Tube digestif et diabète - ateLier atteinte digestive au cours du diabète
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atelier Atteinte digestive au cours du diabète
Tube digestif et diabète
Philippe Ducrotté, Guillaume Gourcerol
L e diabète, qu’il soit de type 1 ou 2, est
une maladie de plus en plus préva-
lente. En France, la population diabétique
Physiopathologie de l’atteinte
digestive au cours du diabète
inflammatoires et ischémiques micro-vas-
culaires secondaires à des altérations des
vasa vasorum déterminent l’apparition
est chiffrée actuellement à 3 millions d’in- Elle est multifactorielle. de cette neuropathie qui est entretenue et
dividus. Avec 400 nouveaux cas diagnos- même aggravée par un diabète mal équi-
tiqués chaque jour, elle sera voisine de 5 L’atteinte nerveuse [2-6] libré.
millions à l’horizon 2022. Sur le plan digestif, la neuropathie
Le diabète peut affecter le tube digestif Elle concerne à la fois le réseau neu- autonome se traduit avant tout par une gas-
à tous les niveaux [1]. Cette gastro-entéro- ronal entérique (SNE), riche réseau neu- troparésie et des troubles du transit, prin-
pathie diabétique peut concerner jusqu’à ronal organisé sous la forme de deux cipalement une constipation. L’atteinte
75% des patients dans certaines séries. plexus (myentérique et sous-muqueux) autonome provoque aussi des troubles
Certaines manifestations, telle qu’une gas- et comportant des neurones sensoriels cardio-vasculaires (tachycardie de repos,
troparésie, vont affecter l’histoire natu- et moteurs ainsi que des inter-neurones, incapacité de s’adapter à l’effort, hypoten-
relle de la maladie diabétique en com- et le système nerveux extrinsèque. Dans sion orthostatique), des troubles de l’érec-
promettant l’équilibre du diabète avec un les conditions normales, l’échange d’in- tion, une mauvaise adaptation pupillaire à
impact sur la mortalité et la morbidité de formations sensitives et motrices entre le l’obscurité, une dysurie et une incapacité
la maladie diabétique. D’autres, comme SNE et le système nerveux central via le à ressentir correctement les symptômes
les troubles du transit, altérent avant tout système nerveux extrinsèque conditionne d’une hypoglycémie.
la qualité de vie des malades. Toutes le fonctionnement normal du tube diges- Cette neuropathie autonome est asso-
ces manifestations sont à l’origine de tif, notamment lors de la prise alimen- ciée à une surmortalité avec une mortalité
dépenses de santé notables en raison des taire. Au cours de la maladie diabétique, à 10 ans de 29 %, contre seulement 6 %
hospitalisations très fréquentes qu’elles ces 2 systèmes peuvent être touchés et la chez les patients indemnes. La mortalité
provoquent perturbation de leur échange d’informa- est avant tout en rapport avec les troubles
Les conséquences du diabète sur le tions contribue à la survenue de troubles cardio-vasculaires.
tube digestif et l’augmentation d’inci- moteurs et/ou à l’altération de la sensibi-
dence de la maladie vont nous amener à lité digestive. L’atteinte du SNE [4-6]
être de plus en plus confrontés aux consé- Elle est de description plus récente.
quences digestives de la maladie diabé- La neuropathie autonome [2-3] Les modèles expérimentaux d’ani-
tique. Deux aspects particuliers ne seront Elle est la mieux connue car elle maux rendus diabétiques par injection de
pas abordés dans cette mini-revue : a) les affecte près d’un malade diabétique sur streptozotocine, révèlent que le diabète
modifications du microbiote intestinal deux après 20 ans d’évolution du diabète. s’associe précocement à une dégénéres-
qui peuvent conduire à l’apparition d’un Les lésions concernent les petites fibres cence neuronale à tous les niveaux du tube
diabète de type 2, b) le problème géné- amyéliniques des systèmes sympathique digestif. Les pertes neuronales initiales
ral de l’apport de la chirurgie bariatrique et parasympathique, ainsi que le pneu- concernent principalement les neurones
et de ses conséquences fonctionnelles mogastrique et les ganglions et les troncs à effet moteur inhibiteur via la libération
lorsqu‘elle est proposée comme traitement nerveux sympathiques. Elle est liée à une de substances, avant tout le monoxyde
de fond d’un diabète de type 2. micro-angiopathie. Des phénomènes d’azote (NO) mais aussi le VIP ou le neu-
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ropeptide Y. Inversement, les neurones Les perturbations hormonales [9-10] néphropathie, d’une rétinopathie et/ou
excitateurs à acétylcholine ou à subs- Une raréfaction des cellules endo- d’une neuropathie diabétique. L’incidence
tance P sont préservés. Chez l’homme, crines et une diminution de leur sécré- cumulée de la gastroparésie est seulement
des lacunes plus ou moins étendues dans tion ont été mises en évidence chez le de 1 % dans le diabète de type 2.
