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Étude du volume acétabulaire chez le patient
dysplasique à partir de tomodensitométries évaluant la
condition avant et après une ostéotomie
périacétabulaire
Mémoire
Quentin Sercia
Maîtrise en épidémiologie - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
© Quentin Sercia, 2022Étude du volume acétabulaire chez le patient
dysplasique à partir de tomodensitométries
évaluant la condition avant et après une
ostéotomie périacétabulaire
Mémoire
Quentin Sercia
Sous la direction de :
Étienne Belzile, directeur de recherche
Stéphane Pelet, codirecteur de rechercheRésumé L’ostéotomie périacétabulaire (OPA) est indiquée pour traiter la dysplasie de la hanche symptomatique avant l’apparition d’arthrose. Cette étude avait pour but de documenter les changements biomécaniques de la hanche après une OPA et d’en déterminer l’impact clinique. La surface de contact et les contraintes articulaires maximales ont été calculées avec la méthode HIPSTRESS selon des radiographies antéropostérieures du bassin. Le déplacement du centre de rotation de la hanche a été mesuré dans le plan frontal avec des radiographies antéropostérieure et dans le plan sagittal avec des tomodensitométries pré et postopératoires. La relation colonne-hanche a été évaluée par la mesure de l'incidence pelvienne et par l’amplitude de mouvement sagittale du bassin, mesurée sur des radiographies latérales en position debout puis assise. Le statut clinique postopératoire a été évalué avec le questionnaire iHOT33. Dix-huit hanches ont été incluses dans l’étude. La surface de contact articulaire a augmenté de 13,28 à 19,04 cm2 (p
Abstract Periacetabular osteotomy (PAO) is indicated for treatment of hip dysplasia before the onset of osteoarthritis. The aim of this study was to assess hip biomechanics and its clinical relevance after periacetabular osteotomy. Hip weight bearing area and peak contact stress were calculated with HIPSTRESS method on pelvis AP radiograph. Hip center or rotation displacement was measured in the frontal plane with AP radiographs and in the sagittal plane with pre and postoperative CT-scans. Spine-hip relation was assessed with pelvic incidence and sagittal range of motion as measured on standing-sitting lateral radiographs. Postoperative clinical status was assessed with the iHOT33 survey. Eighteen hips were included in this study. Mean weight bearing area went from 13.28 to 19.04 cm2 (p
Table des matières
Résumé ................................................................................................................................................................ii
Abstract................................................................................................................................................................ iii
Table des matières ..............................................................................................................................................iv
Liste des tableaux ................................................................................................................................................vi
Liste des illustrations .......................................................................................................................................... vii
Liste des abréviations ........................................................................................................................................ viii
Remerciements....................................................................................................................................................ix
Avant-propos ....................................................................................................................................................... x
Introduction .......................................................................................................................................................... 1
Chapitre 1- La dysplasie de la hanche ................................................................................................................ 2
1.1 Épidémiologie et étiologie ..................................................................................................................... 2
1.2 Anatomie clinique .................................................................................................................................. 3
1.3 Pathophysiologie ................................................................................................................................... 5
1.4 Classification ......................................................................................................................................... 6
1.5 Présentation clinique ............................................................................................................................. 8
1.6 Imagerie ................................................................................................................................................ 9
1.7 Traitement chirurgical .......................................................................................................................... 16
Chapitre 2- Conséquences biomécaniques de l’ostéotomie périacétabulaire et impact clinique ...................... 23
2.1 Introduction .......................................................................................................................................... 23
2.2 Objectifs .............................................................................................................................................. 23
2.3 Méthodologie ....................................................................................................................................... 24
2.4 Résultats ............................................................................................................................................. 28
2.5 Discussion ........................................................................................................................................... 31
2.6 Publication de l’étude .......................................................................................................................... 35
Chapitre 3- Nouvelles technologies d’analyse tridimensionnelle personnalisée de la hanche .......................... 37
3.1 Description des nouvelles technologies .............................................................................................. 37
3.2 Comparaison entre les modèles simplifiés et l’analyse tridimensionnelle personnalisée.................... 39
3.3 Applications des nouvelles technologies ............................................................................................. 40
Chapitre 4- Insertion d’article ............................................................................................................................. 41
4.1 Résumé ............................................................................................................................................... 41
4.2 Introduction .......................................................................................................................................... 42
4.3 Méthodes ............................................................................................................................................. 42
4.4 Résultats ............................................................................................................................................. 45
