RESPONSABILITÉ RE VUE DE FOR M ATION SUR LE RISQUE MÉDIC AL - MACSF
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SOMMAIRE VIE PROFESSIONNELLE VIE PROFESSIONNELLE
P2 P 13 P 17
RESPONSABILITÉ
JUIN 2019 / No 74 / VOLUME 19
R E V U E D E F O R M AT I O N S U R L E R I S Q U E M É D I C A L
DOSSIER
P8
Régulation
médicale et
responsabilité
SOMMAIRE
POINT DE VUE
4/7
Le développement professionnel
continu : pour une éthique des
pratiques
DOSSIER
8 / 12
Régulation médicale
et responsabilité
VIE PROFESSIONNELLE
13 / 16
La surveillance du patient
sous lithium
17 / 19
Vers une installation en milieu rural
20
Campagne 1 patient 1 équipe
PROTECTION JURIDIQUE
21
Pas d’honoraires pour un rendez-vous
manqué et non annulé
REGARD INTERNATIONAL
22 / 24
Optimiser le travail
et l’accouchement pour
la sécurité maternelle et néonatale
25 / 26
Optimizing labor
and delivery for maternal
and neonatal safety
© ADOBE STOCK
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JUIN 2019 / No 74 / VOLUME 19
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RESPONSABILITÉ
R E V U E D E F O R M AT I O N S U R L E R I S Q U E M É D I C A L
COMITÉ DE PARRAINAGE
Pr René Amalberti Pierre Joly Pr André Vacheron
Médecin expert gestion des risques, MACSF Président de la Fondation pour la recherche Ancien président de l’Académie de médecine,
médicale président du Conseil médical du Sou Médical
Pr Bernard Guiraud-Chaumeil
Ancien membre du collège Dr Jacques Pouletty Gérard Vincent
de la Haute Autorité de santé Président d’honneur du Sou Médical Délégué général de la Fédération
hospitalière de France
Pr Roger Henrion Jerry Sainte-Rose
Membre de l’Académie de médecine Avocat général à la Cour de Cassation
CONSEIL DE RÉDACTION
PRÉSIDENT Pr Brigitte Feuillet Pr Guy Nicolas
Professeur à la Faculté de droit et de sciences Membre de l’Académie de médecine
Dr Jacques Lucas politiques de Rennes
Vice-président du Conseil National Me Catherine Paley-Vincent
de l’Ordre des médecins, délégué général Dr Pierre-Yves Gallard Avocat à la Cour
aux systèmes d’information Président d'honneur du Sou Médical
Pr Fabrice Pierre
Dr Jean-François Gérard-Varet Professeur de gynécologie-obstétrique,
MEMBRES Président d’honneur du Sou Médical CHU de Poitiers
Dr François Baumann Dr Thierry Houselstein Pr Claude Piva
Fondateur de la Société de formation Directeur médical, MACSF Professeur de médecine légale
thérapeutique du généraliste Dr Xavier Laqueille à l’université de Limoges
Pr Dominique Bertrand Président d’honneur de MACSF assurances Suzanne Rameix
Professeur en économie de la santé Yves-Henri Leleu Philosophe, département Éthique médicale
Université Paris 7 Denis Diderot Professeur de droit à l’université de Liège de l’université Paris-XII
Dr Pierre-François Cambon Dr Catherine Letouzey Pr Virginie Scolan
Chirurgien-dentiste, président d’honneur Médecin interniste Professeur de médecine légale et droit
de MACSF épargne retraite et MACSF de la santé, CHU de Grenoble
financement Marguerite Merger-Pélier
Magistrat honoraire, présidente adjointe des CCI, Pr Claude Sureau
Pr Anne-Claude Crémieux vice-présidente du Comité d’indemnisation Ancien président de l’Académie de médecine,
Professeur de maladies infectieuses, des victimes des essais nucléaires français membre du Comité consultatif national
Hôpital Raymond Poincaré d’éthique
Pr Paul-Michel Mertès
Pr Claudine Esper Professeur d’anesthésie réanimation Stéphanie Tamburini
Professeur de droit à l’université Paris-V à l’hôpital universitaire de Strasbourg Juriste MACSF
RÉDACTION ÉDITEUR
Directeur de la publication Revue trimestrielle éditée par MACSF,
Nicolas Gombault société d’assurance mutuelle
10, cours du Triangle de l’Arche
Rédacteur en chef 92919 La Défense Cedex
Germain Decroix Tél. : 01 71 23 80 80
macsf.fr
Assistante de rédaction Dépôt légal : juin 2019
Sandrine Layani ISSN : 2491-4657
Conception et réalisation
Studio PAO MACSF Les opinions émises dans les articles
publiés dans cette revue n’engagent
que la responsabilité de leurs auteurs.
CRÉDIT ILLUSTRATION : JIMMY PÉRÉ.
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Point de vue
La prise en charge du patient selon les données actualisées de la science médicale est un impératif.
L’obsolescence des connaissances est une réalité, soit continue et progressive, soit brutale car liée
à une révolution diagnostique, technique ou thérapeutique. La compétence est donc fragile, remise
en cause par l’évolution des connaissances, ou par une pratique déficiente.
Pour faire face à cette obsolescence, le Code de déontologie (art. R.4127-11 du CSP) dispose
que « tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation
de Développement Professionnel Continu (DPC) ».
Le DPC, prévu par l’article L.4021-1 du CSP, est une démarche qui a pour objectif le « maintien et l’actualisation
des connaissances, des compétences ainsi que l’amélioration des pratiques » selon un principe de réflexivité.