le maillage neuronal, la perte de neurones sujet diabétique. Ces sécrétions hormo- Sont évocateurs des vomissements
nitrergiques et la raréfaction des cellules nales anormales contribuent aux troubles réguliers qui soulagent un inconfort épi-
de Cajal ont été rapportées chez les diabé- de la motricité et de l’absorption. Le rôle gastrique, une plénitude épigastrique
tiques de type 1 et 2 souffrant d’une gas- d’une réduction du pool des cellules sécré- post-prandiale avec sensation de diges-
troparésie. Ces anomalies étaient d’autant tant de la ghréline est notamment mis en tion prolongée, une satiété précoce et/ou
plus marquées que le diabète était sévère. avant [10]. des nausées. Le déclenchement ou l’ag-
Un stress oxydatif accru provoquant la gravation de la symptomatologie par la
production de radicaux libres, une inflam- Le rôle du mauvais équilibre prise alimentaire renforce la suspicion
mation d’origine gliale, la réduction de glycémique [1] diagnostique. Cependant, seulement 40 %
certains facteurs neurotrophiques (neuro- des malades décrivant de tels symptômes
trophine-3, facteur de croissance d’origine Le mauvais équilibre glycémique, qui souffrent réellement d’une gastroparé-
insulinique) sont autant d’éléments contri- peut être favorisé par l’existence d’une sie. Dans certains cas, les mêmes symp-
buant aux altérations neuronales et à une gastroparésie, est un élément majeur dans tômes peuvent même témoigner d’une
apoptose excessive. la survenue de la gastro-entéropathie dia- vidange anormalement rapide. Une dou-
bétique. leur abdominale épigastrique ou péri-
L’atteinte intestinale L’équilibre glycémique a un effet ombilicale, volontiers quotidienne, parfois
proprement dite direct sur la motricité digestive par des permanente, est un autre mode de révéla-
mécanismes mal élucidés, au moins par- tion d’une gastroparésie. Nocturne dans
L’augmentation de la perméabilité tiellement hormonaux. Quand la glycémie près de 2/3 des cas, elle perturbe le som-
intestinale [7] s’élève au-dessus de 8 mmol/L la motri- meil d’un malade sur deux. Chez certains
La qualité de la barrière intestinale, cité antro-pyloro-duodénale est altérée. malades, la douleur est décrite comme un
notamment sa perméabilité, est essentielle L’hyperglycémie contribue également à ballonnement gênant, de siège sus-ombili-
pour que l’interaction entre le milieu lumi- l’agression des neurones entériques en cal.
nal et le système immunitaire intestinal se induisant un stress oxydatif et une apop- Parmi les malades gastroparétiques, les
fasse de façon optimale. Une augmenta- tose qui affectent les voies métaboliques diabétiques ont une particularité : la gas-
tion de la perméabilité intestinale, essen- intracellulaires et le fonctionnement de la troparésie peut être pauci symptomatique
tiellement para-cellulaire, existe dans glie. Ces effets de l’hyperglycémie contri- et les vomissements sont souvent absents.
le diabète de type 1 et 2. Elle est mise en buent à la fois aux troubles moteurs et sen- Dès lors, il est important d’évoquer la gas-
cause dans l’apparition du diabète 1 et 2 sitifs digestifs observés chez les diabé- troparésie devant des signes indirects :
mais également dans celle la gastro-enté- tiques [6,11]. perte de poids mal comprise, symptoma-
ropathie du diabétique. Ces anomalies pré- tologie de reflux gastro-oesophagien mal
cèdent l’apparition des symptômes diges- Les différentes atteintes contrôlée par un traitement anti-sécré-
tifs. toire bien suivi, difficultés d’équilibration
digestives et leur traitement
du diabète. Dans le diabète de type 1, la
Les anomalies du microbiote [8] gastroparésie désynchronise l’horaire des
L’importance du microbiote intes- L’atteinte digestive haute pics glycémiques post-prandiaux par rap-
tinal est de plus en plus mise en avant port aux horaires proposés des injections
dans de nombreuses pathologies diges- Elle est particulièrement délétère car d’insuline et favorise les accidents hypo-
tives. Des modifications du microbiote elle altère la qualité de vie mais contribue glycémiques. Dans le diabète de type 2,
existent au cours du diabète, surtout de aussi au mauvais équilibre du diabète. la gastroparésie favorise la mauvaise bio-
type 2, avec notamment une diminution disponibilité des anti-diabétiques oraux,
des Bactéroidetes et une augmentation des La gastroparésie diabétique [12-14] source d’hyperglycémies.
