Tramadol et Douleur de l'enfant à la maison après amygdalectomie

Tramadol
                           et
Douleur de l’enfant à la maison après amygdalectomie

C .Hayem, B.Alexandri, G.Brézac , B.Varé Service d’anesthésie Fondation Lenval - Nice
C.Maschi, D.Ambolet,JC.Palleri Service d’ORL Fondation Lenval - Nice

    L’amygdalectomie génère une douleur postopératoire d’intensité sévère , longtemps
négligée : elle est maximale pendant les deux premiers jours et persiste jusqu’à 10
jours avec une diminution progressive . Au réveil elle est liée au traumatisme opératoire
des piliers amygdaliens et des terminaisons nerveuses et dès le lendemain associée à
une réaction inflammatoire majeure. La sollicitation permanente du carrefour aéro-di-
gestif est à l’origine de douleurs paroxystiques responsables de difficultés à la dégluti-
tion, source de troubles alimentaires et de déshydratation (1).

 La morphine est le produit de référence pour l’analgésie postopératoire immédiate et la
surveillance de l’efficacité et des effets secondaires de ce traitement est facile à l’hôpi-
tal.
Mais la persistance d’une douleur importante durant les 3-4 premiers jours à la maison
nécessite le relais par un antalgique du palier II. Aujourd’hui deux molécules ont l’AMM
chez l’enfant : la codéine et le tramadol.
  Un travail réalisé en 2004 sur 371 dossiers avec un traitement de sortie qui associait
du Paracétamol pendant 7 jours et de la codéine pendant 5 jours évaluait la qualité de
l’analgésie au domicile à l’aide d’une échelle comportementale à l’usage des parents
validée par l’équipe de Chambers (2) « Postoperative Pain Measure for parents »
(PPMP) et retrouvait une douleur significative chez 45% des enfants à J1 et 33% à J2.
 La forme pédiatrique du Tramadol n’a pas été évaluée à la maison. Aussi dès sa
commercialisation en septembre 2004, nous avons voulu apprécier son efficacité après
amygdalectomie chez l’enfant dans les mêmes conditions.

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Matériel et méthodes

 De septembre à décembre 2005, cinquante enfants classés ASA 1 ou 2 ( 26 filles / 24
garçons ) âgés de 2 à 16 ans ( 6 ans )ont été inclus successivement.
.Lors des consultations préopératoires, ils sont informés ainsi que leurs parents de la
douleur prévisible au réveil, du traitement antalgique et de son évaluation (échelle des
visages, EVA, PPMP ). Une ordonnance de Paracétamol 60 mg/kg en 4 fois pendant 7
jours et de Tramadol 1 mg/kg en 4 fois pendant 5 jours est remise aux parents en insis-
tant sur le respect des posologies, de la durée, des prises systématiques même la nuit
les premiers jours.
L’intervention est réalisée en hospitalisation conventionnelle avec une sortie à J1
 Le protocole est standardisé : anesthésie intraveineuse par Propofol et Rémifentanil
ainsi que la technique chirurgicale : dissection des amygdales, ligature des pédicules
vasculaires et hémostase à la pince bipolaire . L’analgésie postopératoire associe Pa-
racétamol, Solumédrol et Morphine à J 0 .
  Pour évaluer la douleur à la maison nous utilisons donc l’échelle PPMP de Chambers:
elle évalue par une observation parentale fine, les modifications du comportement de
l’enfant dans ses habitudes de vie à un moment précis de la journée, toujours le même,
pendant 7 jours. Elle comporte quinze items cotés 0 (absent) ou 1 (présent). Un score
supérieur à 6 indique une douleur significative. Cette grille est présentée aux parents
le jour de l’opération, puis expliquée à nouveau le lendemain avant la sortie ; elle est
rapportée au chirurgien lors de la visite postopératoire à J10.

Résultats
Sur les 50 grilles remises, 38 sont exploitables soit 76 %
A J1, le score est supérieur à 6 pour 16 enfants soit 42 %
A J2, le score est supérieur à 6 pour 10 enfants soit 26 %
A J5, score>6 pour 6 enfants soit 13%
Les troubles alimentaires et l’atonie sont les items les plus fréquemment retrouvés pré-
sents

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3 enfants ont présenté des vomissements à la maison
Dans cette série nous notons deux saignements bénins à la chute d’escarre et une re-
prise chirurgicale pour hémorragie précoce ; aucune réhospitalisation pour douleur ou
déshydratation.