Le développement professionnel
continu : pour une éthique des pratiques
DOMINIQUE BERTRAND, PROFESSEUR EN SANTÉ PUBLIQUE, UNIVERSITÉ PARIS VII
DR JEAN-MICHEL KLEIN, PRÉSIDENT DE LA COMMISSION SCIENTIFIQUE INDÉPENDANTE DE L’ANDPC, PRÉSIDENT DU CNP D’ORL, CMF
les formations individuelles (e-lear- de pairs…), les analyses de pratique
« Le DPC est une ning, revue bibliographique, lectures (patient traceur…), les analyses d’évé-
démarche qui a pour médicales) ; nements indésirables, le suivi d’indi-
• les actions relatives à la pratique médi- cateurs qualité et de sécurité des soins,
objectif le ”maintien cale avec, d’une part, l’évaluation, l’amé- ou encore la simulation en santé.
et l’actualisation lioration des pratiques et, d’autre part,
des connaissances, la gestion des risques. On retrouve dans • Les voies de validation du DPC
cette catégorie les analyses de cas Concrètement, trois voies s’offrent au pra-
des compétences ainsi (revues de morbi-mortalité, groupes ticien pour valider son DPC.
que l’amélioration
des pratiques” selon un
principe de réflexivité. »
ÀÀ Organisation du DPC
• Principes
Le DPC est une obligation pour le prati-
cien qui doit justifier de son accomplis-
sement tous les trois ans. Actuellement
se termine la période 2017-2019 ; une
nouvelle séquence interviendra entre
2020 et 2022.
• Types d’action de DPC
La HAS a établi des méthodes devant être
suivies par le praticien pour accomplir
ses obligations de DPC.
On distingue plusieurs catégories d’actions :
• les actions de formation qui ont pour
but l’acquisition ou la mise à jour de
connaissances. Parmi elles, on retrouve
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les actions diplômantes (master, DU…),
les formations présentielles (congrès,
séminaires, séances de simulation),
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Point de vue
Le financement même du DPC est variable
LES VOIES DE VALIDATION DU DPC et dépend du mode d’exercice. Il est déter-
miné pour les médecins libéraux dans
OBLIGATION le cadre d’accords conventionnels avec
TRIENNALE l’Assurance Maladie ou du Fonds d’Action
DE DPC Formation du Personnel Médical (FAF-PM).
Le FAF-PM a pour mission de gérer des
fonds issus de diverses origines, destinés
à la formation continue des médecins
Engagement exerçant à titre libéral. Il est habilité
Réalisation
Réalisation dans une démarche pour mobiliser les fonds de la formation
d’un parcours
d’un parcours d’accréditation professionnelle continue collectés en début
de DPC recommandé
de DPC « libre » (pratiques à risques d’année par l’URSSAF. Le FAF-PM est
par le CNP
uniquement) exclusivement réservé aux médecins
exerçant à titre libéral ou à leur rempla-
çant, qui se sont acquittés de la Cotisation
Seuil plancher :
Conformité aux pour la Formation Professionnelle (CFP)
• au moins 2 actions
recommandations auprès de leur URSSAF.
• ces actions
du CNP (élaboration
doivent être
en cours)
de types différents Pour les salariés des centres de santé,
il est assuré par un prélèvement dédié
Il peut au choix : Nationale du Développement Profession-
• s’engager dans une démarche d’accré- nel Continu (ANDPC). « Le financement
ditation (pour les pratiques à risque) ; même du DPC est variable
• réaliser un parcours « libre » comprenant • Rôle de l’ANDPC
au moins deux actions de type distinct L’ANDPC est un groupement d’intérêt
et dépend du mode
conformes aux recommandations métho- public crée par convention entre l’État d’exercice. Il est déterminé
dologiques de la HAS ; et l’Assurance Maladie. L’agence a pour pour les médecins libéraux
• ou enfin suivre le parcours recommandé principales missions :
et conçu par le Conseil National Profes- • d’assurer le pilotage du dispositif de DPC dans le cadre d’accords
sionnel (CNP) de sa spécialité, respectant des professionnels de santé (plus large conventionnels avec
les orientations prioritaires triennales fixées donc que les seuls médecins) quels que
par le Ministère de la Santé, par les CNP soient leur statut ou leurs conditions
l’Assurance Maladie
et par le service de santé des armées. d’exercice ; ou du Fonds d’Action
• d’évaluer les organismes et structures qui Formation du Personnel
• Définition et missions des CNP souhaitent présenter des actions de DPC ;
Des Conseils Nationaux Professionnels • de contribuer au financement des actions Médical (FAF-PM). »
assurent pour chaque spécialité la repré- prioritaires pour les médecins libéraux
sentation des praticiens, indépendamment et salariés des centres de santé. Ces actions, sur salaire. Enfin, pour les médecins hos-
de leur mode d’exercice. après échantillonnage, sont évaluées par pitaliers, un prélèvement destiné à la for-
la Commission Scientifique Indépendante mation permet de financer le dispositif
Les CNP ont pour principales missions : (CSI) de l’ANDPC. Le médecin doit, pour sur la base de la masse salariale brute hors
• de participer à la définition des orienta- être indemnisé, créer un compte sur le site charge de 0,5 % pour les CHU et de 0,75 %
tions prioritaires pluriannuelles de DPC de l’ANDPC et bénéficie alors de 21 heures pour les CH.
(à côté des orientations nationales) ; annuelles de formations financées.
• de construire le parcours pluriannuel Les sommes destinées au financement des
de DPC de leur spécialité ; ÀÀ
Réflexions autour du dispositif de DPC actions sont variables : près de 3 000 euros
• de proposer un document de traçabilité • Quel financement ? par an pour les libéraux, beaucoup moins
permettant à chaque professionnel de re- Actuellement, seuls les médecins libéraux pour les hospitaliers. Cette différence entre
tracer les actions de DPC réalisées dans et salariés dans des centres de santé peuvent l’hôpital et le libéral provient peut-être
le cadre de son obligation triennale ; participer à des actions de formations in- de l’organisation plus facile et moins
• de réfléchir à une éventuelle évolution demnisées. Les hospitaliers bénéficient coûteuse d’actions appliquant de la même
du dispositif aux côtés de l’Agence d’autres formes de prise en charge. façon les recommandations de la HAS.
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Point de vue
La durée des formations proposées par
l’ANDPC est de 21 heures par an pour les
libéraux. Les hospitaliers peuvent quant
à eux bénéficier de 15 jours de formation
par an, prévus dans leur statut.
Pour l’hôpital, la somme globale attribuée
au DPC des médecins, pharmaciens, et odon-
tologistes est répartie par une commission
dédiée entre les différents praticiens. Cette
somme, restreinte, doit être partagée entre
tous les médecins faisant une demande de
financement d’une action de formation.