4.5 Discussion ........................................................................................................................................... 47
4.6 Conclusion ........................................................................................................................................... 50
iv4.7 Figures ................................................................................................................................................ 51
4.8 Tableaux .............................................................................................................................................. 56
Conclusion ......................................................................................................................................................... 58
Bibliographie ...................................................................................................................................................... 59
vListe des tableaux
Tableau 1: Description des patients inclus dans l'étude ................................................................ 29
Tableau 2: Surface de contact et contraintes articulaires maximales pré et postopératoires
selon la méthode HIPSTRESS ............................................................................................................... 29
Tableau 3: Paramètres biomécaniques de la hanche selon les résultats cliniques.............. 31
Tableau 4: Comparaison entre la méthode HIPSTRESS et l'analyse personnalisée .......... 39
Tableau 5: Caractéristiques des études incluses ............................................................................ 56
viListe des illustrations
Figure 1: Surcharge articulaire de la hanche dysplasique.............................................................. 5
Figure 2: Angle de couverture latérale ................................................................................................ 10
Figure 3: Relation colonne-hanche....................................................................................................... 12
Figure 4: Paramètres géométriques du bassin nécessaires à l’application de la méthode
HIPSTRESS .................................................................................................................................................. 25
Figure 5: Mise en place des capteurs réfléchissant au niveau des membres inférieurs
pour l’acquisition du profil de marche ................................................................................................... 38
Figure 6: Processus de sélection (diagramme de PRISMA) ........................................................ 51
Figure 7: Sommaire du risque de biais pour les études incluses ............................................... 52
Figure 8: Diagramme de Forest montrant la consommation cumulative d’opioïdes
(équivalents de morphine orale en mg) ................................................................................................ 53
Figure 9: Diagramme de Forest montrant les scores de douleur à 48 heures (EVA sur 10)
........................................................................................................................................................................... 53
Figure 10: Diagramme de Forest montrant la force du quadriceps ........................................... 53
Figure 11: Diagramme de Forest montrant le score au test chronométré du levé de chaise
(s) ...................................................................................................................................................................... 53
Figure 12: Diagramme de Forest montrant le risque de nausées et vomissements ............. 54
Figure 13: Diagramme de Forest montrant la durée du séjour hospitalier (jours) ................. 54
Figure 14 : Diagrammes en entonnoir pour (A) la consommation d’opioïdes, (B) les scores
de douleur à 48 heures, (C) la force du quadriceps, (D) le test chronométré du levé de
chaise, (E) les nausées et vomissements et (F) la durée du séjour hospitalier ...................... 55
viiListe des abréviations
ACA: angle de couverture antérieure
ACL: angle de couverture latérale
ANCHOR: Academic Network of Conservational Hip Outcomes Research
BCA: bloc du canal des adducteurs
dGEMRIC: delayed Gadolinium-Enhanced Magnetic Resonance of Cartilage
DM : différence de moyennes
DMS : différence de moyennes standardisées
ECR: essai clinique randomisé
FADIR : flexion-adduction-rotation interne
GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations
IA : index acétabulaire
IC : intervalle de confiance
iHOT33: international Hip Outcome Tool 33 questions
IMC: indice de masse corporelle
IRM : imagerie par résonance magnétique
OPA: ostéotomie périacétabulaire
PTG : prothèse totale de genou
PTH : prothèse totale de hanche
RR : risque relatif
TDM : tomodensitométrie
WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
viiiRemerciements
Je tiens tout d’abord à remercier les docteurs Étienne Belzile et Stéphane Pelet pour avoir
assuré la direction de cette maitrise ainsi que pour m’avoir donné l’occasion de m’impliquer
dans le programme de recherche en orthopédie tôt dans mon parcours en médecine. Tout
au long de ma formation j’ai pu profiter de leur disponibilité pour obtenir de judicieux conseils
autant sur le plan de la recherche que sur le plan de ma formation médicale. Ainsi,
j’amorcerai ma pratique médicale avec de meilleures aptitudes en recherche de même
qu’avec de l’expérience en publication d’articles scientifiques. Je souhaite aussi remercier
Sylvie Turmel, infirmière de recherche en orthopédie, pour son travail remarquable au
recrutement des patients et à la coordination des examens requis pour cette étude, surtout
dans une période pandémique souvent imprévisible. Enfin, je souhaite remercier ma famille
et mes amis, qui de proche ou de loin, ont su m’apporter support moral et motivation tout au
long de ce processus.
ixAvant-propos
Ce mémoire présente un article inséré. Cet article n’est pas directement en lien avec le
contenu de ce mémoire mais témoigne du travail et des acquis de publication réalisés au
cours de cette maitrise.
Titre : Bloc du canal des adducteurs en continu ou en injection unique pour la gestion de la
douleur postopératoire suite d’une prothèse totale du genou : revue systématique et méta-
analyse d’essais cliniques randomisées
Auteur principal : Quentin Sercia
Co-auteurs : Jérémy Bergeron, Stéphane Pelet, Étienne Belzile
Journal : Orthopaedics & Traumatology : Surgery & Research / Revue de Chirurgie
Orthopédique et Traumatologique (version francophone)
Soumission : 11 octobre 2020
Accepté pour publication : 25 fevrier 2021
Publié en ligne : 22 avril 2022
En tant qu’auteur principal de cet article, j’ai effectué toutes les étapes de la méthodologie
de méta-analyse puis rédigé le manuscrit et soumis l’article pour publication. J’ai été
conseillé pour le choix de sujet de même que pour la révision du manuscrit par les docteurs
Stéphane Pelet et Étienne Belzile. La co-examination des études à inclure et la révision
indépendante des données a été réalisée par Jérémy Bergeron.
xIntroduction
La dysplasie de la hanche est la cause la plus fréquente d’arthrose prématurée de la
hanche. L’ostéotomie périacétabulaire est actuellement le traitement de choix indiqué pour
corriger la dysplasie avant l’apparition de changements arthrosiques. Les résultats cliniques
et radiologiques de l’ostéotomie périacétabulaire sont bien décrits dans la littérature. Les
conséquences biomécaniques et leur impact clinique à long terme sont toutefois peu
documentés.