Firmicutes. Ces modifications paraissent Le diabète, qu’il soit de type 1 ou 2, est Du fait de l’absence de corrélation
favorisées par un apport alimentaire lipi- la cause dans 30 % des cas d’un ralentis- entre les symptômes et la réalité d’une
dique élevé. Les changements dans l’éco- sement objectif de la vidange gastrique, gastroparésie, une mesure objective de
système intestinal pourraient également en l’absence de tout obstacle mécanique la vidange gastrique est utile pour assoir
jouer un rôle via la modification des acides (définition d’une gastroparésie). Dans le le diagnostic. Si la méthode de référence
biliaires endo-luminaux qu’ils entraînent. diabète de type 1, l’incidence cumulée de demeure la scintigraphie, une étude de
Lorsque des troubles moteurs intestinaux cette gastroparésie sur 10 ans est de 4,8 %, cette vidange avec un test respiratoire à
apparaissent, une pullulation microbienne avec une survenue particulièrement fré- l’acide octanoïque marqué par le 13C, iso-
est souvent détectée. quente chez les malades atteints d’une tope stable du carbone, est envisageable.
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La prise en charge efficace demeure à démontrer [16]. La difficulté 20 % des malades avec neuropathie péri-
de la gastroparésie demeure clinique réside dans la difficulté d’identi- phérique étaient porteurs d’une œsopha-
un challenge pour le clinicien fier, dans la pratique, les malades diabé- gite ulcérée asymptomatique. La prise en
La première ligne de mesures s’ap- tiques gastroparétiques ayant un spasme charge du RGO et des troubles moteurs de
puie sur des recommandations hygiéno- pylorique. L’effet symptomatique de la l’œsophage chez les diabétiques n’a rien
diététiques (fragmentation de la prise SEG a été décrit dans des gastroparésies de spécifique.
alimentaire, réduction de la fraction lipi- diabétiques, sévères (vomissements pluri-
dique et de l’apport en fibres), la sup- quotidiens avec retentissement nutrition- L’atteinte du tube digestif bas
pression des médicaments ralentissant la nel) et réfractaires à tous les traitements
vidange gastrique, la normalisation de la avec un gain pondéral et, dans certaines Elle contribue de façon importante
glycémie et le recours aux prokinétiques séries, une équilibration plus facile du dia- à l’altération de la qualité de vie des
[12,15]. bète avec une baisse du chiffre d’hémoglo- malades
Le métoclopramide est efficace mais la bine glycosylée [17].
fréquence de ses effets secondaires (20 %) Quand la perte de poids excède 10 %, Les troubles du transit
en limite l’utilisation. L’utilisation de la le recours à l’alimentation artificielle se
dompéridone est désormais déconseillée discute. Du fait de sa moindre morbi- • La diarrhée [22]
en raison du risque de troubles du rythme dité et de sa meilleure efficacité, la nutri- Une diarrhée chronique survient chez
qui n’est pas contrebalancée par une effi- tion entérale, en site duodénal ou jéjunal, 3 à 22 % des diabétiques selon les études.
cacité symptomatique démontrée à moyen est à préférer à la nutrition parentérale. Cliniquement, il s’agit d’une diarrhée plu-
terme. L’érythromycine et l’azithromycine L’intérêt d’une solution chirurgicale telle tôt motrice, explosive, volontiers intermit-
ont des propriétés prokinétiques surtout à qu’une diversion duodénale, est très dis- tente. Les selles sont abondantes, plutôt
doses fortes (200 mg infusés en 20 à 30 cuté [15]. aqueuses, fréquentes (plus de 10 selles par
minutes en administration intraveineuse, jour), souvent nocturnes. Une stéatorrhée
250 mg toutes les 6 à 12 heures, avant les L’atteinte œsophagienne est possible. La diarrhée peut être associée
repas, par voie orale pour l’érythromy- Les troubles moteurs œsophagiens à une incontinence fécale et doit être dis-
cine) mais l’hyperglycémie diminue leur au cours du diabète sont non spécifiques tinguée d’une fausse diarrhée de constipa-
efficacité, un phénomène de tachyphylaxie [18-20]. Ils seraient retrouvés chez plus tion, également fréquente.