Un arbitrage est effectué en fonction du
coût de l’action, de son intérêt et des crédits
disponibles (des formations déjà financées).
Actuellement, tous les médecins, aussi bien
en libéral qu’à l’hôpital, participent au DPC
sur une période triennale. L’ANDPC indique
que le taux de participation augmente
chaque année (32 420 en 2018 contre 29 642
inscrits en 2017) sans que l’ensemble des
médecins ne participe au dispositif.
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• Quel choix de thématiques ?
Les orientations nationales, celles des CNP,
permettent déjà un choix assez large d’ac-
de façon à ne pas faire perdre de chance Comme indiqué précédemment, les théma-
« La durée des formations au patient ? De plus, les connaissances tiques actuelles sont proposées par les orien-
proposées par l’ANDPC connexes à son exercice personnel mais tations nationales et celles établies par
n’appartenant pas à sa propre spécialité chaque CNP.
est de 21 heures par an peuvent être source d’une meilleure prise
pour les libéraux. Les en charge globale d’une pathologie. Mais est-on certain que d’autres formes
hospitaliers peuvent quant Les actions indemnisées sont actuellement
de DPC ne seraient pas susceptibles
d’apporter autant dans l’actualisation
à eux bénéficier de 15 jours presque toutes mono-professionnelles alors des connaissances, l’amélioration de son
de formation par an, que, dans le même temps, les collaborations propre exercice et la diminution du risque
sont encouragées par l’État et cela à tous de mauvaises pratiques ? L’Union Europé-
prévus dans leur statut. » les niveaux : groupements hospitaliers de enne des Médecins Spécialistes propose
tions de DPC. Les orientations proposées territoire, communautés pluri-profession- d’autres pistes de réflexion permettant
par les CNP correspondent à des théma- nelles territoriales de santé… La colla- de valider le DPC :
tiques ciblées, complémentaires des orien- boration à différents niveaux, où chaque • la publication de contenus scientifiques
tations nationales : l’évolution générale professionnel apporte sa compétence, est et éducatifs ;
de la spécialité (innovations, progrès nécessaire pour améliorer la prise en charge • l’évaluation de contenus scientifiques
techniques), les urgences… de façon du patient. Peut-on envisager que le pluri- et éducatifs, c’est-à-dire l’analyse de la
assez générale et ne se concentrent que professionnel thématique soit priorisé pour pertinence du périmètre et des méthodes
rarement sur la prise en charge d’une répondre à ce mouvement de regroupement utilisées ;
pathologie déterminée. Chaque praticien des professionnels de santé ? • l’apprentissage par l’enseignement,
peut ainsi trouver dans le libellé ce qui c’est-à-dire une préparation rigoureuse
correspond à son exercice personnel. • Vers un élargissement des thématiques permettant à la fois une compréhension
Peut-on envisager que chaque praticien de DPC ? parfaite par les apprenants en leur don-
ait connaissance des principales évolutions L’objectif est de permettre de valoriser, nant les concepts éventuels sous-tendus
de sa spécialité, y compris de celles qui pour chaque médecin, l’effort fait pour mais aussi la présentation de difficultés
n’entrent pas dans sa pratique actuelle, rester performant dans ses activités. exceptionnelles et leur résolution ;
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Point de vue
• l e tutorat, utilisé notamment en méde- « Seuls les CNP sont intégrées et seulement pour les libéraux
cine générale, permettant un enrichis-
sement réciproque.
en mesure de savoir et certains salariés.
quelles actions sont utiles Peut-on envisager alors que l’Ordre des
Le futur pourrait comprendre : à la validation du DPC médecins propose sur un site de complé-
• la participation active dans la création ter ce qui existe ? Chaque médecin, libé-
d’enseignements ou d’outils éducatifs de sa spécialité. Eux seuls ral, salarié ou hospitalier, pourrait alors
en ligne ; sont également en mesure remplir à titre personnel l’ensemble des
• la préparation de directives cliniques éléments attestant de son engagement
et documents de consensus ;
d’attester de la validité dans une démarche de DPC, au-delà des
• l’évaluation de projets de recherche, des actions et du parcours actions suivies dans le cadre du parcours
de publications scientifiques ; accomplis sur demande financé.
• la direction effective de thèse ;
• l’adhésion active à des sociétés savantes ; du professionnel de santé Ainsi conçu, le DPC constitue la pierre
• la mise en place d’un contrôle qualité en secteur libéral et en angulaire de la formation tout au long
dans une structure de soins ; de la vie professionnelle ponctuée
• la collaboration avec d’autres profession-
établissement de santé. » des points d’étapes de la certification
nels de santé ; de conception et de validation pour l’en- périodique. Il répond aux enjeux d’une
• l’évolution des pratiques par les tech- semble des spécialités, tout en permettant politique nationale de santé solidaire,
nologies numériques… une certaine liberté dans des cas parti- qualitative et humaniste. En stimulant
culiers ou pour des spécialités très hété- l’évolution des connaissances et des pra-
Cet élargissement à d’autres modalités, rogènes. Seuls les CNP sont en mesure tiques, il garantira l’équité territoriale
plus axé enseignement-recherche, doit de savoir quelles actions sont utiles à la de la qualité des soins prodigués aux
tenir compte du niveau de participation validation du DPC de sa spécialité. Eux patients, tout en respectant la spécificité
et être individualisé afin de retranscrire seuls sont également en mesure d’attester des pratiques de chaque professionnel
l’investissement réel du praticien. L’amé- de la validité des actions et du parcours de santé. En cela, il constitue un enjeu
lioration de la qualité des soins s’avère accomplis sur demande du professionnel fondamental. ■
indispensable à un moment où le rapport de santé en secteur libéral et en établis-
de Jean-Marc Aubert Modes de financement sement de santé. TEXTES
et de régulation envisage des rémunéra-
•A
rticle L.4021-1 et suivants
tions à l’épisode de soins, sur des objectifs Chaque médecin doit également effectuer
du Code de la Santé Publique
de qualité nécessitant l’adhésion de pro- un DPC conforme à son exercice.
