Nausées et vomissements post-opératoires (NVPO - PONV) - SIGA/FSIA
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Nausées et vomissements post-
opératoires (NVPO – PONV)
Jacques Berthod
Centre de Formation des Soins
HFR - Fribourg
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I 1
PAS DE CONFLITS D’INTERETS
I I I 2
PLAN
➢ Définition des NVPO
➢ Mécanisme physiopathologique
➢ Risques et complications (patient et hôpital)
➢ Facteurs de risque et scores d’évaluation
➢ Agents pharmacologiques
➢ Algorithmes de prise en charge (prévention et ttt)
➢ Pédiatrie
➢ Antalgie par PCA
➢ Moyens non-pharmacologiques
➢ Take hospital message
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I I 3
DEFINITIONS
➢ sensations subjectives désagréables
➢ imminence du vomissement
➢ mouvements objectifs
➢ contraction
➢ expulsion
➢ précoces
➢ tardives
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 4
RISQUES ET COMPLICATIONS
➢ 30 % => 80 % groupes à
risques
➢ 0.2 complications
potentiellement graves
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 5
MECANISME PHYSIO-PATHOLOGIQUE
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 6
FACTEURS DE RISQUE
Consensus Guidelines for the Management of
Postoperative Nausea and Vomiting
Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf S.;
Kovac, Anthony; Kranke, Peter; Meyer, Tricia A.;
Watcha, Mehernoor; Chung, Frances; Angus, Shane;
Apfel, Christian C.; Bergese, Sergio D.; Candiotti,
Forte et prouvée Keith A.; Chan, Matthew TV; Davis, Peter J.; Hooper,
Vallire D.; Lagoo-Deenadayalan, Sandhya; Myles,
Maux des transports Paul; Nezat, Greg; Philip, Beverly K.; Tramèr, Martin
R.
Anesthesia & Analgesia. 118(1):85-113, January
2014.
doi: 10.1213/ANE.0000000000000002
Contradictoire
Réfuté ou pertinence
clinique limitée Jeûne pré-opératoire
(Mal des transports)
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 7
SCORES DE RISQUE VALIDES
Apfel Koivuranta Palazzo Synclair BSP (A + S)
Femme + + + + + (x 2)
ATCD NVPO + + + +
++
Mal des + + + +
transports
Non-fumeur + + + + ( x 2)
Morphine + + +
post-op
Durée op > + + +
60 min
Age < 50 ans + +
Type de + +
chirurgie * * Chirurgie laparoscopique, gynécologique, cholécystectomie
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I I
SCORES D’EVALUATION DU RISQUE NVPO
Figure 2. Simplified risk score for PDNV
in adults. Simplified risk score from
Apfel et al.19 to predict the risk for
PDNV in adults. When 0, 1, 2, 3, 4, and
5 risk factors are present, the
corresponding risk for PDNV is
approximately 10%, 20%, 30%, 50%,
60%, and 80%, respectively. PDNV =
postdischarge nausea and vomiting;
PONV = postoperative nausea and
vomiting; PACU = postanesthesia care
unit.
Consensus Guidelines for the Management of
Postoperative Nausea and Vomiting
Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf
S.; Kovac, Anthony; Kranke, Peter; Meyer, Tricia
A.; Watcha, Mehernoor; Chung, Frances; Angus,
Shane; Apfel, Christian C.; Bergese, Sergio D.;
Candiotti, Keith A.; Chan, Matthew TV; Davis,
Peter J.; Hooper, Vallire D.; Lagoo-
Deenadayalan, Sandhya; Myles, Paul; Nezat,
Greg; Philip, Beverly K.; Tramèr, Martin R.
Anesthesia & Analgesia. 118(1):85-113, January
2014.
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STRATEGIE ANESTHESIQUE
Consensus Guidelines for the Management of
Postoperative Nausea and Vomiting
Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf
S.; Kovac, Anthony; Kranke, Peter; Meyer, Tricia
A.; Watcha, Mehernoor; Chung, Frances; Angus,
Shane; Apfel, Christian C.; Bergese, Sergio D.;
Candiotti, Keith A.; Chan, Matthew TV; Davis,
Peter J.; Hooper, Vallire D.; Lagoo-
Deenadayalan, Sandhya; Myles, Paul; Nezat,
Greg; Philip, Beverly K.; Tramèr, Martin R.
Anesthesia & Analgesia. 118(1):85-113, January
2014.
doi: 10.1213/ANE.0000000000000002
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I I 10STRATEGIE ANESTHESIQUE PREVENTIVE
1ère action : Diminuer les facteurs de risque causés par l’anesthésie
30 ml/kg
Consensus Guidelines for the Management of
Postoperative Nausea and Vomiting
1. ALR > AG Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf S.;
Kovac, Anthony; Kranke, Peter; Meyer, Tricia A.;
Watcha, Mehernoor; Chung, Frances; Angus, Shane;
2. Si AG : PROPOFOL Apfel, Christian C.; Bergese, Sergio D.; Candiotti,
Keith A.; Chan, Matthew TV; Davis, Peter J.; Hooper,
Vallire D.; Lagoo-Deenadayalan, Sandhya; Myles,
3. Eviter morphine en post-op si possible Paul; Nezat, Greg; Philip, Beverly K.; Tramèr, Martin
R.
