Évolution de la recherche en réanimation néonatale et pédiatrique - Keith J Barrington CHU Sainte Justine Montréal
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Évolution de la recherche en
réanimation néonatale et pédiatrique
Keith J Barrington
CHU Sainte Justine
Montréal
Neonatalresearch.org
Réanimation néonatale et pédiatrique:
spécialités récentes
Premier incubateur: Stéphane Tarnier (obstétricien de Paris) 1880s
Pierre-Constant Budin, étudiant de Tarnier • Importance de la nutrition aux nourrissons, promotion de l’allaitement et hygiène
Réanimation néonatale et pédiatrique:
spécialités récentes
• Pédiatres spécialisés en soins des nouveau-nés: années 1950
• Première USINN en Amérique du nord « Montréal Children’s Hospital »
1957
• Premier USIP 1955: Göteborg
• Aux É-U à CHOP 1967Recherche en réanimation néonatale • Premières études randomisées • Oxygène et rétinopathie • 100% oxygène pendant plusieurs semaines: comparé à O2 max à 40% même si l’enfant cyanosé
Recherche en réanimation néonatale • Utilisation de respirateurs (1961-2) • Rapidement suivi par description de BPD, 1967 W Northway, NEJM • Pas de PEEP; NEEP utilisé! • Première description de PEEP chez l’adulte 1967 Ashbaugh D et al, Lancet, aussi première description de ARDS • Utilisation de « PEEP/CPAP » première présentation SPR 1970: George Gregory à UCSF • Investigations rapidement en Europe: descriptions des séries de cas 1971: sans ERC (critiqué comme étant non-éthique) • 1973: mortalité réduite avec CPAP dans 2 ERC (critiquées comme étant non-éthique)
Recherche en réanimation pédiatrique • ERC moins fréquentes, mais avancées énormes, surtout en chirurgie cardiaque pédiatrique. • Les premières ERC étaient sur support post-chirurgical cardiaque pédiatrique, souvent petits études avec issus physiologiques • Réseaux de recherche incontournables • PALISI etc, plusieurs autres, particulièrement européen. • Trauma cérébrale, d’autres traumas, ARDS, Autres détresses respiratoires, Sepsis, Greffés, Chirurgies majeures, Crises diabétiques, Intoxications, Maladies métaboliques, Défaillance rénale aigue---
Différences et similarités Similaire • Physiologie en développement • Communication directe limitée ou absente • Impacts sur développement (cognitif, moteur etc.) Mais ce qui est différent • SIP: plus de variété de pathologies/diagnostic • Diversité des réponses pharmacodynamiques et pharmacocinétiques • Certains patients pédiatriques peuvent parler! • Petites ERC unicentriques possibles en néonatologie, limitées en réanimation pédiatrique
Support cardiovasculaire • « Le préma n’est pas un petit enfant! » • Changements majeur de structure et fonction cardiaque (et vasculaire) entre période « peri-viable » et terme, et ensuite jusqu’à 2 ans… • P.ex. inhibeurs de PDE3, (milrinone) effet négatif sur contractilité myocardique à la naissance à terme, qui devient positif en moins d’une semaine chez le chiot
Soins neurologiques • Hypothermie thérapeutique • Prouvée bénéfique chez nouveau-né avec HIE • Interprétation d’EEG difficile en période néonatale, même convulsions pas toujours facile à dépister • Plasticité du cerveau important • Pas de bon évidence d’efficacité d’hypothermie chez d’autres, probable que c’est néfaste pour trauma cérébrale pédiatrique
Nutrition • 3e trimestre, 250,000 nouveau neurones par minute, pour lesquels on a besoin de bonne nutrition! • Enfant de 4 ans, nutrition réduite pendant 2 semaines, pas d’impact grave. • Risques hépatiques de nutrition parentérale plus important chez préma/nouveau-né • Allaitement primordial dans période néonatale • Fivez T, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children. The New England journal of medicine. 2016;374(12):1111-22. • ERC multicentrique, retard de nutrition parentérale bénéfique chez enfants critiquement malade
Variations de survie • Pas rare en médecine • En néonatologie elles sont énormes, et généralement dues aux philosophies • Tolérées en néonatologie • Survie à 24 semaines ou avec hypoplasie du coeur gauche: entre 0 et 87%. • Est ce que ce serait toléré si la survie des enfants avec traumas crâniens en pédiatrie variait entre 0-84%?