est problématique lors d’une utilisation d’un diabétique sur deux décrivant des Toutes les causes de diarrhée des non
prolongée et l’érythromycine, substrat et symptômes orientant vers le tube diges- diabétiques peuvent être retrouvées chez
inhibiteur du cytochrome P450 3A4, inte- tif haut, même en l’absence de dysphagie les diabétiques, mais il faut systématique-
ragit avec le métabolisme hépatique de caractérisée. Les contractions sont mal ou ment éliminer une diarrhée provoquée par
nombreux médicaments tels que le fluco- non propagées et/ou d’amplitude réduite, la prise de biguanides (GLUCOPHAGE®,
nazole, le kétoconazole, le vérapamil ou le parfois répétitives. Un défaut de relaxa- STAGID®…), une diarrhée avec stéator-
diltiazem. La co-administration d’Erythro- tion du sphincter inférieur de l’œso- rhée due à une pancréatite chronique, une
mycine avec des médicaments allongeant phage est possible avec, au maximum, diarrhée secondaire à une hyperthyroïdie
l’espace QT est à éviter de façon formelle un tableau manométrique d’achalasie. associée au diabète ou encore une diar-
car l’érythromycine augmente le risque L’atteinte œsophagienne, en contrariant rhée due à une maladie cœliaque à laquelle
d’allongement de l’intervalle QT et de la prise alimentaire, est délétère pour ferait penser un syndrome de malabsorp-
torsade de pointe surtout dans les 4 jours l’équilibre du diabète. tion.
suivant l’institution du traitement et en Un reflux gastro-œsophagien La diarrhée diabétique elle-même est
cas de cardiopathie sous-jacente. Le pru- (RGO) est décrit par 14 % des malades une diarrhée hydrique, fécale, non san-
calopride, agoniste 5-HT4, peut être testé diabétiques, plus volontiers dans le diabète glante, indolore, présentant deux carac-
mais son effet moteur gastrique est moins de type 2 (prévalence entre 25 et 41 %), téristiques cliniques essentielles : la
net que celui décrit au niveau du côlon. notamment par les malades dont le dia- fréquence des selles, allant de 10 à 30
Les analogues de la ghréline sont en cours bète évolue depuis plus de 10 ans [21]. Il selles par jour, impérieuses, survenant
d’évaluation. peut être favorisé par une gastroparésie qui souvent après les repas et parfois la nuit
L’échec de ces mesures de première augmente le contenu gastrique susceptible ou à l’occasion d’une hypoglycémie.
intention conduit à discuter l’option d’un de refluer. L’altération du péristaltisme Elle s’accompagne dans 50 % des cas,
traitement endoscopique ou une stimu- œsophagien retarde la clairance acide d’une incontinence fécale. L’évolution
lation électrique à haute fréquence de œsophagienne et accroît le risque d’œso- se fait par poussées de quelques jours à
l’estomac (SEG). Un spasme pylorique phagite. Dans certaines séries, la neuropa- quelques semaines, suivies d’un retour
peut expliquer certaines gastroparésies thie viscérale est apparue un facteur indé- du transit à la normale ou même assez
diabétiques. Mais l’utilité de dilatations pendant de risque d’œsophagite liée à une fréquemment d’une constipation. Cette
pneumatiques pyloriques ou d’injections moindre sensibilité muqueuse œsopha- rythmicité est donc bien différente de
intra-sphinctériennes de toxine botulique gienne aux épisodes de reflux [19]. Plus de celle de la fausse diarrhée des constipés.
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Fait particulier, cette diarrhée s’accom- moteurs du grêle, notamment l’absence de teurs coliques à la distension, secondaire
pagne dans 50 % des cas d’une stéator- complexes moteurs migrants [24]. à l’hyperglycémie [27]. Parallèlement, la
rhée modérée, sans déficit pancréatique Le diagnostic demeure difficile. Le diminution de la sensibilité rectale contri-
externe ou atrophie villositaire et sans tubage duodénal protégé est réservé à bue à des troubles de l’évacuation rec-
syndrome de malabsorption majeur ni quelques centres et ne détecte pas une tale en émoussant le besoin exonérateur
amaigrissement. pullulation iléale. Un test respiratoire à la [28, 29].