Anesthesia & Analgesia. 118(1):85-113, January
4. Eviter déshydratation 2014.
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Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 11AGENTS PHARMACOLOGIQUES
Prix public
fr. 103.40
Fr. ???
Fr. 6.-
Fr , 22.-/ 1mg
Fr. 58.90 / fr. 95.60
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf S.; Kovac, Anthony; Kranke, Peter; Meyer, Tricia A.; Watcha, Mehernoor; Chung, Frances; Angus,
Shane; Apfel, Christian C.; Bergese, Sergio D.; Candiotti, Keith A.; Chan, Matthew TV; Davis, Peter J.; Hooper, Vallire D.; Lagoo-Deenadayalan,
Sandhya; Myles, Paul; Nezat, Greg; Philip, Beverly K.; Tramèr, Martin R.
Anesthesia & Analgesia. 118(1):85-113, January 2014.
doi: 10.1213/ANE.0000000000000002
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 12AGENTS PHARMACOLOGIQUES
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 13AGENTS PHARMACOLOGIQUES
A. Pospiech*, B. Yemnga*, F. Veyckemans*, M. De Kock*, PRISE EN CHARGE DES NAUSÉES ET DES
VOMISSEMENTS POSTOPÉRATOIRES : UNE PRIORITÉ, Louvain Med. 2014; 133 (2): 077-085
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 14EFFETS SECONDAIRES
Classe de Médicaments Effets secondaires
médicaments
Anticholinergiques Atropine, Sécheresse des muqueuses, troubles
Scopolamine visuels, hallucinations, confusion,
désorientation, rétention urinaire
Antagonistes Métoclopramide Syndrome extrapyramidal, somnolence,
dopaminergiques (Primpéran) lassitude, vertiges, troubles digestifs,
hypotension orthostatique
Antagonistes DHPB Syndrome extrapyramidal, somnolence
dopaminergiques (Dropéridol) Allongement du QT (> torsade de pointe)
Hypotension orthostatique
Antagonistes Odansetron Céphalées, bouffées de chaleur, hoquet
sérotoninergiques (Zofran) constipation, hypotension, troubles du
Granisétron rythme cardiaque, douleurs thoraciques
(Kytril) Syndrome extrapyramidal,
Réactions allergiques immédiates
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 15EFFETS SECONDAIRES
Classe de Médicaments Effets secondaires
médicaments
Corticoïdes Dexamethasone Augmentation de la glycémie
(Fortecortin)
Antagoniste de la Aprépitant Fatigue, constipation, dyspepsie, anorexie,
neurokinine 1 (Emembed) céphalées, hoquet
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 16STRATEGIE ANESTHESIQUE PREVENTIVE
1. Diminuer les facteurs de risque causés par l’anesthésie
2. Administrer un traitement antiémétique au bon moment
en fonction du risque NVPO du patient
Risque faible : 0 – 1 point / échelle d’Apfel (ou 0 - 2 pts sur échelle
BSP)
=> Pas de prophylaxie (TIVA dès 1er risque)
Risque moyen : 2 – 3 points / échelle d’Apfel (ou 3-6 pts sur échelle BSP)
TIVA + ttt préventif (Dexaméthasone 4 mg à l’induction
+ DHBP 1mg en fin d’intervention)
Risque élevé : 4 points / échelle d’Apfel (ou 7-10 pts sur échelle BSP)
prévention per-os Aprétitant 40 mg (si disponible) , TIVA + ttt
préventif (Dexaméthasone 4 mg à l’induction et DHBP 1 mg 20 min
avant la fin de l’intervention et Odansetron/Granisetron à la fin de
la chirurgie (si risque très élevé)
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 17STRATEGIE ANESTHESIQUE EN CAS DE NVPO
Prophylaxie Médicament reçu Médicament à donner
NON Aucun médicament Odansetron / Granisetron
(25 % dose préventive)
OUI DHPB, Dexamethasone, Odansetron / Granisetron
(25 % dose préventive)
OUI Odansetron / Granisetron DHPB (pour effet rapide) +
Dexamethasone (effet
prolongé)
OUI DHBP + Dexamethasone +Setron Propofol 20 mg (en SSPI)
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 18ALGORITHME POUR PREVENTION ET TTT DES NVPO
A. Pospiech, Prise en charge des nausées et vomissements post-opératoires : une priorité, Louvain Med.
2014; 133 (2): 077-085
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 19SCORES D’EVALUATION DU RISQUE NVPO EN
PEDIATRIE
Consensus Guidelines for the Management of
Postoperative Nausea and Vomiting
Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf
S.; Kovac, Anthony; Kranke, Peter; Meyer, Tricia
A.; Watcha, Mehernoor; Chung, Frances; Angus,
Shane; Apfel, Christian C.; Bergese, Sergio D.;
Candiotti, Keith A.; Chan, Matthew TV; Davis,
Peter J.; Hooper, Vallire D.; Lagoo-
Deenadayalan, Sandhya; Myles, Paul; Nezat,
Greg; Philip, Beverly K.; Tramèr, Martin R.
