Troubles visuels après traumatisme crânien - e-campus 2
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Troubles visuels
après traumatisme crânien
Pr Pascale Pradat-Diehl
Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles Foix
GRC n°24 HaMCRe Handicap Cognitif et Réadaptation
Sorbonne Universite
pascale.pradat@aphp.fr
DIU Trauma Crânien 2020
1. Fréquence et prérequis 2. Troubles de l’oculo-motricité 3. Lésion des voies visuelles • Globe oculaire → chiasma • Chiasma → lobe occipital 4.Lésion des voies de la reconstruction de l’image visuelle • Lésions occipito-pariétales • Lésions occipito-temporales
Fréquence des troubles visuels
• Fréquence et répartition chez 106 patients TCC
hospitalisés en MPR (Pradat-Diehl, et al 1991)
• Van Stavern et al, Jal of neuro-Ophtalmology,
2001, 21: 112-117
– Etude en neuroophtalmologie
– Examen systématique (plainte ou non) en
rééducation, patients coopérants…
– 326 patients
– TC gravité diverse
– 40% perte de connaissance
– 47% lésion initiale en imagerie cérébrale
Fréquence chez les TCC en rééducation
Etude Nb de % tr neuro Oculo- Voies Voies
visuelles visuelles
patients -visuels motricité
antérieures postérieures
PPD 106 52% 22% 5% 25%
Van 326 57% 25% 12% 14%
Stavern
•lésions des voies antérieures70% (Elisevitch 1984) à 82% (Keane 1989)
Introduction Quelques messages
Les troubles visuels
ne sont pas isolés
• La lésion peut se situer sur tous les points
du système visuel
• Association fréquente des troubles
– visuels entre eux
– aux autres troubles neuropsychologiques
(dysfonctionnement frontal); retentissement
croisés sur les prises en charge
Exploration des troubles visuels • Association • Bilan ophtalmologique • Bilan neurologique • Bilan neuropsychologique • Eviter les explications uniques
1- Troubles de l’oculomotricité
Mouvements oculaires
Parallèlisme des yeux
Superposition des images Oeil Dt et G
Oculomotricité
• 25% des patients (Van Stavern et al, 2001)
• Signe fonctionnel : Diplopie
• Signe d’examen : Perte du parallèlisme oculaire
(stabisme)
• Lésion des nerfs oculo-moteurs (III, IV,VI)
• Parfois bilatérale ou multiple
• Paralysie du regard : (plus rarement)
– Atteinte du tronc cérébral, coordonne les mouvements
conjugués des yeux
– paralysie de la verticalité ou de la latéralité (paralysie de
fonction)
• Trouble de convergence (protocole en cours Simply rehab, M
Chevignard)
Oculomotricité
• Paralysies oculomotrices: Diplopie, strabisme
– Fracture de l’orbite
– Lésion d’un muscle oculo-moteur
– Paralysie d’un ou plusieurs nerfs oculomoteurs : III,
IV, VI
• Paralysies du regard: pas de diplopie
• Troubles de la convergenceFonction des nerfs oculomoteurs
Mouvements verticaux en haut et en bas
III Adduction
Pupille : myosis (rétrécissement de la pupille)
Elévation de la paupière
VI
Abduction
IV
En bas et en dedansParalysie du VI gauche
III
VI
L’œil ne peut pas aller vers l’extérieur
Position spontanée en dedans
IVParalysie du III gauche
III
VI VI
L’œil ne peut pas aller vers le haut ou le bas
Ni vers l’intérieur
IV Pupille en mydriase (pas de contraction qd
on éclaire l’œil
Ptosis (chute de la paupière)
Œil spontanément en dehorsEvolution et Prise en charge
• Souvent récupération spontanée, pas toujours
complète
• Prise en charge et suivi en Ophtalmologie
– Port de lunettes avec des prismes
– Orthoptie
– Traitement par toxine botulique
– Traitement chirurgical
• En MPR, il peut être proposé
– Cache oculaire alterné, transitoire
– Permet de supprimer la diplopie au moins pendant le
temps de rééducation2- Lésions des voies visuelles
Scissure de Rolando
Cx moteur Ou sillon central
Cx préfrontal
Lobe pariétal
Lobe Frontal
Cx orbito-frontal
Lobe occipital
Lobe temporal Fosse Postérieure
Cervelet
Tronc cérébral
Scissure de Sylvius
Face ExterneCortex cingulaire Lobe pariétal
Lobe Frontal
Corps calleux Lobe occipital
3° Ventricule
Cervelet
Lobe temporal Tronc cérébral
Face interneVoies
Globe
Visuelles
oculaire
Antérieures
Nerf optique
Trouble de l’acuité visuelle
Chiasma
Voies
Visuelles
Radiations Postérieures
optiques
Trouble du champ visuel
Lobe occipital Hémianopsie latérale
homonyme
Lésion occipitale bilatérale : Cécité
cérébraleLésion des voies visuelles