Le premier chapitre de ce mémoire comprend une description détaillée de la hanche
dysplasique ainsi qu’un état des connaissances actuelles sur l’ostéotomie périacétabulaire
et les principes de traitement de la dysplasie. Le second chapitre présente l’étude dont traite
ce mémoire. Celle-ci vise à documenter les changements biomécaniques de la hanche
dysplasique à la suite d’une OPA et en déduire l’impact clinique. Les paramètres étudiés
sont la surface de contact et les contraintes articulaires, le déplacement du centre de rotation
de la hanche, de même que l’incidence pelvienne et la relation colonne-hanche. Enfin, le
troisième chapitre se veut une ouverture sur les potentielles applications des nouvelles
technologies d’analyse personnalisée de la hanche, autant en recherche qu’en clinique.
Un quatrième chapitre ajouté à ce mémoire représente l’insertion d’un article qui est publié
dans le journal Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research. Cette étude est publiée
en anglais dans le journal susmentionné mais aussi dans la version francophone, Revue de
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. Le manuscrit francophone de l’étude est donc
présenté à la fin de ce mémoire. Il s’agit d’une revue systématique avec méta-analyse sur
l’utilité du bloc du canal des adducteurs dans une prothèse totale de genou. Bien que le
sujet soit différent du contenu principal de ce mémoire, la direction de recherche a accepté
l’insertion de cet article car il démontre le travail et les acquis de publication réalisés au
cours de cette maitrise.
1Chapitre 1- La dysplasie de la hanche
1.1 Épidémiologie et étiologie
Décrire l’épidémiologie de la dysplasie de la hanche est une tâche complexe. En effet, la
dysplasie de la hanche décrit un vaste spectre de pathologies allant de la luxation
congénitale de la hanche chez le nouveau-né jusqu’à la présentation asymptomatique chez
le patient adulte. La prévalence dans la population en générale est estimée entre 3,6 et 12,8
% 1,2. L’incidence peut toutefois être très variable chez certaines populations : 0,06 cas par
1000 naissances chez les Africains et 76,1 chez les Amérindiens 3. L’incidence est évaluée
à 1,7 chez les Caucasiens vivant en Amérique du Nord 3. La dysplasie de la hanche est
unilatérale chez 63,4% des cas et la hanche gauche est touchée dans 64% des cas 3. Les
femmes seraient davantage touchées par la condition avec une proportion allant jusqu’à
75% des cas 3. Les hommes seraient en revanche plus fréquemment affectés par des
anomalies morphologiques concomitantes telles qu’une rétroversion acétabulaire et une
déformation en came au niveau de la jonction entre la tête et le col fémoral.
Bien que l’étiologie de la dysplasie de la hanche demeure incertaine, plusieurs facteurs de
risque sont identifiés. Une présentation en siège lors de l’accouchement serait documentée
dans 7,1 à 40% des cas de dysplasie et le risque relatif serait 6,3 fois plus élevé qu’avec
une présentation céphalique 3. Autant le mode complété que le mode décomplété seraient
associés à la condition. La primiparité chez la mère serait aussi un facteur obstétrical
associé à la dysplasie de la hanche. De façon opposée, un petit poids fœtal ou une
prématurité, ainsi que les grossesses gémellaires seraient des facteurs de protection. Une
histoire familiale positive de dysplasie de la hanche représenterait un risque relatif 1,7 fois
plus élevé d’être touché par la condition 3. D’autres facteurs de risque comme certains types
HLA-A, B et D, le chromosome 17q21, la laxité ligamentaire et les anomalies du collagène
et du métabolisme des œstrogènes seraient aussi associés à la dysplasie de la hanche 3. Il
est aussi important de noter que la pratique de l’emmaillotement chez le nouveau-né
augmenterait de façon importante le développement d’une dysplasie 3. L’absence de cette
pratique dans la plupart des cultures africaines pourrait d’ailleurs contribuer à la faible
incidence de la condition.
2Le groupe de recherche Academic Network of Conservational Hip Outcomes Research
(ANCHOR) s’est récemment penché sur la description épidémiologique des patients
dysplasiques ayant subie une ostéotomie périacétabulaire (OPA), le principal traitement
chirurgical de la condition 4. Des 950 patients étudiés, 83% étaient des femmes, ce qui est
représentatif de la population dysplasique telle que décrite plus haut. L’âge moyen au
moment de la chirurgie était de 25,3 ans et l’indice de masse corporelle (IMC) moyen était
de 24,6 kg/m2. La plupart des patients rapportaient des symptômes depuis au moins 1 à 3
ans et 15% avaient déjà subi une précédente chirurgie au niveau de la hanche.
Parallèlement, ces patients présentaient aussi d’importantes limitations fonctionnelles
comme en témoignent des questionnaires fréquemment utilisés en évaluation de la hanche
chez le jeune patient : 61,8 en moyenne au score de Harris et 6,6 au score d’activité
physique de University of California Los Angeles.
1.2 Anatomie clinique
La hanche est une articulation synoviale composée de la partie proximale du fémur et de
l’acétabulum de l’os coxal. Du cartilage hyalin recouvre les deux os au niveau de leur surface
de contact et celle-ci est logée dans une cavité articulaire remplie de liquide synovial et
entourée par une capsule de tissu conjonctif. L’articulation est classiquement dite sphéroïde
bien que la forme de la tête fémorale ne soit pas tout à fait sphérique, mais plutôt ellipsoïdale
ou conchoïde selon de récentes études 5,6. La forme plus complexe de la tête fémorale est
alors importante à considérer lors de l’identification du centre de rotation de l’articulation 5.