fessionnels différents autour d’indicateurs • Décret n° 2016-942 du 8 juillet
2016 relatif à l’organisation du
qualité pour le suivi du patient. Le rôle des CNP est de définir l’ensemble
développement professionnel
des actions pouvant être retenues dans
continu des professionnels
• Quelle traçabilité ? le cadre actuel, imaginer celles qui pour- de santé
L’ANDPC conserve les preuves des actions ront l’être dans un avenir proche et qui
• Décret n° 2019-17 du 9 janvier
de DPC indemnisées dans Mon compte DPC pourront être inscrites dans le document
2019 relatif aux missions,
mais le périmètre de ce recueil ne corres- de traçabilité. à la composition et au
pond ni à la totalité des actions indem- fonctionnement des Conseils
nisées entreprises par un médecin, ni au Qui héberge le document de traçabilité Nationaux Professionnels
médecin hors champ des actions indem- final ? des professions de santé
nisées, essentiellement les hospitaliers. Il est personnel, actualisé par le profes- •A
rrêté du 8 décembre 2015
sionnel de santé, comprenant les preuves fixant la liste des orientations
Deux problèmes se posent. des différentes actions définies par les nationales du développement
textes règlementaires et les CNP. professionnel de santé pour
Le champ à retenir pour le DPC les années 2016-2018
Ce sont les CNP qui vont définir les actions L’article L.4021-5 du CSP précise que • Arrêté du 28 juillet 2016 portant
composant le DPC indemnisé et le parcours le document de traçabilité est établi par approbation de la modification
professionnel pluriannuel d’amélioration les CNP et mis à disposition des pro- de la convention constitutive
des pratiques. fessionnels de santé, quel que soit leur du groupement d’intérêt
statut ou leur mode d’exercice sur le site public Agence Nationale du
Ces actions devront être établies avec de l’ANDPC. Mais ce n’est pas le cas : Développement Professionnel
une certaine homogénéité d’exigence, seules les formations indemnisées sont
Continu
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DOSSIER
Les équipes du Centre 15 sont confrontées au quotidien à diverses problématiques
de régulation. Germain Decroix, Juriste et Rédacteur en chef de la revue
Responsabilité,
a rencontré l’équipe du Samu 91 pour répondre à ses questions sous un angle
juridique. Quels sont les différents niveaux de responsabilité ? Peut-on transmettre
l’enregistrement d’une régulation à un patient ? À quel moment peut-on considérer
qu’une régulation est terminée ?…
Régulation médicale et responsabilité
GERMAIN DECROIX, JURISTE, MACSF
ÀÀQuelles sont les responsabilités de chacun « Depuis la loi n° 83-634
au sein du Samu ?
Tout d’abord, il faut savoir que 90 % des plaintes du 13 juillet 1983,
débouchent sur des procédures de demandes la collectivité publique doit,
de réparation des dommages subis et seulement
10 % relèvent de la demande de sanction.
sauf en cas de faute
personnelle détachable
Depuis la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983, la collectivité de l’exercice de ses fonctions,
publique doit, sauf en cas de faute personnelle détachable
de l’exercice de ses fonctions, couvrir le fonctionnaire couvrir le fonctionnaire
des condamnations civiles prononcées contre lui. des condamnations civiles
Les fautes intentionnelles, ou détachables de la fonc-
prononcées contre lui. »
tion publique relèvent quant à elles de la responsa-
bilité personnelle de l’agent. Un patient pour lequel vousne provoquez pas un
secours peut tout à fait engager une action pour
Parmi ces dernières, figure la non-assistance à personne non-assistance à personne en péril, et ce même si
en péril énoncée dans l’article 223-6 du Code pénal. la situation n’a finalement généré aucun dommage
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9
DOSSIER
pour lui. C’est pourquoi le comportement doit tou- Samu 91 Qu’en est-il de la responsabilité
jours être adapté. Peu importe qu’une autre solution en cas d’erreur de diagnostic ?
ait finalement été trouvée s’il y avait un caractère
de gravité. Germain DECROIX Il faut pouvoir prouver que tous
les moyens nécessaires ont été mis en œuvre, que les
Sur le plan de la responsabilité, il est toujours bonnes questions ont été posées afin d’éliminer les
préférable d’envoyer à tort un effecteur lourd plutôt pathologies qui auraient nécessité l’envoi d’un Service
qu’un effecteur insuffisant, voire ne pas provoquer Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR).
de secours du tout.
ÀÀ Le traitement des appels
Samu 91 Notre responsabilité peut-elle être mise Depuis le début de l’année 2019, le Samu 91 dispose
en cause pour l’envoi d’une équipe incomplète de la téléphonie avancée avec des salles d’attente vir-
(composée d’un médecin, d’un infirmier et d’un tuelles. Les Assistants de Régulation Médicale (ARM)
ambulancier) ? transmettent les appels dans les salles d’attente des
médecins régulateurs qui sont déjà en ligne. Un
Germain DECROIX Les juges, qui ne sont pas spé- logiciel de régulation permet de faire apparaître un
cialisés dans les questions de santé, vont dans un pre- dossier à l’écran comportant différentes informations
mier temps s’assurer que la réglementation a été selon la typologie de l’appel.
respectée.
Samu 91 Qu’en est-il des appels raccrochés
Le rôle des avocats des différentes parties sera dans la salle d’attente téléphonique d’un médecin
de rappeler aux juges la réglementation inhérente régulateur ?
à la profession concer-
née afin de détermi- Germain DECROIX
ner si le dommage « La solution aux appels raccrochés Comme vous le faites
subi a un lien avec est de tenter de rappeler déjà, la solution est bien
une éventuelle insuf- évidemment de tenter
fisance de la composi-
la personne et de laisser de rappeler la personne
tion de l’équipe qui est un message sur son répondeur. et de laisser un message
intervenue.
Avec la technologie actuelle, sur son répondeur. Avec la
technologie actuelle, il est
Le rôle de l’assureur serail est facile de tracer facile de tracer un appel
un appel et de prouver
quant à lui de faire assis- et de prouver que vous
ter son sociétaire par avez effectivement tenté
le médecin qui lui que vous avez effectivement de rappeler.
paraît le plus compé- tenté de rappeler. »
tent afin que les bonnes Samu 91 Que faire
questions soient posées et que les bons éléments quand un centre est submergé
soient pris en compte. d’appels et que les équipes ont l’impression
de ne plus pouvoir remplir leurs missions ?
