Ballet Claire Symposium Avril 2014

Ballet Claire
Symposium Avril 2014

Mme D , 93ans

   ATCD : insuffisance respiratoire restrictive
         HTA, ACFA, ischémie aigue MI

 HDLM: depuis 4jours, encombrement bronchique avec toux. Mise sous
  Bricanyl, Atrovent et Augmentin à J4.
Aggravation de la symptomatologie ac désaturation à 81% AA. Envoie de la
  patiente aux urgences.

 Examen clinique:
FR: 36, signes de luttes, foyer base D , ronchis bilat

   Biologie: GDS: pH: 7.35, PO2: 52mmhg, PCO2: 43mmhg, lactates: 2.5

 Traitements reçus:
Antibio: Rocephine + Rovamycine, O2 MHC puis VNI ,
Traitement de l’inconfort respiratoire: MORPHINE: 3mg/h continu ,
  HYPNOVEL: 1mg/h et SCOPOLAMINE

   Soins palliatifs : soins actifs et continus , pluridisciplinaires,
    personnes atteintes d’une pathologie incurable, soulager les
    symptômes physiques et psychiques;

   Procédure collégiale: médecin + équipe paramédicale + médecin
    extérieur (3)

 Patient intégré dans toutes décisions : si apte à consentir
-> 8.2 % et 6.6% patients apte à consentir (étude de Ferrand et al.
  2008 ; étude de Leconte et al. 2010) (2)

   Pallia 10   ( 1)

   Etude rétrospective en France: incidence de la mort aux urgences :
    0.3% passages (3)

   Etude prospective multicentrique 2005 (3)
     174 services d’urgence français et belge
     2420 patients sur 4mois
     Chaque patient décédé était inclus
     Motifs consultation: cardiaque (38%), pulmonaire (28%),
      neurologique (21%) et infectieux (13%)
     Délai médian entre l’admission et le décès: 7h
     Décision de limitation des soins : 80% des cas
     Décision prise par 2medecins dans 80% cas , médecin isolé dans
      20%.

Position demi-assise; ventilation efficace de la pièce   (12)

1. MORPHINE     (12)

   Titration de la morphine de la même manière que pour les antalgiques
   Mais en débutant par une demi dose antalgique

   Patients déjà sous opioïdes : augmenter les doses antalgiques de 20 à
    30%

 Etude prospective non contrôlée : (9)
Vérifier l ’efficacité des opioïdes sur la gestion de la dyspnée; surveillance
  FR, SaO2, TcPCO2
Opioïde : amélioration significative de la dyspnée (p< 0.003), diminution
  de la FR, pas de changement des autres paramètres.

 Méta analyse de Ben-Aharon et al (2012) (8)
Amélioration significative de la dyspnée par les opioïdes .
Opioïdes per os ou IV versus nébulisation: pas de données claires

2.BZD

   Efficacité plus importante de l’association morphine/BZD

 Méta analyse Ben-Aharon et al (2012) (8)
Associer des BZD à la morphine semble plus efficace sur la dyspnée
  comparativement à la morphine seule.
Pas d’effets indésirables supplémentaires

3.Oxygène

 Méta analyse Ben-Aharon et al (2008) (8)
Pas de supériorité de l’O2 sur l'air pour soulager la dyspnée, sauf
  éventuellement pour les patients présentant une hypoxémie.

4.VNI
 Essai clinique multicentrique randomisée: (4) +(14)

VNI plus efficace par rapport à l’O2 dans la réduction de la dyspnée et
  permet de diminuer les doses de morphine.

5.Scopolamine (hyoscine bromide ):
    Administration 10 mg/mL injectable
    Indication lors des respirations bruyantes

    Cochrane review (2008 ) (5)
    Pas d’étude contre placébo permettant de conclure si scopolamine est
     efficace

 Essai clinique randomisé : ( 6 )
Etudier l'efficacité de trois médicaments anti cholinergiques différents
  dans le traitement des râles dans la phase terminale de la vie
 Utilisation d’ Atropine ,de Hyoscine Butylbromide(IV) ou Hyoscine
  Hydrobromide (Scopoderm)
       Aucune différence dans les groupes de traitements,
     • Plus de troubles de conscience avec le Scopoderm.

