Réalimentation précoce dans la prise en charge diététique des pancréatites - Karine BUEDTS: Diététicienne Hôpital Erasme

Réalimentation précoce dans la
prise en charge diététique des
         pancréatites

Karine BUEDTS: Diététicienne Hôpital Erasme
                 30 avril 2022

INTRODUCTION

09/05/2022     2

INTRODUCTION (PA ET PC)

      Maladies fréquentes du pancréas
      Liées à un risque significatif de dénutrition             soutien nutritionnel
      PA: La plus fréquente
          Nécessite une hospitalisation

          Résultats favorables dans 80% des cas

          Dans 20% des cas, PAN                     ↑ morbidité et mortalité
                     catabolisme élevé                 soutien nutritionnel

      PC:
                Inflammation chronique de la glande pancréatique + Fibrose
                Complications:
                     D+ Abdominales               ↓ de la prise orale    Dénutrition
                     Insuffisance exocrine et endocrine
                     Ostéoporose

                        Prise en charge nutritionnelle

09/05/2022                                                                              3

PANCREATITE AIGUE (PA)

 Les patients atteints de PA:
      un risque nutritionnel modéré à élevé
      Raisons:

                Etat catabolique accru lié à la maladie.
                Consommation accrue d’alcool
                IMC bas
                Obésité

      Méthodes de dépistage validées, telles que le Nutritional Risk Screening - 2002
       (NRS-2002) .

09/05/2022                                                                               4

PA LEGERE - ALIMENTATION

      Alimentation orale précoce >< Alimentation orale conventionnelle

      Alimentation légère
      Alimentation pauvre en graisses
                Et si obésité en plus encouragement à perdre du poids + prise de fibrates + Statine si
                 présence d’une HyperCT en plus d’une HyperTG

09/05/2022                                                                                                5

PA LEGERE - SUPPORT NUTRITIONNEL

NE                                                                   NP
Favoriser la NE
                                                                     -     Si ne tolère pas la NE
      24 à 72 h après l’admission                                   -     En cas de contre-indication à la NE
      Sonde nasogastrique                                                 (+/- 20%)
      Si intolérance digestive (+/-15%) =>                                       Occlusion intestinale
       Sonde nasojéjunale                                                         Iléus paralytique
      Produit: Diète polymérique standard                                        Ischémie mésentérique
      Si malabsorption: diète semi-élémentaire
                                                                     - Si besoins nutritionnels non atteints

  Etude: La méta-analyse d'Al-Omran et al. réalisée selon les normes Cochrane sur la base de 8 études contrôlées
          randomisées portant sur 348 patients montre clairement que la NE vs à la TPN totale initiale, ↓ significativement
          la mortalité de 50 % dans les PA et de 80% dans les PA sévères , ↓ le taux d'infection

                                                               Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, Al-Ansary LA. Enteral versus parenteral nutrition

                                                                                  for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD002837   .

 09/05/2022                                                                                                                                       6

PA SEVERE - ALIMENTATION - SUPPORT NUTRITIONNEL

   Principalement la Nécrosectomie = La nécrose
 pancréatique infectée est une complication grave de
                 la pancréatite aigüe.

         Alimentation orale dans les 24h
         Enzymes pancréatiques: uniquement si IPE prouvée et stéatorrhées

NE                                      NP

Favoriser la NE
                                        -    Si ne tolère pas la NE
      Sonde nasojéjunale               -    Glutamine dans NP (+ 0,2 g/kg)
                                        Une méta-analyse de dix ECR comprenant 433 patients atteints de PA sévère a révélé
      Produit: Diète polymérique        une ↓ significative des complications infectieuses et de la mortalité dans le groupe de
       standard                                                                            patients ayant reçu de la glutamine.
      Si malabsorption: diète semi-
                                                                                            (Asrani V, Pancreatology 2013)
       élémentaire
                                        - Si besoins nutritionnels non atteints

 09/05/2022                                                                                                                   7

PANCRÉATITE CHRONIQUE (PC)

 Risque de dénutrition
      Elevé
      Fréquent

 Causes de la dénutrition
      D+ abdominales,
      Crainte de manger, anorexie
      Abus d’alcool et le tabagisme
      Hospitalisation, chirurgie
      Diabète
      Insuffisance pancréatique