Samu 91 Les juges sont-ils sensibles à la charge
réelle de travail ? Germain DECROIX Le rôle du responsable est d’éva-
luer le fonctionnement de sa structure et ses besoins.
Germain DECROIX Il est tout à fait possible de sou-
mettre cet argument à l’appréciation souveraine du juge S’il lui semble nécessaire d’obtenir des moyens supplé-
lorsqu’un pic d’activité affecte le bon déroulement mentaires afin de pouvoir effectuer la totalité de sa
de la mission de régulation. Dans une récente décision mission, il doit alors alerter l’ARS en produisant des
(Cour d’appel de Toulouse du 5 mars 2018), les juges données objectives : flux d’appels, flux de non-décro-
ont pris en compte le pic d’activité dans une mater- chés, flux d’appels perdus… La responsabilité du chef
nité pour exclure toute responsabilité. de centre se concentre sur la bonne utilisation des
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DOSSIER
moyens disponibles et les demandes de moyens Samu 91 Qu’en est-il de la régulation lorsque
supplémentaires selon les besoins qu’il aura évalués. nous avons affaire à un intermédiaire ?
Samu 91 Si un appel n’est pas décroché Germain DECROIX Lorsque vous avez un proche
en cas de surcharge d’activité, par exemple, ou un voisin en ligne, il faut être d’autant plus pru-
qu’en est-il ? dent car le recueil des données est alors plus pauvre
et ne permet parfois pas d’éliminer un diagnostic
Germain DECROIX La responsabilité en incombera grave. Dans ce cas, il est préférable d’être plus prudent
à la personne morale, voire à l’ARS si elle a été destina- dans le choix de l’effecteur.
taire d’une alerte en ce sens et qu’elle n’a pas mis
en place les mesures nécessaires. Samu 91 Quid des appels de demandes
de numéros de médecins ou de pharmacies
Samu 91 Que faire lorsqu’un médecin appelle de garde, ou bien de simples conseils médicaux ?
le Centre 15 pour demander une équipe SMUR
et que le médecin régulateur considère que l’envoi Germain DECROIX Rien n’empêche l’ARM de com-
d’un secours plus léger est suffisant ? muniquer le numéro du médecin, du dentiste ou de
la pharmacie de garde.
Germain DECROIX Cette décision appartient plutôt
au médecin qui a vu le patient et qui dispose du maxi- S’agissant des conseils médicaux, l’ARM doit consulter
mum d’éléments. le médecin régulateur pour qu’un conseil soit délivré.
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DOSSIER
Cependant, la mission du régulateur n’est pas de soigner Le régulateur a été pénalement condamné au motif
mais de réguler et il ne faudrait pas que cela se fasse qu’il ne s’était pas enquis du bilan de l’effecteur.
au détriment des autres appels. La responsabilité du régulateur et celle du Centre 15
peuvent donc être recherchées du fait de l’absence
Samu 91 Quid des personnes qui appellent de recherche de la réalisation de l’intervention
pour dire qu’un de leurs parents se trouvant de l’effecteur.
à l’étranger ne va pas bien ?
La régulation est donc
Germain DECROIX « Dans une affaire jugée en 1995, aboutie lorsqu’il a été
Quand cela est possible, un régulateur a été pénalement confirmé au régulateur
ce sont vos collègues des que l’effecteur est bien
sociétés d’assistance qui
condamné au motif qu’il ne s’était intervenu. Ce dernier
doivent prendre le relais. pas enquis du bilan de l’effecteur. étant bien évidemment
Ils ont l’avantage d’avoir La responsabilité du régulateur seul responsable des
un réseau dans le monde actes et décisions qu’il
entier pour faire délivrer et celle du Centre 15 peuvent donc a prises sur place ainsi
les soins appropriés. être recherchées du fait de l’absence que du contenu du bilan
qu’il a adressé.
Samu 91 Peut-on
de recherche de la réalisation
conseiller à un patient de l’intervention de l’effecteur. »
de se faire accompagner
aux urgences par un parent ou un proche ÀÀ Un service d’urgences peut-il refuser un patient
lorsque l’on considère que l’appel ne justifie que le Samu lui adresse ?
pas l’envoi d’un secours ? Si le service d’urgences contacté fait partie du service
public, il ne pourra pas refuser un patient. Une clinique
Germain DECROIX L’envoi d’un effecteur n’est pas peut cependant refuser un patient qui se présente
une obligation. Si vous estimez qu’une consultation spontanément dans sa structure si elle ne comporte
n’est pas urgente et qu’il n’y aura aucun tort pour pas de Service d’Accueil et de traitement des Urgences
le patient à ne pas avoir organisé de secours, vous (SAU). Néanmoins, elle devra correctement orienter
pouvez effectivement le diriger vers son médecin le patient.
traitant ou vers un service d’urgences hospitalier où
il se rendra de préférence accompagné par un proche. ÀÀ De quels moyens disposent les plaignants pour
se défendre ?
ÀÀÀ quel moment peut-on considérer Le plaignant a la possibilité d’engager une procédure
qu’une régulation est terminée ? pour faire une demande en réparation et/ou une
Cette question a été abordée lors d’une célèbre affaire demande de sanction. Il dispose d’un délai de 10 ans
jugée en 1995, qui a déclenché l’inquiétude chez les à compter de la consolidation de son dommage pour
régulateurs. mettre en place une procédure indemnitaire.
Il s’agit d’un dossier dans lequel un régulateur a contacté Au pénal, la prescription est de 6 ans à compter de la
la secrétaire du médecin de garde pour se rendre auprès commission de l’infraction, avec un report possible
d’un patient. Sans urgence immédiate, la secrétaire si la victime était mineure au moment des faits.
confirme que le docteur passera dans la matinée.