▸ Sédation: dernier recours, pas de situation clairement exposée ,
pour les symptômes réfractaires :
     Traitements disponibles ont échoués
     Faire disparaitre une souffrance insupportable pour le patient

1.Midazolam

   Médicament de choix sur des arguments pharmacologiques :      (8)

     Demi vie courte : 2 à 4h ; effet maximal rapide : 3min IV

   Induction de sédation: (2)
1mg de MIDAZOLAM toutes les 2 à 3min jusqu’à obtention d’un apaisement
  suffisant ( score 4 sur l’échelle de Rudkin )

 Entretien :
Perfusion continue dose horaire = 50% de la dose induction

   Surveillance : toutes les 15min la 1ere heure puis 2fois/j

score                 niveau de sedation
 1         Patient complètement éveillé et orienté

 2                    Patient somnolent
 3      Patient avec les yeux fermés, mais répondant
                           à l'appel

 4      Patient avec les yeux fermés, mais répondant
        à une stimulation tactile légère (traction sur le
                       lobe de l'oreille)

 5      Patient avec les yeux fermés et ne répondant
             pas à une stimulation tactile légère

▸   En l’ absence de situation aigue justifiant une sédation palliative
    rapide; (2)

     Bolus initial de 10mg SC puis perfusion de 1.5 à 2.5mg/h ac
      évaluation à 4h
     Si patient>60ans, -60kg et IR ou IH sévère : 0,1 à 0,5 mg/h ac
      évaluation de l’effet au bout de 6h
     Si sédation insuffisante : 5mg bolus SC et augmentation de 50% de
      la posologie horaire
     Si plus de 20mg/h de midazolam, ajout d’un neuroleptique

   Etude prospective : inclusion de patients en phase terminale de
    cancer dans un service de SP (11)

     42 des 77 patients décédés ont été sous sédation
     Survie plus longue que ceux n’ayant pas été sous sédation
      (p=0.003)
     La sédation n’entraine pas une mort précoce mais contrôle les
      symptômes d’inconfort.

 Evaluation de l'utilisation d'une perfusion SC à la SE de midazolam
  pour contrôler l'agitation de patients au cours des derniers stades de
  cancer avancé (10)
Contrôle de l’agitation, Bonne tolérance des sites d’injection , ajout de
  la morphine dans la même seringue possible .

2.Alternatives
Halopéridol ( ++ si confusion et délires) , Propofol , barbituriques

1.Douleur
Morphine : traitement de choix
Association à des Co-analgésiques : paracétamol, AINS
 Méta analyse de McNicol et al. (2005)

 Etude de 2012 : pas d’utilité de la Kétamine (16)

2.Délires et agitation
Halopéridol

3.Troubles digestifs
   Constipation: laxatifs stimulants( sodium pico sulfate) puis
    émollients (docusate sodique)
   Constipation sous morphine : Méthylnaltrexone (Cochrane 2011)
   Diarrhées : Lopéramide

4.Nausées, vomissements
Métoclopramide

▸   L’absence d’hydratation (2)
     Hâte la mort
     Pas de souffrance supplémentaire
     Améliore le confort du patient en limitant les risques de
      complications

▸   L’hydratation :
     Retarde la mort
     Risque d’augmentation de certains troubles: ascite, œdème,
      secrétions bronchiques , retentions urinaires

   Décision collégiale

   Patient à impliquer dès que possible

   Score pallia 10

   Dyspnée: morphine/BZD
             02 , VNI , Scopolamine

   Si symptomes réfractaires : Sédation

   Importance du confort du patient : soins de confort , calme ,
    présence de la famille

1.    www.sfap.org : recommandation de bonnes pratiques
2.   Sédation en fin de vie : Revue Prescrire octobre 2011
3.   EMC médecine d’urgence : éthique et fin de vie en médecine
     d’urgence
4.   Place de la ventilation non invasive dans les soins palliatifs et
     en fin de vie C. Perrin, V. Jullien, Y. Duval, C. Defrance (2008)
5.   Cochrane review (2008 ) ; Wee B, Hillier R
6.   Atropine, Hyoscine Butylbromide, or Scopolamine Are Equally
     Effective for the Treatment of Death Rattle in Terminal Care .
     Wildiers H Dhaenekint C , Demeulenaere P . July 2009
7.   Effect of palliative oxygen versus room air in relief of
     breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-
     blind, randomised controlled trial . Abernethy AP 1, FC McDonald ,
     Frith PA. Sept 2010
8.   WHO – Essential Medicines in Palliative Care (January 2013)

9.       Symptomatic Therapy of Dyspnea with Strong Opioids and Its Effect
    on Ventilation in Palliative Care Patients. Clemens KE , Klaschik E . April
    2007
10.      subcutaneous midazolam infusion in palliative care , Bottomley DM
     , Hanks GW , 1990
11.      Controlled Sedation for Refractory Symptoms in Dying Patients
Mercadante S 1, Intravaia G , Villari P, may 2009
12.               www.has-sante.fr recommandation soins palliatifs
13.      Committee on national guideline for palliative sedation (KNMG),
    Utrecht 2009
14.               Palliative use of non-invasive ventilation in end-of-life
    patients with solid tumours: a randomised feasibility trial, Nava S 1,
    Ferrer M , Esquinas A, 2013
15.      A Prospective, Within-Patient, Crossover Study of Continuous
    Intravenous and Subcutaneous Morphine for Chronic Cancer Pain, may
    97
16.      Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study to Assess the
    Efficacy and Toxicity of Subcutaneous Kétamine in the Management of
    Cancer Pain (2012)