Décisions de fin de vie différentes pour les nouveau-nés et les enfants plus vieux • Pour les nouveau-nés, il est courant de ne pas donner des soins intensifs -ou de les retirer- pour des pathologies dont le pronostic vital ou de qualité de vie est possiblement bonne • Ce n’est pas le cas pour les enfants plus vieux • Une étude dans notre hôpital: Fontana MS, et al. Modes of death in pediatrics: differences in the ethical approach in neonatal and pediatric patients. J Pediatr. 2013;162:110
Similarités des systèmes • Taille des unités: volume de patients • Ratio infirmières-patients
Marlow N et al 2014 « Epicure2 » • Mortalité d’enfants moins de 26 semaines • 58% dans les unités de moyenne activité • 50% dans les unités de haute activité • Régionalisation très importante • Haute Activité = >2000 j/an de support respiratoire • moyenne de 6 à 7 enfants ventilé par jour= minimum requis pour securité
Tilford JM, et al. Volume–Outcome Relationships in Pediatric Intensive Care Units. Pediatrics. 2000;106(2):289-94. • “A 100-patient increase in PICU volume decreased risk-adjusted mortality and reduced length of stay. • Other PICU characteristics had no effect”
Volume de cas primordial: chirurgie cardiaque pédiatrique • Histoire en Angleterre, Bristol etc. • Centralisation est importante • Maintenant 10 unités pour le Royaume-Uni (6 million population par centre) • Expérience aux États-Unis identique • Plus de volume de cas par an, moins de mortalité • Aux Canada : Un seul centre en Ontario, • Un seul centre pour l’ouest du pays
Infirmières: Beltempo M, et al. Journal Of Perinatology. 2017;38:175. • Risque relatif de mort ou morbidité majeur • Réduit de façon significative si Ratio infirmière:bébé plus élevé
Nurse staffing and unplanned extubation in the pediatric intensive care unit
Marcin JP et al.
Pediatric Critical Care Medicine6:254-257, May 2005.
Risque
d’extubation
accidentelle
beaucoup plus
élevé en
réanimation
pédiatrique si une
infirmière a plus
d’un patient
Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies 21Recherche en néonatologie • Grandes études avec population de patients relativement homogène • Par exemple recherche en sepsis néonatal, apnée, MMH, etc • Amélioration de la qualité aussi plus facile
Recherche en réanimation pédiatrique • Recherche en sepsis, difficile en pays développés, peu de patients, bactériologie variable • Recherche en modalités de traitements aussi problématique: p.ex. seuil de transfusions, avec variabilité de diagnostic, applicabilité sera toujours questionné pour les sous-groupes
Violette day 1
L’avenir, Pour tout le monde: • Grandes unités centralisées: néonatologie et pédiatriques • Ratio infirmière optimal • Grands réseaux de recherche clinique avec infrastructure permanent • Grandes études multicentriques avec assez de puissance pour démontrer les différences plus mineures • Puissance pour les sous-groupes • Puissance pour les issus secondaires • Afin de continuer les grandes avancées des dernières 50 ans
Fellowship de médecine néonatale et
périnatale
• Unité quaternaire de 70 lits à
Montréal (Canada)
• Toutes les pathologies néonatales
• Temps dédié pour la recherche
• Financement disponible
• Contact: Dr Du Pont
amelie.du.pont-thibodeau@umontreal.caVous pouvez aussi lire