Cependant, ne voyant pas les secours arriver, l’épouse Elle peut prendre un avocat ou demander à son assu-
du patient rappelle le 15. Le régulateur contacte alors reur de Protection Juridique de l’assister dans ses
la secrétaire du médecin pour connaître le délai démarches. Elle a également la possibilité de faire
d’intervention mais le médecin arrive finalement trop appel à une association de victimes.
tard et le patient décédera peu de temps après son
arrivée aux urgences du centre hospitalier (volvulus Si, à la suite d’un acte thérapeutique, de prévention
gastrique perforé). ou de diagnostic (donc hors chirurgie esthétique),
JUIN 2019 / No 74 / VOLUME 1912
DOSSIER
un patient est victime d’un accident médical aux bande avec le patient afin de pouvoir répondre à ses
conséquences graves, il a la possibilité de faire appel questions.
à la Commission de Conciliation et d’Indemnisation
(CCI), créée en 2002 par la loi Kouchner. Samu 91 Peut-on adresser une simple
retranscription de l’enregistrement au patient
Il s’agit d’une procédure amiable, très encadrée, lors qui en demande la transmission ?
de laquelle un expert est nommé pour établir si
le dommage relève d’une faute, d’un aléa théra- Germain DECROIX Dans un premier temps, il est tout
peutique ou d’une évolution médicale normale de à fait possible d’adresser une retranscription. Cependant,
la pathologie. si l’enregistrement lui-même est réclamé, il faudra
alors le communiquer.
• La faute
Si l’expert établit qu’il y a faute du professionnel de san- Samu 91 Est-il légal de diffuser un enregistrement
té, c’est l’assureur de celui-ci qui devra interve- de régulation sur les réseaux sociaux ?
nir. Pour le régulateur, son statut de collaborateur
du service public permettra d’orienter la demande Germain DECROIX La diffusion des enregistrements
indemnitaire vers l’hôpital. est interdite car il s’agit d’une atteinte à la personne
puisque nous sommes dans le cadre d’une conver-
• L’aléa thérapeutique sation privée.
S’il s’agit d’un aléa thérapeutique aux conséquences
graves, aucune responsabilité ne peut être retenue Il est donc important de préciser lors de la communica-
et c’est un fonds de solidarité (Office National tion de l’enregistrement que, hors du cadre de la saisie
d’Indemnisation des Accidents Médicaux[ONIAM]) judiciaire, aucune diffusion n’est possible.
qui prendra en charge le dossier.
Samu 91 Un patient peut-il demander
• L’évolution médicale normale de la pathologie la communication d’un échange entre deux
Dans ce cas, le plaignant ne disposera d’aucune indem- médecins sur son dossier ?
nisation.
Germain DECROIX Depuis la loi Kouchner, les échan-
ÀÀ
La transmission des enregistrements de régulation ges entre médecins ne sont plus couverts par le secret
L’écoute a posteriori des enregistrements est souvent de la correspondance et le patient peut faire jouer
défavorable au régulateur. C’est pourquoi il est son droit d’accès à son dossier, et demander la copie
important d’avoir une réelle démarche scientifique des courriers, des mails…
Samu 91 Que peut-on transmettre
« Il est important d’avoir à un ayant-droit qui réclame le dossier
médical d’un patient décédé ?
une réelle démarche scientifique
derrière chaque appel. Tout Germain DECROIX L’accès de l’ayant-droit aux
données de santé du défunt est limité.
comme pour un examen clinique,
il faut établir une procédure Il ne pourra faire valoir ce droit que dans trois
dans le déroulé de l’appel. » situations :
• connaître la cause de la mort ;
• nécessité de préserver la mémoire du défunt ;
derrière chaque appel. Tout comme pour un examen • faire valoir ses droits auprès de structures telles
clinique, il faut établir une procédure dans le déroulé que les compagnies d’assurances.
de l’appel.
Dans ce cadre, il ne pourra pas avoir accès à la totalité
Au Samu 91, dans la procédure d’accès à un enregis- du dossier médical du défunt mais aux seuls éléments
trement, il est proposé une première audition de la relatifs à l’objet de sa demande. n
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Vie professionnelle
Les sels de lithium constituent actuellement le traitement de référence des troubles bipolaires.
Le lithium fait l’objet de règles pour une utilisation sans danger dans la prévention des rechutes
dépressives et maniaques au long cours1. Ces règles permettent de prévenir et prendre en charge
les toxicités aiguës et chroniques qui peuvent mettre en jeu la responsabilité du médecin.
Rappel des précautions d’emploi afin de prévenir les accidents et les toxicités.
La surveillance du patient sous lithium
DR XAVIER LAQUEILLE, CHEF DU SERVICE D’ADDICTOLOGIE DU CH SAINTE-ANNE, RESPONSABLE D’ENSEIGNEMENT UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
DR CHLOÉ LUCET, SERVICE D’ADDICTOLOGIE DU DR LAQUEILLE – CH SAINTE-ANNE, CHARGÉE DE COURS
DR OUSSAMA KEBIR, SERVICE D’ADDICTOLOGIE DU DR LAQUEILLE – CH SAINTE-ANNE, CHARGÉ DE COURS
© ADOBE STOCK
ÀÀ Historique et indications d’emploi. La faible marge entre effets bipolaire de type 1 (épisodes maniaques
• Historique thérapeutiques et toxicité du lithium et épisodes dépressifs)2. Ses indications
Les propriétés anti-maniaques du lithium impose le contrôle de la lithémie plas- comportent le traitement de la manie
ont été mises en évidence en 1949 par matique, qui reste à ce jour le principal aiguë et la prévention des récurrences
l’australien John Cade. Cependant, l’absence paramètre de surveillance d’un traite-
de toute surveillance plasmatique empêcha ment par lithium. « LA FAIBLE MARGE ENTRE EFFETS
son utilisation au vu de la léthalité des THÉRAPEUTIQUES ET TOXICITÉ
doses utilisées à l’époque. C’est grâce aux • Indications DU LITHIUM IMPOSE LE CONTRÔLE
travaux du danois Morgens Schou dans Le lithium constitue le traitement de réfé- DE LA LITHÉMIE PLASMATIQUE,
les années 60 que ce traitement a été plei- rence dans le traitement des troubles QUI RESTE À CE JOUR LE PRINCIPAL
nement réhabilité plus tard. La lithémie bipolaires. L’efficacité du lithium a été PARAMÈTRE DE SURVEILLANCE
plasmatique apporta une information fortement documentée et apparaît évidente D’UN TRAITEMENT PAR LITHIUM. »
précieuse sur l’efficacité et la sécurité chez les patients souffrant de trouble
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Vie professionnelle
bipolaires. Outre son effet thymorégu- Ce tableau est une urgence médicale terminale est faiblement augmenté (0,5 %
lateur, il possède un effet anti-suicide, et motive la demande d’une lithémie des patients nécessitant une dialyse ou une
anti-impulsif et anti-agressif3. plasmatique au moindre signe d’appel transplantation rénale). La prévalence
digestif ou neurologique. de l’hypothyroïdie est augmentée par 6
Les mécanismes biologiques de l’effica- avec une élévation moyenne de la TSH
cité du lithium ne sont pas bien connus. L’intoxication au lithium, rarement fatale de 4 U/ml. La calcémie est augmentée
Ils feraient intervenir les phénomènes (1 % de décès), nécessite une réanimation (de 0,09 mmol/l en moyenne) ainsi que
d’excitation et de survie neuronale ainsi intensive et peut entraîner des séquelles le taux de la parathormone (de 7,32 pg/ml
que l’expression de gènes impliqués dans neurologiques (atteinte cérébelleuse), en moyenne). Enfin, le risque d’une prise
la neuroplasticité et la chronobiologie. troubles cognitifs et atteinte rénale. pondérale est augmenté par 2.