La tête fémorale s’articule dans la cupule acétabulaire qui aurait similairement une forme
ellipsoïdale ou conchoïde creuse 7. L’acétabulum se trouve à la jonction latérale des trois
parties de l’os coxal à la naissance : l’ilion, l’ischion et le pubis. Grâce à sa forme,
l’articulation possède trois degrés de liberté et six mouvements sont donc possibles : flexion,
extension, adduction, abduction, rotation interne et rotation externe. La stabilité de la hanche
est assurée de façon active par les différents muscles actionnant l’articulation et de façon
passive par la capsule articulaire, les ligaments et le labrum. Cette dernière structure est
une extension fibrocartilagineuse du rebord de la cavité acétabulaire qui a pour principale
fonction de garder du liquide synovial en compression dans l’articulation de façon à bien
lubrifier l’articulation et faciliter la distribution des charges 8. Le labrum permettrait aussi un
effet de succion sur la tête fémorale, ce qui contribuerait à la stabilité de l’articulation 8. Dans
une moindre mesure, le labrum permettrait d’augmenter la surface de contact de
3l’articulation afin de réduire les contraintes articulaires 8. Comme le fémur s’appuie
normalement au centre de l’acétabulum lors de la mise en charge, le labrum ne contribue à
supporter que 1-2% de la charge exercée sur la hanche non-dysplasique 9.
L’anatomie spécifique à la dysplasie de la hanche est aussi unique qu’il y a de patients
atteints de la condition, une tendance peut toutefois être observée au niveau des anomalies
morphologiques caractéristiques. Celles-ci touchent l’acétabulum et le fémur proximal et
commencent dans la vie intra-utérine pour évoluer jusqu’à l’âge adulte. La dysplasie se
traduit tout d’abord par un acétabulum trop peu profond pour assurer une bonne couverture
de la tête fémorale. Le déficit est généralement localisé en antérolatéral et en supérieur de
10
l’acétabulum . Au niveau du fémur proximal, de récentes études de tomodensitométrie
(TDM) ont révélé une antétorsion accrue, une réduction de la taille du canal intramédullaire,
un col plus court et un coxa valga ou vara 11,12. Cette anomalie se traduit par un angle entre
le col fémoral et la diaphyse de plus de 135 degrés et moins de 120 degrés respectivement.
L’atteinte des tissus mous est aussi importante à considérer chez le patient dysplasique. Il
est très fréquent d’observer une faiblesse des muscles abducteurs de la hanche se
10
traduisant par une boiterie de Trendelenburg . Celle-ci se traduit par un balancement du
tronc du côté controlatéral à la hanche atteinte lors de la phase d’appui unipodal de la
marche afin de compenser l’affaissement du bassin du côté ipsilatéral secondairement au
déficit d’abduction. La faiblesse des abducteurs s’explique principalement par la subluxation
chronique de la tête fémorale en supérieur de l’acétabulum ce qui entraine une contracture
13,14
et éventuellement l’atrophie musculaire des abducteurs . Il est aussi possible de
constater un raccourcissement des muscles adducteurs, flexeurs et extenseurs de la
10
hanche secondairement à la subluxation chronique de l’articulation . Par ailleurs, une
récente étude s’étant intéressée aux particularités des tissus mous chez des patients avec
des pathologies de hanche préarthrosiques a montré une capsule épaissie de même qu’un
labrum et un muscle droit fémoral de plus grandes tailles chez les patients dysplasiques 15.
Enfin, la dysplasie de la hanche peut aussi être associée à un court nerf sciatique qui est à
risque de dommage si une éventuelle chirurgie correctrice occasionne un allongement du
membre inférieur de plus de trois centimètres environ. Une paralysie du nerf sciatique a été
rapporté chez 5,2-13% des patients dysplasique ayant subi une chirurgie de prothèse de
hanche 16.
41.3 Pathophysiologie
La pathophysiologie de la dysplasie de la hanche se traduit par une surcharge du cartilage
A B
articulaire secondaire au déficit de couverture de la tête fémorale par l’acétabulum. La
distribution des charges exercées sur l’articulation se concentre alors sur une plus petite
surface de contact ce qui occasionne une élévation des contraintes articulaires maximales.
Cette atteinte du cartilage peut ultimement progresser jusqu’à l’apparition de changements
arthrosiques prématurés. La dysplasie de la hanche est l’un des seuls facteurs de risque
indépendants de l’arthrose de la hanche, additionnellement à l’âge et l’indice de masse
corporelle 17. La dysplasie serait aussi la première cause d’arthrose de la hanche avant l’âge
de 60 ans alors que près de 50% des cas d’arthrose prématurée de la hanche présenteraient
18,19
une dysplasie de la hanche concomitante . La figure 1 illustre la surcharge articulaire
chez la hanche dysplasique.
Figure 1: Surcharge articulaire de la hanche dysplasique.
À gauche de l’image (hanche droite), contraintes articulaires distribuées normalement, et à
droite de l’image (hanche gauche), contraintes articulaires concentrées sur une plus petite
surface représentant une hanche dysplasique.