antérieures
• Globe oculaire
– Traumatisme direct
– Lésions de la cornée
– Hemorragie du vitrée (syndrome de Terson)
• Nerf optique:
– Traumatisme direct
– Atrophie optique par HyperTension
IntraCranienne
➢Baisse de l’acuité visuelle uni ou bilatéraleChamp visuel gauche
Champ nasal Champ rétinien
Rétinien de Temporal de
l’oeil G l’oeil droit
Croisement des fibres du
Champ nasal rétinien
Chiasma optique
Pas de croisement
Des fibres du champ temporal
rétinien
HLH Gauche Lobe occipital droit
Par lésion du lobe occipital droit
Ou des radiations optiques qui se dirigent vers le LO droitLésion des voies visuelles
postérieures
• Rétro-chiasmatique (en arrière du chiasma
optique)
• Trouble du champ visuel
• Hémianopsie latérale homonyme
• Respect de l’acuité visuelle qd est
unilatéralŒil Gauche Œil droit
Hémianopsie latérale homonyme gauche
Champ visuel de GoldmanHémianopsie Latérale Homonyme
Vie quotidienne et rééducation
• HLH et conduite automobile
• Compensation
– Orientation de la tête et des yeux
– Exercices de poursuite et saccade
– Orthoptie
• Restauration? (Kerkhoff,et al 1994,Kasten et al 2006,
Chokron)
– Élargissement du champ visuel de quelques
degrés en lisière du champ visuel preserve
– Stimulations en lisière du champ preserve
– Stimulation en champ visuel aveugle (bildsight)Lésion bilatérale
des voies visuelles postérieures
Cécité cérébrale
• Lésions bi-occipitales
corticales ou sous corticales
• Difficulté diagnostique
Diagnostique différentiel d’une cécité périphérique
Anosognosie inconstante, tableau de confusion
• La cécité peut être complète
• Evolution
Récupération des perceptions visuelles élémentaires (lumière,
mouvement, couleur)
Persistance de troubles cognitifs (spatiaux ou reconnaissance)
Récupération complète ou persistance de troubles du champ visuel
• Rééducation3- Lésions des voies de la reconstruction visuelle Troubles cognitifs spatiaux Troubles de reconnaissance
Les voies de la reconstruction
visuelle
• Lobe occipital : aires
visuelles primaires Traitement
spatial
• Aires spécialisées dans le
traitement des formes,
couleur, mouvement
• 2 voies de reconstruction
de l’image visuelle
– Voie occipito-pariétale:
WHERE
Traitement spatial
– Voie occipito-temporale:
Traitement des formes
WHAT Reconnaissance visuelle
Reconnaissance visuelleTroubles occipito- pariétaux
Troubles visuo-spatiaux
• Ataxie visuo-motrice
– trouble de la coordination
visuo-motrice
– difficulté de pointage
• Troubles de l’exploration
visuelle
• Simultagnosie
• Négligence visuo-spatiale
Fréquent? 45% ? de 31 NSU trouble de l'attention spatiale,
Défaut d'orientation et réaction dans
patients TC sévères L'hémiespace négligé
Mc Kenna et al, Brain Injury 2006Troubles occipito-temporaux
Troubles de la reconnaissance
• Agnosie visuelle
– Trouble de la reconnaissance des formes ou
des objets sur entrée visuelle
– Acuité visuelle préservée
– Reconnaissance préservée par une autre
modalité
– Sensible à la rééducation et à la récupération
• Prosopagnosie
• AlexieTroubles occipito-temporaux
Troubles de la reconnaissance
• Agnosie visuelle
• Prosopagnosie
– Trouble de la reconnaissance des visages
– Alors que la reconnaissance des personnes est
préservée (voix)
– Rarement « isolé », plus souvent observé dans le cas
de séquelles majeures neurovisuelles et cognitives
– Invalidant +++
– Résistant à la rééducation, recours à des méthodes
de compensation
– Troubles de la reconnaissance des visages plus
fréquents (Valentine et al, Neuropsychol Rehab 2006)
• AlexieTroubles occipito-temporaux
Troubles de la reconnaissance
• Agnosie visuelle
• Prosopagnosie
• Alexie
– Agnosie des lettres
– Alexie pure (alexie sans agraphie) avec
lecture lettre à lettre
– Trouble spatial de lecture
– Rééducation +++Conclusion • Plainte fréquente • Déficit fréquent, complexe à explorer en cas de TCC grave déficitaire • Possibilité de rééducation et réadaptation • En tenant compte des troubles associés • Mais pas de protocoles standardisés
Les troubles visuels ne sont pas isolés
• TCC sévère
• Cécité monoculaire droite
• Lésion traumatique du
• HLH G
globe oculaire droit
• Seul CV fonctionnel
• Lésion bioccipitale à Champ temporal de l’œil