ÀÀ La toxicité aiguë ÀÀ Les complications du traitement • Surveillance clinique
La toxicité du lithium apparait à des lithé- au long cours Poids ; troubles digestifs (nausées, vomis-
mies supérieures à 1,2 mmol/l. La sévé- Les surdosages chroniques, ou aigus sur sements, diarrhées) ; sédation ; goitre thy-
rité de l’intoxication dépend de la valeur traitement chronique, sont les plus gra- roïdien ; hypothyroïdie ; sensation de soif ;
de la lithémie et de la durée d’exposition ves et souvent prolongés (imprégnation polyurie ; manifestations cutanées.
à des lithémies très élevées4. tissulaire). La sévérité peut être légère,
moyenne ou sévère en fonction de la lithé- • Surveillance biologique
L’atteinte neurologique est au premier mie pratiquée 12 heures après la dernière (une ou deux fois par an)
plan et se manifeste par ordre croissant prise (voir le tableau 1). Les signes cliniques Numération sanguine ; ionogramme san-
de gravité par les signes suivants : de surdosage peuvent être présents avec une guin ; calcémie, glycémie ; créatinine,
• tremor, lithémie sérique peu élevée, d’où l’intérêt urée plasmatique, protéinurie, bilan thy-
• apathie, du dosage du lithium intra-érythrocytaire roïdien et parathormone.
• somnolence, avec un rapport lithémie érythrocytaire/
• dysarthrie, sérique à 0,40, meilleur reflet de la gravité •S urveillance des interactions
• ataxie, de l’intoxication. médicamenteuses (augmentation
• nystagmus, de la lithémie)
• mouvements choréiformes, Au niveau rénal, il existe une compétition Anti-inflammatoires non stéroïdiens,
• hyperréflexie, entre lithium et sodium lors de la réab- carbamazépine, diurétiques, inhibiteurs
• myoclonies, sorption au niveau du tubule proximal de l’enzyme de conversion, antagonistes
• état confusionnel, qui explique que de grandes variations de l’angiotensine II et antipsychotiques
• convulsions, dans l’élimination (majoration de la neurotoxicité).
• coma. du sodium pertur-
« LORS D’UN RÉGIME DÉSODÉ OU LORS
D’UNE PERTE ACCRUE DE NA+ UNE
bent la lithémie. Lors ÀÀ La conduite du traitement
Au niveau rénal, d’un régime désodé La prescription de sels de lithium
AUGMENTATION DE LA RÉABSORPTION
la toxicité aiguë du ou lors d’une perte (Téralithe 250®, Téralithe LP 400®,
DU LITHIUM EST OBSERVÉE, ENTRAÎNANT
lithium peut égale- accrue de Na+ (diu- Neurolithium®) nécessite un bilan pré-
UNE AUGMENTATION DE LA LITHÉMIE
ment se manifester rétiques, déshydra- thérapeutique comprenant :
QUI PEUT ÊTRE À L’ORIGINE D’UNE
par une polyurie tation, vomisse- • un contrôle de la fonction rénale (dosage
INTOXICATION AIGUË QUI PEUT ÊTRE
(perte du pouvoir ments, diarrhée), plasmatique de la créatinine, de l’urée,
GRAVE ET LÉTALE. »
de concentration une augmentation protéinurie, clairance de la créatinine) ;
des urines) et par de la réabsorption • un ECG à la recherche d’une anomalie
une insuffisance rénale aiguë (nécrose du lithium est observée, entraînant une cardiaque. Toute anomalie du tracé
tubulaire aiguë). augmentation de la lithémie qui peut doit conduire à un avis d’un cardiolo-
être à l’origine d’une intoxication aiguë gue. Le lithium est à éviter en cas d’al-
Les signes digestifs, sous forme de nau- qui peut être grave et létale. tération de la fonction ventriculaire ;
sées, vomissements, douleurs abdomi- • un contrôle du bilan thyroïdien, une cal-
nales et diarrhées, sont précoces. Sous un traitement par lithium au long cémie et un dosage de la parathormone ;
cours, une méta-analyse5 retrouve que • une glycémie à jeun, un ionogramme san-
L’atteinte cardiaque se manifeste par des ano- le débit de la filtration glomérulaire se ré- guin et une numération sanguine doivent
malies ECG sous forme de sous-décalages duit (de 6,22 ml/mn en moyenne) et la être prescrits avant l’initiation du traitement.