 Conséquences de la dénutrition
      Fonte musculaire
      Perte de poids
      Carences vitaminiques et minéraux
 09/05/2022                                8

PANCRÉATITE CHRONIQUE – ALIMENTATION - BESOINS

     Pas de régimes restrictifs
        Pas de restriction au niveau des lipides sauf si stéatorrhées (!!!
          Enzymes pancréatiques
     Alimentation hypercalorique: 30 à 35 kcal/kg
     Alimentation hyperprotéique: 1,2 à 1,5 g de protéines/kg
     5 à 6 petits repas par jour + SNO
     Enzymes pancréatiques si insuffisance pancréatique exocrine
     Alimentation riche en fibres à éviter
             Etude sur 12 patients: ↑ flatulences et du poids des selles + Perte de graisses → les fibres peuvent donc
                                  inhiber le traitement de remplacement des enzymes pancréatiques → malabsorption

                                                                                          (Dutta SK, Am J Clin Nutr, 1985)

     Si carences en vitamines liposolubles, hydrosolubles et
      oligo-éléments => traiter les carences
     Pour la vitamine D et Calcium: préconise une supplémentation
     d'emblée pour éviter la déminéralisation osseuse

09/05/2022                                                                                                                   9


PANCRÉATITE CHRONIQUE – ENZYMES PANCREATIQUES

     Si insuffisance exocrine (IPE) est diagnostiquée           un traitement
      enzymatique de substitution doit être pris.
             Buts: ↑ la survie et Améliorer la qualité de vie

     Signes cliniques de IPE: Stéatorrhée, Flatulences, Ballonnements,
      Dyspepsie, Urgence à évacuer les selles, D+ abdominales + Crampes
     Choix des enzymes pancréatiques: microsphères à enrobage entérique
      de 1 à 1,8 mm sensibles au ph.          Plus grande efficacité
      thérapeutique.
     Sont d’origine porcine et contiennent de la lipase pancréatique , de
      l’amylase et de la protéase.
     Abandon des enzymes pancréatiques sous forme de poudre ou de
      comprimés non entérosolubles car – efficaces pour traiter IPE et
      inactivées par la pepsine et l’acidité gastrique.

09/05/2022                                                                       10


PANCRÉATITE CHRONIQUE – ENZYMES PANCREATIQUES

  Doivent être pris pendant ou à la fin des repas et des collations
  Posologie: va dépendre de la composition des repas, de la prise alimentaire, du mode de
   cuisson et de la taille des portions.
                   Repas: Min. 20 000 à 50 000 UL

                   Collations: Min.10 000 à 25 000 UL (1/2 de la dose)

       Etude: Les résultats de plusieurs ECR ont prouvé l'efficacité de la thérapie de remplacement de l'enzyme pancréatique avec des mini-microsphères à
                 enrobage entérique à une dose allant de 40 000 à 80 000 UL de lipase par repas principal, et une demi-dose par collation.
             Thorat V, Reddy N, Bhatia S, Bapaye A, Rajkumar JS, Kini DD, et al. Randomised clinical trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres
              (Creon 40000 MMS) in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis–a double-blind, placebo controlled study. Aliment Pharmacol Ther
                                                                                                                                                                  2012;36:426-36

  Si réponse clinique insuffisante:
                   ↑ des doses d’enzymes pancréatiques ou utilisation d’un inhibiteur de la dose à protons (IPP)
                   L’inhibition de la sécrétion gastrique par des IPP peut améliorer et normaliser la digestion des
                   graisses chez les patients ayant une réponse incomplète au PERT

       Etudes: étude prospective sur 21 patients atteints de PC (43% des patients avaient une réponse incomplète au PERT et 29% ont
             normalisé leur fonction après l’ajout d’un IPP
             Dominguez-Munoz JE, Iglesias-Garcia J, Iglesias-Rey M, Vilarino-Insua M. Optimising the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association of a proton
                                                                                                       pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts. Gut 2006;55:105-7
                  étude sur 34 patients n’a pas permis de montrer une efficacité du PERT avec l’ajout IPP.
        Sander-Struckmeier S, Beckmann K, Janssen-van Solingen G, Pollack P. Retrospective analysis to investigate the effect of concomitant use of gastric acid-suppressing
                           drugs on the efficacy and safety of pancrelipase/pancreatin (CREON(R)) in patients with pancreatic exocrine insufficiency. Pancreas 2013;42:983-9

