursement ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Les demandes de remboursement sont reçues et traitées par la La prescription est portée à dix ans lorsque les bénéficiaires, en
7 RÈGLEMENT MUTUALISTE - ADHÉSIONS EN COMPLÉMENTAIRE SANTÉcas de décès du membre participant, sont les ayants droit de la � par courrier à l’attention de :
victime. M. Le médiateur de la consommation de la mutualité française
Quand l’action du participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit FNMF
contre la mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de 255 rue de Vaugirard 75719 Paris cedex 15 ;
prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action � Soit directement via le formulaire figurant sur le site internet du
en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été médiateur : https://www.mediateur-mutualite.fr/
indemnisé par celui-ci. Le médiateur peut être saisi par le membre participant ou son
La prescription peut être interrompue par une des causes ordi- ayant droit dans un délai d’un an à compter de la réclamation écrite
naires d’interruption de la prescription telles que définies par les adressée auprès de la mutuelle SMI et à condition que le traitement
articles 2240 et suivants du Code civil : de cette demande ne fasse pas l’objet d’une action contentieuse.
reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il Les parties sont libres d’accepter ou de refuser la décision du mé-
prescrivait ; diateur. Par ailleurs, la participation à la médiation n’exclut pas la
demande en justice, même en référé, y compris devant une possibilité d’un recours ultérieur devant la juridiction compétente.
Juridiction incompétente et même lorsque l’acte de saisine est Le règlement de la médiation adoptée par la fédération nationale
annulé en raison d’un vice de procédure ; de la mutualité française est disponible sur le site Internet de SMI
acte d’exécution forcée. et de la FNMF (https://www.mutualite.fr/la-mutualite-francaise/
la-federation/la-mediation/).
La prescription est également interrompue dans les cas ci-après :
désignation d’expert à la suite d’un sinistre ;
envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception (par
Article 32
SMI au membre participant en ce qui concerne le paiement de la
cotisation ; par le membre participant à SMI en ce qui concerne Fausse déclaration
le règlement de la prestation). 32.1 Fausse déclaration intentionnelle
En conséquence, toute réclamation concernant un rembourse- La garantie accordée au membre participant par la mutuelle est
ment de prestation ne pourra être reçue deux ans après la date du nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle
paiement effectué par la mutuelle SMI. de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse dé-
Ce délai s’applique également pour le versement des allocations claration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la
mariage et naissance, à compter de la date de l’événement. Pour mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans
ce qui concerne la prestation « allocation obsèques », la prescrip- influence sur la réalisation du risque.
tion est de 10 ans à compter de la date de l’événement. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle
qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de
Article 28 dommages et intérêts.
Paiement des prestations
32.2 Fausse déclaration non intentionnelle
Le règlement des prestations est effectué par virement direct
sur compte bancaire ou de caisse d’épargne dans un délai de L’omission ou la déclaration inexacte de la part du membre partici-
48 heures à compter de la date de réception de l’ensemble des pant dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité
pièces justificatives. de la garantie prévue au présent règlement. Si elle est constatée
avant toute réalisation du risque, la mutuelle a le droit de maintenir
Le règlement par chèque pourra toutefois être fait sur demande l’adhésion dans le cadre du règlement moyennant une augmen-
particulière du membre participant. Dans ce cas, les frais de tation de cotisation acceptée par le membre participant : à défaut
gestion liés au traitement du chèque pourront être déduits du d’accord de celui-ci, le contrat prend fin dix jours après notification
remboursement. adressée au membre participant par lettre recommandée. La mu-
Un avis de paiement appelé décompte ou relevé de décomptes tuelle restitue à celui-ci la portion de cotisation payée pour le temps
est envoyé périodiquement par la mutuelle SMI aux membres par- où la garantie ne court plus.
ticipants. Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après la réalisation du
risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisa-
Article 29
tions payées par le membre participant par rapport aux taux de
Principe indemnitaire cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été com-
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés plètement et exactement déclarés.
par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excé-
der le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire après Article 33
les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant Carte de tiers payant
la prise en charge instaurée par l’article L. 8613 du code de la La mutuelle SMI peut délivrer une carte de tiers payant en fonction
Sécurité sociale. de la garantie choisie par le membre participant et de son dépar-
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs tement de résidence.
organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de Cette carte permet au membre participant et à ses ayants droit
chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans mentionnés sur la carte de bénéficier de la dispense d’avance to-
cette limite, le bénéficiaire du présent règlement peut obtenir l’in- tale ou partielle, par la mutuelle SMI, de ses dépenses complé-
demnisation en s’adressant à l’organisme de son choix. mentaires aux remboursements du régime obligatoire.
Article 30 Les modalités de fonctionnement de la carte, les prestations cou-
Réclamation vertes, les dates d’ouvertures et de clôtures des droits, les per-
sonnes concernées et les droits d’utilisation sont précisés sur la
Toute réclamation peut être adressée à la mutuelle SMI par :
carte et sur le document joint lors de la remise de la carte.
� courrier : à l’attention du service qualité, 2 rue de Laborde CS
40041 - 75374 PARIS CEDEX 08 ; La carte de tiers payant ne sera délivrée que pour les membres
internet : www.mutuelle-smi.com ; participants à jour de leur cotisation.
téléphone : au numéro de téléphone non surtaxé figurant sur La carte de tiers payant doit être rendue à la mutuelle SMI en cas
nos courriers. de démission, de radiation, d’exclusion ou de nonpaiement des
Article 31 cotisations. Dans le cas contraire, les cotisations afférentes à la
période de validité de la carte sont intégralement dues.
Médiation
Le membre participant a la faculté de s’adresser au médiateur de Article 34
la consommation de la mutualité française. La décision rendue par Prises en charge
ce médiateur est sans appel. Pour éviter aux membres participants de faire l’avance de fonds,
la mutuelle SMI peut assurer, dans certains cas, la prise en charge
Le médiateur peut être saisi soit :
8 RÈGLEMENT MUTUALISTE - ADHÉSIONS EN COMPLÉMENTAIRE SANTÉVous pouvez aussi lire