du segment ST, inversions de l’onde T capacité à concentrer les urines baisse
et plus rarement par des troubles de la significativement de 15 %. Le risque Chez la femme en âge de procréer, on
conduction. de survenue d’une insuffisance rénale doit s’assurer qu’elle n’est pas enceinte
JUIN 2019 / No 74 / VOLUME 1915
Vie professionnelle
et instaurer une contraception efficace • Toxicité ÀÀ L’information du patient
avant la mise sous traitement lorsqu’aucun La toxicité chronique du lithium se manifeste Les patients doivent recevoir une information
moyen n’était utilisé. entre 1,2 et 2,0 mmol/l et des concentrations complète sur l’efficacité du traitement, ses ef-
supérieures à 2,5 mmol/l peuvent être fatales. fets secondaires, les interactions médicamen-
La surveillance d’un traitement par li- teuses, la nécessité d’un apport sodé stable
thium au long cours concerne à la fois Pour une même lithémie sérique, le taux et le risque d’arrêt intempestif (avec risque
la toxicité et l’efficacité. La dose journalière de lithium dans les de rebond d’une
doit être ajustée individuellement en fonc- neurones peut varier éventuelle sympto-
« LE PATIENT DOIT RECEVOIR
tion des concentrations sériques obtenues selon les individus. matologie mania-
UNE INFORMATION COMPLÈTE SUR
et de l’évolution clinique. La lithémie sé- Cette variation de dis- que), les signes
L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ET SES
rique est très importante à déterminer tribution peut expli- d’une intoxication
EFFETS SECONDAIRES. IL EST FORTEMENT
sur des prélèvements 12 h (+ ou – une quer l’apparition aiguë et la conduite
RECOMMANDÉ DE CONSIGNER LE SUIVI
1/2 h) exactement après la dernière d’effets secondaires à tenir dans cette
DES POSOLOGIES ET DES LITHÉNIES
prise. Il existe une relation dose-effet malgré une lithémie situation. Il est forte-
DANS UN CARNET SPÉCIFIQUE
avec le lithium. faible. La lithémie ment recommandé
QUI LUI SERA REMIS. »
intra-érythrocytaire que le suivi des po-
(ou intra-globulaire) sologies et des lithé-
« LA SURVEILLANCE D’UN TRAITEMENT représente un témoin indirect de la lithé- mies de contrôle soit consigné dans un car-
PAR LITHIUM AU LONG COURS mie intra-neuronale. Son dosage et le calcul net spécifique de suivi remis au patient.
CONCERNE À LA FOIS LA TOXICITÉ du rapport lithémie érythrocytaire/sérique
ET L’EFFICACITÉ. LA DOSE JOURNALIÈRE (entre 0,3 et 0,4) permettent d’évaluer cette ÀÀ Conclusion
DOIT ÊTRE AJUSTÉE INDIVIDUELLEMENT variabilité de distribution et d’optimiser Le lithium est un traitement efficace
EN FONCTION DES CONCENTRATIONS la dose journalière. et occupe une place importante dans
SÉRIQUES OBTENUES ET DE L’ÉVOLUTION l’arsenal thérapeutique en psychiatrie.
CLINIQUE. » Les principaux effets indésirables possi- Sa toxicité est bien connue et facilement
bles ainsi que les recommandations pour identifiable cliniquement et biologique-
les gérer sont résumés dans le tableau 2. ment. La qualité de l’information du ma-
• Épisode maniaque aigu lade concernant le traitement par lithium
La dose doit être choisie pour atteindre une ÀÀ Évaluation de l’efficacité est la meilleure garantie de l’innocuité
lithémie de l’ordre de 0,6 à 0,8 mmol/l pour L’efficacité thymorégulatrice du lithium de celui-ci. Le médecin doit donc prendre
la forme standard et de 0,8 à 1,2 mmol/l s’évalue sur une période de 1 à 2 ans. le temps d’expliquer en détail le traitement,
pour la forme retard (LP). Il s’agit de vérifier si le lithium a permis d’énoncer les principales règles et même
une diminution de la fréquence et de l’in- de vérifier leur bonne compréhension. n
• Traitement au long cours tensité des épisodes thymiques. Le trai- NOTES
et prévention tement par lithium doit être poursuivi, 1. LÔO H., OLIE J.P., GAY C., Le déprimé et son lithium,
La dose d’entretien doit être choisie pour même s’il y a une rechute, sur une période Masson, 1989.
2. BOWDEN C.L., “Acute and maintenance treatment
atteindre une lithémie sérique de l’ordre de 12 à 24 mois afin de se donner suffi- with mood stabilizers“, International Journal of
de 0,5 à 0,8 mmol/l. samment de recul pour l’évaluation de son Neuropsychopharmacology - 2003 Sep;6(3):269-75
3. BALDESSARINI R.J., TONDO L., DAVIS P., POMPILI M.,
efficacité. À l’issue de cette période, une éva- GOODWIN F.K., HENNEN J., “Decreased risk of suicides and
• Utilisation concomitante luation soigneuse de la réponse, même attempts during long-term lithium treatment: a meta-
analytic review“, Bipolar Disord - 2006 Oct;8(5 Pt 2):625-39.
d’antidépresseurs partielle doit être faite : la persistance 4. BAIRD-GUNNING J., LEA-HENRY T., HOEGBERG L.C.G.,
S., ROBERTS D.M., “Lithium Poisoning“, Journal
Le dosage doit être adapté individuel- de fluctuations thymiques, surtout les GOSSELIN of Intensive Care Medicine - 2017 May;32(4):249-263.
lement. Certaines études cliniques ont premiers mois est fréquente et ne doit 5. McKNIGHT R.F., ADIDA M., BUDGE K., STOCKTON S.,
montré que la lithémie efficace dans pas conduire systématiquement à l’arrêt GOODWIN G.M., GEDDES J.R., “Lithium toxicity profile:
a systematic and review and meta-analysis“,
le traitement des dépressions résistan- du traitement. Une réponse partielle fera dis- Lancet - 2012 Feb 25;379(9817):721-8.
6. GOURION D., «Thymorégulateurs» dans le Manuel
tes se situe dans une fourchette de 0,5 cuter l’adjonction d’un deuxième régulateur de psychiatrie de GUELFI J.D. et ROUILLON F., Elsevier
à 0,8 mmol/l. d’humeur ou un changement de molécule6. Masson, 2017 (3ème édition).
JUIN 2019 / No 74 / VOLUME 19Vous pouvez aussi lire