Plusieurs études ont corrélé l’augmentation des contraintes articulaires maximales et
cumulatives à l’apparition prématurée d’arthrose de la hanche chez les patients
dysplasiques. L’augmentation des contraintes articulaires représenterait ainsi un meilleur
5prédicteur du risque de développer de l’arthrose que les différentes évaluations cliniques ou
mesures radiologiques classiquement utilisées en suivi de la hanche dysplasique. Une
étude de 2008 a démontré que des contraintes articulaires maximales de 2,85 MPa et
cumulatives de 140 MPa-années seraient les valeurs pour lesquelles une clinique d’arthrose
20
de la hanche serait prédite avec la meilleure spécificité . Les contraintes articulaires
peuvent être estimées selon différents niveaux de précision à l’aide d’imageries
bidimensionnelles ou tridimensionnelles ainsi qu’à l‘aide de modèles d’éléments fini et de
cinématique de la marche. Ces méthodes seront abordées plus loin dans ce mémoire.
Parallèlement à l’augmentation des contraintes articulaires, la dysplasie de la hanche peut
occasionner des blessures au labrum, le rendant vulnérable. Chez la hanche dysplasique,
la tête fémorale vient s’appuyer au rebord latéral de l’acétabulum plutôt qu’au centre de la
cavité lors de la mise en charge. On considère que le labrum doit alors supporter de 4-11%
de la charge totale exercée lors de la mise en charge 9. C’est cette surcharge qui peut mener
à des déchirures du labrum. Le labrum est directement attaché et en continuité avec le
cartilage à sa région postérieure alors que son attache est marginale en antérieur, c’est
pourquoi la majorité des déchirures sont à la région antérieure 9. Aussi, le labrum est bien
vascularisé à son versant capsulaire mais avasculaire du côté intraarticulaire, le potentiel
de guérison spontanée y est donc plus faible 9. La présentation clinique de la déchirure
labrale, dominée par une douleur à l’aine et une appréhension aux pivots, est souvent
camouflée par les symptômes de la dysplasie. Le traitement est donc celui de la dysplasie,
soit une OPA, et la pertinence d’une intervention arthroscopique concomitante pour réparer
la déchirure labrale est présentement débattue dans la littérature21.
1.4 Classification
La dysplasie de la hanche peut être classifiée selon certains repères anatomiques traduisant
l’importance de la condition. Bien qu’imparfaites, ces classifications ont pour objectif d’être
pratiques, reproductibles et d’offrir une estimation pronostique afin d’offrir un traitement
approprié au patient. Les deux principales classifications communément utilisées par les
cliniciens sont celle de Crowe et celle de Hartofilakidis.
1.4.1 Classification de Crowe 22
6La classification de Crowe est basée sur trois repères anatomiques facilement identifiables
sur une radiographie antéropostérieure du bassin : la hauteur du bassin, la jonction tête-col
fémorale médiale et le rebord inférieur de l’acétabulum. Une ligne de référence est tracée
en rejoignant le rebord inférieur des deux acétabulums. Normalement, la jonction tête-col
doit se trouver au même niveau que cette ligne de référence. Un déplacement proximal de
la tête fémorale se traduit donc par une certaine distance entre ces deux repères. La
distance entre ces repères peut être corrélée au niveau de subluxation de la tête fémorale.
Ainsi, un grade I correspond à une subluxation de moins de 50%, un grade II correspond à
une subluxation de 50-75%, un grade III correspond à une subluxation de 75-100% et un
grade IV correspond à une luxation de plus de 100%.
1.4.2 Classification de Hartofilakidis 23
La classification de Hartofilakidis considère qu’une hanche est soit dysplasique ou luxée.
Trois classes sont donc possibles : une dysplasie, une luxation basse et une luxation haute.
La hanche est classée dysplasique lorsque la tête fémorale n’est pas luxée hors de
l’acétabulum, bien qu’un degré de subluxation puisse exister. Cette description corrèle avec
un déficit de couverture au rebord supérieur d’un acétabulum qui est trop superficiel. La
luxation basse se traduit par une luxation de la tête fémorale qui va alors s’articuler avec un
faux acétabulum qui peut recouvrir à un certain degré le vrai acétabulum. Ce type de luxation
est associé à une absence complète du rebord supérieur de l’acétabulum ainsi qu’à des
déficits en antérieur et en postérieur. La luxation haute décrit une tête fémorale
complètement luxée ayant migré supérieurement et postérieurement sans articulation avec
aucune partie du vrai acétabulum. Ce dernier présente alors des déficits sur l’entièreté de
sa surface en plus d’une antéversion excessive et d’une distribution osseuse anormale
localisée surtout en antéropostérieur par rapport au vrai acétabulum.
Les classifications de Crowe et de Hartofilakidis ont une bonne fiabilité comme le
démontrent des coefficients de kappa rapportés à plus de 90% autant en analyse inter-
observateur qu’en analyse intra-observateur 24. La validité de la classification de Crowe est
aussi bien démontrée dans un contexte de pronostic suite à un chirurgie de prothèse de
hanche puisque le taux de complications augmentait de façon proportionnelle au grade de
25
sévérité . La classification de Crowe a cependant la limitation que son système de
gradation ne corrèle pas avec les trouvailles anatomiques peropératoires puisque cette
classification se base uniquement sur des imageries bidimensionnelles. Ce problème est
7adressé par la classification de Hartofilakidis car les différents types de luxations qu’elle
décrit sont corrélés avec des trouvailles tomodensitométriques au niveau de l’anatomie de
l’acétabulum telles que décrites plus haut 26.