La diarrhée du diabétique est souvent recherche d’une production d’hydrogène D’un point de vue thérapeutique,
multifactorielle. Celle spécifiquement rat- précoce après charge orale en glucose est outre l’équilibre glycémique optimal et
tachée à une complication du diabète est une alternative disponible dans quelques les règles hygiéno-diététiques habituelles,
majoritairement présente chez les diabé- centres. Le plus souvent, le diagnostic est la prise en charge n’a rien de spécifique.
tiques de type 1, notamment les hommes envisagé de principe et un traitement anti- Dans les constipations de transit résistant
(sexe ratio : 3/2), surtout lorsque la durée biotique d’épreuve est proposé à la fois aux laxatifs usuels, le prucalopride, ago-
d’évolution de leur diabète insulino- comme test diagnostique et comme trai- niste sélectif des récepteurs sérotoniner-
dépendant dépasse 8 ans, et qu’une neu- tement. Les fluoroquinolones représentent giques de type 5-HT4 peut être essayé,
ropathie autonome existe. La neuropathie l’antibiothérapie de choix, en raison de avec une prise quotidienne unique de
autonome ou viscérale diabétique altère leur pouvoir bactéricide sur la majorité 2mg, réduite à 1 mg en cas d’insuffisance
les motricités grêlique (interdigestive et des entérobactéries et de leur spectre épar- rénale. Un ralentissement distal sur le
postprandiale) et colique : disparition des gnant les bactéries anaérobies. En pra- temps de transit des marqueurs amène à
complexes migrants moteurs absents, acti- tique, la mono-antibiothérapie orale de 7 proposer un traitement adapté, éventuel-
vité de type Phase II continue, contrac- à 10 jours est l’attitude conseillée par la lement discuté à partir des résultats de la
tions non coordonnées et non propagées, plupart des auteurs. Elle peut être répétée manométrie ano-rectale.
absence de réponse motrice du grêle à la ou réalisée en alternance avec une autre
prise alimentaire, diminution des contrac- classe thérapeutique en cas de rechute. Un L’incontinence fécale [1]
tions propulsives duodénales, et augmen- antibiotique très peu absorbé, la rifaximine Environ 10 % des diabétiques se
tation des contractions rétrogrades. Ces est une nouvelle option [25]. Avec l’anti- plaignent d’une incontinence fécale
anomalies motrices provoquent souvent biothérapie, la réduction des apports en active ou passive. L’incontinence est à
une pullulation bactérienne endo-lumi- lactose peut être bénéfique. différencier de la diarrhée, qu’elle peut
nale qui aggrave la diarrhée [23, 24]. Lorsque la pullulation est liée à la dis- masquer ou aggraver. Elle est une source
Au niveau du côlon, la perte des méca- parition des phases III dans le grêle, il est majeure d’altération de la qualité de vie
nismes inhibiteurs de contrôle (VIP, NO) logique d’essayer d’en induire pharmaco- chez les malades, notamment lorsque les
secondaire au diabète accroît la motri- logiquement : la trimébutine (dose mini- accidents sont nocturnes, interrompant le
cité. L’effet diarrhéogène de ces troubles male : 600 mg/jour), l’érythromycine à sommeil.
moteurs est accentué par l’altération des faible dose (40 à 50 mg) ou surtout l’oc- La physiopathologie de l’inconti-
capacités d’absorption hydro-électroly- tréotide (50 à 100 µg par voie sous-cuta- nence anale n’est pas encore très claire.
tique coliques. née, 1 à 3 fois par jour) [26], sont des solu- Les études d’hyperglycémie provoquée
Sur le plan thérapeutique, les ralen- tions thérapeutiques potentielles. chez les sujets sains suggèrent que l’hy-
tisseurs du transit d’utilisation courante perglycémie altère le besoin exonérateur
sont préconisés en première intention. En • La constipation [28, 29] alors que la contraction volontaire
cas d’échec, la colestyramine (1 sachet, Vingt à 44 % des sujets diabétiques du sphincter anal est conservée chez ces
trois fois par jour avant les repas) peut être souffriraient de constipation ou auraient patients. L’existence d’une neuropathie
essayée. Cette résine permet de séquestrer recours à l’utilisation de laxatifs [1]. Cette autonome qui augmente le seuil de sensi-
les acides biliaires synthétisés en excès par constipation peut être autant une consti- bilité rectale augmente le risque d’incon-
l’absence de régulation entérocytaire. Une pation de transit que la conséquence d’un tinence [2].