Anesthesia & Analgesia. 118(1):85-113, January
2014.
doi: 10.1213/ANE.0000000000000002
Figure 3. Simplified risk score for POV in Children. Simplified risk score from Eberhart et al.48 to predict the risk
for POV in children. When 0, 1, 2, 3, or 4 of the depicted independent predictors are present, the corresponding
risk for PONV is approximately 10%, 10%, 30%, 50%, or 70%, respectively. POV = postoperative vomiting;
PONV = postoperative nausea and vomiting.
Autres facteurs de risque : amygdalectomie, hernie inguinale, neurochirurgie, chirurgie de l’oreille moyenne, l’orchidopexie, la chirurgie
herniaire et la chirurgie pénienne, fille après la puberté)
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I I 20TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf S.; Kovac, Anthony; Kranke, Peter; Meyer, Tricia A.; Watcha, Mehernoor; Chung, Frances; Angus, Shane; Apfel, Christian C.; Bergese, Sergio D.;
Candiotti, Keith A.; Chan, Matthew TV; Davis, Peter J.; Hooper, Vallire D.; Lagoo-Deenadayalan, Sandhya; Myles, Paul; Nezat, Greg; Philip, Beverly K.; Tramèr, Martin R.
January 2014.
Anesthesia & Analgesia. 118(1):85-113,
doi: 10.1213/ANE.0000000000000002
➢ Recommandations semblables à l’adulte, mais utilisation réservée du DHBP (en cas d’échec aux autres ttt
et si enfant est hospitalisé).
➢ La Dexamethasone est préférable comme en prévention à cause de son délai d’action
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I I 21PREVENTION DES NVPO EN PEDIATRIE
Bourdaud N, Xavier L, Bientz J. Prise en charge des NVPO. Particularités en chirurgie pédiatrique. Conférence d’Experts SFAR 2007.
(http://www.sfar.org/t/IMG/pdf/cexp_nvpo.pdf)
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 22PREVENTION NVPO AVEC PCA OPOÏDES
DHBP dans perfusion de Morphine => 15 à 150 mcg (10 x !) DHBP par mg morphine
Pour 100 mg de morphine :
petite dose : 15 x 100 = 1500 mcg = 1,5 mg DHPB/100 mg morphine
grande dose : 150 X 100 = 15000 mcg = 15 mg DHBP/100 mg morphine
Dose maximale : 4 mg DHPB par jour, soit 265 mg, versus 26 mg de morphine !
➢ pas de relation dose-réponse (1 mg = 10 mg /jour)
➢ effet dose-réponse pour les effets indésirables (risque de sédation
augmenté si dose > 4 mg/jour> 4 mg /j)
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 23TECHNIQUES ALTERNATIVES PREVENTION NVPO
A meta-analysis of 40 articles including 4858 subjects226 concluded that P6 stimulation with 10 different acupuncture
modalities reduces nausea, vomiting, and the need for rescue antiemetics compared with sham stimulation (Evidence A1).
The efficacy of P6 stimulation is similar to that of prophylactic antiemetics such as ondansetron, droperidol,
metoclopramide, cyclizine, and prochlorperazine.
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 24Prévention des nausées et vomissements pré-opératoires, Eve Charest, mai 2013,
Université de Laval, Canada
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 25Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 26TAKE HOSPITAL MESSAGE
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
I 27BIBLIOGRAPHIE
1. Ton J et al, Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea
and Vomiting, Society for Ambulatory Anesthesiology, Anesth Analg 2014;118:85–
113
2. A. Pospiech, Prise en charge des nausées et vomissements post-opératoires : une
priorité, Louvain Med. 2014; 133 (2): 077-085
3. S. Pierre, Nausées et vomissements postopératoires chez l’adulte et l’enfant:
gestion en 2014, Le Congrès Médecins. Conférence d’essentiel © 2014 SFAR
4. B.Capron, Nausées et vomissements post-opératoires : tolérance zéro ? MAPAR
2013
5. P. Diemunsch, Conférence d’experts – Texte court. Prise en charge des nausées
et vomissements postopératoires, Annales Françaises d’Anesthésie et de
Réanimation 27 (2008) 866–878
6. N. Bourdaud, Nausées-vomissements postopératoires chez l’enfant, MAPAR 2009
7. Dr. L’Hermite, Prévention et traitement des NVPO chez l’adulte au bloc opératoire
et en SSPI, Protocole du CHU de Nîmes, 2008
8. C. Barry, Evaluation de l’efficacité et de la sécurité de l’acupuncture, Institut
national de la santé et de la recherche médicale, 2014
Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS I I
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