1.5 Présentation clinique
La présentation clinique de la dysplasie de la hanche se décline sur un large spectre de
manifestations allant de la luxation irréductible chez le nouveau-né à l’absence de
symptômes chez le patient adulte. Chez le patient adulte dysplasique, l’histoire clinique est
dominée par une douleur à la hanche ou au niveau de l’aine, ainsi que par une fatigabilité à
l’activité physique. L’apparition de la douleur est souvent insidieuse, non-spécifique et
progresse sur de nombreuses années, affectant au passage le niveau d’activité physique et
de fonctionnement du patient. Il arrive ainsi que le diagnostic de dysplasie de la hanche soit
posé tardivement et que des interventions autres qu’une OPA soient d’abord pratiquées. En
moyenne, plus de cinq années peuvent s’écouler avant le diagnostic de dysplasie et plus
27
de trois spécialistes seront consultés . Dans certains cas, c’est la douleur secondaire à
une déchirure labrale ou à la progression de changements arthrosiques qui fera penser à
une dysplasie de la hanche. Par ailleurs, certains patients auront comme plainte principale
une boiterie ou une sensation d’instabilité de l’articulation.
Lors de l’examen physique, l’inspection pourra mettre en évidence un signe ou une boiterie
de Trendelenburg associée à une faiblesse des abducteurs, ce qui est une trouvaille
fréquente chez les patients peu souffrant. La suite de l’examen pourra montrer une laxité
ligamentaire accrue, telle qu’évaluée par l’échelle de Beighton 28. Cette dernière permet de
dépister l’hyperlaxité à l’aide d’un score composé de cinq épreuves de flexibilité. À la
mobilisation de l’articulation, on pourra noter des signes d’instabilité ou d’abutement
fémoroacétabulaire chez certains patients. Ce phénomène se traduit par un coincement
douloureux, classiquement lors d’un mouvement de flexion, d’adduction et de rotation
interne (FADIR) 29. L’examinateur pourra aussi procéder à d’autres tests de provocation tels
que le signe de l’appréhension antérieure qui permet de mettre en évidence une instabilité
antérieure de la hanche 30. Ce test est positif lorsqu’une hyperextension et rotation externe
de la hanche reproduit une sensation douloureuse à la face antérieure de la hanche.
Récemment, le test de l’appréhension lors de la relocalisation à plat ventre a été documenté
afin de mettre en évidence une instabilité antérieure chez des patients avec une dysplasie
8légère 31. Le patient couché à plat ventre, sa jambe ipsilatérale à la dysplasie est maintenue
en l’air avec le genou fléchi alors que l’examinateur effectue une pression antérieure sur le
fémur. Une reproduction de la douleur à la face antérieure de la hanche signe un test positif.
Radiologiquement, ce signe est associé avec une antéversion acétabulaire accrue à la
TDM. Ceci est intéressant puisqu’une TDM n’est généralement pas effectuée d’emblée dans
l’investigation de la dysplasie de la hanche.
En plus de l’histoire et de l’examen physique, le clinicien dispose de questionnaires afin
d’évaluer la sévérité de la présentation clinique de la dysplasie. Ces questionnaires peuvent
adresser le l’intensité de la douleur, le niveau d’activité physique, l’atteinte fonctionnelle, de
même que les symptômes psychologiques anxieux et dépressifs liés à la condition.
1.6 Imagerie
L’évaluation radiologique de la dysplasie de la hanche peut avoir recours à plusieurs
modalités d’imagerie. La radiographie du bassin est essentielle. En plus d’une vue
antéropostérieure, une vue en faux-profil et une vue latérale peuvent être utiles. La TDM est
surtout utilisée dans un but de planification chirurgicale ou de recherche. Cette imagerie ne
devrait pas être demandée d’emblée pour établir un diagnostic de dysplasie, mais plutôt par
le chirurgien qui procèdera à une intervention chirurgicale. Par ailleurs, une imagerie par
résonnance magnétique (IRM) peut être préférée à la TDM chez de jeunes patients chez
qui on désire éviter les radiations. Bien que l’IRM présente l’avantage d’être non irradiant et
de permettre une meilleure visualisation des tissus mous, sa précision à imager les
structures osseuses d’intérêt est moindre que celle de la TDM.
1.6.1 Radiographie antéropostérieure du bassin
La radiographie antéropostérieure du bassin est la première modalité d’imagerie utilisée
pour diagnostiquer une dysplasie de la hanche. La radiographie peut être acquise le patient
debout, assis ou couché. La position debout est actuellement préférée car elle permet
d’imager le bassin et la couverture latérale de l’acétabulum dans une position de mise en
charge fonctionnelle. Connaitre la position du patient lors de l’acquisition de la radiographie
est important car l’inclinaison sagittale du bassin est variable et influence la couverture
latérale de l’acétabulum. En effet, la position couchée se traduit par une antéversion
pelvienne accrue par rapport à la position debout, alors que le passage de la position debout
932
à assise implique une rétroversion pelvienne . Une récente étude s’étant intéressée aux
différences de couverture latérale de l’acétabulum entre la position debout et la position
couchée a montré une légère diminution de la couverture en position debout
comparativement à la position couchée 33.