autre résine, le colésévélam serait plus trouble de l’évacuation rectale.
efficace et moins toxique. Les mécanismes qui favorisent le Conclusions
ralentissement du transit colique chez le
• La pullulation microbienne : diabétique sont la diminution du réflexe L’atteinte digestive au cours du dia-
une cause à ne pas méconnaître [23] gastro-colique précoce et tardif, la dimi- bète peut revêtir plusieurs aspects, souvent
Elle expliquerait près d’une diarrhée nution du réflexe péristaltique par atteinte associés. Son traitement repose en pre-
chronique sur deux chez le diabétique. du SNE, l’augmentation de l’amplitude mière intention sur les traitements symp-
En cas de pullulation, le nombre de selles des contractions coliques segmentaires tomatiques usuels et l’optimisation de
quotidiennes et le nombre de symptômes spontanées par la libération en excès de l’équilibre glycémique. Une approche plu-
gastro-intestinaux augmentent. Sa pré- neurotransmetteurs excitateurs et/ou un ridisciplinaire associant le diabétologue,
sence n’est pas corrélée avec la durée du défaut de neurotransmetteurs inhibiteurs, le gastroentérologue et le nutritionniste
diabète. Elle est favorisée par les troubles et la moindre réponse des mécanorécep- est souvent nécessaire. En cas de difficul-
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Références 15. Abell TL & Berstein RK. Neurogastroenterol
tés, des thérapeutiques plus spécifiques Motil 2006 ; 18:263.
sont à envisager. Les données physiopa- 1. Krishnan B et al, World J Diabetes 2013 ; 15:51. 16. Coleski R et al, Dig Dis Sci 2009 ; 54:2634.
thologiques les plus récentes, mettant en 2. Vinik AL et al, Diabetes Care 2003 ; 26:1553. 17. McCallum RW et al, Clin Gastroenterol Hepatol
3. Gatopoulou A et al, Eur J Intern Med 2012 ; 2011 ; 9:314.
avant le rôle du microbiote et la perméabi- 23:499. 18. Faraj J & Melander O. Diabet Med 2007 ;
lité intestinale accrue offrent de nouvelles 4. Chandrasekharan B & Srinivasan S. 24:1235.
cibles thérapeutiques. Neurogastroenterol Motil 2007 ; 19:951. 19. Gustafsson RJ et al, Rev Diabet Stud 2011;
5. Ordog T. Neurogastroenterol Motil 2008 ; 20:8. 8:268.
6. Frokjaer JB et al. Pain 2007 ; 131:320. 20. Roman S et al, Diabet Med 2014 ; 31:1452.
7. De Kort S et al, Obes Rev 2011 ; 12:449. 21. Lluch I et al, Am J Gastroenterol 1999 ; 94:919.
8. Wu H et al, Trends in Epidemiol Metabolism 22. Lysy J et al, Am J Gastroenterol 1999 ; 94:2165.
2015; doi.org/10.1016/j.tem2015.09.011 23. Virally-Monod M et al, Diabetes Metab 1998 ;
Philippe Ducrotté1, Guillaume Gourcerol2 9. El-Salhy M. Histol Histopathol 2002 ; 17:1153. 24:530.
1 Service d’Hépato-Gastroentérologie / ADEN Inserm 10. El-Salhy M & Rauma J. Mol Med Rep 2009 ; 24. Husebye E. J Intern Med 1995 ; 237:419.
UMR-1703 2:893. 25. Pimentel M. Expert Opin Investig Drugs 2009 ;
2 Service de Physiologie Digestive et Urinaire / ADEN 11. Bytzer P et al, Am J Gastroenterol 2002 ; 18:349.
Inserm UMR-1703 97:604. 26. Meyer C et al, Inter Med J 2003 ; 33:617.
Hôpital Charles Nicolle, 1 rue Germont, 76031 Rouen 12. Camilleri M. N Engl J Med 2007 ; 356:820. 27. Sims MA et al, Gastroenterology 1995 ;
Cedex 13. Camilleri M et al, Clin Gastroenterol Hepatol 108:350.
2009 ; 9:5. 28. Russo A et al, Diabet Med 2004 ; 21:176.
Correspondance : 14. Choung RS et al, Am J Gastroenterol 2012 ; 29. Chey WD et al, Gastroenterology1995 ;
philippe.ducrotte@chu-rouen.fr 107:82. 108:1700.
Janvier-Février 2016 VOL 80 MCED www.mced.fr 47Vous pouvez aussi lire