prédominance Droite droit
• Contusion bifrontale Séquelle de cécité
cérébrale
(reconnaissance, ataxie)
• Syndrome frontal et
amnésique majeurLes voies de la reconstruction
visuelle
• Lobe occipital : aires visuelles primaires
• 2 voies de reconstruction de l’image visuelle
– Voie occipito-pariétale: WHERE
– Voie occipito-temporale: WHAT
• Multiples aires spécialisées dans le traitement
de l’image visuelle
– Couleur V4
– Mouvement V5
– Formes VITTroubles occipito-temporaux
troubles de la reconnaissance
• Agnosie visuelle
– trouble de la reconnaissance des formes ou des
objets sur entrée visuelle
– Acuité visuelle préservée
– Reconnaissance préservée par une autre modalité
• Agnosie aperceptive/ associative/ asémantique
• Prosopagnosie
• AlexieOBJET VU
TRAITEMENT SENSORIEL
TRAITEMENT TRAITEMENT
LOCAL GLOBAL
(« Détail ») (« Formes »)
POINT DE VUE
Traitement
perceptif EGOCENTRE
POINT DE VUE EXOCENTRE
STOCK EN MEMOIRE POUR
LES FORMES CONNUES
Traitement
cognitif STOCK SEMANTIQUE
(Fonctions, attributs associatifs)
PHONOLOGIE
DENOMINATIONModélisation de la reconnaissance
des images
• Traitement sensoriel
• Traitement perceptif
– Analyse de la forme locale (détails) et de la forme globale
– Construction d’une image 2D1/2 selon le point de vue de
l’examinateur
– Construction d’une image 3D « prototypique »
• Traitement associatif
– Accès à un stock de formes en mémoire
• Traitement sémantique
– Fonctions attributs associatifsdécision faciale
âge
encodage structural
sexe
ethnie
invariants physionomiques
émotions
unités de reconnaissance faciale
(UFR) voix
coiffure
lunettes
nœud d'identité de la personne vêtements
(NIP) silhouette
démarche
…
nom
Modèle cognitif de reconnaissance
d'après Bruce & Young, 1986
Des personnesCas clinique (2): Rétrécissement du Champ
Visuel progressif dans les suites d ’un TCC léger
• Mme B 48 ans, psychomotricienne
• ATCD cécité monoculaire droite traumatique dans
l’enfance et antécédents psychiatriques
• AVP à l ’arrêt, percutée par l ’arrière, ceinturée
• Pas de PDC, la tête qui tourne, pas de consultation
médicale
• A partir du lendemain
– troubles visuels (voit trouble, éblouie, voit en 16/9°
– Céphalées, cervicalgies, chutes brutales
– Intolérance au bruit à la fouleCas clinique (3): troubles de la
reconnaissance des personnes
• 59 ans
• TCC en 97, GCS 13, hémorragie méningée
• il ne reconnaît pas les personnes et les lieux,
n’évoque pas les visages
• troubles mémoire rétrograde (a réappris son
passé
• ne ressent plus ni fatigue, ni sommeil
• Bilan
– pas de trouble de reconnaissance des visages sur
photo
– diminution des resources attentionnelles
– syndrome dyséxécutifRééducation en cas d’hémianopsie
Neurovisual Rehabilitation in cerebral blindness
Kerkhoff et al Archiv Neurol;1994, 51, 474-481
• 22 patients (7 HLHG, 15 HLHD)
• Entraînement aux saccades oculaires
– saccades larges dans l’hémichamp aveugle (indice auditif)
– entraînement sur diapos dans les 2 champs visuels
– application en ADL
– séances de 30 min, 5/7; 25 séances
• Mesure
– 3 avant, 1 fois par semaine pendant le traitement, puis après traitement
(moy 3 mois)
• Résultats
– Champ visuel: élargissement du champ visuel chez 12 sujets >8°; de 11 à
24° chez 3 sujets
– Recherche visuelle améliorée chez tous les patients
– Diminution du nombre d ’erreurs et du temps de recherche dans les 2 CV
– Amélioration subjective en vie quotidienneTroubles oculomoteurs dans trauma cranien Van Stavern et al Jal of neuroophtalmology 2001 • 326 TCC consécutifs adressés par un service de réédu • sévérité ? 40% perte de conscience prolongée • 47%lésions cérébrales en imagerie • Lésions « oculomot » 84 pts • III 40 pts bilat chez 3 • IV 43 bilat chez 14 • VI 21 bilat chez 7 • Atteintes oculo mot multiples 19 • Paralysie de fonction 2
Fréquence de l’HLH
Bruce et al, JNNP, 27, 986-988
• 12% des TCC ont une HLH (Van Starvern et al 2001)
• 13% des 852 HLH vues en neuro-oph sont
traumatiques (Zhang et al Neurology, 2006)
• 112 cas de troubles du champ visuel
• unilat dans 103 cas, bilat dans 9 cas
• complète 40%
• incomplète 60%
• quadranopsie 32%
• Lésion occipitale unilat 12%
• Radiations optiques 26%
• Lésions cérébrales multiples 54%Vous pouvez aussi lire