Plusieurs mesures faites sur une radiographie antéropostérieure du bassin peuvent être
suggestives d’une dysplasie. La première est la mesure de l’angle de couverture latérale
34
(ACL) de l’acétabulum, soit l’angle de Wiberg . Cet angle traduisant la couverture
supérolatérale de la tête fémorale est mesuré entre une ligne verticale et une ligne passant
par le centre de rotation de la tête et le rebord latéral du sourcil acétabulaire. Ce dernier
représente la portion de l’acétabulum où a lieu la mise en charge. Une récente étude de
35
près de 2500 hanches asymptomatiques a montré un ACL moyen de 33 degrés . Les
valeurs généralement considérées comme normales en pratique vont de 25 à 39 degrés.
Une dysplasie de la hanche est évoquée à moins de 20 degrés alors qu’un angle de 20 à
25 degrés est considéré à la limite de la dysplasie. À plus de 39 degrés, on décrit un conflit
fémoroacétabulaire dit en tenaille. Cette morphologie, à l’inverse de la dysplasie, est
expliquée par un acétabulum recouvrant trop la tête fémorale ce qui rend douloureux et
limite l’amplitude de mouvement de la hanche. L’ACL est illustré à la figure 2.
C D
Figure 2: Angle de couverture latérale
À gauche, angle de couverture normal de 27 degrés et à droite, angle de couverture
sévèrement dysplasique de 6 degrés.
10Un autre angle fréquemment mesuré sur la vue antéropostérieure est l’index acétabulaire
36
(IA), soit l’angle de Tönnis . Cet angle traduisant l’inclinaison du sourcil acétabulaire est
mesuré entre une ligne horizontale et une ligne passant par le rebord médial et le rebord
latéral du sourcil acétabulaire. L’intervalle considéré normal pour l’IA va de 3 à 13 degrés
37
. Au-delà de cet intervalle, on évoque une dysplasie alors qu’en dessous on soupçonne
un conflit fémoroacétabulaire en tenaille.
L’index d’extrusion de la tête fémorale est aussi mesuré sur une radiographie
antéropostérieure du bassin. Cette mesure traduit la portion de la tête fémorale recouverte
par l’acétabulum. La mesure est faite en prenant le rapport entre la portion de la tête
fémorale qui dépasse l’acétabulum en latéral et le diamètre total de la tête fémorale.
37
L’intervalle considéré normal pour cet index va de 17 à 27 degrés . Au-delà de cet
intervalle, on évoque une dysplasie alors qu’en dessous on soupçonne un conflit
fémoroacétabulaire de type tenaille. De nombreuses autres mesures et angles sont
possibles sur une radiographie antéropostérieure du bassin afin de caractériser la dysplasie
de la hanche. Dans une optique de pertinence, seules les trois mesures présentées ci-haut
sont décrites et étudiées en détails dans ce mémoire.
1.6.2 Radiographie en faux-profil du bassin
La vue en faux-profil du bassin est obtenue en plaçant le patient debout à 65 degrés de
rotation par rapport à la plaque radiographique et en positionnant le faisceau de rayons X à
38
mi-chemin entre les deux centres de rotations des deux hanches . La principale mesure
radiologique pouvant être tirée de la vue en faux-profile du bassin est l’angle de couverture
39
antérieur (ACA), soit l’angle de Lequesne . Cet angle traduisant la couverture
antérosupérieure de la tête fémorale est mesuré entre une ligne verticale et une ligne
passant par le centre de rotation de la tête fémorale et le rebord antérieur du sourcil
acétabulaire. Cette mesure est réalisée sur une vue en faux-profil et non sur une vue
latérale, car la superposition des deux acétabulums et des deux hanches sur la vue latérale
rendrait plus difficile la prise d’une mesure précise et reproductible. Un ACA de plus de 25
degrés est généralement considéré comme normal alors qu’à moins de 20 degrés on
décrirait une dysplasie de la hanche 40.
111.6.3 Radiographie latérale du bassin
La radiographie latérale du bassin est de plus en plus utilisée pour évaluer la relation
colonne-hanche à la suite d’une chirurgie de prothèse totale de hanche (PTH).
Parallèlement, la relation colonne-hanche commence à être étudié dans le cadre de la
dysplasie de la hanche et son traitement chirurgical, l’OPA. Ce concept décrit la relation qui
existe entre l’articulation de la hanche et le complexe lombopelvien. Cette relation est décrite
par trois angles mesurés sur la radiographie latérale du bassin : la version pelvienne, la
pente sacrée et l’incidence pelvienne 41. Ces deux premiers angles sont considérés comme
des valeurs dynamiques puisque leur mesure varie entre la position debout, couchée et
assise. L’incidence pelvienne est considérée statique puisque sa valeur est constante peu
importe la position. La version pelvienne est mesurée entre une ligne verticale et une ligne
passant par le centre du plateau sacré et le centre de rotation de la tête fémorale. La pente
sacrée est mesurée entre une ligne horizontale et une ligne parallèle au plateau sacré.
L’incidence pelvienne est calculée par l’addition de ces deux angles ou encore mesurée
entre une ligne perpendiculaire au plateau sacré et une ligne allant du centre du plateau
sacré jusqu’au centre de rotation de la tête fémorale. Sa mesure va généralement de 35 à
85 degrés et sa moyenne est autour de 52 degrés 42. La relation colonne-hanche est illustrée
à la figure 5.
Figure 3: Relation colonne-hanche
En rouge la version pelvienne, en vert la pente sacrée et en bleu l’incidence pelvienne.