09/05/2022                                                                                                                                                                   11

PANCRÉATITE CHRONIQUE – ALIMENTATION

NE                                                                                                     NP
Favoriser la NE

      Sonde nasogastrique                                                                             -    Si ne tolère pas la NE
       Produit: diète polymérique standard                                                             -    En cas de contre-indication à la NE
      Diète semi-élémentaire si diète polymérique standard                                                          Obstruction gastrique
       n’est pas tolérée         Sonde nasojéjunale                                                                   Fistule compliquée

                      Silk DB. Formulation of enteral diets for use in jejunal enteral feeding. Proc   -    Rarement utilisée (risque infectieux
                                                                           Nutr Soc 2008;67:270-2
                                                                                                            +++ et complications septiques)
      Si intolérance digestive => sonde nasojéjunale

      Si NE > 30 jours => PEG-PEJ

      Si IPE: diète semi-élémentaire + Enzymes pancréatiques
       => Sonde nasojéjunale

      Etudes: 4 études rétrospectives ont montrés l’efficacité de la NE pour
     améliorer l’état nutritionnel du patient, la prise de poids et le contrôle de
                                                                             la D+
           Stanga Z, Giger U, Marx A, DeLegge MH. Effect of jejunal long-term feeding in chronic
                                             pancreatitis. J Parenter Enter Nutr 2005;29:12-20

 09/05/2022                                                                                                                                 12

CONCLUSION

              PA                                           PC
 Maladie fréquente: 80%             Maladie fréquente
 20% PAN
 Risque de dénutrition modéré à     Risque de dénutrition élevé
  élevé                             Causes: Ins.Panc, D+ Abd., Alcool, ↓ Apport
                                     Alim., Diabète,Tabagisme.

 Alimentation Légère à Normale      Si Etat Nutritionnel Normal: Alimentation
 Alimentation orale pauvre en         équilibrée
  graisse si HyperTG                 Si dénutrition: Hyperprotéiné et
                                      Hypercalorique Fractionné + Ajout de SNO
                                     Eviction des régimes trop riches en Fibres
                                     Pas de restriction en lipides.
                                     Si Stéatorrhées             Enzymes
                                      pancréatiques
                                     Supplémentation Vitamines et Minéraux si
                                       carences
                                    . Dépistage : 1 x/an.

09/05/2022                                                                         13

CONCLUSION

                    PA                                            PC
NE:                                           NE:
 Préférée à la TPN                            Préférée à la TPN
 24 à 72 h, Diète polymérique standard        NE par voie NaG., diète polymérique
 Sonde NaG,                                    standard
 Si intolérance digestive: Sonde NaJ.         Sonde NaJ. si présence de D+, si retard
                                                de vidange gastrique, si N+ ou V+
                                                persistants
                                               Si NE > à 30 jours → recours à une
                                                PEG-J ou PEJ-J
                                               Si IPE: NE + Enzymes Pancrétiques en
                                                sonde NaJ.
TPN:                                          TPN:
 Si intolérance ou contre-indication de la    Si intolérance ou contre-indication de la
  NE                                            NE
 Si besoins nutritionnels non atteints        Rarement utilisée dans la PC car la
                                                TPN ↑ le risque d'infections liées au
                                                cathéter et de complications septiques

09/05/2022                                                                              14

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

09/05/2022                         15

PA SEVERE - ALIMENTATION - SUPPORT NUTRITIONNEL)

PA Sévère (HIA)
      Si PIA < 15 mmHg                  NE par voie nasojéjunale ou nasogastrique

      SI PIA > 15 mmHg                 NE par voie nasojéjunale avec débit de 20 ml/h
       puis ↑ progressive en fonction de la tolérance
       Si la PIA ↑ sous la NE            ↓ ou arrêt de la NE

09/05/2022                                                                               16

PA + HYPERTENSION INTRA-ABDOMINALE (HIA)

PA Sévère (HIA)

      SI PIA > 20 mmHg   arrêt temporaire NE + MEP TPN

09/05/2022                                                17