Discussion
Le taux de réponses au questionnaire est satisfaisant ce qui témoigne d’un investisse-
ment important de la part des équipes et des parents.
La douleur reste encore invalidante au cours des deux premiers jours à la maison.
Sur le plan thérapeutique, le relais par du Tramadol nous semblait être une alternative
intéressante à la codéine de par ses caractéristiques pharmacologiques :
        - La Codéine agit par transformation en morphine grâce à une enzyme du cyto-
chrome P450 dont l’activité génétique est variable (3) .Par ailleurs l’activité de cette en-
zyme est réduite chez l’enfant : 25% inférieure à celle de l’adulte d’où une efficacité
analgésique faible et inconstante(4)
         - Le Tramadol possède une double action sur des cibles complémentaires : une
action opoïde, agoniste faible des récepteurs µ et une action monoaminergique, inhibi-
trice de la recapture neuronale de la sérotonine et de la noradrénaline sur les contrô-
les inhibiteurs descendants de la douleur.
 Cette synergie est liée à la structure de la molécule qui est un mélange racémique de
deux énantiomères à activité pharmacologique distincte (5)(6)
Le Tramadol est métabolisé par le foie également au niveau du cytochrome P450 en un
dérivé O- déméthylé pharmacologiquement actif en raison d’une grande affinité pour
les récepteurs µ : le Métabolite M1. En raison du même métabolisme que la codéine,
l’activité analgésique opioide peut être inconstante mais une étude récente met en évi-
dence que les effets non opoïdes semblent avoir des effets analgésiques significatifs
(7).
L’élimination est rénale.
La biodisponibilité de la voie orale est excellente : 70 à 90% et rapide : 15 à 30 minu-
tes .

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Sa durée d’action est de 4 à 6 heures.
La posologie est de 1 à 2 mg/kg toutes les 6 heures soit de 4 à 8 gouttes pour 10 kg.
L’efficacité de 1 à 2 mg de tramadol est comparable à 0,1 mg de morphine dans les
amygdalectomies chez l’enfant ( 7)
La tolérance est meilleure et induit notamment moins de nausées et vomissements dont
l’incidence est très élevée (50%) après amygdalectomie. (8)
 Le tramadol semble être l’analgésique de choix en cas d’amygdales obstructives avec
apnées du sommeil (SAOS) avec là encore, moins d’épisodes de désaturation en post-
opératoire (9)
 Dans ce petit collectif de patients, le Tramadol n’apporte pas le soulagement attendu et
l’amélioration de l’analgésie en comparaison avec la codéine est faible. Mais la posolo-
gie n’a pas été adaptée à la réponse thérapeutique et un score PPMP>6 doit impliquer
une augmentation des doses à 2 mg/kg ;
Cette dernière et récente évaluation a été choisie comme un des thèmes d’EPP au
cours de la certification de l’hôpital Lenval avec pour intitulé :
Amélioration de l’évaluation et du traitement de la douleur dans les 48 premières heures
post amygdalectomie chez l’enfant
Après examen de la grille de recueil des données qui étudiait 9 items durant toute la pé-
riode péri opératoire nous avons pu noter que l’information préopératoire était délivrée
dans 70% cas seulement ,que l’évaluation de la douleur à la sortie n’était notée que
dans 24% des dossiers .

Conclusion
Les progrès sont certains depuis l’utilisation d’antalgiques de palier II à domicile, les
protocoles existent, sont suivis et évalués régulièrement dans notre établissement ;
L’amélioration de la prise en charge à la maison suppose une évaluation plus régulière
de la douleur afin d’adapter rapidement les doses à son intensité et implique à la fois
l’éducation des parents et l’investissement du médecin traitant ou d’équipes de soins
ambulatoires formés.

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Références
1-Cohen-Salmon D. La douleur de l’amygdalectomie chez l’enfant : recommandations antalgiques. In : La
douleur de l’enfant, quelles réponses ? 2000.8ème journée,34-38
2 Chambers CT, Reid GJ, Mc Grath PJ, Finley GA.Development and preliminary validation of a postope-
rative pain measure for parents. Pain, 1996,68,307-13
3-Williams Dg, Patel A, Howard RF. Pharmacogenetics of codeine metabolism in an urban population of
children and its implications for analgesic reliality, Br J.Anaesth.2002 Dec;89(6) :839-45
4-Ecoffey C.Quelle stratégie analgésique pour les interventions courantes en pédiatrie ? JEPU 2005
5-Fournier-Charriére E. Le tramadol en pédiatrie
6-Gentili M.E, Chauvin M. Tramadol et prise en charge de la douleur. Conférences d’actualisation 2004,
715-722
7-Garrido MJ, Habre W, Rombout F, Troconiz IF. Population pharmacokinetic/pharmacodynamic model-
ling of the analgesic effects of tramadol in pediatrics.Pharm Res.2006 Sep;23(9):2014-23.Epub 2006 Aug
9.
8-Engelhardt T, Steel E, Johnston G, Veitch DY. Tramadol for pain relief in children undergoing tonsillec-
tomy : a comparison with morphine. Paediatr Anaesth.2003 Mar;13(3):249-52
9-Ozalevli M, UnlugencH, Tuncer U, Gunes Y, Ozcengiz D. Comparison of morphine and tramadolby pa-
tient-controlled analgesia for postoperative analgesia after tonsillectomy in children. Paediatr Anaesth,
2005 Nov;15(11):979-84
10-Hullett BJ, Chambers NA, Pascoe EM, Johnson C. Tramadol vs morphine during adenotonsillectomy
for obstructive sleep apnea in children.Paediatr Anaesth 2006 Jun;16(6):648-53

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