12Comme mesure fonctionnelle, l’incidence pelvienne est le paramètre le plus représentatif
41,43
de la relation colonne-hanche . La classification de Bordeaux pour la relation colonne-
hanche décrit deux types de complexes lombopelviens en fonction de l’incidence pelvienne
44
. Le type 1 est définit par une incidence pelvienne de moins de 40 degrés et une
antéversion acétabulaire accrue. Une faible incidence pelvienne est associée à une rigidité
43,44
du complexe lombopelvien et une perte de la lordose lombaire physiologique . Cela a
pour conséquence la surutilisation de la mobilité de la hanche et l’adoption d’une posture
45
pathologique, ce qui augmente le risque d’arthrose . Ces patients sont dits hip users.
Alternativement, le type 2 est définit par une incidence pelvienne de plus de 40 degrés et
une antéversion acétabulaire moindre. Une incidence pelvienne élevée est associée à un
plus grand ajustement de la lordose lombaire lors du passage de la position debout à assise,
ce qui est représentatif d’une meilleure flexibilité du complexe lombopelvien et d’une plus
grande amplitude de mouvement sagittal 46,47. Ces patients sont dits spine users.
En plus de la description du complexe lombopelvien, deux types de syndromes de la relation
colonne-hanche sont décrits et portent le nom de spine-hip syndrome et hip-spine
syndrome, dépendamment de la structure pathologique primaire 44. Le spine-hip syndrome
se traduit par une pathologie primaire du rachis affectant secondairement la hanche. Par
exemple, un complexe lombopelvien rigide permettant moins de 10 degrés de rétroversion
lors du passage de la position debout à assise peut mener à une surutilisation de la mobilité
de la hanche. Similairement aux hip users, les patients avec un spine-hip syndrome sont
45
plus à risque de développer des changements arthrosiques au niveau de la hanche .
D’autre part, le hip-spine syndrome se traduit par une pathologie primaire de la hanche
affectant secondairement le rachis. Notamment, les patients dysplasiques ayant des
changements arthrosiques présentent souvent une antéversion accrue du bassin afin
48
d’augmenter la couverture antérieure de l’acétabulum . Cette antéversion accrue a pour
effet une hyperlordose de la colonne lombaire qui peut éventuellement mener à une
subluxation des facettes postérieures ainsi qu’à des sténoses foraminales 48.
Les effets d’une OPA sur la relation colonne-hanche ne sont pas encore bien décrits dans
la littérature. Lors de la réorientation acétabulaire, un déplacement sagittal du centre de
rotation de la hanche pourrait avoir pour impact de modifier l’incidence pelvienne et
possiblement affecter la relation colonne-hanche et l’équilibre sagittal du patient. En effet,
une augmentation importante de l’incidence pelvienne pourrait se traduire par une lordose
13lombaire exagérée, alors qu’à l’inverse une diminution de l’incidence pelvienne pourrait
causer une diminution de l’amplitude de mouvement sagittale du bassin et mener à un usage
excessif de l’articulation de la hanche qui vient d’être opérée. D’autre part, une
augmentation de la couverture antérieure pourrait diminuer l’hyperlordose compensatrice
du rachis après une PAO.
1.6.4 Tomodensitométrie
La TDM permet de caractériser la dysplasie de la hanche et l’orientation de l’acétabulum de
façon tridimensionnelle. L’imagerie est acquise à l’aide de multiples coupes à intervalles
rapprochés dans le plan axial en position couchée. Ces coupes peuvent ensuite servir à
reconstruire une image du bassin dans le plan frontal, latéral et axial. Deux mesures
d’intérêt, soit la version acétabulaire et la torsion fémorale peuvent être mesurées dans le
plan axial. La version acétabulaire traduit l’ouverture, antérieure ou postérieure, de
l’acétabulum. Cet angle est mesuré entre le plan sagittal et une ligne allant du rebord
antérieur au rebord postérieur de l’acétabulum. Bien qu’ayant une importante variabilité, la
mesure physiologique d’antéversion acétabulaire est généralement entre 15 et 20 degrés
49
. Une antéversion acétabulaire augmentée est typiquement associée à une dysplasie de
la hanche, bien que certaines hanches dysplasiques ayant un déficit postérolatéral ou global
50
peuvent présenter une version normale, voire une rétroversion . La torsion fémorale est
décrite comme l’orientation du col fémoral par rapport aux condyles fémoraux au niveau du
genou. L’angle de torsion est mesuré entre une ligne parallèle au long axe du col fémoral et
une ligne parallèle à l’aspect postérieur des condyles fémoraux. L’antétorsion fémorale
physiologique est généralement de 8 à 14 degrés alors qu’une plus grande antétorsion est
généralement associée à une dysplasie de la hanche 51. Additionnellement, certains auteurs
décrivent un angle entre le col fémoral et le plan frontal du bassin, soit la version du col
fémoral. Cet angle ne permet donc pas de décrire les anormalités torsionnelles intrinsèques
du fémur, mais décrit plutôt la position du col fémoral par rapport au bassin. Une antéversion
52
du col fémoral entre 5 et 25 degrés est considérée comme normale . Plusieurs autres
mesures de l’orientation acétabulaire peuvent être mesurées dans le plan axial sur une TDM
mais ne seront pas abordées dans ce mémoire.
La TDM peut aussi être utilisée pour modéliser l’articulation de la hanche de façon
tridimensionnelle avec une approche de segmentation osseuse. Une analyse numérique
avec éléments finis appliquée à un tel modèle permettrait de calculer les forces et
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